5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медико_экономическое_обоснование_региональных_социально
.pdf31
при проведении эпидемиологических исследований использовать
«Стоматологический эстетический индекс» (Dental Aesthetic Index - DAI),
разработанный американскими исследователями N.S. Cons, F.J. Jenny, F.J. Kohout в
1986 году. Таким образом, DAI был включен в методическое руководство ВОЗ
(«Oral Health Survey Basic Methods»,1994) наряду с другими показателями для оценки стоматологического здоровья [306].
1.2. Профилактика кариеса зубов у детей путем системного и местного
использования фторида
1.2.1. Системное применение фторида для профилактики кариеса зубов
Изменение ситуации с распространенностью стоматологической заболеваемости, как на популяционном, так и на индивидуальном уровнях,
возможно при управлении основными кариесогенными факторами [99, 102, 207].
Современные стоматологические исследования сосредоточены на разработке стратегии повышения эффективности фторидов для профилактики кариеса зубов на основе системных и местных методов применения. Доказана высокая эффективность эндогенного использования фторида для профилактики кариеса зубов, в том числе путем фторирования воды, соли, молока [81, 369]. Фторид из проглоченных источников при системном его использовании депонируется в организме ребенка в формирующихся зубах [48, 49, 173, 190, 410]. Исследованиями установлены положительные результаты системного использования фторида у детей через два года внедрения одного из этих методов [210, 272]. По мнению ряда авторов, дети, у
которых кариес зубов отсутствует, так же нуждаются в профилактической помощи,
основными компонентами которой является системное или местное использование фторида [244, 259, 322].
Американская стоматологическая ассоциация поддерживает фторирование общественных источников питьевой воды [407]. Более 60% населения США проживает в регионах, где на протяжении многих лет фторируется питьевая вода
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
32
[340]. Оптимальной дозой считается концентрация фторида в пределах от 1 до 1,2 ppm, однако оптимальный уровень зависит от климатических условий [356, 417].
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американская стоматологическая ассоциация (ADA) вносят изменения в свои прежние рекомендации по содержанию фтора в питьевой воде ввиду растущей заболеваемости зубным флюорозом у детей США. Результаты исследований продемонстрировали обоснованность снижения концентрации фтора, отмечено снижение заболеваемости очень мягким флюорозом на 50% при уменьшении содержания фторида только на 0,3 промилле (с 1,8 до 1,5), при этом риск развития кариеса практически не повышается [374]. Последние исследования M.C. Clifton
(2014) подтверждают, что повышение эффективности фторидотерапии уменьшает кариес зубов и снижает степень воздействия фтора на организм. Автор исследования делает вывод, что взгляды научного сообщества на применение эндогенного поступления фторида для противокариозного эффекта изменены в пользу обоснованного дозирования и четкой регламентации метода [280].
Министерством здравоохранения Российской Федерации также рекомендовано системное использование фторида при реализации профилактических программ:
фторирование воды, соли или молока, исключающих возможность передозировки фторида. Однако их внедрение в России затруднено, так как производство фторированной соли и молока, фторирование питьевой воды требуют материально-
финансовых затрат [67]. На территории Российской Федерации программы фторирования воды, соли или молока, использование таблеток фторида натрия применяются ограниченно.
По оценкам исследователей фторирование питьевой воды сокращает кариозное разрушение зубов на 20–40% [258]. В ряде исследований отмечено, что использование метода фторирования питьевой воды позволяет снизить прирост кариеса временных зубов на 40–50%, постоянных на 50–60% [153, 368, 422].
Фторирование воды признано эффективной мерой профилактики кариеса зубов.
33
Однако, доступность к фторированной воде имеет менее 10% населения земного шара ввиду особенностей водоснабжения [329].
В отдельных странах активно используют фторирование поваренной соли, как способ доставки фторида в организм человека. Метод используется в некоторых европейских странах на протяжении десятилетий (в Швейцарии с 1955 г., с начала
1990-х гг. в странах Центральной и Южной Америки) [260, 417]. Фторирование соли включает добавление смеси фторида калия (KF) и фторида натрия (NaF) к
поваренной соли для достижения концентрации 250–300 мг F/кг соли [369].
R. Mariño (2012), изучая экономическую эффективность программ профилактики кариеса зубов среди чилийских школьников, пришел к выводу, что при невозможности фторирования воды - фторирование соли является эффективной альтернативой. Метод более экономичен по сравнению с фторированием воды и молока, или использованием фторированных ополаскивателей для рта [333].
