3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

III. Диагностические исследования

А. Лабораторные

1.Проводят общий анализ крови; определение уровней глюкозы, электролитов, креатинина сыворотки, АМК, газов артериальной крови; общий анализ мочи. В зависимости от анамнеза и состояния больного назначают дополнительные исследования: определение концентрации кальция в сыворотке, осмоляльности плазмы; биохимических показателей функции печени (включая содержание аммиака).

2.Токсикологическое исследование показано при подозрении на отравление. В крови и моче

(иногда — в содержимом желудка) определяют содержание этанола, опиоидов, барбитуратов, транквилизаторов, антидепрессантов.

Б. Инструментальные

1.ЭКГ и рентгенография грудной клетки.

2.Для выявления переломов и вывихов проводят рентгенографию черепа и позвоночника. При огнестрельных ранениях черепа рентгенография помогает установить траекторию движения пули (КТ обычно позволяет увидеть только сам металлический предмет, особенно если используется томограф старого образца).

3.С помощью КТ можно выявить практически любое поражение головного мозга: отек, инфаркт, гидроцефалию, субарахноидальное кровоизлияние, гематому, опухоль, абсцесс. КТ проводят безотлагательно. Метод может оказаться неинформативным в течение первых суток после ишемического инсульта.

В. Люмбальную пункцию (см. рис. 25.29) лучше отложить до получения результатов КТ. Единственное показание для экстренной пункции — подозрение на менингит или субарахноидальное кровоизлияние в отсутствие неврологической симптоматики. Если анализ СМЖ (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, определение клеточного состава) подтверждает диагноз менингита, немедленно начинают антибиотикотерапию. При проведении люмбальной пункции обязательно измеряют давление СМЖ.

IV. Внутричерепная гипертензия

А. Причиной повышения ВЧД могут быть травма, кровоизлияние, инсульт, опухоль или абсцесс головного мозга. Повышение ВЧД приводит к вклинениям мозга: височнотенториальному (крючок гиппокампа смещается в медиальном направлении через вырезку намета мозжечка и сдавливает ствол мозга) или центральному (смещение промежуточного мозга вниз через вырезку намета мозжечка). Для улучшения перфузии головного мозга рефлекторно увеличивается АД. В ответ на подъем АД возбуждаются барорецепторы и возникает брадикардия. Эта рефлекторная реакция (повышение АД и брадикардия) известна как феномен Кушинга. Феномен Кушинга у коматозного больного с неподвижными и расширенными зрачками указывает на вклинение головного мозга.

Б. В полости черепа находятся три основных компонента: ткань мозга, СМЖ и кровь. Увеличение объема одного из компонентов может произойти только за счет уменьшения объема двух других. Возможны три пути снижения ВЧД: (1) уменьшение объема ткани мозга (с помощью маннитола); (2) удаление СМЖ (с помощью наружного вентрикулярного дренажа);

(3) снижение внутричерепного объема крови.

В. Лечение (см. также гл. 1, п. X.Б.2)

1.ИВЛ в режиме гипервентиляции. paCO2 поддерживают на уровне 25—30 мм рт. ст. Углекислый газ — самый мощный дилататор кровеносных сосудов мозга; он вызывает увеличение внутричерепного объема крови. При гипервентиляции снижается paCO2, сужаются сосуды мозга, уменьшаются внутричерепной объем крови и ВЧД.

2.Приподнимают головной конец кровати для облегчения оттока венозной крови от головного мозга.

3.Осмотические средства (маннитол) назначают всем больным с подозрением на повышенное ВЧД. Эти средства не вызывают никаких нежелательных эффектов, кроме осмотического диуреза. Взрослым вводят в/в 500 мл 20% маннитола (100 г) в течение 10 мин. Эта мера быстро и эффективно снижает ВЧД. Маннитол целесообразно использовать во время подготовки к хирургическому вмешательству.

4.Ограничивают поступление жидкости до 1000 мл/сут. При инфузионной терапии не используют гипотонические растворы. Нельзя допускать ни гиперволемии, ни гиповолемического шока, который всегда пагубно сказывается на функции головного мозга.

