ГЛАВА 7
цесс поверхностного слоя и стромы. Термин «дисплазия» был впервые предложен в 1953 г. J.W. Reagan и соавт. Они предложили деление на легкую, умеренную и тяжелую дисплазию. Условно дисплазия определена чисто гистоло гическими терминами: учитывались две главные особенно сти: клеточная атипия и степень дифференцировки (6).
В 1968 г. R.M. Richait ввел термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (cervical intraepithelial neo plasia — CIN). Его целью было показать, что это — раз личные стадии одного и того же процесса, прогрессирую щего во времени через Са in situ (карцинома in situ) в инвазивный рак.
-CIN I соответствует легкой дисплазии,
-CIN II — умеренной.
-Поскольку трудно цитологически и гистологически различить тяжелую дисплазию и CIS, они были объедине ны в CIN III.
Эта терминология принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
Несмотря на это, в конце 80-х годов S.L. Woodhouse и соавт. была предпринята новая попытка классифициро вать неопластические процессы шейки матки. В результа те были представлены следующие категории:
-SEA — squamous epithelial abnormal: доброкаче ственные изменеия плоского эпителия.
-ASCUS — atypical squamous cells of determined signi ficance: атипические клетки плоского эпителия неопреде ленного происхождения.
-LSIL — low — grade Intraepithelial Lesion: поражения эпителия легкой степени, что соответствует CIN 1,
-HSIL — high — grade Intraepitelial Lesion: поражения эпителия тяжелой степени, что соответствует CIN 2 — 3.
Роннии рои и предрек шейки мотки, обусловленные...
Тем не менее, предпринятые усилия показали, что ошибки в дифференциальной диагностике между HSIL и LSIL очень велики. Трудность усугубляется тем, что часто HSIL имеет компонент LSIL, клетки которого могут доми нировать и маскировать HSIL. Поэтому ведение подобных больных, основанное лишь на цитологических данных, может иметь неудовлетворительные результаты. Анало гичные результаты были получены А. Е. Smith и соавт., ко торыми было проведено изучение 100 «атипичных» маз ков с целью их отнесения к отрицательным, ASCUS или плоскоклеточному внутриэпителиальному поражению (SIL). Исследование проводилось двумя независимыми группами цитологов. Процент совпадения ответов соста вил 40-60, что свидетельствует о недостаточной точности результатов на основе применения существующих класси фикаций. К сожалению, ASCUS интерпретируется в раз ных лабораториях по-разному. В связи с этим высказыва ется мысль о необходимости ревизии классификационной системы цервико-вагинальной цитологии, использовании последней в качестве инструмента скрининга, а не как ди агностического теста; разработке новых, более эффек тивных и объективных путей диагностики (4).
Поскольку рак шейки матки имеет ортодоксальное те чение, то прогрессия дисплазии в преинвазивный рак (Са in situ) приводит к формированию микроинвазивного, а затем и инвазивного рака. Именно первые две формы и подразумевают понятие раннего рака.
• Под преинвазивным раком понимают патологию по кровного эпителия шейки матки, во всей толще кото рого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую строму. Развитие инвазивного рака
ГЛАВА 7
происходит в 40% случаев, в 35% процесс подверга ется обратному развитию (6). Тем не менее, во всех случаях следует рассматривать Са in situ как проме жуточное звено в развитии инвазивного рака. Это разные стадии одного неопластического процесса, несмотря даже на то, что преинвазивный рак может исчезать или держаться сравнительно долгий срок. Са in situ чаще всего наблюдается во влагалищной части шейки матки в зоне стыка эпителиальных сло ев: многослойного плоского и призматического, ре же в начальных отделах цервикального канала. Мо гут иметь место очаговые, изолированные и мультицентрические поражения. Чрезвычайно важно под черкнуть, что с возникновением преинвазивного ра ка на поверхности слизистой оболочки шейки пора жаются и железы. До 40 лет Са in situ чаще локализу ется в экзоцервиксе, в 40 — 45 лет с одинаковой до лей вероятности в экзо — и эндоцервиксе, а после 45 лет — в цервикальном канале. Подобная закономер ность в различном возрасте связана с определенны ми сдвигами многослойного плоского и призматиче ского эпителия и перемещением в связи с этим зоны их стыка, в области которого чаще всего и развивает ся Са in situ (Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г.).