Несмотря на длительное клиническое применение, существует относительно немного данных об эффективности фторирования соли для снижения кариеса зубов.
Тем не менее, исследованиями доказано снижение интенсивности кариеса зубов при применении фторированной соли по сравнению с теми районами, где фторированная соль не использовалась [258, 425].
Результатом четырехлетнего внедрения программы профилактики кариеса зубов с применением фторированной соли среди дошкольников в организованных детских коллективах Республики Беларусь явилось снижение распространенности кариеса на 12,56 %, интенсивности кариеса по индексу КПУ – на 1,65 %, кпу – на
1,87. Таким образом, доказана эффективность использования фторированной соли для профилактики кариеса зубов в организованных детских дошкольных коллективах [105].
Молоко является основным продуктом питания у детей раннего возраста.
Концепция применения молока в качестве носителя фторида была впервые исследована одновременно в Швейцарии, США и Японии [408]. В настоящее время
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
34
программы фторирования молока, поддерживаемые ВОЗ, непрерывно осуществляются в 15 странах среди детей, посещающих детский сад и школу.
Внедрение проектов в Англии, Болгарии, Китае, России (Воронеж), Таиланде и Чили выработало международные стандарты для профилактики кариеса зубов с применением молока в качестве носителя фторида [310]. Определен уровень эффективности фторирования молока для профилактики кариеса зубов в зависимости от: количества дней приема молока в течение года, концентрации фторида в молоке с учетом возможного его поступления в организм из других источников, а также степени мотивации родителей [151, 263, 314].
В литературе дискутируются вопросы по применению фторированного молока: оптимальный возраст для начала употребления фторированного молока,
длительность проведения программы, оптимальная концентрация фторида в молоке с учетом региональных особенностей и частота приема молока, что требует проведения дальнейших исследований.
В результате исследований, посвященных взаимосвязи между содержанием фторидов в молоке и снижением заболеваемости кариесом, получены данные о снижении интенсивности кариеса зубов среди тех, кто получал фторированное молоко [145, 258, 425].
Проведенное в Болгарии исследование, показало существенное снижение развития кариеса зубов у школьников, ежедневно получающих фторированное молоко, по сравнению с группой детей, употребляющей молоко без фтора [366]. В
целом исследования показали, что фторирование молока эффективно в профилактике кариеса зубов у детей. Для защиты и уменьшения кариеса рекомендовалось употребление детьми фторированного молока в раннем возрасте,
предпочтительно до 4 лет, и при прорезывании первых постоянных моляров [268].
Исследования определили оптимальное содержание фторида при ежедневном употреблении молока для профилактики кариеса зубов. Только в организованных детских коллективах может быть проконтролировано точное содержание
35
поступления фторида в организм ребенка. Стоимость программ фторирования молока экономически выгодна и равна около 2–3 евро на ребенка в год [268, 334].
В России внедрение профилактической программы с применением фторированного молока в соответствии с рекомендациями ВОЗ было начато почти одновременно в трех городах – Воронеже, Смоленске, Майкопе (1994–1997 гг.).
По результатам исследования В.И. Зиминой (1997) были опубликованы следующие результаты: интенсивность кариеса временных зубов у детей трех лет за 2 года снизилась в Майкопе на 64,2%, Смоленске – на 62,7%, Воронеже – на
56,4% [53]. В Республике Татарстан в 2002 году фторирование молока внедрено в городе Нижнекамске, в 2004 году в городе Зеленодольске [150, 211, 242].
Несмотря на полученные положительные результаты в ряде исследований уровень снижения интенсивности кариеса зубов у детей экспериментальной группы,
в том числе и в Нижнекамске, оказался невысоким [156]. Основной причиной сдерживания профилактического эффекта, по нашему мнению, является неблагополучное состояние зубов у детей в возрасте трех лет, когда дети только начинают получать фторированное молоко, а в полости рта присутствуют 1–3
кариозных зуба [156, 235].
Г.Н. Пахомов и соавт. (2011) по результатам исследования, посвященного изучению состояния зубов у детей в возрасте 6, 9 и 12 лет, употреблявших фторированное молоко в период посещения ими детских садов в течение 3 лет,
пришли к выводу, что нерегулярное производство фторированного молока не позволило достичь адекватного противокариозного эффекта. Отдаленный профилактический эффект в результате регулярного потребления фторированного молока детьми в дошкольном возрасте зарегистрирован у детей 9 и 12 лет:
интенсивность кариеса снизилась на 30,9 и 33,2% соответственно [150].