5.Кортикостероиды не назначают. При черепно-мозговой травме кортикостероиды увеличивают частоту инфекционных осложнений и не влияют на прогноз.

6.Барбитураты не назначают. В последнее время от коррекции ВЧД с помощью барбитуратной комы практически отказались. Метод применяют по очень немногим показаниям и только в отделении реанимации, под наблюдением нейрохирурга.

Литература

1.Cooper, P. R. Head Injury (3rd ed.). Baltimore: Williams & Wilkins, 1993.

2.Huff, J. S. The comatose Patient. In M. L. Callaham (ed.). Current Practice of Emergency Medicine (2nd ed.). Philadelphia: Decker, 1991.

3.Lyons, M. K., and Meyer, F. B. Cerebrospinal fluid physiology and the management of increased intracranial pressure. Mayo Clin. Proc. 65:684, 1990.

4.Plum, F., and Posner, J. B. The Diagnosis of Stupor and Coma (3rd ed.) (Contemporary Neurology Series, Vol. 19). Philadelphia: Davis, 1980.

Неотложная офтальмологическая помощь

М. Шапиро

V. Общие сведения. Лучше всего, если неотложную офтальмологическую помощь оказывает специалист. Однако хирургу приемного отделения часто приходится самостоятельно оценивать тяжесть повреждения глаз. В зависимости от результата осмотра хирург либо начинает лечение, либо направляет больного к офтальмологу. Показания к началу лечения:

А. Легкие заболевания и поверхностные повреждения глаз (эрозия роговицы, острый конъюнктивит).

Б. Тяжелые заболевания (флегмона глазницы, приступ глаукомы). В этих случаях даже минимальное знание офтальмологии дает возможность поставить диагноз и начать лечение. Чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.

В. Состояния, требующие экстренного вмешательства для предотвращения потери зрения.

Во всех случаях рекомендуется последующее наблюдение офтальмолога.

VI. Состояния, при которых помощь нужно оказать немедленно

А. Химические ожоги. Кислоты и щелочи разрушают ткани глаза. Тяжесть поражения зависит от концентрации, константы диссоциации, количества и продолжительности воздействия химического вещества. Чтобы остановить разрушение, химическое вещество нужно удалить или хотя бы снизить его концентрацию. Глаза обильно промывают нейтральной жидкостью. Вне медицинского учреждения используют питьевую воду; в приемном отделении — стерильный физиологический раствор. Ни в коем случае нельзя пытаться нейтрализовать вещество, вызвавшее ожог. Твердые частицы, лежащие на поверхности глазного яблока, надо удалить. Чтобы облегчить состояние больного, в глаз закапывают местные анестетики. Затем раздвигают веки и направляют сильную струю жидкости (из высоко поднятой системы для в/в инфузии) по всей поверхности конъюнктивы и роговицы. Остатки обжигающего вещества удаляют со сводов конъюнктивы влажным ватным тампоном. Эффективность промывания контролируют с помощью индикаторной бумаги. Чтобы довести pH до 7,4, обычно требуется около 1 л жидкости (иногда — 2—3 л). Одновременно с началом лечения следует вызвать офтальмолога, так как для сохранения зрения и структурной целости глаза могут потребоваться специальные навыки.

Б. Окклюзия центральной артерии сетчатки

1. Клиническая картина. Как правило, больной жалуется на внезапную безболезненную потерю зрения на один глаз. Острота зрения снижается до уровня, достаточного в лучшем случае для определения числа разогнутых пальцев на руке хирурга. Всегда нарушена прямая реакция зрачка на свет и сохранена содружественная. Для подтверждения диагноза необходима офтальмоскопия. Сетчатка отечная, глазное дно молочно-белого цвета (зона ишемии); центральная ямка сетчатки окрашена в темно-красный цвет. Эта картина — красное пятно на белом поле — получила название «симптом вишневой косточки», который характерен, но не патогномоничен для окклюзии центральной артерии сетчатки. Другие признаки — резкое сужение артериол сетчатки, прерывистый ток крови.

