3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус
.pdf3)Температура тела 37—39°C.
4)Частота дыхания 12—20 мин–1.
в. Диурез
1)1,0—2,0 мл/кг/ч — у детей.
2)0,5—1,0 мл/кг/ч — у взрослых.
г. ЦВД 5—10 см вод. ст.; катетер Свана—Ганца позволяет измерить ДЗЛА и сердечный выброс и точнее оценить водный баланс.
д. Анализ крови (электролиты, альбумин, глюкоза, АМК, креатинин) — в нормальных пределах.
е. Газы артериальной крови и гематокрит — в нормальных пределах. 3. Причины неэффективности инфузионной терапии а. Недооценка тяжести ожога.
б. Поражение органов дыхания.
в. Глубокие ожоги или электрические ожоги.
г. Позднее начало инфузионной терапии.
д. Сопутствующая травма.
е. Предшествующее обезвоживание (например, из-за приема алкоголя).
ж. Быстрое развитие паралитической кишечной непроходимости.
В. Поражение органов дыхания пагубно отражается на состоянии пострадавшего и ухудшает прогноз.
1. Диагностика а. Ожог получен в закрытом помещении.
б. Ожоги лица, опаленные волоски в носу.
в. Черная мокрота (патогномоничный признак).
г. Стридор, удушье.
д. Измеряют содержание карбоксигемоглобина в крови.
е. Фибробронхоскопия, сцинтиграфия легких с 131Xe.
ж. Измеряют газы артериальной крови, оценивают соотношение pO2:FiO2.
з. Рентгенограмма грудной клетки (как правило, в первые 24 ч без изменений).
2. Патогенез
а. Острая гипоксия. Окись углерода (угарный газ) связывается с гемоглобином, вытесняя кислород. Образующийся карбоксигемоглобин неспособен к переносу кислорода. Гипоксия тем сильнее, чем больше содержание карбоксигемоглобина (летальная концентрация — свыше
50%).
б. Обструкция верхних дыхательных путей может возникнуть в течение 48 ч после ожога (отек ротоглотки достигает максимума через 12 ч).
в. Поражение нижних дыхательных путей. Под действием токсических продуктов горения возникают отек легких и трахеобронхит.
3. Тактика лечения
а. Ингаляция чистого кислорода в течение 3 ч или до тех пор, пока не нормализуется содержание карбоксигемоглобина.
б. Постоянное наблюдение и своевременная интубация трахеи для предупреждения обструкции верхних дыхательных путей.
в. При недостаточной оксигенации тканей сразу начинают ИВЛ.
г. Физиотерапия.
д. Кортикостероиды и антибиотики в профилактических целях назначать не следует.
е. Терапевтическая ценность гипербарической оксигенации сомнительна.
Г. Некротомия. При глубоких ожогах образуется сухой водонепроницаемый струп и всегда возникает отек подкожной клетчатки. Глубокие круговые ожоги конечностей чреваты нарушением кровообращения и гангреной дистальных отделов; круговые ожоги груди сдавливают грудную клетку и приводят к нарушениям вентиляции.
1.Конечности. Наблюдают за цветом кожи, наполнением капилляров, пульсом. Можно использовать допплеровское исследование и измерение давления в тканях под струпом. Давление под струпом более 30 мм рт. ст. — признак нарушенного кровообращения и развивающегося туннельного синдрома. При любых признаках нарушения кровообращения показана некротомия — продольное рассечение струпа. Разрезы делают на медиальной и латеральной поверхностях конечности, продлевая их за пределы струпа на необожженные ткани (см. рис. 11.2).
2.Грудь. При нарушении дыхательной экскурсии грудной клетки струп следует рассечь таким образом, чтобы восстановить дыхательные движения в полном объеме. Разрезы делают над ключицами, по обеим передним подмышечным линиям и по нижнему краю ребер.
II. Острый период
А. Лечение ожоговых ран
1. Антимикробные средства для местного применения
а. Сульфадиазин серебра
1)Широкий спектр антимикробной активности (грамотрицательные и грамположительные бактерии, Candida spp.).
2)Проникает через струп. Несколько замедляет отторжение струпа.
3)Накладывают 1—2 раза в сутки на обожженную поверхность слоем 3 мм.
4)Мазевые повязки с препаратом не присыхают.
5)Побочный эффект — лейкопения, однако прекращать лечение обычно не требуется.
6)Противопоказания
а) Беременность.
б) Новорожденные и недоношенные дети (билирубиновая энцефалопатия).
в) Недостаточность Г-6-ФД (возможен гемолиз).
г) Аллергия к сульфаниламидам.
б. Мафенид
1)Особенно активен в отношении Pseudomonas aeruginosa.
2)Хорошо проникает через струп.
