5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Медико_экономическое_обоснование_региональных_социально
.pdf91
Определение отдаленного противокариозного эффекта в результате употребления фторирования молока в период 2004–2013 годов у 6–7, 9 и 12-летних детей проводили путем выборки данных из «Паспорта школы». Паспорт заполнялся врачами-стоматологами при проведении ими ежегодной плановой санации полости рта детей в виде таблиц по годам и возрасту ребенка. Каждый лист паспорта содержит номер класса, год, количество учащихся, число осмотренных, подлежащих санации, санированных, ранее санированных, интактных зубов, распространённость кариеса в %, компоненты индексов КПУ/кпу, прирост кариозных полостей.
2.3.2. Методика герметизации фиссур постоянных моляров и оценки их
состояния
Силанты, или герметики представляют собой синтетическую пластмассу,
легко наносимую на поверхность зубов для закрытия фиссур, ямок и углублений.
Методика покрытия поверхности зуба проста, но требует четкого выполнения инструкций производителя. Мельчайшее загрязнение, попадание влаги при аппликации силанта отрицательным образом отразится на результате.
Предварительно поверхность зуба тщательно очищалась и высушивалась струей воздуха, далее область фиссур обрабатывалась с помощью геля или жидкости для кислотного травления. Травление эмали проводилось в течение 15–20 секунд.
Жидкость, или гель содержат 35–37% ортофосфорной кислоты, вызывающей очаговую транзиторную деминерализацию эмали, чем обеспечивается растворение неорганической фазы эмали. Силант проникает в образующиеся микропоры размером до 100 микрон, удерживаясь на поверхности зуба. По завершению травления поверхность зуба вновь тщательно вымывается и после этого покрывается силантом, который проникает внутрь фиссур. Под воздействием видимого света, или в результате химического воздействия материал полимеризуется. Результаты герметизации фиссур оценивали ежегодно по степени сохранности силанта на жевательной поверхности зубов. По рекомендации П.А. Леуса число покрытых
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
92
герметиком зубов и состояние силанта оценивалось по четырем признакам: полная сохранность герметика, полная и частичная утеря, нарушение краевого прилегания и развитие кариеса.
Данные осмотра заносились в амбулаторные карты детей, а затем в таблицы. Сводная таблица организационно-методического кабинета ГАУЗ «РСП МЗ РТ» содержит следующие данные: года герметизации, возраст детей на дату осмотра, перечень городов Республики Татарстан, число осмотренных детей, герметизированных зубов, число зубов с полной сохранностью герметика, число зубов с полной и частичной утерей герметика, число зубов с нарушением краевого прилегания, число зубов с развитием кариеса.
2.4. Методика исследования организации услуг по льготному
зубопротезированию в РТ и потребности в ортопедическом лечении инвалидов
старше 60 лет
Для изучения медико-экономических и правовых аспектов организации оказания льготной ортопедической стоматологической помощи отдельным категориям граждан, пользующимся адресной социальной поддержкой в Республике Татарстан были изучены и проанализированы следующие правовые и нормативные документы:
-Федеральный закон от 22.08.2004 «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признания утратившими силу некоторых законодательных актов РФ всвязи с принятием федеральных законов …»,
-Федеральный закон от 02.08.1995 №122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов»,
-Федеральный закон от 12 января 1995 года № 5-ФЗ «О ветеранах»,
-Комментарии к Федеральному закону № 122-ФЗ:
93
- Изменения в закон Российской Федерации от 15 мая 1991 года № 1244-1
«О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» (ст. 3 закона № 122-ФЗ),
- Изменения, внесенные в ряд законов, регулирующих социальные гарантии и льготы, предоставляемые инвалидам (ст. 35 и 63 закона № 122-ФЗ).