Самые частые причины заболевания у взрослых — тромбоз (обычно на фоне атеросклероза) и эмболия центральной артерии сетчатки. Гораздо реже причиной служит гигантоклеточный артериит, который нужно обязательно исключить у больных старше 55 лет. Обращают внимание на головные боли, болезненность при пальпации поверхностной височной артерии, похудание, лихорадку, общее недомогание. Определяют СОЭ. При гигантоклеточном артериите назначают высокие дозы кортикостероидов. Своевременное лечение позволяет остановить распространение процесса и снижает риск двусторонней окклюзии артерий сетчатки. Как и при других цереброваскулярных заболеваниях, нужно оценить факторы риска.

2. Лечение. Цель — восстановление артериального кровотока в сетчатке. Нужно снизить внутриглазное давление. При этом в центральной артерии сетчатки возникает перепад давления, способствующий отрыву тромба.

а. Массаж глазного яблока пальцем через закрытое веко. В течение 10 с массируют глаз, затем на 5 с делают перерыв. Процедуру продолжают несколько минут. Суть метода заключается в механическом удалении жидкости из глаза. По окончании массажа внутриглазное давление должно понизиться.

б. Если нет противопоказаний, сразу назначают лекарственные средства, снижающие внутриглазное давление (0,5% тимолол, 1 капля в пораженный глаз; ацетазоламид, 500 мг в/в, и одно из осмотических средств — глицерин внутрь или маннитол в/в). Это позволяет максимально увеличить перфузию сетчатки. Действие лекарственных средств начинается не

сразу, поэтому, не дожидаясь наступления эффекта, прибегают к более радикальным мерам. Осмотические средства показаны только в том случае, если потеря зрения произошла менее 3 ч тому назад.

в. Если через 5 мин после начала массажа зрение не улучшается, проводят парацентез передней камеры глаза. Удаление водянистой влаги хирургическим путем — самый эффективный метод снижения внутриглазного давления. В глаз закапывают местные анестетики и антибиотики.

Веки разводят и фиксируют проволочным векорасширителем. Увеличительная оптика помогает провести операцию, но не является необходимой. Пинцетом захватывают конъюнктиву около лимба. Иглу 30 G, присоединенную к туберкулиновому шприцу без поршня, вкалывают в периферический участок роговицы рядом с пинцетом. Иглу направляют поверх радужки и не в сторону зрачка, чтобы не задеть хрусталик. После того как в шприце окажется 0,1 мл жидкости, иглу удаляют.

VII. Состояния, при которых помощь нужно оказать в течение нескольких часов

А. Проникающие ранения и разрывы оболочек глазного яблока. В обоих случаях нарушена целость наружных оболочек и высока вероятность повреждения внутренних структур глаза. Увеличен риск тяжелых внутриглазных инфекций. Диагноз обычно очевиден, но существуют исключения. При тупых травмах глаза плотно сомкнутые отечные веки могут скрывать разрыв склеры. Иногда единственными признаками повреждения оболочек глаза служат блефароспазм, светобоязнь, боль, гиперемия. В подобных случаях надо придерживаться правила: чем труднее обследовать глаз, тем важнее его обследовать. Это особенно справедливо в отношении детей, которые часто скрывают истинные обстоятельства травмы, расценивая их как «совершение чего-то плохого». Существенную помощь при осмотре может оказать опытный педиатр, но все же чаще требуется офтальмологическое обследование под общей анестезией. Ранение глазного яблока может остаться незамеченным, если не уделить должного внимания на первый взгляд невинным повреждениям век и бровей. Любая рана век и бровей, независимо от размера, может сочетаться с проникающим ранением глаза.

Обследование должно включать проверку остроты зрения, осмотр переднего отдела глаза, измерение внутриглазного давления и офтальмоскопию (после расширения зрачка). Если сознание нарушено, M-холиноблокаторы не применяют. Во время обследования стараются не надавливать на глаз. Если обнаружено проникающее ранение или разрыв оболочек глазного яблока, глаз закрывают светозащитным экраном и немедленно направляют больного к офтальмологу. Глазные капли или мази применять нельзя. Кроме того, не следует детально изучать повреждение. Это сделает офтальмолог во время хирургического вмешательства под общей анестезией.