• Микроинвазивному раку (1-ая стадия) соответствует поражение эпителия шейки матки с глубиной инва зии до 3 мм и длиной поражения до 7 мм. При этом отсутствуют мультицентрические очаги роста и рако вые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах стромы. Развитие инвазивного рака на фоне Са in si tu выражается в пролиферативном процессе, при ко тором наблюдается утолщение пласта атипичных
Роннии рок и предрек шейки мотки, обусловленные...
клеток, погружение их в подлежащую ткань в виде массивных, чаще округлой формы тяжей, оттесняю щих перед собой базальную мембрану, которая не прослеживается отчетливо на всем протяжении. Вы деляют и другой процесс, который называют «спор ной инвазией». При этом отмечается нечеткость гра ниц анаплазированного эпителия, разобщенность эпителиальных клеток внутри комплексов, наклон ность их к погружению в подлежащую ткань. Однако отшнуровки от основного пласта не наблюдается.
В России за год диагностируется более 11 тыс. новых случаев инвазивного рака. У значительной части этих па циенток опухоль выявляется на поздних стадиях, когда эффективность всех современных методов лечения резко снижается.
Каждый такой случай — это поражение, которое тер пит современная медицина. Это признание неспособности вовремя диагностировать и лечить болезнь, а значит приз нание собственной беспомощности перед ней. Средний возраст больных раком шейки матки составляет 57 лет — эта категория относительно молодых, социально актив ных женщин, что делает проблему раннего выявления неопластических процессов шейки матки социально зна чимой. Сохраняющаяся высокая частота этого заболева ния в большей степени связана с недостаточной обраща емостью женщин и в меньшей, но достаточно значитель ной степени — с трудностями лабораторной диагностики и неудачами лечения. Поэтому основным направлением в борьбе с раком шейки матки является более широкое внедрение скрининговых программ в группах риска, на правленных на раннее выявление заболевания и профи лактические мероприятия. К последним следует отне-
Ронний рок и предрек шейки мотки, обусловленные...
Распространение инфекции происходит преимуще ственно половым путем, достигая максимума инфицирова ния до 30 лет. Более 50% сексуально активного населения мира в течение жизни инфицируется вирусом папилломы человека, и это является «первичным» событием в патоге незе РШМ. Большинство случаев инфицирования заканчи вается спонтанным выздоровлением. Однако в некоторых случаях развивается персистирующая инфекция, способ ная запускать механизмы клеточной трансформации эпи телиальных клеток. Так при CIN 1 наблюдается активная репликация вируса и его бессимптомное выделение. Пре вращение CIN 1 в инвазивный рак происходит с большой частотой и, как правило, сопровождается интеграцией ви русной ДНК в геном клетки хозяина (10, 18, 23, 24).
ВПЧ высокой степени онкогенного риска (преимуще ственно 16 и 18 типов) обнаруживают в 50 — 80% образ цов умеренной и тяжелой дисплазии плоского эпителия шейки матки и в 90% инвазивного рака. Важным обстоя тельством является то, что клинические проявления ВПЧинфекции не обнаруживаются достаточно длительное время; однако последствия персистенции вируса от этого не становятся более легкими. Развитие легкой и умерен ной дисплазии в тяжелую происходит соответственно в 10 и 20 % случаев. Такая статистика не является фатальной: переход одной стадии атипии эпителия в другую происхо дит достаточно долго, что дает большие возможности в плане диагностики и лечения. Кроме того, немаловажным является тот факт, что носительство ВПЧ не является по жизненным: по данным ВОЗ (2001 г.), при отсутствии отя гощающих факторов в течение 3 лет плоскоклеточные внутриэпителиальные поражения низкой степени тяже сти, содержащие ВПЧ, подвергаются регрессии в 50-62%
ГЛАВА 7
emu лабораторные исследования, направленные на выявление вирусов папилломы человека «высокого онкогенного риска», измерение уровня метаболитов эстрадиола и коррекцию этого параметра с помощью Индинола.