- Изменения в Федеральный закон от 12 января 1995 года № 5-ФЗ «О ветеранах» (ст. 44 закона № 122-ФЗ),
-Федеральный закон от 17 декабря 2001 года № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях
вРоссийской Федерации»,
-Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в редакции изменений ст. 125 закона № 122-ФЗ),
-Федеральный закон от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
-Закон РТ от 8 декабря 2004 года № 63-ЗРТ «Об адресной социальной поддержке населения в Республике Татарстан»,
-Закон РТ от 30 ноября 2011 года № 96-ЗРТ «О бюджете Республики Татарстан на 2012 год и плановый период 2013 и 2014 годов»,
-Закон РТ от 13.12.2011 № 99-ЗРТ «О Бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2012 год и плановый период 2013 и 2014 годов»,
-Постановление Кабинета Министров РТ от 30.12.2011 № 1119 «Программа предоставления отдельным категориям граждан в Республике Татарстан услуг по зубопротезированию и слухопротезированию на 2012 год»,
-Постановление от 15.02.2011 № 3 Комитета по социальной политике Государственного Совета Республики Татарстан – О реализации Закона Республики Татарстан «Об адресной социальной поддержке населения в Республике Татарстан»
вчасти предоставления бесплатного зубопротезирования,
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
94
-Постановление от 02.04.2015 № 214 Кабинета Министров Республики Татарстан «О предоставлении отдельным категориям граждан в Республике Татарстан услуг по зубопротезированию и слухопротезированию»,
-Приказы МЗ РТ от 27.05.2015 № 1000, от 29.03.2016 № 629, от 12.02.2018
№231, от 31.03.2021 № 555.
Для медико-экономического анализа использованы:
-данные отдела экономического анализа Минздрава РТ по формированию государственного задания ГАУЗ «РСП МЗ РТ» Программы предоставления отдельным категориям граждан в РТ услуг по зубопротезированию на 2013 год,
-«Перечень и тарифы стоимости услуг по зубопротезированию, предоставляемых отдельным категориям граждан на 2012 год», табл. 4.2 Программы предоставления отдельным категориям граждан РТ услуг по зубо- и
слухопротезированию на 2012 год,
-Прейскурант отделения платных услуг ГАУЗ «РСП МЗ РТ»,
-годовые отчеты «Итоги деятельности ГАУЗ “РСП МЗ РТ” за 2009–2013
годы».
Для определения потребности в протезировании лиц с ограниченными возможностями, имеющими инвалидность, были обработаны карты осмотра полости рта 56 человек по общепринятой методике ВОЗ. Данная группа обследована в ГАУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника МЗ РТ», их статус отражен в карте для оценки работников вредных и опасных производств (на основе ВОЗ,
1995 г.), утвержденной приказом ФМБА России. Данная карта содержит все унифицированные разделы карты ВОЗ, а также дополнительные разделы: город, наименование предприятия, профессии, вредного производственного фактора, индивидуальной дозы производственного воздействия);
Состояние пародонта предполагает оценку по результатам ортопантомограмм,
индексов CPI, резорбции зубных перегородок, структуры нижней челюсти, корневых каналов. Критерии состояния зубов и необходимое лечение оценены по зубной
95
формуле. Карта имеет раздел необходимого лечения по всем направлениям стоматологии: лечение пародонта; наличие ортопедических конструкций,
потребность в протезировании; консультации каких специалистов требуются.
Имеется отметка о наличии санации полости рта в предшествующем году, дополнительные сведения и дата заполнения.
