3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

ж) Механизм травмы предполагает тяжелое повреждение головного мозга (например, огнестрельное ранение, падение с мотоцикла).

2)Черепно-мозговая травма II степени. Тактика лечения определяется возможностью ухудшения состояния. Госпитализация и наблюдение показаны во всех случаях (даже если при КТ нет изменений); как минимум каждые 30 мин проводят краткое неврологическое обследование.

3)Черепно-мозговая травма III степени. Больные этой группы имеют тяжелые повреждения черепа и головного мозга. Лечение должно быть направлено на предупреждение и ликвидацию осложнений, от которых зависит исход черепно-мозговой травмы.

е. Хирургическое вмешательство показано при внутричерепных объемных образованиях, сопровождающихся клинической симптоматикой и боковым смещением мозговых структур на 5 мм и более. Промедление с началом операции значительно ухудшает прогноз. Вмешательство проводят в операционной, ориентируясь на данные КТ. Предпочтительна трепанация черепа в лобно-теменно- височной области с выкраиванием большого костного лоскута. Во время операции устанавливают датчик для мониторинга ВЧД. Экстренное наложение фрезевых отверстий допустимо только при коме с декортикационной или децеребрационной ригидностью, если состояние не улучшается на фоне ИВЛ в режиме гипервентиляции и форсированного диуреза. Фрезевые отверстия накладывают на стороне расширенного зрачка.

5. Особенности лечения проникающей черепно-мозговой травмы. При проникающих ранениях и открытых переломах черепа показаны противосудорожная терапия и профилактическое назначение антибиотиков. Профилактика инфекционных осложнений включает раннее закрытие дефектов мягких тканей. При хирургической обработке раны иссекают нежизнеспособные ткани и удаляют инородные тела. Останавливают истечение СМЖ.

а. Проникающие ранения, нанесенные предметом с высокой кинетической энергией. Всем больным с огнестрельными ранениями черепа, даже в отсутствие неврологической симптоматики, проводят КТ головы. Поскольку высокая кинетическая энергия пули передается черепу и его содержимому, даже касательное ранение может вызвать значительное повреждение головного мозга. Во всех случаях необходимы госпитализация и наблюдение. Возможно формирование подострой гематомы, поэтому рекомендуется повторная КТ. При повреждении обоих больших полушарий, нескольких долей или ствола мозга прогноз неблагоприятный.

б. Проникающие ранения, нанесенные предметом с низкой кинетической энергией. Всем больным, даже в отсутствие признаков повреждения головного мозга, показана КТ головы. Особого внимания заслуживают случаи, когда раневой канал проходит через любое из отверстий черепа (например, большое затылочное или овальное), глазницу, придаточную пазуху носа. Пневмоцефалия и субарахноидальное кровоизлияние означают повреждение мягких оболочек головного мозга даже в отсутствие явных повреждений черепа и ткани мозга. Инородные тела, находящиеся в полости черепа, извлекают только в операционной, после предварительного осмотра раневого канала и определения затронутых мозговых структур. Особенно опасны повреждения крупных венозных синусов (верхнего сагиттального, поперечного и сигмовидного), сонных и позвоночных артерий, поскольку они могут осложниться профузным кровотечением и воздушной эмболией.

в. При открытых переломах свода черепа, особенно сопровождающихся повреждением паутинной оболочки, показано неотложное хирургическое вмешательство. При подозрении на перелом основания черепа, особенно передней черепной ямки, не рекомендуется проводить назотрахеальную интубацию и устанавливать назогастральный зонд, поскольку возможно попадание трубок в полость черепа.

6. Другие причины неврологических нарушений

а. Травматическое расслаивание и тромбоз церебральных артерий. Сочетание очаговой неврологической симптоматики с травмой шеи или с синдромом Горнера (односторонние птоз, миоз, энофтальм, ангидроз — сухость лица на стороне поражения) должно немедленно привлечь внимание хирурга. Эти признаки характерны для расслаивания сонных и позвоночных артерий — патологии, которая часто остается нераспознанной. Для подтверждения диагноза срочно проводят церебральную ангиографию или магнитно-резонансную ангиографию. Вовремя начатая антикоагулянтная терапия предупреждает тромботическую окклюзию поврежденного сосуда и тромбоэмболию его дистальных ветвей.