Б. Флегмона глазницы. Бактериальные инфекции глазничной клетчатки могут быстро привести к слепоте из-за поражения зрительного нерва. Если развивается тромбофлебит пещеристого синуса, возможен летальный исход. Заболеванию часто предшествуют синуситы и травмы окологлазничной области. У большинства больных отмечаются болезненный экзофтальм, отек и покраснение век, отек конъюнктивы (хемоз), ограничение подвижности глаза. Характерны лихорадка и лейкоцитоз. Потеря зрения — признак поражения зрительного нерва. Нарушение прямой реакции зрачка на свет при сохранной содружественной реакции подтверждает диагноз. Возможен отек диска зрительного нерва. Всех больных с флегмоной глазницы госпитализируют и назначают в/в антибиотики широкого спектра действия. Чтобы оценить степень поражения и локализовать источник инфекции, проводят КТ глазницы и придаточных пазух носа. Если в ходе лечения резко ухудшается зрение, необходимо экстренное хирургическое вмешательство — вскрытие и дренирование очага инфекции.

VIII. Гиперемия глаз характерна для многих заболеваний. Для выбора тактики лечения необходим дифференциальный диагноз.

А. Приступ закрытоугольной глаукомы начинается внезапно и нередко бывает спровоцирован расширением зрачка при нахождении в темноте. Больные жалуются на сильную боль (часто в надбровной области), затуманивание зрения, появление радужных кругов при взгляде на источник света. Приступ обычно сопровождается тошнотой. Тошнота может доминировать в клинической картине и стать поводом для ошибочного диагноза желудочно-кишечного расстройства. При физикальном исследовании выявляют снижение остроты зрения, гиперемию конъюнктивы, помутнение роговицы и неподвижный умеренно расширенный зрачок. Передняя камера, как правило, мелкая: при осмотре глаза с боковым освещением радужка затенена со стороны, противоположной источнику света. Внутриглазное давление повышается и часто достигает очень высокого уровня. Приступ глаукомы, как правило, обусловлен блокадой радужно-роговичного угла корнем радужки. Сначала при расширении зрачка затрудняется отток водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю. В результате давление в задней камере возрастает, радужка выпячивается вперед и закрывает доступ к путям оттока водянистой влаги из передней камеры в венозный синус склеры. Лечение: снижение внутриглазного давления и снятие блокады радужно-роговичного угла. Для снижения внутриглазного давления назначают: 0,5% тимолол, 1 каплю; ацетазоламид, 500 мг в/в; одно из осмотических средств — 50% глицерин внутрь (противопоказан при сахарном диабете), изосорбид, 1,5 г/кг (смешивают со льдом и пьют маленькими глотками в течение 30 мин), или маннитол, 1—2 г/кг в/в. Для сужения зрачка и снятия блокады радужнороговичного угла используют 2% пилокарпин (два раза по 1 капле с интервалом 30 мин). Эффект пилокарпина проявляется только после снижения внутриглазного давления, но препарат назначают заранее, чтобы создать терапевтическую концентрацию. После спадения отека роговицы можно прибегнуть к лазерной иридэктомии, позволяющей добиться долговременного улучшения.

Б. Острый иридоциклит — воспаление радужки и ресничного тела. Может быть самостоятельным заболеванием или проявлением системной инфекции. Характерна триада симптомов: гиперемия глаза, боль и светобоязнь. Отмечается снижение остроты зрения различной степени. Гиперемия конъюнктивы наиболее выражена около лимба (фиолетовый венчик вокруг роговицы). В отличие от закрытоугольной глаукомы, при остром иридоциклите роговица обычно гладкая и прозрачная, передняя камера нормальной глубины, зрачок больного глаза несколько сужен. При исследовании глаза со щелевой лампой в передней камере обнаруживают лейкоциты. Внутриглазное давление обычно низкое или нормальное; если развивается вторичная глаукома, оно повышается. Лечение: назначают местно противовоспалительные средства (кортикостероиды). Для расширения зрачка, профилактики спаек зрачкового края радужки с хрусталиком и для уменьшения боли, вызванной спазмом ресничной мышцы, назначают капли, содержащие M-холиноблокаторы (скополамин, тропикамид — в дозах, вызывающих паралич аккомодации).

