5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медико_экономическое_обоснование_региональных_социально
.pdf61
прорезывания зубов, отсутствием некоторых постоянных зубов, их меньшим размером, а также расширенными межзубными промежутками, что в значительной степени улучшает гигиену рта. Кроме того, диета детей с синдромом Дауна более тщательно контролируется родителями во избежание их ожирения [341]. У больных эпилепсией выявлены высокая распространенность кариеса и его осложнений,
пороки развития зубов в виде системной гипоплазии, большое количество зубочелюстных аномалий [357]. У большинства детей с эпилепсией отмечают неудовлетворительную гигиену рта, что является одной из причин развития хронического катарального гингивита – наиболее часто встречающегося заболевания пародонта среди данной категории пациентов [30, 282].
Вработе N. Ivancić Jokić и соавт. (2007), выполненной в Хорватии сообщается
орезультатах осмотра двух групп детей в возрасте от 3 до 7 лет по 80 человек в каждой. Одна группа включала детей с ДЦП, умственной отсталостью, синдромом Дауна, аутизмом и нарушением слуха. Вторая контрольная группа включала здоровых детей. В результате было выявлено отличие в значениях индекса OHI-S,
который варьировал у детей с ограниченными возможностями здоровья от 3,8 до
4,53; у здоровых детей от 2,73 до 2,84. Зарегистрированы значения интенсивности кариеса временных зубов (кпу) у детей основной группы - 3,42 и у детей контрольной группы – 1,43. Статистически достоверной разницы в состоянии постоянных зубов по индексу КПУ авторами не обнаружено. Интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУ) составила - 1,43; у здоровых детей контрольной группы была равна 1,23 [293].
Е.А. Олейник и соавт. (2011) провели исследование по выявлению локальных факторов риска развития кариеса зубов с использованием экспресс-диагностики у детей с синдромом Дауна. Авторы определяли наиболее важные параметры слюны,
которые могут отражать степень существующего риска, в частности влияния:
Streptococcus mutans, Lactobacilli; скорости саливации; буферной емкости слюны
(Dentobuff). Кроме того, была определена интенсивность кариеса зубов. В группе
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
62
детей с синдромом Дауна индекс КПУ постоянных зубов составил 5,2±1,48; в
контрольной группе – 4,1±2,4. Как утверждают авторы, незначительная разница в этих показателях подтверждена лабораторными исследованиями, которые свидетельствуют о наличии риска развития кариеса в группе детей с синдромом Дауна [137]. В исследовании И.Ю. Пестряковой и соавт. (2020) установлено, что дети с синдромом Дауна в 59% случаев имеют «плохой» уровень гигиены рта [182].
Висследовании С.В. Чуйкина и соавт. (2018) отмечена высокая распространенность и интенсивность кариеса, неудовлетворительная гигиена рта у школьников 12–15 лет с нарушением зрения. У большинства обследованных детей наблюдались зубочелюстные аномалии, аномалии мягких тканей рта, нарушения функций зубочелюстной системы. В результате проведенного исследования установлены высокая нуждаемость в санации и недостаточный уровень оказания стоматологической помощи [195].
Внастоящее время все большее значение придается социально-экономическим факторам риска стоматологических заболеваний. Установлено, что дети из социально-неблагополучных семей, где родители не придают внимания гигиене рта
ипривитию навыков регулярной чистки зубов, чаще подвержены заболеваниям кариеса зубов и пародонта. Сложное материальное положение семей также не позволяет обеспечить детей необходимыми предметами и средствами гигиены,
фторидными добавками и своевременными противокариозными профилактическими процедурами [66, 72, 138, 393]. Взаимосвязь распространенности кариеса с уровнем социально-экономического положения семей установлена многими авторами [229,
294]. Исследователи выделяют особые группы детей из семей мигрантов, а также из семей с низким уровнем образования родителей, низким уровнем дохода, других социально-неблагополучных групп [25, 278, 406].
Установлено увеличение поражённости кариесом зубов у детей из семей с низким уровнем социально-экономического благополучия [184, 192]. По данным исследований многие дошкольники не имели привычки ежедневной чистки зубов
63
(33,15%), не применяли фторидсодержащую зубную пасту (20,24%) [66]. Для достижения и поддержания стоматологического здоровья, соблюдения гигиены рта требуется прививать у детей навыки ежедневного ухода за зубами, использования фторидсодержащей пасты и зубной щетки [50, 139, 197, 363].
