3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус
.pdf3)Длинный сгибатель большого пальца. Разгибают большой палец, фиксируют пястнофаланговый сустав и просят больного согнуть дистальную фалангу.
4)Сгибатели запястья. Больного просят согнуть кисть, преодолевая сопротивление; в это время пальпируют сухожилия локтевого и лучевого сгибателей запястья и длинной ладонной мышцы.
5)Сухожилия мышц-разгибателей. Больного просят полностью разогнуть все пять пальцев, преодолевая сопротивление; в это время пальпируют каждое сухожилие.
4. Исследование сосудов
а. Исследование начинают с пальпации пульса на поврежденной и здоровой руках (в сомнительных случаях может помочь допплеровское исследование).
б. В норме наполнение поверхностных капилляров после надавливания происходит в течение 1—2 с. Любое изменение скорости наполнения капилляров дистальнее места травмы предполагает повреждение артерии или вены.
в. Сравнивают температуру поврежденной и здоровой кисти.
г. Тест на кровотечение: иглой 23 G прокалывают подушечку пальца. В норме кровь имеет алый цвет и продолжает вытекать после протирания места укола. Сильная струя крови, темный цвет крови — признаки повреждения вены; отсутствие крови обычно означает повреждение артерии.
5. Исследование костей и суставов
а. Осматривают кисть, обращая внимание на любые деформации.
б. Осторожно ощупывают место предполагаемого перелома для определения патологической подвижности.
в. Травмы связок выявляют, сравнивая подвижность поврежденного сустава и аналогичного сустава противоположной руки (см. рис. 2.5).
г. Для обнаружения переломов проводят рентгенографию в задней прямой, боковой и косой проекциях; для выявления повреждений связок — функциональную рентгенографию (с отклонением пальца в обе стороны и оценкой ширины суставной щели). Для диагностики эпифизеолиза у детей нередко приходится сравнивать рентгенограммы обеих конечностей.
д. При травмах запястья необходимо особое внимание. Переломы и вывихи в этой области обычно трудно диагностировать; могут потребоваться нестандартные проекции, рентгенографическое исследование в динамике или КТ.
В. Лечение
1. Общие принципы
а. Лечение сложных травм должен проводить только опытный хирург. В обязанности врача, оказывающего первую помощь при сложной травме кисти, входят обследование, остановка кровотечения, обработка раны, наложение повязки, шинирование и фиксация конечности в приподнятом положении, организация консультации специалиста. При необходимости больного переводят в другое лечебное учреждение. Ампутированные или не полностью ампутированные сегменты конечности необходимо охладить (см. гл. 2, пп. XXXIII.В.7.е—ж).
б. Лечение небольших ран можно проводить в приемном отделении, если целость расположенных глубже анатомических структур не вызывает сомнения.
2. Первая помощь
а. Остановка кровотечения. Обычно достаточно давящей повязки и подъема кисти выше уровня сердца. Иногда приходится прижать сосуд пальцем или наложить жгут.
б. Шинирование. При наложении шин стараются придать кисти функционально выгодное положение. В случае переломов со смещением до проведения рентгенографии руку фиксируют в том положении, в котором она находится.
в. Антибиотики. Если рана чистая, антибиотики не применяют. При размозжении или неполной ампутации кисти (или ее части), а также при загрязненных ранах назначают антибиотики широкого спектра действия.
г. Профилактика столбняка (см. гл. 1, п. II.Г.2).
3. Подготовка к операции
а. Снимают одежду, освобождая доступ к кисти и ко всей руке; снимают часы и украшения.
б. Обрабатывают предплечье и кисть, удаляя грязь, кровь, обрывки тканей. Затем тщательно промывают рану физиологическим раствором. Анестезия значительно уменьшает боль во время обработки раны, но местные анестетики можно применять только после завершения обследования.
4. Анестезия (см. также гл. 12, п. VI.Б)
а. Малые операции на кисти можно выполнять под местной анестезией — инфильтрационной или проводниковой.