Роль ВПЧ-инфекции в развитии
неопластических процессов шейки матки
В середине 70-х годов впервые было высказано пред положение о возможном участии вирусов папилломы че ловека в патогенезе рака шейки матки и начаты исследо вания по идентификации вируса в биопсийном материале. Было установлено, что в злокачественных опухолях шей ки матки выявляются наиболее часто два типа вирусов ВПЧ 16 и ВПЧ 18. А в доброкачественных поражениях присутствуют в основном вирусы 6 и 11 типов (13, 27). При дальнейшем изучении роли ВПЧ в неопластических процессах все серотипы были разделены на три группы:
•Низкая степень онкогенного риска: 6,11,42,43,44
•Средняя степень онкогенного риска: 31,33,51,52,58
•Высокая степень онкогенного риска: 16,18,45,56
Внастоящее время в ряде исследований показано, что ДНК ВПЧ обнаруживается в среднем в 98,9% и 94,7% об разцов остроконечных кондилом и цервикального рака, соответственно. В популяции у здоровых женщин ВПЧ об наруживаются в 35% случаев, причем 6, 11, 16 и 18 типы
—только в 21,6%. Интересным для дальнейшего изуче ния оказался и тот факт, что большая часть ДНК ВПЧ 16 в клетках остроконечных кондилом находится в эписомальной форме, а в образцах цервикального рака — ин тегрирована в клеточный геном (26).
Ранний рок и предрек шейки мотки, обусловленные...
са и формы существования его ДНК (эписомальная или интегрированная в геном);
-Опухолевая трансформация возникает с большой ве роятностью при взаимодействии ВПЧ с другими канцеро генными или инфекционными агентами (табакокурение, гормональный статус, генетическая предрасположен ность и т.д.);
-Иммунологические механизмы защиты могут влиять на течение инфекционного процесса;
-По итогам 4-летних наблюдений ВПЧ-инфекция в 1520% случаев заканчивается той или иной онкологической патологией генитальной сферы.
Механизмы канцерогенного действия ВПЧ
Для того, чтобы понять механизм трансформирующего действия ВПЧ, необходимо хотя бы кратко остановиться на устройстве вирусного генома.
Генетический аппарат вируса представлен кольцевой двухцепочечной ДНК. Одна из нитей ДНК содержит 9 от крытых рамок считывания, которые потенциально коди руют до 10 протеинов, и регуляторный участок генома. Другая нить ДНК некодирующая. Открытые рамки считы вания генома разделены на ранний (early, E) и поздний (la te, L) участки. Ранний фрагмент включает гены Е1 — Е7, кодирующие синтез белков, ответственных за различные функции в процессе репликации вируса и трансформации клеток. Гены Е1 и Е2 ответственны за репликацию вируса, а также участвуют в регуляции транскрипции вирусного генома. Белок, кодируемый геном Е1, отвечает за поддер жание персистенции вирусного генома в эписомальной форме. Белок Е2 подавляет экспрессию ранних генов.
ГЛАВА 7
наблюдений. По сведениям ученых Калифорнийского университета у 70% молодых ВПЧ-инфицированных жен щин ДНК ВПЧ перестает определяться на протяжении 24 мес. Скорость элиминации значительно снижается при инфицировании несколькими видами ВПЧ, а также — при наличии в анамнезе кондилом вульвы. В то же время, сре ди женщин, у которых по меньшей степени 3 раза были получены положительные определения ВПЧ, риск тяже лых онкогенных поражений эпителия возрастал в 14 раз (15,22,28,31).