В. Острый конъюнктивит — наиболее распространенная причина гиперемии глаз. Конъюнктивит может быть вирусным, бактериальным или аллергическим. Больные жалуются на жжение, зуд и выделения из глаз; острота зрения, как правило, не снижается. Боль незначительна или отсутствует. Характерна диффузная гиперемия конъюнктивы; роговица, передняя камера глаза и зрачок обычно без изменений. При вирусных конъюнктивитах околоушные лимфоузлы часто увеличены. Для постановки диагноза исследуют соскоб с конъюнктивы: преобладание нейтрофилов характерно для бактериального конъюнктивита, большое количество лимфоцитов — для вирусного.

В большей части случаев острый конъюнктивит проходит без лечения. При подозрении на бактериальный конъюнктивит (гнойное отделяемое, бархатистая поверхность конъюнктивы из-за разрастания сосочков, околоушные лимфоузлы не пальпируются) назначают любые глазные капли, содержащие антибиотик. При подозрении на вирусный конъюнктивит (слизистое отделяемое, образование фолликулов на конъюнктиве, увеличение околоушных лимфоузлов) обычно достаточно холодных компрессов и искусственных слез (гипромеллоза). Вирусные конъюнктивиты, особенно — аденовирусные, бывают высоко контагиозными.

Больному рекомендуют воздержаться от контактов в течение 1—2 нед, тщательно мыть руки и пользоваться дома отдельным полотенцем, постельным бельем и посудой. Чтобы предотвратить больничную эпидемию, сразу после осмотра больного врач должен вымыть руки и все инструменты. Никто, кроме офтальмолога, не имеет права назначать глазные капли или мази, содержащие кортикостероиды (в том числе в комбинации с антибиотиками). Неправильное лечение герпетической инфекции может привести к тяжелым осложнениям и даже к слепоте. При подозрении на гонококковый конъюнктивит у ребенка или пожилого человека (обильные гнойные выделения из глаз) нужна немедленная консультация офтальмолога.

IX. Непроникающие ранения глаз

А. Эрозия роговицы. Повреждение поверхностного эпителия роговицы вызывает сильнейшую боль и слезотечение. Чаще всего причиной служит травма, иногда — долгое ношение контактных линз или длительная инсоляция. Перед осмотром в глаз закапывают местные анестетики. Для диагностики эрозий применяют флюоресцеин. Флюоресцеин окрашивает участки роговицы, лишенные эпителия, в яркий зеленовато-желтый цвет (при осмотре в ультрафиолетовом свете через фильтр Вуда). Эрозии лечат M-холиноблокаторами средней продолжительности действия, расслабляющими ресничную мышцу (например, 5% гоматропин), и глазными мазями, содержащими антибиотики (для профилактики инфекционных осложнений). На поврежденный глаз накладывают полуплотную повязку — так, чтобы веки под ней не открывались. До полного заживления необходим ежедневный осмотр. Местные анестетики ни в коем случае не назначают для амбулаторного применения, так как они тормозят реэпителизацию и увеличивают риск бактериальной язвы роговицы.

Б. Инородные тела конъюнктивы и роговицы. Частицы металла или почвы, семена и пыльца растений довольно часто попадают на поверхность глаза и могут прилипнуть или внедриться в ткани. Возникает неприятное ощущение «песчинки в глазу», а если повреждена роговица — боль. Инородное тело может располагаться под веком (чаще под верхним), поэтому для его обнаружения выворачивают веки. Инородные тела, лежащие на поверхности конъюнктивы или роговицы, удаляют влажным тампоном под местной анестезией. Если это не удается, нужно воспользоваться копьевидной иглой или обычной иглой 25 G, присоединенной к туберкулиновому шприцу. Желательно использовать увеличительную оптику. Дальнейшее лечение — такое же, как при обычной эрозии роговицы.