В исследованиях зарубежных авторов описан высокий уровень стоматологической заболеваемости среди детей, проживающих в бедных семьях, в
регионах депривации с низкой доступностью стоматологической помощи [370, 383, 396]. Пациенты социально-уязвимых групп ограничены в доступности к платной стоматологической помощи. Причины материального характера заставляют откладывать обращение за стоматологической помощью в частные стоматологические клиники. Авторы обращают внимание на необходимость усиления междисциплинарного сотрудничества для улучшения стоматологического здоровья социально-уязвимых групп детей [51, 64, 97, 169].
Кокрановский обзор показал, что применение герметизации фиссур зубов через 2 года предотвращает развитие 80% кариозных полостей, возникающих в постоянных молярах, по сравнению с теми, кто не получал данную процедуру.
Существуют также доказательства того, что применение герметизации фиссур предотвращает раннее развитие кариеса [339]. Несмотря на убедительные доказательства эффективности метода, герметизация фиссур используется у детей
(менее 20%) из семей с низким доходом и более высоким риском развития кариеса недостаточно, по сравнению с детьми (32%) из семей с более высоким уровнем дохода [300].
С.И. Анистратова (2015) при изучении значения социально-экономического положения семьи в развитии основных стоматологических заболеваний у детей школьного возраста выявила, что школьники из малообеспеченных семей имели низкий уровень гигиены зубов, количество школьников с плохой гигиеной во все возрастные периоды было в 1,4–1,6 раза больше. Риск развития основных стоматологических заболеваний у школьников из малообеспеченных семей был
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
64
существенно выше (p<0,05–0,0001). Автор рекомендует проведение целевой программы оказания стоматологической помощи детям, воспитывающимся в малообеспеченных семьях [15].
Работа врача-стоматолога с детьми, неспособными к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, испытывающими трудности в общении с окружающими, имеющими отклонения в нервно-психическом развитии, а также с эмоционально неустойчивой психикой, сопряжена со значительными сложностями проведения у них лечебно-коррекционных мероприятий. Сложность проведения стоматологического обслуживания в данной группе детей обусловлена наличием таких симптомов поражения центральной нервной системы, как повышенная нервно-
психическая возбудимость, умственная отсталость, гиперкинезы и дисфункция артикуляционных и жевательных мышц, судороги, сенсорные нарушения, сиалорея,
повышенный рвотный рефлекс, контрактуры суставов [14, 30, 86, 203, 353]. В связи с этим условия стоматологического обслуживания для них не являются совершенными.
Исходя из данных исследований, можно судить о высокой распространенности стоматологических заболеваний среди социально-уязвимых детей с ограниченными возможностями здоровья. Для преодоления трудностей, с которыми сталкиваются дети необходима реализация мероприятий по устранению социальных барьеров и препятствий в окружающей их среде.
Особенностью проблемы является незначительное число работ по изучению эпидемиологии стоматологических заболеваний среди детей-инвалидов. В
большинстве работ, посвященных данной проблеме, принимают участие малочисленные группы, что затрудняет возможность объективно оценивать полученные результаты.
65
1.6. Экономическая эффективность программ профилактики кариеса
зубов
Многолетний опыт реализации программ профилактики стоматологической заболеваемости показывает, что именно профилактика является экономически оправданным, перспективным и эффективным направлением сохранения стоматологического здоровья.
Для обеспечения эффективного использования ресурсов здравоохранения при внедрении профилактических программ и новых технологий лечения необходим медико-экономический анализ [77, 103, 148, 164, 219]. Однако существует мало экономических анализов стоматологических профилактических программ, что затрудняет оценку их экономической эффективности. Современные данные показывают, что число экономических оценок в стоматологии растет [78, 79, 179,
423].
Эффективность от профилактических стоматологических программ обычно возникает в течение длительного периода, это относится, например, к мероприятиям по профилактике кариеса. Поэтому для оценки достижения положительного эффекта и принятия решения используются методы прогнозирования, учитывающие долгосрочные последствия. Однако, такие модели всегда зависят от качества используемых данных [114, 132, 142].
В литературе представлены систематические обзоры экономического анализа профилактических программ, целью которых является релевантная оценка для принятия конкретного решения и использования практического опыта при моделировании экономической эффективности [262]. Исследователи обращают внимание, что на истинную оценку экономической эффективности влияют такие параметры, как условия проведения профилактических вмешательств, уровень затрат, финансируемых частным или государственным сектором [115, 365, 371].