б. Грыжи межпозвоночных дисков, повреждения нервных сплетений и периферических нервов и некоторые проникающие ранения черепа тоже часто остаются нераспознанными. МРТ спинного мозга, ЭМГ и миелография помогают выяснить механизм травмы и поставить диагноз.

Б. Вторичные повреждения. После стабилизации состояния основной задачей становится профилактика и лечение вторичных повреждений головного мозга (см. табл. 1.4). От того, насколько эффективно это лечение, зависит исход черепно-мозговой травмы.

1. Наблюдение в отделении реанимации. При тяжелой черепно-мозговой травме используют следующие методы:

а. Краткое неврологическое обследование проводят как минимум каждый час. Значимые изменения: снижение оценки по шкале комы Глазго на 2 балла и больше или появление очаговой неврологической симптоматики.

б. Дыхание. Гипоксемия, гиперкапния и ацидоз — самые частые причины вторичного повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме; paO2 поддерживают на уровне, превышающем

100 мм рт. ст.; saO2 — выше 95%.

в. Инвазивный мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного давления. Существуют различные методы регистрации ВЧД. Установка внутрижелудочкового катетера позволяет не только измерить ВЧД, но и удалить избыток СМЖ при внутричерепной гипертензии. Основной недостаток метода заключается в том, что при спадении желудочков нарушается проходимость катетера и снижается амплитуда регистрируемого сигнала. Субарахноидальные и субдуральные канюли-болты, которые ввинчивают во фрезевые отверстия, в настоящее время почти не применяют, поскольку они часто забиваются. Наиболее простой и надежный способ — внутримозговые датчики на основе волоконной оптики и внутримозговые тензодатчики. В норме ВЧД не превышает 15 мм рт. ст.; церебральное перфузионное давление обычно выше 70 мм рт. ст. Церебральное перфузионное давление рассчитывают по формуле: среднее АД – ВЧД.

г. Мозговой кровоток измеряют при сцинтиграфии головного мозга с 133Xe, который вводят в/в или с помощью ингаляции. Пробы с CO2 и ацетазоламидом позволяют оценить реактивность сосудов головного мозга. Альтернативный способ — транскраниальное допплеровское исследование.

д. Измерение sO2 в луковице яремной вены позволяет охарактеризовать мозговой кровоток и потребление кислорода. Низкое sO2 указывает на относительную ишемию головного мозга, высокое — на гиперемию головного мозга.

е. Электрофизиологические методы. ЭЭГ применяют для диагностики эпилептических припадков, смерти мозга и для оценки метаболических и фармакологических воздействий. Например, по появлению на ЭЭГ периодов электрического молчания судят о достаточной глубине барбитуратной комы. Исследование вызванных потенциалов используют для оценки состояния проводящих путей спинного мозга, ствола и коры головного мозга. Метод имеет прогностическое значение.

2. ВЧД и церебральное перфузионное давление

а. ВЧД нужно поддерживать на уровне, не превышающем 20 мм рт. ст., а церебральное перфузионное давление — выше 60 мм рт. ст. Инвазивный мониторинг особенно полезен при наличии факторов риска внутричерепной гипертензии: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., возраст старше 40 лет, декортикационная или децеребрационная ригидность. В этом случае его начинают даже при нормальных результатах КТ. Измерение sO2 в луковице яремной вены помогает установить, ишемией или гиперемией головного мозга вызвано повышение ВЧД. Другие причины повышения ВЧД — внутричерепное объемное образование (например, гематома) и гидроцефалия. Динамика ВЧД имеет прогностическое значение: стойкий подъем ВЧД выше 20 мм рт. ст. — плохой прогностический признак, не поддающийся лечению подъем ВЧД выше 40 мм рт. ст. — почти всегда означает летальный исход.