б. Для анестезии пальцев нельзя использовать растворы анестетиков, содержащие адреналин.
в. Чаще всего применяют 1% лидокаин. Для блокады пальцевых нервов иглу 25 G вкалывают на уровне дистальной ладонной складки над сухожилием сгибателя вдоль длинной оси пальца (см. рис. 2.6). Направляя иглу к каждому пальцевому нерву, вводят 2—3 мл анестетика в периневральные ткани по обе стороны сухожилия.
г. Для обезболивания тыльной поверхности проксимальной фаланги используют инфильтрационную анестезию. Иглу вкалывают в тыльную сторону кисти у основания пальца чуть проксимальнее сустава.
д. При проводниковой анестезии большого пальца иглу вкалывают на уровне пястнофалангового сустава и вводят анестетик по обе стороны сухожилия длинного сгибателя большого пальца, где располагаются пальцевые нервы.
е. Для обезболивания лучевой стороны указательного пальца и локтевой стороны мизинца иглу вкалывают проксимальнее дистальной ладонной складки, отступя на 5 мм от медиального (или латерального) края кисти.
5. Жгут
а. Для осмотра основных анатомических структур и аккуратного наложения швов необходимо обескровленное операционное поле.
б. Для того чтобы обескровить палец, используют дренаж Пенроуза («сигарный» дренаж). Резиновую трубку диаметром 1—1,5 см, заполненную марлей, спирально наматывают на палец по направлению от кончика к ладони. Затем проксимальный конец дренажа фиксируют зажимом, а дистальный раскручивают. Следует избегать чрезмерного давления на палец, поскольку можно повредить нервно-сосудистые пучки.
в. При операциях на остальных участках кисти и запястья используют пневматические приспособления. В приемном отделении проще всего воспользоваться манжеткой от ртутного тонометра. Манжетку накладывают на плечо и нагнетают в нее воздух до тех пор, пока давление не превысит систолическое АД на 100 мм рт. ст. Чтобы избежать утечки воздуха, на резиновую трубку у входа в манжетку накладывают зажим. Больной в сознании легко переносит эту процедуру в течение 20—30 мин.
г. Максимальное время наложения жгута — 2 ч.
6. Ушивание ран: общие принципы
а. Чтобы предупредить инфицирование, строго соблюдают все правила асептики. Обкладывают края раны стерильными салфетками, удаляют все инородные тела, иссекают омертвевшие и загрязненные ткани. Кровотечение должно быть остановлено; раны ушиты без натяжения.
б. На загрязненные раны нельзя накладывать первичные швы, если с момента травмы прошло более 6 ч. Для «чистых» ран (например, порез стеклом или ножом) этот промежуток может быть больше, но все равно необходимо введение антибиотиков.
в. Если наложить первичные швы без натяжения невозможно, прибегают к трансплантации кожи или пластике местными тканями. Эти операции проводят только в операционной. Единственное исключение — закрытие дефекта при ампутации кончика пальца. Если обнажены сухожилие или кость, наложение первичных или отсроченных первичных швов особенно важно для предупреждения некроза.
г. При скальпированных ранах часто образуется несвободный дистальный кожный лоскут. Кровоснабжение таких лоскутов, как правило, нарушено, и реплантация их на рану может закончиться некрозом. Для оценки кровообращения лоскута в/в вводят флюоресцеин (взрослым — 10 мл 10% раствора). При осмотре в ультрафиолетовом свете (фильтр Вуда) жизнеспособные участки кожи дают зеленое свечение.
д. Для кожных швов обычно используют нейлон (4/0 или 5/0). Внутрикожные и подкожные швы при ранениях кисти не накладывают, их используют только при ушивании ран плеча и предплечья. С кисти швы обычно снимают не раньше чем через 14 сут, чтобы избежать расхождения краев раны. С плеча и предплечья швы снимают через 10 сут.