X. Тупые травмы глаз чреваты самыми разнообразными последствиями.

А. Гифема — кровоизлияние в переднюю камеру глаза. Цель лечения — предупредить повторное кровотечение, при котором резко возрастает риск потери зрения. Больного госпитализируют, глаз закрывают металлическим светозащитным экраном. Изголовье кровати приподнимают, чтобы кровь скапливалась ниже зрачка. Назначают 1% атропин 2 раза в сутки. Препарат выбора для профилактики повторного кровоизлияния — преднизон (внутрь). Для нормализации внутриглазного давления назначают те же лекарственные средства, что при глаукоме (местно и внутрь). При вторичной глаукоме или пропитывании роговицы кровью может потребоваться хирургическое вмешательство. Неграм и латиноамериканцам сразу после поступления делают пробу на серповидную деформацию

эритроцитов: при сочетании гифемы с серповидноклеточной аномалией прогноз значительно хуже, и тактика лечения должна быть совершенно иной.

Б. Травматический ирит часто возникает при небольших травмах. Симптомы: боль в глазу или болезненность при надавливании, светобоязнь, гиперемия. При исследовании глаза со щелевой лампой в передней камере обнаруживают лейкоциты. Назначают местно M- холиноблокаторы и глазные капли, содержащие кортикостероиды.

XII. Общие сведения

А. Носовое кровотечение (epistaxis) бывает хотя бы раз в жизни у каждого пятого человека. Чаще всего оно встречается у мужчин среднего возраста.

Б. Носовые кровотечения обычно кратковременны, их легко остановить. Тяжелые кровотечения, не поддающиеся лечению простыми методами, встречаются реже. Они могут привести к массивной кровопотере, артериальной гипотонии, сердечно-сосудистым нарушениям.

В. Самые частые причины носового кровотечения — травма, операция (хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа, конхотомия, ринопластика, пластика носовой перегородки) и артериальная гипертония. Другие причины — слишком сухой воздух в отапливаемом помещении (приводит к образованию корок и изъязвлению слизистой), перепад атмосферного давления (например, в самолете).

Г. Тяжелое кровотечение может возникнуть на фоне лечения антикоагулянтами (гепарином или варфарином); иногда требуется прервать терапию. Некоторые анальгетики и жаропонижающие средства нарушают функцию тромбоцитов. Аспирин и содержащие аспирин препараты (Алка-Зельтцер, Перкодан, Талвин и др.) подавляют агрегацию тромбоцитов и могут спровоцировать кровотечение.

Д. Болезни крови (лейкоз, анемия, гемофилия, эритремия, лимфома), болезни печени, хроническая почечная недостаточность, наследственная геморрагическая телеангиэктазия (синдром Ослера—Вебера—Рендю) могут сопровождаться тяжелыми носовыми кровотечениями. Для выявления коагулопатий собирают семейный анамнез; определяют время кровотечения, АЧТВ и ПВ; подсчитывают количество и исследуют функцию тромбоцитов. При коагулопатии для остановки носового кровотечения требуется лечение, направленное на нормализацию свертывания крови.

Е. Воспалительные заболевания, инородные тела и новообразования — более редкие причины носового кровотечения. Рецидивирующее кровотечение из одной половины носа в сочетании с затруднением носового дыхания, болью и отеком лица позволяет предположить опухоль носа или придаточной пазухи. Проводят осмотр полости носа и по возможности КТ. При риноскопии пользуются фиброскопом.

Ж. Кровотечение может возникнуть в передних (80—90% случаев) или задних отделах полости носа. Для того чтобы выявить кровоточащий участок, необходимы хорошее освещение (налобный осветитель или лобный рефлектор), обзор (носовое зеркало) и отсос (наконечник Фрейзьера). Налобный осветитель позволяет врачу одновременно манипулировать носовым зеркалом и отсосом. Для обезболивания, сужения кровеносных сосудов и подсушивания слизистой в полость носа вводят ватный тампон, смоченный 4% кокаином или смесью 2% тетракаина с адреналином в разведении 1:100 000. Тампон оставляют в полости носа как минимум на 10 мин. Можно также использовать 1% фенилэфрин (распыление в полости носа или тампон). Иногда этого бывает достаточно для остановки кровотечения.