б. Мероприятия по снижению ВЧД

1)Облегчение венозного оттока. Головной конец кровати поднимают на 30° и следят, чтобы не сдавливались яремные вены (при поворотах головы, слишком тугой фиксации эндотрахеальной трубки).

2)ИВЛ в режиме гипервентиляции. Уменьшение paCO2 до 25—30 мм рт. ст. быстро приводит к снижению ВЧД. Гипервентиляция эффективна только в первые 24 ч после подъема ВЧД, в дальнейшем снижается церебральное перфузионное давление и возрастает риск ишемии головного мозга. Гипервентиляция особенно эффективна при гиперемии мозга, которая часто служит причиной повышения ВЧД у детей младшего возраста.

3)Ограничение жидкости, как и гипервентиляция, эффективно только при остром повышении ВЧД. В дальнейшем ОЦК поддерживают на нормальном уровне и не допускают ни гипер-, ни гиповолемии.

4)Маннитол вводят в/в в дозе 0,25—1 г/кг. Если повышение ВЧД обусловлено ишемией головного мозга, эту дозу повторяют каждые 4 ч или применяют в/в инфузию препарата. Регулярно измеряют осмоляльность плазмы, не допуская ее увеличения выше 315 мосмоль/кг. Во время инфузии маннитола часто развивается гипонатриемия.

5)Фуросемид назначают в/в в дозе 10—25 мг через 15 мин после маннитола (взрослым). Препарат быстро увеличивает диурез и вызывает стойкое снижение ВЧД. При передозировке возможны гиповолемия, артериальная гипотония и снижение церебрального перфузионного давления.

6)Дренирование желудочков проводят с помощью постоянного внутрижелудочкового катетера.

7)Седативные средства и миорелаксанты применяют при психомоторном возбуждении и чрезмерной подвижности больного. Они облегчают принудительную ИВЛ и отсасывание мокроты из дыхательных путей.

8)Барбитуратная кома. Используют только при неэффективности всех других методов лечения, в отсутствие операбельного объемного образования. Пентобарбитал вводят в насыщающей дозе 10 мг/кг, затем начинают в/в инфузию. Средняя поддерживающая доза — 1,5 мг/кг/ч; скорость инфузии регулируют по эффекту — появлению периодов электрического молчания на ЭЭГ. Последующее неврологическое обследование невозможно, поэтому необходим инвазивный мониторинг ВЧД. Поскольку препарат угнетает функцию сердца, устанавливают артериальный катетер и катетер Свана—Ганца.

3. Эпилептические припадки. При проникающих ранениях черепа, особенно с повреждением ткани мозга или образованием гематомы, высок риск посттравматической эпилепсии. Эти больные нуждаются в профилактической противосудорожной терапии. Менее четко определены показания к противосудорожной терапии при непроникающей черепно-мозговой травме, сопровождавшейся единичным парциальным или генерализованным припадком, а также при тяжелой неврологической

симптоматике, маскирующей эпилептическую активность. Противосудорожные препараты назначают на 6—12 мес и отменяют постепенно; резкая отмена может спровоцировать припадки. Противосудорожные препараты желательно отменять после нормализации ЭЭГ, хотя прогностическая ценность этого исследования невелика.

а. Фенитоин — препарат выбора. Насыщающую дозу, 15—20 мг/кг, вводят в/в со скоростью не более 20—50 мг/мин под контролем ЭКГ и АД (возможны брадиаритмии и артериальная гипотония). Поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут.

б. Фенобарбитал столь же эффективен, как фенитоин, но относится к препаратам второго ряда, так как угнетает ЦНС и дыхание. Насыщающая доза — 10 мг/кг в/в, поддерживающая доза — 5 мг/кг/сут.

в. Карбамазепин предпочтителен для длительного применения; лекарственных форм для парентерального введения нет.

