5 курс / Онкология / Опухоли репродуктивных органов

УДК 616 ББК 55.6 А98

Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктив­

ных органов (этиология и патогенез).

М.: Изд-во Димитрейд График Групп, 2007. с. 216, ил. 28

ISBN 5-93620-035-3

Вниманию читателя предлагается монография, в которой авторы попыта­ лись рассмотреть механизмы канцерогенеза в органах репродуктивной систе­ мы с учетом последних данных, опубликованных в мировой литературе. Осо­ бое внимание уделено биохимическим аспектам формирования опухолей в гормон-чувствительных тканях, метаболическим путям женских половых гор­ монов. Детально рассмотрен метаболический синдром как предвестник кан­ церогенеза. Акцент на молекулярных факторах малигнизации обусловлен стремлением понять механизмы ранних стадий этих процессов, как с целью доклинической диагностики, так и для своевременной фармакологической коррекции. По существу, авторы попытались обосновать концепцию профи­ лактической онкологии, которая призвана выработать новую стратегию по предупреждению онкологических заболеваний. Насколько это удалось, пред­ стоит решить читателям. Но сегодня уже очевидно, что многие онкологиче­ ские заболевания являются результатом образа жизни. Если это так, то в на­ ших силах снизить риск их возникновения. Книга рассчитана на широкий круг специалистов, работающих в области гинекологии и онкологии.

Книга создана при поддержке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава и Научно-исследовательского

института молекулярной медицины ГОУВПО ММ А им.И.М.Сеченова

УДК 616 ББК 55.6

©Ашрафян Л.А., Киселев В.И., 2007

©Компания «Димитрейд График Групп®», оригинал-макет, 2007

В медицине нет такой другой обла­ сти, как онкология, где так демон­ стративно не вскрывалось бы про­ тиворечие между богатством фак­ тического материала и хаосом тео­ ретических представлений об этио­ логии и сущности опухоли.

Обилие фактов, обилие теорий еще не создает подлинной теории.

Давыдовский И.В., 1962

ВВЕДЕНИЕ

Один из самых парадоксальных моментов, касающий­ ся гормонозависимых опухолей у женщин, состоит в том, что пик заболеваемости практически всех опухолей ре­ продуктивных органов приходится на возрастной интер­ вал 55-65 лет. И, несмотря на этот факт, мы (онкологи) продолжаем упорно говорить о гиперэстрогении, как ос­ новной причине, приводящей к развитию опухолевого процесса. Сторонники гиперэстрогении могут возразить и аргументировать свою точку зрения реальными успехами антиэстрогенной терапии при раке молочной железы или эффективной гестагеннои терапии, например, при раке эндометрия. В этом случае, на наш взгляд, происходит подмена понятий, когда между гормоноиндуцируемостью и гормонозависимостью ставится знак равенства. Способ­ ность опухоли отвечать на гормонотерапию является следствием её генетической памяти, благодаря которой исходная эпителиальная клетка, даже трансформирован­ ная в опухолевую, продолжает синтезировать специфиче­ ские рецепторы. Но этот эффект гормональной чувстви-

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РПКП РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ

С конца 70-х годов прошлого столетия отмечена тен­ денция роста гормонозависимых опухолей репродуктив­ ных органов. Эпидемиологической науке еще предстоит дать объяснение этому феномену. Но уже сегодня совер­ шенно отчетливо обозначается взаимосвязь роста уровня онкологических заболеваний с нарастанием в популяции ждокринно-обменных нарушений. Еще совершенно не­ давно многие исследователи считали, что рак в 70-90% вызывается факторами внешней среды (11). Этот вывод, прежде всего, основан на крупных эпидемиологических исследованиях, показывающих связь между многочислен­ ными экзогенными факторами и частотой ряда локализа­ ций злокачественных опухолей (курение — рак легкого, диета богатая жирами — рак толстой кишки, эндометрия, молочной железы и мн. др.). Кроме того, эпидемиологиче­ ские исследования свидетельствуют о значительном раз­ личии в ряде стран в уровне заболеваемости различных типов рака. Эти различия определяются не столько генети­ ческими факторами, сколько своеобразностью уклада жизни, характером диеты. Иллюстрацией к сказанному может служить исследование Johansson (1981), который приводит сравнительные данные, характеризующие мен- струально-генеративный анамнез популяции женщин Шве­ ции, для которых характерна высокая заболеваемость ра-

ВВЕДЕНИЕ

тельности, к сожалению, недолговечен, что свидетель­ ствует об истощении пула гормоночувствительной попу­ ляции, с одной стороны, с другой, подтверждает точку зрения в отношении клеточной гетерогенности опухоли в рамках одного нозологического варианта.

Для того, чтобы понять закономерность сложного про­ цесса или явления, необходимо максимально сузить ком­ поненты анализа, формируя свое понимание наиболее общими и основными факторами, нанизывая впослед­ ствии на основную модель возможные варианты. Исходя из этого, для нас определяющим был тезис о том, что спо­ радические варианты рака репродуктивных органов — это постменопаузальный рак, а закономерности канцеро­ генеза, в первую очередь, должны рассматриваться с по­ зиций постменопаузального гомеостаза (обменного, энергетического, гормонального и пр.).