7. Некоторые виды травм
а. При травмах кончиков пальцев задачи лечения заключаются в сохранении длины пальца и его чувствительности, создании достаточно жесткой подушечки, фиксации костного отломка и устранении косметического дефекта. Раны длиной менее 1 см без обнажения кости лечат открытым способом, пока не произойдет эпителизация. В остальных случаях может потребоваться трансплантация расщепленного или полнослойного кожного лоскута. Можно использовать кожу ампутированного кончика пальца, но лишь в том случае, если она не повреждена. При глубоких повреждениях с обнажением кости для сохранения длины пальца используют кожную пластику местными тканями. Детям младшего возраста можно реплантировать ампутированный кончик пальца (как сложный костно-кожный трансплантат); обязательное условие — чистая резаная рана.
б. Неправильное лечение повреждений ногтевого ложа может привести к деформации и нарушению роста ногтя.
1)Подногтевую гематому дренируют через ноготь, прожигая его раскаленной докрасна канцелярской скрепкой или электрокаутером (см. рис. 2.7).
2)При повреждении ногтевого матрикса удаляют ноготь и аккуратно ушивают рану кетгутом 6/0 или 7/0.
3)Ноготь возвращают на место, чтобы сохранить форму ногтевого валика и предупредить сращение эпонихия растущего ногтя с ногтевым матриксом.
4)Если ноготь утрачен, на ногтевое ложе накладывают толстую марлевую повязку с ксероформом, вырезанную в форме ногтя.
в. При любых повреждениях нервов восстановление целости нерва необходимо проводить в операционной под микроскопом.
г. Сухожилия мышц-сгибателей. Лечение повреждений всех сухожилий мышц-сгибателей должен проводить хирург, владеющий техникой микрохирургии. Если такого специалиста нет, нужно обработать рану, наложить кожные швы и направить больного в специализированную клинику для наложения отсроченных первичных сухожильных швов.
д. Сухожилия мышц-разгибателей. В некоторых случаях лечение повреждений сухожилий мышц-разгибателей может проводить хирург приемного отделения. Предварительно следует получить согласие больного. Врач должен располагать временем, чтобы не торопясь провести обследование и операцию, и хорошо знать анатомию кисти. Операцию проводят под местной анестезией в присутствии ассистента. Сухожилия разгибателей сшивают восьмиобразными швами нерассасывающейся плетеной нитью 4/0, после чего кисть фиксируют в разогнутом положении.
1)Молоткообразный палец — сгибательная контрактура в дистальном межфаланговом суставе, обусловленная разрывом сухожилия разгибателя, отрывом костного фрагмента или переломом основания дистальной фаланги (см. рис. 2.8). При изолированном разрыве сухожилия или переломе без смещения фиксируют дистальный межфаланговый сустав в положении разгибания на срок 6 нед. При переломах со смещением и при открытых повреждениях сухожилий необходима операция.
2)Палец в пишущем положении — сгибательная контрактура в проксимальном межфаланговом суставе и переразгибание дистальной фаланги (см. рис. 2.9). Такую деформацию пальца называют также «симптомом петлицы» или «пальцем в положении застегивания пуговицы». Она возникает при отрыве центрального пучка сухожилия разгибателя. При изолированном разрыве сухожилия или переломе без смещения фиксируют проксимальный межфаланговый сустав в положении максимального разгибания на срок 6 нед. При переломах со смещением и при открытых повреждениях сухожилий необходима операция.
3)Повреждения сухожилий разгибателей проксимальнее пястно-фалангового сустава приводят к сгибательной контрактуре в суставе. Восстановить целость этих сухожилий можно только хирургически с наложением восьмиобразных швов из нерассасывающихся нитей. Фиксируют запястье и поврежденный палец в функционально выгодном положении на срок
4—6 нед.
е. Травматическая ампутация. При полной и неполной ампутации одного из II—V пальцев или кисти всегда показана реплантация (или восстановление магистрального артериального и
венозного кровотока). При ампутации большого пальца или одновременной ампутации нескольких пальцев больной также считается кандидатом на реплантацию. Окончательное решение принимает микрохирург.
1)Осторожно промывают культю и накладывают на нее давящую марлевую повязку. Кисть поднимают выше уровня сердца. Жгут применяют только в случае крайней необходимости и после наложения повязки снимают.