4.Водно-электролитный баланс. Гипонатриемия очень опасна и требует немедленного лечения, поскольку приводит к отеку мозга. Она может быть обусловлена гиперсекрецией АДГ, повышенной экскрецией натрия или избыточным введением воды. Другие частые нарушения, требующие специального лечения, — несахарный диабет и водное истощение.

5.Питание. После тяжелых травм преобладает катаболизм, поэтому рацион должен быть высококалорийным, с повышенным содержанием белка.

6.Инфекции. Профилактика и своевременное лечение инфекционных осложнений — один из ключевых моментов в лечении черепно-мозговой травмы. Сепсис всегда пагубно сказывается на функции ЦНС.

В. Особенности черепно-мозговой травмы у детей. Самая частая причина черепно-мозговой травмы у детей — дорожно-транспортные происшествия. Падения тоже нередки, но не приводят к таким тяжелым последствиям, как у взрослых. У детей черепно-мозговая травма часто сопровождается снижением АД; тем не менее при шоке в первую очередь следует исключить внутреннее кровотечение. Благодаря высоким компенсаторным возможностям детского организма благоприятный исход нередко наблюдается даже при очень тяжелых черепно-мозговых травмах.

1.Обследование требует особого внимания, потому что неврологическая симптоматика у детей не столь выражена, как у взрослых. Основной метод диагностики — КТ головы.

2.Показания к госпитализации: очаговая неврологическая симптоматика, судороги, рвота, сильная головная боль, переломы, подозрение на жестокое обращение или плохой уход за ребенком.

3.Переломы черепа. Принципы лечения — такие же, как при переломах черепа у взрослых. Исключение составляют новорожденные, у которых оправдано выжидательное консервативное лечение вдавленных переломов, не сопровождающихся клинической симптоматикой. Редкие, но опасные осложнения — арахноидальная киста и «растущий перелом» (дефект костной ткани). Для своевременного выявления этих осложнений показаны динамическое наблюдение и повторная рентгенография.

4.Диффузный отек головного мозга, обусловленный вазодилатацией и гиперемией, наблюдается через 1—5 сут после тяжелой черепно-мозговой травмы. Осложнение может принять необратимый характер. Лучший способ лечения — ИВЛ в режиме гипервентиляции и поддержание нормального ВЧД.

5.Жестокое обращение с детьми можно предположить на основании следующих признаков: кровоизлияние в сетчатку (на фоне неправдоподобного анамнеза этот признак почти безошибочно

указывает на сопутствующее повреждение головного мозга), двусторонняя хроническая субдуральная гематома (особенно у детей младше 2 лет), переломы черепа, ребер или длинных трубчатых костей (особенно множественные).

Г. Исход

1. Шкала исходов Глазго

а. Полное выздоровление: полная самостоятельность, возврат к прежнему виду деятельности.

б. Частичная утрата трудоспособности: больной не нуждается в постороннем уходе; возможно занятие отдельными видами деятельности, более простыми и менее ответственными.

в. Полная утрата трудоспособности: больной нуждается в постороннем уходе вследствие гемиплегии, афазии, деменции.

г. Хроническое вегетативное состояние: больной не выполняет команды, не контактен, не реагирует на изменения в окружающей обстановке; возможно спонтанное открывание глаз и чередование сна и бодрствования.

д. Смерть.

2. Плохие прогностические признаки

а. Возраст: у грудных детей и детей младшего возраста прогноз обычно лучше, чем у взрослых.

б. Результаты КТ: сдавление подпаутинных цистерн.

в. ВЧД: стойкий подъем выше 20 мм рт. ст.

г. Нарушения зрачковых рефлексов.

д. Артериальная гипотония, гиперкапния, гипоксемия, анемия.

е. Внутричерепное объемное образование, требующее хирургического вмешательства.

3. Поздние осложнения: посттравматическая эпилепсия, гидроцефалия, нарушение когнитивных функций.