2.5. Программа онкоскрининга злокачественных новообразований
визуальных локализаций на стоматологическом приеме в РТ
Для совершенствования системы организации раннего выявления онкологических заболеваний обозначен блок действующих законодательно-
нормативных документов, определяющих возможность выполнения поставленных задач в тесном взаимодействии с другими секторами здравоохранения и территориальным фондом обязательного медицинского страхования. К этой группе относятся следующие документы, действующие на территории РФ и Республики Татарстан:
-Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,
-Приказ МЗ РФ от 07.12.2011 № 1496-н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», другие,
-Постановление Кабинета Министров РТ от 24.12.2011 № 1063/1 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2012 год»,
-«Перечень лекарственных средств и лечебных стоматологических расходных материалов, применяемых при оказании бесплатной стоматологической помощи» в рамках «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2012 год». Также нами изучены дополнительно:
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
96
- Годовые отчеты – «Итоги деятельности ГАУЗ “РСП МЗ РТ” и “РКОД МЗ РТ”
за 2009–2013 годы»,
-Статистические данные Российского Центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Минздрава РФ»,
-Данные отдела экономического анализа ГАУЗ «РСП МЗ РТ» для формирования проекта «Ведомственной программы по раннему выявлению злокачественных образований визуальных локализаций в РТ»,
-Результаты анкетирования первичных пациентов ГАУЗ «РСП МЗ РТ»,
обратившихся в 2014 году за стоматологической помощью. По результатам анкетирования 168 пациентов – 105 женщин и 53 мужчин в возрасте старше 18 лет,
впервые обратившихся в ГАУЗ «РСП МЗ РТ» за две недели ноября 2014 года,
сформированы три группы от 18 до 39 лет, от 40 до 59 лет и 60 лет и старше. Самой многочисленной зарегистрирована группа в возрасте от 18 до 39 лет в количестве
82 человек. Возрастная группа 40–59 лет составила 52 человека и самой малочисленной зарегистрирована группа в возрасте 60 лет и старше – 34 человека.
Министерство здравоохранения РТ официально утвердило наши предложения по внедрению исследовательской Программы ранней диагностики онкологических заболеваний на стоматологическом приеме в поликлиниках и кабинетах медицинских учреждений, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан. В каждой медицинской организации назначен ответственный исполнитель за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний визуальных локализаций на стоматологическом приеме. Для исполнителей Программы организовано и проведено обучение методам ранней диагностики на базе Республиканской стоматологической поликлиники. Массовые медицинские осмотры населения по выявлению онкологической патологии являются дорогостоящими и
97
способствуют гипер-диагностике. В данном исследовании нами разработана специальная анкета опроса пациентов на стоматологическом приеме (рисунок 3).
Рисунок 3 – Анкета определения целевого сегмента для онкоскрининга на стоматологическом приеме
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
98
Анкету заполняет каждый пациент, впервые обратившийся к врачу-
стоматологу в текущем году, она хранится в амбулаторной карте пациента для дальнейшего использования при повторных посещениях.
Анкета включает три группы факторов риска развития онкологических заболеваний: косвенные (пол, возраст, наличие генетической предрасположенности,
хронических соматических заболеваний ЖКТ, эндокринных), бластомогенные
(курение, прием алкоголя, наличие вредных факторов окружающей среды, вредного производства) и индивидуальные (заболеваний слизистой оболочки полости рта).
Методикой предусмотрена последовательность выполнения трех этапов Программы в рамках обязательного медицинского страхования на территории республики.
Конкретно работой предусмотрено выполнение следующих этапов:
- первый этап – идентификация лиц группы риска методом анкетирования пациентов, обратившихся за стоматологической помощью, осмотр и пальпация челюстно-лицевой области;
-при подозрении на онкологическое заболевание пациент направляется на обследование второго этапа, или в первичный онкологический кабинет;
-второй этап – выявление скрытых изменений (скрининг) у пациентов группы риска хемилюминесцентным методом: применение 1-го диагностического теста скрининговой системы. При положительном результате применения 1-го диагностического теста – проведение обследования третьего этапа.
-третий этап – подтверждение диагноза онкологического заболевания:
а) применение 2-го диагностического теста скрининговой системы у пациентов при положительном результате применения 1-го теста;
б) направление биоматериала пораженных участков слизистой полости рта на исследование в цитологическую лабораторию.