3)Осложнения: боль, метаболический ацидоз (препарат ингибирует карбоангидразу).
в. Нитрат серебра (0,5% раствор)
1)Бактерицидное средство широкого спектра действия, плохо проникает через струп.
2)Нужны объемные, часто сменяемые повязки.
3)Вызывает гипонатриемию и гипохлоремию; необходимо наблюдение.
4)Некоторые штаммы Enterobacter cloacae восстанавливают нитрат до нитрита, что приводит к метгемоглобинемии.
5)Не вызывает аргироз.
г. Бацитрацин
1)Активен в отношении грамположительных микроорганизмов.
2)Рекомендуется при ожогах I степени и ожогах лица.
2. Первичная обработка раны
а. Обожженную поверхность промывают слабым мыльным раствором, удаляют грязь и омертвевшие ткани.
б. Пузыри диаметром менее 1—2 см не вскрывают.
в. При ожогах головы, подмышечных впадин и лобка сбривают волосы с обожженных и окружающих участков кожи.
г. После обработки раны накладывают мазевую повязку с антимикробным средством.
д. Чтобы свести к минимуму отеки, обожженной конечности придают возвышенное положение.
3.Лечение ожогов I степени (поверхностных) сводится к обработке раны и назначению анальгетиков.
4.Лечение ожогов II степени (дермальных)
а. Промывают рану слабым мыльным раствором, удаляют омертвевшие ткани.
б. Подсекают и опорожняют пузыри диаметром более 1—2 см.
в. Мазевые повязки с антимикробными средствами (сменяют 2 раза в сутки).
г. Менее глубокие ожоги заживают через 10—14 сут, оставляя небольшие рубцы. Заживление более глубоких ожогов длится 3—4 нед; может потребоваться трансплантация кожи. Чем глубже ожог, тем выше риск появления гипертрофического рубца.
5. Лечение ожогов III степени (глубоких)
а. Консервативный метод
1)Мазевые повязки с сульфадиазином серебра (сменяют 2 раза в сутки).
2)Ежедневная обработка раны, удаление отторгающихся струпов.
3)После образования грануляционной ткани — аутотрансплантация расщепленного кожного лоскута.
4)Недостатки
а) Длительный предоперационный период (3—6 нед).
б) При ожогах менее 10% поверхности тела — увеличение сроков госпитализации.
в) Повышенный риск ожогового сепсиса.
б. Ранняя некрэктомия
1)После стабилизации состояния проводят поэтапное иссечение всех некротизированных тканей.
2)Объем операции определяется опытом анестезиолога и бригады хирургов, а также наличием донорской крови. Операция не должна длиться более 2 ч; кровопотеря не должна превышать 50% ОЦК. При обширных ожогах для закрытия раны обычно используют перфорированные кожные лоскуты.
3)Преимущества
а) Нет стадии отторжения струпа.
б) Меньше сроки госпитализации.
в) Возможна ранняя активизация и реабилитация.
г) Реже необходимы реконструктивные операции. 4) Недостатки а) Большая кровопотеря.
б) Дополнительный стресс во время операции и анестезии.
6. Закрытие раны биологическими и синтетическими материалами а. Преимущества
1)Снижение потерь воды за счет испарения.
2)Снижение потерь электролитов и белков.
3)Подлежащие ткани не страдают от обезвоживания.
4)Менее выраженный болевой синдром.
б. Аллотрансплантат
1)Обеспечивает временное закрытие раны.
2)Можно использовать для определения готовности раневого ложа к аутотрансплантации кожи.
3)Показания
а) Не хватает материала для аутотрансплантации.
б) Необходимость временно закрыть рану до аутотрансплантации.
в) При обширных ожогах II степени — для ускорения эпителизации и профилактики инфекций.
в. Заменители кожи
1) Временные. Закрытие раны уменьшает экссудацию и ускоряет эпителизацию. Основные требования к временным покрытиям: проницаемость для воды и кислорода, стерильность.
а) Биологические материалы (трупная кожа, амнион): короткие сроки хранения, могут быть источником инфекции.
б) Синтетические материалы: длительные сроки хранения, стерильность.
2) Постоянные. Позволяют закрыть рану и уменьшить рубцовые деформации. Культуры клеток эпидермиса плохо срастаются с подлежащими тканями, их нужно пересаживать на фасциальное ложе. Сейчас разрабатываются новые двухслойные материалы — культура клеток эпидермиса, выращенная на синтетическом заменителе дермы.
Б. Искусственное питание — ключевой компонент в комплексной терапии ожогов. Потребности в питательных веществах зависят от тяжести ожога, возраста, питательного статуса, сопутствующих заболеваний (см. также гл. 14).