По данным исследований эффективность применения системных фторидов составляет 30–80% и зависит от регулярности и длительности их применения
[62, 89]. По рекомендациям ВОЗ для предупреждения кариеса зубов необходимо
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
36
постоянное поступление фторида в организм человека. Специалисты также подчеркивают, что в организованных детских коллективах молоко должно входить в обязательный ежедневный рацион детей в возрасте от 3 до 12 лет.
Детям рекомендуется пить около 200 мл фторированного молока в день в течение примерно 180–200 дней в году [268]. Таким образом, дети должны регулярно посещать детские дошкольные и школьные учреждения.
Исследователи обращают внимание, что при использовании метода профилактики кариеса зубов с применением фторированного молока очень важна оценка содержания фторид-ионов в моче у лиц, потребляющих фторированное молоко [239]. Для оценки поступления фторида в организм на популяционном уровне А.Г. Колесник и соавт. (2007) на основании многочисленных исследований (в том числе и собственных) скомпилировали возрастные пределы (нормы) суточной экскреции фторида с мочой при различных уровнях его поступления из окружающей среды. По мнению авторов,
использование данной методики имеет важное значение, как практический инструмент для мониторинга и корректировки режимов профилактики, как кариеса зубов, так и флюороза [123].
Медицинский эффект от внедрения профилактических программ сопровождается экономической результативностью [407, 303]. Имеющиеся данные свидетельствуют об особой эффективности программ на основе системного и местного использования фторида для социально-уязвимых групп населения с низкой мотивацией и доступностью стоматологической помощи
[189].
1.2.2. Местное использование фторида для профилактики кариеса зубов
Особую роль в профилактике кариеса зубов придается широкому
использованию фторсодержащих зубных паст [94, 118, 314] и целого ряда
37
фторсодержащих средств [47, 202, 250]. Многими отечественными и зарубежными исследованиями изучена эффективность профилактики и лечения кариеса зубов с местным использованием фторида.
S.S. Gao и соавт. (2016) в своем исследовании для лечения поражений в виде белых пятен эмали и реминерализации раннего кариеса эмали, а также лечения кариеса зубов использовали препараты фторида в качестве профессионального недорогого и легко управляемого метода. Авторы изучили клиническую эффективность профессиональной фтортерапии при реминерализации и купировании кариеса зубов у детей. Показано, что 5%-й лак с фторидом натрия может реминерализовать ранний кариес эмали зубов, а 38%-й фторид диамина серебра эффективен для купирования кариеса дентина [273].
Среди различных профессионально применяемых топических фторидов использование фторида диамина серебра в настоящее время приобретает большую популярность в связи с благоприятными результатами купирования кариеса дентина в молочных зубах, метод считается безопасным и эффективным [202, 264, 299, 332, 411]. Применение нано-фторида серебра (NSF) было исследовано на 130 молочных зубах с активным кариесом зубов у школьников Бразилии. Сообщалось о снижении кариеса в 67% случаев в группе NSF и 35% - в контрольной группе через один год
[255]. Авторы пришли к выводу, что NSF эффективен в лечении раннего кариеса.
Герметизация фиссур относится к специфическим методам профилактики кариеса постоянных зубов у детей. По оценкам исследователей метод позволяет снизить прирост кариеса зубов на 70–92% [11, 71, 159, 303, 386]. Современные исследования демонстрируют, что использование местных фторидсодержащих средств, дополненное герметизацией фиссур является одним из значимых технологических приемов профилактики кариеса у детей [63, 106, 277].
Современные данные доказывают необходимость герметизации временных зубов в случае выявления риска возникновения кариеса [84, 305]. В клинической практике
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
38
применяют комплексные препараты для герметизации, в том числе композитные герметики, содержащие фториды [191, 311, 408, 412].
Результаты исследований Т.Н. Тереховой и соавт. (2020) с участием 253 детей в возрасте 6–7 лет свидетельствуют о разработке схемы профилактических мероприятий, включающей герметизацию фиссур первых постоянных моляров в течение 24 месяцев, показавшей высокую профилактическую эффективность по предупреждению развития кариеса на окклюзионной поверхности в 100% случаев
[42].
В исследовании Н.В. Шаковец (2018) лечение зубов проведено 125 детям в возрасте от 12 до 36 месяцев с кпу>0 в трех рандомизированных группах. В группе,
где проводилась терапевтическая герметизация временных моляров стеклоиономерным цементом, риск прогрессирования кариеса в меловидных фиссурах в течение 3 лет снизился в 3,6 раза, в пигментированных фиссурах – в 20
раз (ОШ=19,95) по сравнению с кальций-фосфатсодержащим гелем [244].