Важнейшим условием эффективного внедрения Программы диагностики онкологических заболеваний на ранней стадии их развития, является устойчивое обеспечение лечебных учреждений расходными материалами, применяемыми при
99
оказании бесплатной стоматологической помощи в рамках «Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан». Применение хемилюминесцентного света в дополнение к традиционному обследованию повышает распознаваемость дисплазии плоских клеток и злокачественных образований по сравнению с обследованием невооруженным глазом,
использованием увеличительного стекла или лампы накаливания. Краситель позволяет более точно идентифицировать возникшие изменения за счет модификации свойства преломления световой волны в пораженных участках
(атипичного, не огрубевшего плоского эпителия). При работе с диагностическими наборами требуется строгое соблюдение рекомендаций производителя. Нами использовалась система визуализации поражений слизистой оболочки полости рта –
«VIZILITE plus» («ВизиЛайт плюс») для пациентов с повышенным риском развития рака полости рта. Система визуализации включает следующие компоненты:
-наконечник, излучающий хемилюминесцентный свет для идентификации поражений («ВизиЛайт»), которые высвечиваются ярко белым цветом, отличным от здорового эпителия;
-краситель «синий фенотазин» («ТиБлю») для подтверждающей маркировки участков, выявленных «ВизиЛайт».
Методика включает несколько этапов. Первоначально у пациента группы риска проводился сбор анамнеза, традиционный осмотр полости рта, пальпация региональных лимфатических узлов. При наличии показаний – диагностический этап с использованием 1-го диагностикума системы «ВизиЛайт плюс», называемым непосредственно «ВизиЛайт». Для 1-го этапа использовали флакон с жидкостью прозрачного раствора на основе 1% уксусной кислоты (для дегидратации цитоплазмы клеток слизистой оболочки) и источник хемилюминесцентного света в виде фонарика, активирующегося при соединении двух его частей путем сгибания его посередине до характерного хруста. Фонарик помещается в держатель,
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
100
производится защелкивание двух частей держателя до характерного хруста. Пациент тщательно полоскал полость рта в течение 40–60 секунд, указанной жидкостью объёмом 30 мл, отмеренной мерником в одноразовый стаканчик. После этого в затенённой комнате, с применением фокуса лампы стоматологической установки проводилось свечение хемилюминесцентным светом. При этом врач использовал специальные очки. Нанесение на слизистую оболочку полости рта раствора «ВизиЛайт» позволяет более наглядно увидеть возникшие патологические изменения, проявляющиеся благодаря модификации свойств оптического преломления на пораженных участках. Все атипичные, или диспластичные изменения тканей под действием хемилюминесцентного света высвечивались ярко-
белым цветом, с четкими контурами, отличными от цвета здоровых тканей. В этом случае результат 1-го теста считали положительным.
При положительном результате 1-го этапа приступали ко 2-му уровню тестирования. Второй этап диагностики системой «ВизиЛайт плюс» проводили с использованием 2-го диагностикума – называемого «ТиБлю». Это комплект из 3 туб с наконечниками по 1,3 мл каждая, пронумерованными для последовательных манипуляций №1, №2 и №3, соответственно. Вскрытие туб происходит при надломе ручки наконечника в его основании, при этом из тубы выделяется наконечник с ватным тампоном, смоченным в тубе №1 и №3 – раствором на основе 1% уксусной кислоты, а в тубе №2 – метахроматическим витальным красителем 0,5% толуидина синего «ТиБлю». Участок слизистой оболочки белесого цвета, определенный после проведения 1-го этапа, повторно обрабатывали тампоном №1 с захватом 2–3 см по периметру окрашиваемого участка слизистой оболочки. После чего проводили обработку тампоном №2 с раствором 0,5% толуидина синего цвета. Тампоном ТиБлю №3 смывали краситель, прилагая небольшие усилия, имитируя движения ластика.
Участки измененного эпителия слизистой оболочки прокрашиваются диагностическим раствором синего цвета и не смываются при повторной обработке