1. Изменения метаболизма и потребностей в питательных веществах при ожогах. Скорость метаболизма возрастает пропорционально степени повреждения; основной обмен может увеличиться в 2 раза. Энтеральное питание можно начинать на ранних этапах лечения (в первые 72 ч), поскольку всасывание питательных веществ в тонкой кишке не нарушается даже при парезе желудка.
а. Потребности в воде и электролитах рассчитывают исходя из минимальных потребностей, скрытых потерь (с учетом их увеличения при лихорадке), потерь через ЖКТ и потерь за счет испарения через раневую поверхность.
б. Для расчета энергетических потребностей используют формулу Куррери:
1)Для взрослых: 25 ккал/кг веса + 40 ккал на каждый обожженный процент поверхности тела.
2)Для детей: 35 ккал/кг веса + 60 ккал на каждый обожженный процент поверхности тела.
Более точно рассчитать энергетические потребности можно с помощью непрямой калориметрии. Результат измерения умножают на 1,25.
в. Потребность в белках. При обширных ожогах увеличиваются потери белков (возрастает уровень азота мочевины мочи). Потребность в белках повышена в 2—4 раза по сравнению с нормой и составляет 1,6—3,2 г/кг/сут. В рационе на каждые 75—100 небелковых килокалорий должен приходиться 1 г белкового азота (1 г азота соответствует 6,25 г белка).
г. Витамины и микроэлементы. При ожоговой болезни перестраивается работа всех ферментативных систем. Для того чтобы поступающие белки пошли на нужды организма, в рацион должны быть включены витамины A, C, группы B, K, фолиевая кислота. Кроме того, нужно поддерживать в крови нормальный уровень цинка, хрома, магния, кальция и фосфора.
2. Способы питания
а. Самостоятельное. Всем больным, которые могут питаться самостоятельно, назначают высококалорийную диету с повышенным содержанием белка или специальные питательные смеси. При ожогах менее 15% поверхности тела, как правило, можно обойтись без дополнительного искусственного питания.
б. Энтеральное. В продаже имеются различные смеси для энтерального питания. Смесь вводят через зонд, непрерывно. При сохранной функции тонкой кишки питание начинают в раннем послеожоговом периоде. Показания:
1)Ожоги более 20% поверхности тела.
2)Самостоятельное питание не может удовлетворить потребности в энергии и белке.
3)Отсутствие аппетита, неспособность съесть суточный рацион.
4)Бессознательное состояние, интубация трахеи.
в. Парентеральное
1)Через периферическую вену: 10% глюкоза + 3,5% раствор аминокислот + жировая эмульсия (за счет жиров обеспечивают 25—30% суточных энергетических потребностей).
2)Питание через центральную вену сопряжено с высоким риском катетерного сепсиса. Поэтому его используют только при невозможности удовлетворить потребности в энергии и белках другими способами. Чтобы свести к минимуму риск осложнений, каждые 48—72 ч катетер устанавливают в другое место.
В. Реабилитация играет важную роль в лечении ожоговой болезни. Физиотерапия и трудотерапия позволяют предупредить развитие контрактур и сохранить функцию конечностей.
III. Осложнения
А. Инфекционные осложнения
1. Ожоговый сепсис возникает при попадании микроорганизмов в жизнеспособные ткани под струпом.
а. Клиническая картина: спутанность сознания, паралитическая кишечная непроходимость, гипотермия, метаболический ацидоз, тромбоцитопения, непереносимость энтерального или полного парентерального питания, увеличение потерь воды, кровоизлияния в окружающие рану ткани, распространение некроза на всю толщину дермы, преждевременное отторжение струпа.
б. Возбудители — обычно больничная микрофлора. Чаще всего встречаются Staphylococcus aureus, стрептококки группы A, Pseudomonas aeruginosa, другие грамотрицательные палочки, Enterococcus spp. и Candida albicans.
в. Диагностика. Рост патогенных микроорганизмов при посеве смыва с раневой поверхности не служит критерием начала сепсиса. Микрофлора на поверхности струпа обычно отличается от той, которую находят в глубине раны. Поэтому проводят биопсию раны, посев, определение концентрации бактерий и гистологическое исследование подлежащих тканей. Признаки сепсиса: более 105 бактерий в 1 г некротизированной ткани, наличие микроорганизмов в неповрежденных тканях.
г. Профилактика
1)Смена повязок 2—3 раза в сутки; местное применение антимикробных средств.
2)Тщательное мытье рук.
д. Лечение
1)Удаление всех нежизнеспособных тканей.
2)Антимикробные средства, проникающие через струп. Весьма эффективна инфузия антибиотиков под струп.