2)Ампутированный сегмент конечности промывают, заворачивают в стерильную мокрую салфетку и упаковывают в полиэтиленовый пакет. Пакет заклеивают и хранят на льду (не на сухом льду). При правильном хранении реплантация удается даже спустя 24 ч и более после травмы.
ж. Неполная ампутация (частичный отрыв с нарушением магистрального кровотока) — абсолютное показание для экстренного хирургического вмешательства. Обеспечить охлаждение не полностью ампутированных сегментов кисти обычно очень трудно, поэтому восстановление артериального и венозного кровотока надо провести как можно скорее. Если проксимальнее места отрыва имеется перелом со смещением, можно попытаться осуществить репозицию отломков с наложением шины и через 10—15 мин еще раз оценить состояние кровообращения. Не полностью ампутированный сегмент охлаждают, обкладывая поврежденную кисть пакетами со льдом.
з. Переломы. При стабильных переломах фаланг и пястных костей без смещения накладывают гипсовую повязку на 3—4 нед и рекомендуют осторожно упражнять свободные суставы пальцев и кисти для предупреждения тугоподвижности. Если репозиция отломков не удается, а также при нестабильных и открытых переломах необходима операция.
и. Травмы суставов. При вывихах накладывают гипсовую повязку на 2 нед. Тяжелые повреждения суставной капсулы, привычные и невправимые вывихи — показания к операции.
к. Ожоги. Обожженную кисть осторожно обмывают стерильным физиологическим раствором и накладывают герметичную повязку. Пузыри (признак ожога II степени) не вскрывают. Фиксируют кисть в функционально выгодном положении. При глубоких ожогах необходима срочная консультация микрохирурга.
л. Инъекционные травмы. Попадание в ткани инородных веществ под высоким давлением (из пульверизатора для краски, пистолета для смазочных материалов и т. п.) может привести к тяжелым последствиям. С виду травма может казаться безобидной; тем не менее необходима срочная операция для удаления инородного вещества.
8.Туннельные синдромы обусловлены сдавлением нервного ствола в костно-фиброзном канале. Чаще всего встречается синдром запястного канала. Диагноз ставят на основании анамнеза и данных физикального исследования. Классические симптомы — постоянная боль, усиливающаяся при пассивном растяжении мышц и не уменьшающаяся в покое, и парестезия. Цвет кожи, температура пальцев и пульс на дистальных артериях могут не изменяться. Давление внутри канала высокое, стенки его напряжены и отечны. Однако при физикальном исследовании эти изменения можно не обнаружить из-за подкожного отека и жесткости стенок канала. Для подтверждения диагноза измеряют давление внутри канала. Лечение: хирургическая декомпрессия.
9.Иммобилизация: общие принципы
а. При переломах иммобилизируют один сустав выше места травмы и один сустав ниже места травмы.
б. Околосуставные связки при иммобилизации должны быть максимально растянуты (сгибание пястно-фалангового сустава и разгибание проксимального межфалангового сустава).
в. При повреждениях суставов иммобилизацию проводят как можно скорее.
г. У пожилых продолжительность иммобилизации должна быть минимальной, чтобы предотвратить тугоподвижность суставов.
д. Неповрежденные пальцы по возможности оставляют свободными. 10. Повязки: общие принципы а. Повязка должна обеспечивать равномерное давление.
б. Повязка не должна быть слишком тугой.
в. Между пальцами прокладывают сухую гигроскопичную марлю, чтобы избежать мацерации.
г. Повязка должна закрывать тыльную и ладонную поверхности кисти с переходом на предплечье.
д. Кончики пальцев по возможности оставляют свободными (для оценки кровообращения).
е. Повязки из эластичного бинта не накладывают.
ж. Кисть должна быть поднята выше уровня сердца.