З. Если больной недавно перенес операцию (пластику носовой перегородки, ринопластику и т. д.), тампонада носа может свести на нет ее результаты. В этом случае нужно немедленно поставить в известность хирурга, оперировавшего больного. Если кровотечение возникло после пластической операции на перегородке, ему скорее всего придется удалять гематому, образовавшуюся между слизисто-надхрящничными лоскутами. При массивной кровопотере тампонада носа необходима.

XIII. Кровотечение из передних отделов полости носа

А. При кровотечении из передних отделов полости носа кровь обычно вытекает из одной ноздри. В 90% случаев источник кровотечения — сосудистое сплетение передненижней части носовой перегородки (зона Киссельбаха). Кровотечение может быть венозным или артериальным. При артериальном кровотечении, которое встречается гораздо реже венозного, видна пульсирующая поврежденная артерия.

Б. Во многих случаях для остановки кровотечения достаточно распылить в носовой полости сосудосуживающий препарат (фенилэфрин, оксиметазолин и т. п.). Эти средства особенно полезны при носовых кровотечениях, возникающих после хирургических вмешательств (ринопластики, пластики носовой перегородки).

В. После обработки сосудосуживающим препаратом и местным анестетиком можно локализовать и прижечь кровоточащий участок. Прижигание проводят зондом, на головку которого напаян нитрат серебра. Осторожно обрабатывают кровоточащий участок (диаметром 2—4 мм), стараясь не задеть окружающие ткани и дно носовой полости. Предварительное сужение сосудов слизистой уменьшает выделения из носа и препятствует растеканию прижигающего средства. Биполярная диатермокоагуляция позволяет свести к минимуму повреждение окружающих тканей. Особое внимание уделяют тому, чтобы не повредить край ноздри. Можно использовать лазерную коагуляцию (углекислотный лазер, лазер на жидких красителях с перестраиваемой длиной волны), но этот метод требует специальных навыков.

Г. Если прижигание провести невозможно или оно не оказало эффекта, прибегают к передней тампонаде носа марлевой турундой. Турунду пропитывают мазью с антибиотиком. Можно использовать гемостатические пластинки (например, Surgicel), пропитанные бацитрациновой мазью. Пластинку накладывают на кровоточащий участок и поверх нее послойно укладывают марлевую турунду. Давление на кровоточащий участок должно быть достаточно сильным. Для профилактики синуситов назначают антибиотики (ампициллин, 250 мг 4 раза в сутки внутрь). Тампон удаляют через 1—3 сут. При повторном кровотечении прижигают кровоточащий участок и снова проводят тампонаду.

XIV. Кровотечение из задних отделов полости носа

А. При кровотечении из задних отделов полости носа кровь стекает в глотку через хоану и может одновременно вытекать из ноздри. При профузном кровотечении возможно истечение крови из обеих ноздрей, заглатывание крови с последующей кровавой рвотой, попадание крови в дыхательные пути и кровохарканье.

Б. Если после передней тампонады кровь продолжает поступать в глотку, источник кровотечения находится в задних отделах. Чаще всего это клиновидно-небные сосуды (задняя часть перегородки), венозное сплетение Вудраффа (латеральная стенка полости носа на границе нижнего носового и носоглоточного ходов) и решетчатые сосуды (задневерхняя часть перегородки). После операций на носовой перегородке возможно кровотечение из рассеченной кости или перегородки. После эндоскопических операций на придаточных пазухах носа может кровоточить травмированная слизистая носа.

В. Основной метод остановки кровотечения из задних отделов носа — задняя тампонада. Задний тампон закрывает хоану и препятствует продвижению марлевой турунды из передних отделов носа в глотку. Перед тампонадой нужно убедиться в проходимости дыхательных путей. Заднюю тампонаду должен проводить врач, владеющий техникой интубации, поскольку в любой момент может возникнуть непроходимость дыхательных путей.