3)В/в назначают аминогликозиды и полусинтетические пенициллины. Против Staphylococcus aureus применяют ванкомицин. Препараты, активные в отношении анаэробных микроорганизмов, требуются довольно редко. В дальнейшем выбор препарата определяется результатами посева и тестов на чувствительность к антибиотикам.
2. Септический тромбофлебит
а. Возникает у 5% больных (обычно при ожогах ног).
б. Риск зависит от времени нахождения катетера в вене.
в. Самые частые возбудители — стафилококки.
г. Гной в просвете сосуда подтверждает диагноз.
д. Лечение: удаление пораженного участка вены, назначение антибиотиков в/в.
Б. Желудочно-кишечные осложнения
1. Паралитическая кишечная непроходимость и парез желудка
а. Часто возникает при ожогах более 25% поверхности тела. Чаще всего нарушается функция желудка и толстой кишки. Как правило, проходит через 3—5 сут.
б. Рецидив паралитической кишечной непроходимости — признак начинающегося сепсиса.
в. Содержимое ЖКТ представляет собой секвестрированную в третье пространство жидкость. Поэтому потребности в воде и электролитах нередко возрастают.
г. Состояние оценивают по объему желудочного содержимого.
д. Исключают хирургические заболевания органов брюшной полости. 2. Язвы Курлинга и желудочно-кишечное кровотечение а. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ встречается у 12% больных.
б. Причиной служат язвы Курлинга — возникающие при стрессе эрозии слизистой или истинные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
в. Диагностика: гастродуоденоскопия.
г. Прободение язвы встречается несколько реже, чем кровотечение, — менее чем у 10% больных.
д. Профилактика: назначают H2-блокаторы, антацидные средства, сукральфат.
е. Хирургическое лечение: ваготомия, резекция желудка. 3. Другие а. Некалькулезный холецистит.
б. Псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви).
в. Острый панкреатит.
г. Нарушения мезентериального кровообращения.
В. Поздние осложнения
1. После глубоких ожогов и трансплантации больших перфорированных кожных лоскутов возможно образование гипертрофических рубцов и контрактур. Самая частая локализация — суставы, веки, шея, губы и подмышечные впадины. Рубцевание максимально выражено через 3—6 мес после ожога.
а. Профилактика
1)Иммобилизация, шинирование в функционально выгодном положении.
2)Активные и пассивные физические упражнения для сохранения движений в полном объеме.
3)После заживления раны — ношение пневматической одежды, создающей давление более
25 мм рт. ст.
б. Реконструктивные операции
1)Проводят после созревания рубца (через 6—12 мес).
2)Метод подбирают индивидуально (пластика местными тканями, рассечение рубцов с последующей свободной трансплантацией кожи).
3)После операции проводят комплексную реабилитацию и профилактику образования новых рубцов.
2.Гиперпигментация. Избегают солнечных лучей, применяют солнцезащитные кремы (с коэффициентом защиты выше 15).
3.Оссификация мягких тканей.
4.Язва Маржолена (плоскоклеточный рак кожи).
IV. Некоторые виды ожогов
А. Электрические (высокое напряжение)
1.Размеры наружных повреждений (знаков тока) часто обманчивы. Возможны обширные повреждения глубоких мягких тканей, особенно в точках входа и выхода тока.
2.Расчет необходимого количества жидкости для инфузионной терапии по формулам, приведенным в гл. 11, п. I.Б.1, дает заниженные значения.
3.При наличии в моче гемохромогенов диурез поддерживают на уровне 1,0—1,5 мл/кг/ч.
4.При образовании отеков может потребоваться некротомия или фасциотомия.
5.При отторжении струпа возможно повреждение кровеносных сосудов и кровотечение.
6.При обширных ожогах ранняя поэтапная некрэктомия позволяет предупредить инфекционные осложнения.
7.Осложнения
а. Ранние: туннельные синдромы, острый канальцевый некроз, нарушения ритма сердца, переломы длинных трубчатых костей и позвоночника.
б. Поздние: катаракта, прогрессирующая периферическая нейропатия, поражение спинного мозга (поперечный миелит).
Б. Химические ожоги
1.Первая помощь — промывание.
2.Антидоты и нейтрализующие жидкости не применяют.
3.Химические ожоги глаз — см. гл. 2, п. VI.А.
В. Амбулаторное лечение небольших ожогов
1.Промывание раны слабым мыльным раствором 2 раза в сутки.
2.Мазевые повязки с антибиотиками (бацитрацин).
3.Назначают анальгетики внутрь.
4.Антибиотики обычно не применяют.
Литература
1.Sabiston, D. C., Jr. (ed.). Textbook of Surgery (14th ed.). Philadelphia: Saunders, 1991.
2.Schwarz, S., Shires, G. T., and Spencer, F. C. (eds.). Principles of Surgery (6th ed.). New York: McGraw-Hill, 1994.