Современные достижения и накопленный за последнее десятилетие опыт в эпидемиологии, клинической онколо­ гии, эндокринологии, молекулярной биологии, вирусоло­ гии обозначили ряд фактов, требующих нового осмысле­ ния. Нам кажется, что уже сегодня появилась возможность среди множества факторов и причин выделить основные, определяющие начальный этап (первый каскад) канцеро­ генеза спорадического рака репродуктивных органов.

Наше видение проблемы, безусловно, не является окон­ чательным. Это лишь попытка рассмотреть проблему через призму современных достижений медицинской науки.

Эпидемиология рока репродуктивных органов

встречается у больных в возрасте от 60 до 79 лет. Лишь в единичных наблюдениях описаны случаи инвазивного плоскоклеточного рака у молодых женщин (12). Увеличе­ ние частоты заболеваний среди молодых женщин, воз­ можно, связано с увеличением числа половых партнеров или венерическими инфекциями в популяции.

Более половины случаев (57,6%) рака шейки матки об­ наруживаются у женщин в постменопаузальном возрасте, в 13,1% — в перименопаузе (4). Возрастная медиана на­ ходится между 50 и 55 годами. К сожалению, в статисти­ ку рака шейки матки включаются и все наблюдения с аденокарциномой шейки матки, что больше характерно для лиц молодого возраста и несколько искажает истинную статистику плоскоэпителиального рака шейки матки.

Рак эндометрия в структуре женской онкологической заболеваемости занимает четвертое место, составляя 6,5% (Чиссов В.И. с соавт., 2002). За последние три деся­ тилетия во всех экономически развитых странах отмечен неуклонный рост этого заболевания. Почти все авторы от­ мечают, что 80-90% больных находятся в постменопаузе (1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10). С увеличением уровня заболевания доля молодых соответственно увеличивается. Однако только этим фактором объяснить сформировавшую тен­ денцию некоторого омоложения при этом патологическом процессе не совсем верно. Проблема рака эндометрия для пациенток репродуктивного периода должна рассматри­ ваться совершенно в ином ключе и с позиции этиологии и патогенеза, и с позиции лечения, реабилитации и профи­ лактики. В подавляющем проценте наблюдений рак эндо­ метрия у молодых — это продолжение проблемы синдро­ ма поликистозных яичников, в частности, несвоевремен­ ная диагностика его и неадекватное лечение.

ГЛАВА 1

ком молочной железы, эндометрия яичников, и популяции женщин Бангладеш с низкой заболеваемостью этими опу­ холями. У женщин Швеции менархе в среднем наступает в 12,8 лет, а в Бангладеш — в 17 лет. Соответственно мено­ пауза в 51 и 42 года. При этом длительность репродуктив­ ного периода для женщин Швеции составляет 38,2 года, а в Бангладеш — 25 лет при среднем числе родов 1,7 и 8 и длительности лактации 4 и 15 месяцев. Соответственно, число менструальных циклов, не закончившихся беремен­ ностью для женской популяции Швеции, составило более 400, а Бангладеш — менее 70.

Поэтому считают, что снижение уровня онкологиче­ ской заболеваемости можно добиться за счет изменения образа жизни. Подобная точка зрения, вероятно, имеет право на существование.

Злокачественные опухоли репродуктивных органов женщин занимают особое место в клинической онколо­ гии. Именно на модели рака шейки матки впервые четко обозначена этиологическая роль папилломовирусной ин­ фекции, сформирована концепция метаболических нару­ шений при гормонозависимых злокачественных опу­ холях. При всем многообразии клинических и морфоло­ гических проявлений гинекологического рака можно от­ метить одну немаловажную особенность — у преимуще­ ственного числа больных злокачественный процесс раз­ вивается в постменопаузе. Эта особенность рака репро­ дуктивных органов, по сути, обозначает и указывает на патогенетические истоки развития злокачественного про­ цесса. В этом своеобразие гинекологического рака.

Рак вульвы составляет 4% от всех злокачественных опухолей половых путей. Это четвертый по частоте гине­ кологический рак (2). Большинство раков вульвы разви­ ваются у пожилых женщин, и более чем 50% случаев он

Эпидемиология рока репродуктивных органов

Таблица 1

Динамика возрастных показателей заболеваемости раком репродуктивных органов в России

(на 100 000 женского населения) в 1990 и 2002 гг.

Москва — мегаполис, где наиболее четко отлажена си­ стема учета онкологической заболеваемости вследствие хорошо отлаженной организационной структуры первич­ ной медико-санитарной помощи (поликлиники, женские консультации, медсанчасти, диспансеры). Иными слова­ ми, в рамках Московского здравоохранения имеются все условия для объективного сравнительного анализа.

Анализ заболеваемости раком органов репродуктив­ ной системы за период 1990-2002 гг. по Москве показал, что заболеваемость раком молочной железы увеличилась