Г. Классический способ задней тампонады (см. рис. 25.15). Марлевый тампон перевязывают крест-накрест двумя нитями; один конец отрезают, три — оставляют. Обрабатывают слизистую носа и задней стенки глотки местными анестетиками; вводят седативные средства (если гемодинамика и дыхание стабильны). Через нос в ротоглотку вводят катетер. Конец

катетера выводят через полость рта наружу и привязывают к нему тампон двумя нитями. Затем катетер протягивают в обратном направлении, а тампон пальцем заводят в носоглотку за мягкое небо и прижимают к хоане. Потом проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Задний тампон играет роль заслонки, препятствующей попаданию турунды в носоглотку. Выведенные через нос две нити завязывают у входа в нос над марлевым валиком. Оставленная во рту третья нить предназначена для удаления тампона, ее закрепляют лейкопластырем на щеке. Классический способ задней тампонады носа — сложная процедура; ее должен проводить врач, хорошо знакомый с топографической анатомией головы и шеи.

Д. Более простой способ задней тампонады основан на использовании катетера Фоли. Катетер 14 или 16 F с баллончиком 30 мл вводят в носоглотку, заполняют его 10—15 мл физиологического раствора и вытягивают назад до упора (пока баллончик не достигнет хоаны). При необходимости полностью закрыть просвет хоаны добавляют в баллончик физиологический раствор. Затем проводят переднюю тампонаду носа марлевой турундой, пропитанной мазью с антибиотиком. Раздутый баллончик препятствует попаданию турунды в носоглотку. Катетер Фоли не должен давить на край ноздри, чтобы не вызвать ее некроз.

Е. В приемных отделениях и травматологических пунктах часто используют внутриносовые контурные баллоны Epistat. Приспособление состоит из двух баллонов — заднего, играющего роль заслонки, и переднего, давящего на источник кровотечения. Этот способ достаточно прост, но не так эффективен, как классическая задняя тампонада. Если баллон раздут слишком сильно и оставлен на длительное время, он сдавливает носовую перегородку и может привести к некрозу.

Ж. После проведения задней тампонады носа больного госпитализируют. Назначают седативные средства, антибиотики, ингаляцию кислорода. При полной непроходимости носовых путей дыхание осуществляется только через рот, поэтому возможны гиповентиляция и снижение pO2. Внимательно наблюдают за больным: возможны гипоксия, токсический шок, возобновление кровотечения. Контурные баллоны Epistat позволяют дышать через нос благодаря наличию центрального канала, поэтому после остановки кровотечения больного можно отпустить домой под наблюдение лечащего врача.

З. При повторных или непрекращающихся носовых кровотечениях, когда тампонада носа неэффективна, показана перевязка крупного сосуда. При кровотечении из задненижних отделов полости носа перевязывают ветви верхнечелюстной артерии (подход через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи). Другой способ — перевязка наружной сонной артерии выше места отхождения верхней щитовидной артерии; он менее эффективен из-за хорошо развитого коллатерального кровообращения. При непрекращающемся кровотечении, источник которого расположен выше средней носовой раковины, делают дугообразный разрез медиальной стенки глазницы и перевязывают переднюю и заднюю решетчатые артерии (наружная этмоидэктомия). Сосуды проходят в верхней части медиальной стенки глазницы в шве между глазничной пластинкой решетчатой кости и лобной костью.

И. При упорном носовом кровотечении, если перевязка сосуда оказалась неэффективной, показана ангиография и эмболизация верхнечелюстной артерии. С помощью ангиографии можно установить причину неэффективности перевязки: наличие коллатерального кровообращения или анастомозов между верхнечелюстной и решетчатой артериями. Эмболизацию можно проводить неоднократно.

Литература

1.Kirchner, J. A. Current concepts in otolaryngology: Epistaxis. N. Engl. J. Med. 307:1126, 1982.

2.Milczuk, H. A., et al. Quest for the aberrant vessel. Otolaryngol. Head Neck Surg. 104:489, 1991.