XI. Травма шейного отдела позвоночника. Черепно-мозговая травма в 5—50% случаев сочетается с повреждениями шеи. Поэтому у каждого больного с черепно-мозговой травмой следует предположить травму спинного мозга и до постановки окончательного диагноза обеспечить иммобилизацию позвоночника. У 20% больных тяжелая травма шейного отдела сочетается с повреждением позвоночника на другом уровне. Особенно часто такие повреждения бывают при автомобильных авариях, происшедших на большой скорости.

А. Первичное обследование. Цели неотложной помощи — выявление угрожающих жизни состояний, стабилизация дыхания и кровообращения. Основные причины ранней смерти при травме спинного мозга — обструкция дыхательных путей и шок.

1.Дыхательные пути. Необходима иммобилизация позвоночника. Предпочтительна назотрахеальная интубация с помощью фибробронхоскопа.

2.Нарушения гемодинамики. Артериальная гипотония при травме спинного мозга может быть следствием сердечной недостаточности (кардиогенный шок), кровопотери (гиповолемический шок)

или утраты симпатического тонуса со снижением ОПСС и депонированием крови в венах (нейрогенный шок). В любом случае необходимо восстановить эффективный ОЦК. Сердечная недостаточность при травме спинного мозга возникает из-за нарушения симпатической иннервации, преобладания парасимпатического тонуса и развития брадикардии. Помимо инфузионной терапии используют атропин, 0,5—1 мг в/в; гликопиррония бромид, 0,1 мг в/в; если состояние не улучшается — инотропные средства.

3. Неврологическое обследование. Выявляют повреждения спинного мозга (нарушения проводимости, полный или неполный анатомический перерыв), спинномозговых корешков, нервных сплетений. Признаки повреждения шейных сегментов спинного мозга у больных без сознания перечислены в табл. 1.5.

Б. Исследования

1.Рентгенография шейного отдела позвоночника в задней прямой и боковой проекциях. Для визуализации всех шейных позвонков и позвонка Th1 используют специальные приемы: обе руки больного оттягивают вниз или одну руку вниз, другую — за голову («поза пловца»). Обращают внимание на форму позвоночника, взаиморасположение тел позвонков и суставных поверхностей; расширение тени превертебральных мягких тканей (более 5 мм на уровне позвонка C3).

2.КТ — лучший метод диагностики повреждений позвонков. Миелография позволяет выявить деформацию и блокаду субарахноидального пространства, установить уровень и характер повреждения спинного мозга.

3.МРТ быстро стала методом выбора в диагностике повреждений мягких тканей (грыжа межпозвоночного диска, гематома и т. д.) и спинного мозга (гематомиелия, анатомический перерыв спинного мозга и т. д.). Повреждения позвонков с ее помощью удается выявить далеко не всегда.

В. Нестабильные повреждения позвоночника. Рентгенологические признаки нестабильности верхнешейного отдела позвоночника:

1.Смещение затылочных мыщелков относительно суставных поверхностей атланта (атлантозатылочный вывих).

2.Расстояние между зубовидным отростком осевого позвонка и верхней дугой атланта более 3 мм у взрослых и 5 мм — у детей (повреждение связочного аппарата атлантоосевого сустава).

3.Перелом Джефферсона («лопающийся» перелом атланта) со смещением латеральных масс атланта относительно суставных поверхностей осевого позвонка более 7 мм.

4.Перелом зубовидного отростка со смещением более 3 мм.

На нестабильность нижнешейного отдела позвоночника указывает смещение позвонков более чем на

3 мм.