Многолетние наблюдения за женщинами, инфициро ванными ВПЧ, позволили прийти к следующим выводам (В.И. Киселев):
-ВПЧ-является заболеванием, передающимся поло вым путем, и должна считаться фактором риска возникно вения РШМ;
-ВПЧ является причиной предопухолевых состояний (дисплазий), что подтверждается иммунологическими и иммуногистохимическими данными, а также результата ми с использованием методов молекулярной биологии (полимеразной цепной реакции);
-Трансформированные вирусом клетки эпителия шейки матки с высокой вероятностью приводят к возник новению цервикальных карцином, если не предпринима ются своевременные усилия по лечению предраковых со стояний;
-Генитальная ВПЧ-инфекция может длительное время существовать в латентном состоянии, причем это явление не зависит от пола пациента;
-Прогнозы по поводу онкогенной трансформации при инфицировании вирусом, вероятно, зависят от типа виру-
Ронний рок и предрек шейки мотки, обусловленные...
2. При интеграции ДНК-вируса синтез белка Е2 пре кращается вследствие нарушения структуры соответ ствующего гена и активируется синтез белка Е7.
Таким образом, факт интеграции вирусной ДНК может быть зарегистрирован или изучением структуры гена Е2 (эти методы разрабатываются нами, однако в настоящее время они слишком трудоемки для клинических лабора торий) или измерением уровня синтеза онкобелка Е7.
По нашему мнению, наличие онкобелка Е7 в цервикальных пробах может рассматриваться как однозначное сви детельство начавшегося процесса малигнизации эпители альных клеток, содержащих интегрированную копию ге нома ВПЧ. Неоспоримым достоинством Е7 как онкомаркера является и то, что в норме этот белок в тканях не синте зируется. Его происхождение полностью связано с жиз ненным циклом интегративной формы ВПЧ-инфекции. Так же преимуществом метода является то, что берется мате риал непосредственно из органа-мишени (5).
В 2002 г. началась исследовательская работа на базе НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова, Всероссийского научного центра молекулярной диагно стики и лечения (ВНЦМДЛ), Российского научного центра рентгенорадиологии и Центра акушерства гинекологии и перинатологии РАМН, целью которой является оценка эффективности Е7 в диагностике неопластических про цессов шейки матки.
Онкобелок Е7 в цервикальном материале определяет ся методом иммуноферментного анализа. С этой целью созданы и опробованы специальные тест-системы. Полу ченные нами результаты очень обнадеживающие: Е7 определялся в 8 1 % дисплазий и 75% всех цервикальных раков. Остальные 25% злокачественных поражений шей-
ГЛАВА 7
Протеин Е4 участвует в экспрессии вирусных частиц, а Е5
—Е7 обладают трансформирующим потенциалом. Позд ний фрагмент генома состоит из генов L1 — L2, кодирую щих структурные белки вириона (9, 17).
Впроцессе интеграции в клеточный геном разрыв кольцевой молекулы вирусной ДНК может происходить в любом месте, однако наиболее часто происходит в обла сти Е1 \Е2. Исчезновение супрессорной функции белка Е2 обуславливает суперэксперессию вирусных онкогенов Еб
—Е7, трансформирующее действие которых способству ет прогрессии неоплазий.
Как уже говорилось ранее, в последние годы было показано, что в инфекционном процессе ВПЧ различают две стадии (11, 12, 16, 30):
1.Стадия репродуктивной инфекции, когда вирусная ДНК находится в свободном (эписомальном) состоянии,
2.Стадия интегративной инфекции, когда ДНК виру са встраивается в геном инфицированных клеток.
Первая стадия является обратимой и у многих инфици рованных наступает ремиссия, о чем мы уже упоминали выше. Стадия интегративной инфекции является первым шагом к опухолевому перерождению клетки и очень ча сто заканчивается развитием карциномы. В исследова ниях Кузнецовой Ю.Н. с соавт. 2003 г. установлено, что эти стадии вирусной инфекции соответствуют двум раз личным клиническим формам заболевания — транзиторная и латентная, соответственно.
Интеграция ДНК ВПЧ в геном клеток сопровождается двумя молекулярными событиями:
1.Встраивание вирусной ДНК в хромосому всегда со провождается нарушением структуры гена Е2, который является репрессором Е7.