з. Не рекомендуется использовать косыночные повязки, ограничивающие подвижность локтя. XXXIV. Инфекции
А. Общие принципы
1.Инфекции кисти нередко развиваются стремительно, приводя к необратимым повреждениям в течение нескольких часов. Отеки и гной, скапливающийся в замкнутом пространстве, давят на окружающие ткани и могут привести к ишемии и некрозу сухожилий, нервов, костей и суставов.
2.Анамнез
а. Выясняют, не было ли мозолей, ссадин, трещин, уколов иглой, заноз, укусов насекомых, травм.
б. Иногда провоцирующий фактор выявить не удается.
3. Осмотр
а. Припухлость — местная или всей кисти. Отек всей кисти типичен для поражения глубоких тканей ладони и тяжелых инфекций пальцев.
б. Изменение цвета кожи.
в. Болезненность.
г. Местное повышение температуры.
д. Боль при сгибании или разгибании смежных суставов.
е. Флюктуация (если сформировался абсцесс).
ж. Признаки недавних порезов и колотых ран.
з. Лимфангиит: продольные красные полосы, распространяющиеся на кисть и предплечье.
и. Увеличенные лимфоузлы: локтевые (над мыщелком плечевой кости) и подмышечные.
к. Возможна субфебрильная температура. Высокая лихорадка, как правило, означает вовлечение в процесс лимфатической системы.
4. Лечение
а. Чтобы предупредить распространение инфекции, руку иммобилизируют.
б. Для уменьшения отеков и предупреждения тугоподвижности суставов руку фиксируют в приподнятом положении.
в. Антибиотики (в/в).
г. При наличии гноя показано срочное дренирование. Проводят бактериологическое исследование гноя (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, посев и тесты на чувствительность к антибиотикам). Внимательно осматривают полость абсцесса, удаляют инородные частицы.
д. Динамическое наблюдение с частыми осмотрами до полного выздоровления.
е. Профилактика столбняка.
Б. Тактика лечения на стадии воспалительной инфильтрации
1.На ранних стадиях, то есть до образования гноя, воспаление проявляется болью, гиперемией и отеком; флюктуация не определяется. Флюктуация — признак сформировавшегося абсцесса. Однако если гнойный очаг расположен глубоко, а поверхностные ткани отечны и напряжены, флюктуацию можно не заметить. Необходимы частые осмотры; при первых признаках флюктуации (а также если отечность и напряженность тканей сохраняются несколько суток) проводят дренирование.
2.Необходима иммобилизация. Кисть фиксируют в функционально выгодном и приподнятом положении; назначают антибиотики.
3.Согревающие компрессы противопоказаны. Во-первых, они бесполезны; во-вторых, частая смена повязок не позволяет обеспечить покой пораженной кисти.
В. Тактика лечения гнойных инфекций
1.Немедленно дренируют любой гнойный очаг.
2.Над областью максимальной флюктуации делают небольшой разрез, эвакуируют гной и тщательно обследуют полость. Место и размеры разреза зависят от локализации и характера инфекции. Разрез должен иметь минимальные размеры, необходимые для дренирования.
3.Обычно в ране оставляют дренаж.
4.Антибиотики назначают за 4—6 ч до операции (если это возможно). Лечение антибиотиками продолжают в течение 7—10 сут.
5.Для вскрытия и дренирования гнойных очагов необходимы анестезия и обескровленное операционное поле (см. гл. 2, п. XXXIII.В.5). Только в этих условиях можно внимательно осмотреть рану и избежать случайного повреждения важных анатомических структур.
Поэтому лечение обычно проводят в операционной. Поверхностной анестезии (например, хлорэтилом), как правило, недостаточно.
6.Иммобилизация, приподнятое положение кисти и антибиотикотерапия показаны до полного исчезновения признаков инфекции. Затем постепенно расширяют объем движений. При первых признаках рецидива инфекции возобновляют иммобилизацию.
7.Если через несколько суток после операции улучшение не наступает, повторно вскрывают и дренируют гнойный очаг (с применением анестезии и кровоостанавливающего жгута). Внимательно осматривают рану в поисках затеков гноя, омертвевших тканей (включая костную) и инородных тел.