А.С. Полушина и соавт. (2017) отметили, что в ходе исследования была подтверждена профилактическая эффективность герметизации слепых ямок и фиссур зубов, которая определялась степенью сохранности герметика в фиссурах.
Редукция прироста фиссурного кариеса за год составила 92,5% [159].
Л.П. Кисельниковой и соавт. (2019) проведено клинико-лабораторное обследование 468 интактных первых и вторых временных моляров, находившихся на стадии прорезывания у 61 ребенка в возрасте от 11 месяцев до 4 лет, в котором применяли методику герметизации фиссур. Выявлено, что через 12 месяцев использования стеклоиономерного цемента для герметизации прорезывавшихся временных моляров у детей раннего возраста риск возникновения кариеса фиссур снижается на 95,26%; созревание эмали в зубах, потерявших герметик, ускоряется на
33,54% [75].
Исследователи предлагают использовать силанты в течение четырех лет после прорезывания зуба [1]. При наличии в составе герметика фторидов они препятствует
39
проникновению кариесогенного субстрата в глубину фиссур, являющегося питательной средой для микроорганизмов. Присутствие фторида в силанте помимо непосредственного ингибирующего воздействия на бактерии, стимулирует процесс реминерализации эмали [45, 136].
W.J. Yan и соавт. (2018) при оценке клинического эффекта герметизации фиссур, применяемой при лечении раннего кариеса эмали у детей пришли к выводу,
что по сравнению с обычным фиссурным герметиком использование фторидсодержащих веществ (смолы) в качестве фиссурного герметика может улучшить сохранность герметика и эффективно предотвратить прогрессирование кариеса эмали [424].
В работах отечественных и зарубежных исследователей рассматриваются различные комбинации методов профилактики кариеса зубов [122, 252, 291, 304,
348]. Авторами ставится вопрос повышения эффективности локальной обработки зубов фторидсодержащими средствами в сочетании с системными методами, и
прежде всего, такими как фторирование воды, соли или молока. Известно, что более
80% кариозных поражений у детей, особенно в Российской Федерации локализуется на жевательной поверхности зубов [98, 110]. Исследованиями показано проявление большей эффективности метода фторгерметизации на жевательных зубах, чем на фронтальных, а также на проксимальных поверхностях, в щелях, фиссурах при недостаточно эффективном использовании фторидсодержащих паст или аппликаций растворами фторида [75, 89, 171]. Предполагается, что местная обработка жевательных поверхностей зубов и прием детьми фторированного молока будут в большей степени способствовать предупреждению развития кариеса [5].
Данные литературы и собственные исследования позволяют сделать вывод,
что наилучшим методом профилактики кариеса зубов у детей является комбинация методов системного и местного использования фторида. При реализации в Республике Татарстан (г. Зеленодольск) проекта по фторированию молока и использованию силантов для герметизации фиссур постоянных моляров у детей
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
40
получены данные синергирующего эффекта, как высокоэффективного метода профилактики кариеса зубов, обеспечивающего условия полной эрадикации кариеса у большинства детей [225].
Данное обстоятельство является основанием для дополнительного анализа эффективности профилактики кариеса зубов у детей в условиях высокого исходного уровня интенсивности кариеса в возрасте 3-х лет в новом дизайне исследования при сочетании с системным применением фторида.
1.3. Злокачественные новообразования в концепции факторов риска и
профилактики онкологических заболеваний визуальных локализаций на
стоматологическом приеме
Рак рта и глотки является одним из распространенных злокачественных заболеваний и занимает 6-е место по количеству ежегодно диагностируемых случаев в мире. Ежегодно в Российской Федерации выявляют 80 тысяч больных раком рта и глотки [183]. В структуре распространённости рака рта – основная часть принадлежит опухолям языка (65%), далее следуют поражения слизистой оболочки щек (6,2%), дна рта (8,9%), оставшаяся часть приходится на злокачественные заболевания мягкого неба, язычка мягкого неба и передних небных дужек [154].
Согласно данным М.И. Давыдова и соавт. (2014) в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского и женского населения на долю рака губы приходилось 0,9% и 0,2% соответственно [35].
Распространенность заболеваемости раком рта увеличивается с возрастом,
хотя нозологические формы злокачественных новообразований варьируют в зависимости от страны и характера факторов риска. Так, в странах, в которых широко используется бездымный табак, злокачественные заболевания часто встречаются у лиц моложе 35 лет [375, 391]. За последние десятилетия в западных странах отмечается рост распространенности рака рта у молодых мужчин, который в