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
66
Целью исследования T. Davidson и соавт. (2021) была оценка экономической эффективности мероприятий по профилактике кариеса у лиц всех возрастов. Из 26
включенных исследований десять были экономическими оценками, непосредственно основанными на эмпирических исследованиях, другие 16 были моделирующими исследованиями [289]. Анализируя представленную в литературе информацию,
можно отметить, что большинство исследователей проводили оценку экономической эффективности программ профилактики кариеса зубов при использовании фторидного лака [265, 287, 384, 405] и герметизации фиссур [276, 385]. Отдельными исследованиями проведен анализ образовательных программ и программ социальной направленности [44, 219]. В ряде работ дана оценка эффективности стоматологических осмотров [405], другие исследования направлены на оценку факторов риска развития стоматологических заболеваний (употребления сахара,
сокращение курения) [284, 302, 404, 420].
Программы профилактики стоматологических заболеваний с использованием фтора признаны экономически выгодными. В ряде исследований приведен анализ программ по фторированию воды, которыми при этом установлено снижение заболеваемости кариесом зубов и затрат на их лечение [212, 301, 333]. Фторирование соли или молока также являются экономически эффективными методами [283], с
помощью которых возможно решить проблемы равной доступности в получении стоматологической помощи.
Фторирование соли является альтенативным способом предотвращения или снижения уровня кариеса зубов при невозможности фторирования воды.
Финансовые затраты государства на фторирование соли в 10–100 раз ниже, по сравнению с расходами, связанными с программами фторирования воды [369].
Инвестиции государства, необходимые для реализации программы по фторированию соли, не превышают ожидаемых затрат на лечение кариозных зубов.
Стоимость фторирования соли очень низкая и колеблется от 0,02 до 0,05 евро в год на душу населения. Таким образом, профилактика кариеса зубов с использованием
67
фторированной соли среди детей и взрослых из социально-уязвимых групп населения - эффективный метод улучшения здоровья полости рта [408].
Добавление фтора в молоко также технологически простой процесс, и затраты на фторированное и обычное молоко практически одинаковы. Суммарная ежегодная стоимость программ в Чили, Таиланде и Соединенном Королевстве
(Великобритания) составляет от 2 до 3 долларов США на одного ребенка [268].
Многие исследователи приходят к выводу, что экономическая эффективность профилактических вмешательств зависит от риска развития кариеса среди населения
[177, 248]. В работах по изучению экономической эффективности программ профилактики успешными мероприятиями на популяционном уровне признаны профилактические мероприятия, основанные на устранении факторов риска, частоте стоматологических осмотров и снижении употребления сахара. Все эти вмешательства имеют многообещающие результаты экономической эффективности
[163, 213, 228, 352].
Е.Е. Маслак и соавт. (2020) изучили с использованием метода математического моделирования клинико-экономическую эффективность программ профилактики кариеса зубов, проводимых для школьников. Исследованием выявлено, что стоматологическая образовательная программа для первоклассников имеет кратковременную (два года) клинико-экономическую эффективность. При проведении непрерывной стоматологической образовательной программы в течение шести лет гигиенистами стоматологическими или врачами-стоматологами экономия составила (в
расчете на 100 детей) 99,5–115,0 тысяч рублей или 84,0–99,6 тысяч рублей,
соответственно. Экономический эффект программы герметизации фиссур первых постоянных моляров через два года появлялся только при ее выполнении гигиенистами стоматологическими. Через шесть лет эффективность программы составила 181,3
тысяч рублей или 146,2 тысяч рублей в расчете на 100 детей, в зависимости от выполнения программы гигиенистами стоматологическими или врачами-
стоматологами. Стоимость программы применения фторидного лака оказалась выше,
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
68
чем лечение предотвращенного кариеса. Однако, количество «предотвращенного кариеса» после применения фторидного лака выше, чем при проведении образовательных программ. Кроме того, применение фторидного лака, в отличие от герметизации фиссур, позволяет предупреждать кариес гладких поверхностей постоянных зубов. Авторы пришли к выводу, что метод математического моделирования может использоваться для планирования программ профилактики кариеса с учетом наличия персонала и финансовых ресурсов, оценки клинико-
экономической эффективности внедрения профилактических программ [79].
Заслуживает особого внимания масштабная государственная профилактическая программа Швейцарии, которая включает все аспекты стоматологической профилактики. Программа реализуется более сорока лет и доказала свою эффективность отсутствием кариеса постоянных зубов у 12-летних детей (распространенность кариеса 2–5%) [307].