Г. Некоторые виды инфекций
1.Абсцесс подушечки пальца (разновидность подкожного панариция) часто развивается после мелких ранений. Гной скапливается в мягких тканях подушечки. Абсцесс вскрывают, разрезая омертвевшую кожу над участком флюктуации или наибольшей болезненности. Подкожный панариций следует отличать от кожного панариция, при котором экссудат располагается под эпидермисом в виде пузыря.
2.Паронихия (околоногтевой панариций) — гнойное воспаление ногтевого валика. Чаще всего возникает при выкусывании и выщипывании заусенцев.
а. На ранних стадиях, когда гноя под ногтем нет, для дренирования приподнимают ногтевой валик.
б. На поздних стадиях, когда под ногтем уже скопился гной, для дренирования нужно удалить часть ногтя, отстающую от ногтевого ложа. Используют остроконечные ножницы из особо прочного металла. Требуется проводниковая анестезия.
3.Подкожный панариций часто развивается после мелких ранений ладонной поверхности пальца. Признаки абсцесса (припухлость и гиперемия) лучше выражены на боковых поверхностях пальца. Разрез делают непосредственно над абсцессом. Обязательно используют жгут. Во время операции стараются не повредить нервно-сосудистый пучок, а также влагалище сухожилия. В противном случае инфекция может распространиться на сухожилия.
4.Гнойный тендовагинит (сухожильный панариций) — воспаление синовиального влагалища сухожилия. Самая частая причина — ранения. Для постановки диагноза важен анамнез. Заболевание довольно быстро может привести к некрозу сухожилия.
а. Симптомы: палец полусогнут, отечен, имеет веретенообразную форму, при пальпации — болезненность по ходу сухожилия сгибателя, резкое усиление боли при попытке разогнуть палец.
б. Консервативное лечение на ранних стадиях (иммобилизация, приподнятое положение кисти, антибиотики) иногда позволяет предупредить нагноение и избежать хирургического
вмешательства. Повторное исследование пальца проводят через 6 ч. Если боль, отек и болезненность по ходу сухожилия не уменьшаются, показана срочная операция.
в. Вскрывают дистальный и проксимальный концы влагалища сухожилия. Если внутри влагалища обнаружен гной, его вскрывают и промывают раствором антибиотика.
г. Подкожный панариций часто принимают за гнойный тендовагинит. Симптомы могут быть одинаковыми, а лечение — совершенно разное. При подкожном панариции вскрывать сухожильное влагалище нельзя.
д. При тендовагините большого пальца инфекция может распространиться на все влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца; при тендовагините мизинца — на общее влагалище сгибателей. На фасциальные пространства предплечья процесс переходит очень редко, поэтому на запястье разрезы делают только при сильной болезненности в этой области.
5. Флегмона ладони. Чаще всего поражаются ткани, лежащие под ладонным апоневрозом. Флегмона нередко возникает как осложнение тендовагинита.
а. Симптомы: распухшая кисть; на тыльной поверхности — отек, при надавливании остаются ямки; кожа красно-багровая (не всегда); пальцы полусогнуты, движения в них резко ограничены. В отличие от гнойного тендовагинита при разгибании пальцев резкая боль не возникает.
б. Лечение: под общей анестезией вскрывают и дренируют гнойный очаг. Раннее полноценное дренирование снижает риск нарушения функции кисти. Припухлость тыльной поверхности кисти, как правило, обусловлена отеком, а не распространением инфекции. Поэтому на тыльной поверхности кисти разрезы не делают.
6.Укусы человека без соответствующего лечения часто осложняются инфекцией. Повреждения тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов, как правило, возникают при ударе кулаком в зубы. Больной не всегда признается в том, что участвовал в драке. Его нужно убедить, что сокрытие истинного механизма травмы может привести к осложнениям. При подобных травмах нередко повреждаются сухожилия разгибателей и пястно-фаланговые суставы, которые могут серьезно пострадать в результате инфекционных осложнений. Проводят рентгенографию, промывание и хирургическую обработку раны; вводят антибиотики широкого спектра действия. В некоторых случаях допустимо ушивание раны, но только если с момента травмы прошло менее 6 ч. Если прошло больше времени, рану обрабатывают и оставляют открытой. Через несколько суток, если рана не инфицирована, накладывают вторичные швы. При укусах человека в рану могут попасть стафилококки, стрептококки, Eikenella corrodens и анаэробные микроорганизмы. Назначают комбинацию пенициллина и антибиотика, устойчивого к пенициллиназе.