Оценка программы «Здоровая улыбка Словакии», которая реализуется с 1997
года на территории Словакии и программы «Здоровая улыбка Онтарио» в Канаде,
созданная в 2004 году с учетом её эффективности в виде снижения заболеваемости среди детского населения с различным уровнем экономической обеспеченности доказали, что профилактика стоматологических заболеваний является эффективным и экономически оправданным методом развития стоматологической отрасли [174].
М.Е. Манрикян (2013) были проведены расчеты экономической эффективности действующей программы в Армении и модифицированной программы профилактики, предложенной автором. При экономическом расчете модифицированной программы ожидается получение экономической эффективности
в4,1 раза у детей в возрастных группах 6, 12 и15 лет по всей республике [113].
J. Eow и соавт. (2019) представили обзор экономических оценок профилактических вмешательств, включающих герметизацию фиссур и покрытие фторлаком [423].
69
N. Fraihat и соав. (2019) исследовали оценку клинической и экономической эффективности программ укрепления стоматологического здоровья (OHPPs),
направленных на улучшение знаний детей о здоровье и гигиенических навыках ухода за зубами для снижения индексов интенсивности кариеса (разрушенных,
отсутствующих, пломбированных зубов – DMFT) при одновременном снижении финансовых затрат на медицинские учреждения. Общее объединенное влияние программ клинического анализа детей, страдающих кариесом зубов оценены, как имеющих на 81% более низкие шансы участия в OHPP (95% ДИ 61–90%, I2: 98,3%, p=0). Исследованием доказано, что программа эффективна при снижении стоимости лечения детей в 97 из 100 ОМПП (95% ДИ 89–99%, I2: 99%, р=0). Был проведен анализ влияния модификации на объединенный эффект среди трех возрастных подгрупп. Исследователи обосновали вывод: при снижении интенсивности кариеса у детей происходит снижение финансовой нагрузки стоматологического лечения на медицинские учреждения [281].
M. Pukallus и соавт. (2013) подсчитали, что консультации стоматолога-
терапевта по гигиене рта, оказанные в течение пяти с половиной лет путем обзвона родителей, имеющих детей (средний возраст 1 год), сэкономили к 2012 году 108 406,92 доллара США [285].
Исследование, проведенное Y. Anopa и соавт. (2015), посвященное национальной программе контролируемой чистки зубов, показало, что эта программа позволяет экономить затраты Национальной службы здравоохранения.
Авторы отметили, что снижение кариеса у пятилетних детей происходит благодаря контролируемой программе чистки зубов и данная программа может быть успешной у большинства социально-незащищенных детей. Экономия затрат оценивалась в 6 912 617 долларов в 2009 году [318].
M. Samnaliev и соавт. (2015) оценили экономическую эффективность программы лечения кариеса у детей раннего возраста. Процент кариеса в группе больных был равен 4,15% по сравнению с контрольной группой, в которой был
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
70
равен 22,5%. Инкрементная стоимость программы была отрицательной и составила
8 380 долларов США в 2011 году, экономия затрат достигла 904 доллара США в том же году. Авторы сделали вывод, что программа экономически эффективна и имеет потенциал для снижения затрат в здравоохранении [284].
Ирландское исследование C. O 'Neill и соавт. (2017) заняло три года, в котором участники использовали фторидный лак, зубную щетку, фторированную зубную пасту и рекомендации по профилактике, в то время как контрольная группа получала только рекомендации по гигиене рта. Программа имела медицинскую эффективность,
выразившуюся в снижении уровня кариеса, однако дополнительные затраты в 2014
году составили 350,06 долларов США [286].
Результаты исследований свидетельствуют о преимуществе школьных профилактических программ с применением герметизации фиссур, особенно у детей из группы высокого риска развития кариеса. Затраты на герметизацию фиссур зубов не превышают затраты на лечение кариеса. Среднегодовой экономический эффект на один покрытый герметиком зуб составил 6,29 долларов США в 2014 г. [303].
На современном этапе развития здравоохранения приоритет профилактического направления в медицине законодательно признан во многих странах, в том числе и в России [93]. Экономическая оценка социально-
ориентированных программ стоматологической помощи для отдельных групп населения позволяет обосновать выбор приоритетных профилактических мероприятий по снижению стоматологической заболеваемости.