7.Укусы собаки значительно реже осложняются инфекцией, чем укусы человека. Обычно после промывания и хирургической обработки на рану накладывают первичные швы. Назначают антибиотик из группы пенициллинов.
Литература
1.Bailey, D. A. The Infected Hand. London: Lewis, 1963.
2.Connolly, W. B., and Kilgore, E. S., Jr. Hand Injuries and Infections. London: Edward Arnold Publishers, 1979.
3.Green, D. P. (ed.). Operative Hand Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1993.
4. Weeks, P. M., and Wray, R. C. Management of Acute Hand Injuries (2nd ed.). St. Louis: Mosby, 1978.
Укусы и ужаления
А. Уокер
XXXV. Общие принципы. При укусах человека и животных раны обычно инфицированы и требуют хирургической обработки. Укусы животных, особенно диких, нередко сопровождаются потерей мягких тканей, а также переломами. При ужалениях и укусах членистоногих опасны не столько местные повреждения, сколько системные нейротоксические реакции и аллергические реакции немедленного и замедленного типов.
XXXVI. Укусы
А. Укусы человека. Раны, нанесенные человеческими зубами, подразделяют на укусы и травмы кисти, полученные при ударе в зубы. При ударе кулаком в зубы повреждаются пястнофаланговые и межфаланговые суставы; раны часто инфицируются. Укусы могут быть на любой части тела. Первоочередная задача — лечение инфекции, вызванной аэробной и анаэробной микрофлорой полости рта. Кроме того, возможно заражение столбняком, гепатитом B, туберкулезом и сифилисом. Принципы лечения:
1.При травмах кисти, полученных при ударе в зубы, проводят рентгенологическое исследование для выявления переломов и инородных тел. Внимательно осматривают рану в поисках повреждений костей, сухожилий и нервов. Обследование рекомендуется проводить под проводниковой анестезией. Из раны берут материал для посева, после чего обрабатывают ее антисептическим мылом (повидон-йод, хлоргексидин) и промывают стерильным физиологическим раствором. Нежизнеспособные ткани иссекают. При повреждениях важных анатомических структур специализированное лечение должно быть отсроченным.
2.Раны, нанесенные человеческими зубами, не ушивают.
3.Проводят профилактику столбняка (см. гл. 1, п. II.Г.2).
4.Обязательно назначают антибиотики. Раневую инфекцию наиболее часто вызывают стрептококки, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens и анаэробные бактерии. Препараты выбора — пенициллины. Все остальные антибиотики менее эффективны.
5.При повреждениях кисти накладывают повязку, кисть поднимают выше уровня сердца.
6.Необходимы частые повторные осмотры; обычно требуется госпитализация. Некоторых дисциплинированных больных можно лечить амбулаторно.
7.Укушенные раны с признаками повреждения суставной капсулы обследуют в операционной. Лечение — см. гл. 2, пп. XXXVI.А.1—6. Госпитализация обязательна. Конечность фиксируют в функционально выгодном положении; назначают антибиотики в/в.
Б. Укусы животных. Чаще всего укусы наносят домашние животные, в основном — собаки и кошки. В США из всех обращений за экстренной медицинской помощью на долю укусов животных приходится 1%. Среди зарегистрированных случаев 90% составляют укусы собак. Второе место по частоте занимают укусы кошек. Укусы диких животных (включая тех, которые содержатся в зоопарках) встречаются редко.
1. Местное лечение: хирургическая обработка раны, промывание антисептическим мылом и обильное орошение стерильным физиологическим раствором. Наложение первичных швов