Г. Лечение: иммобилизация, репозиция смещенных позвонков и восстановление нарушенных функций спинного мозга. В шейном отделе спинного мозга чрезвычайно важен каждый сегмент. Если выявлены клинические признаки повреждения спинного мозга или рентгенологические признаки нестабильного повреждения позвоночника, больного немедленно помещают на скелетное вытяжение за теменные бугры с грузом 1—1,5 кг. Метилпреднизолон улучшает результаты лечения спинномозговых травм. Препарат вводят в дозе 30 мг/кг в/в струйно медленно (в течение 1 ч), в последующие 23 ч — инфузия со скоростью 5,4 мг/кг/ч. Нарастание неврологической симптоматики (например, повышение порога чувствительности) — показание к экстренной МРТ спинного мозга и, возможно, к хирургическому вмешательству.

Литература

1.Andrews, B. T. (ed.). Neurosurgical Intensive Care. New York: McGraw-Hill, 1993.

2.Becker, D. P., and Gudeman, S. K. (eds.). Textbook of Head Injury. Philadelphia: Saunders, 1989.

3.Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support. Chicago: Committee on Trauma, American College of Surgeons, 1990.

4.Cooper, Paul R. (ed.). Management of Posttraumatic Spinal Instability. Park Ridge, Ill.: American Association of Neurological Surgeons, 1990.

5.Greenberg, J. (ed.). Handbook of Head and Spine Trauma. New York: Marcel Dekker, 1993.

Глава 1. Травмы (пп. XII—XXXVII)

Повреждения груди

Дж. Хаслер

Тупые травмы и ранения груди встречаются довольно часто. При некоторых диагноз очевиден («сосущая» рана грудной стенки, окончатый перелом ребер), при других — достаточно сложен (разрыв аорты, повреждение трахеи). Чтобы не пропустить тяжелых повреждений органов грудной полости, обследование должно быть полным, последовательным и достаточно быстрым.

Лечение начинают незамедлительно в соответствии с общими принципами реанимации (инфузионная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация гемодинамики). Сопутствующие повреждения, из которых чаще всего встречаются переломы, травмы головы и живота, нередко более опасны, чем травма груди. Поэтому с самого начала следует определить приоритеты в тактике лечения.

XII. Угрожающие жизни состояния, которые встречаются при травмах груди и требуют неотложной помощи:

А. Тампонада сердца вследствие кровотечения в полость перикарда (ранение, разрыв или ушиб сердца, повреждение устья магистрального сосуда).

Б. Тотальный гемоторакс (повреждение сердца или легкого, разрыв магистрального сосуда, кровотечение из межреберных сосудов, травма живота с повреждением диафрагмы и кровотечением в плевральную полость).

В. Напряженный пневмоторакс (разрыв легкого, обширное повреждение бронхов, «сосущая» рана грудной стенки, повреждение трахеи).

Г. Разрыв аорты или ее крупной ветви (тупая травма — результат резкого торможения при ударе грудью о неподвижный предмет, гораздо реже — проникающее ранение груди).

Д. Окончатый перелом ребер (или перелом ребер и грудины) с флотацией грудной стенки (часто сопровождается дыхательной недостаточностью и гемотораксом).

Е. Разрыв диафрагмы (тупая травма часто сопровождается обширным разрывом диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную и нарушениями дыхания).

Проникающие ранения груди часто сопровождаются повреждением диафрагмы и органов брюшной полости. Торакоабдоминальную травму следует предположить, если рана находится на уровне сосков или ниже. Повреждение диафрагмы и органов брюшной полости возможно и при более высоком расположении входного отверстия — если рана нанесена длинным предметом, а также при огнестрельных ранениях из-за непредсказуемости движения пули. При тупой травме груди могут быть повреждены структуры, находящиеся на значительном расстоянии от места удара (крупный сосуд, бронх, диафрагма). Опасны даже небольшие повреждения (например, изолированный перелом ребра). Если не уделить им должного внимания, возможны серьезные осложнения (в том числе пневмония).

XIII. Краткое физикальное исследование. При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 2 мин. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину. Для подтверждения диагноза необходима обзорная рентгенография грудной клетки (см. гл. 1, п. XIV).

А. Осмотр

1.Цианоз — признак нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди («декольте»), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, под конъюнктиву.

2.Самостоятельное дыхание — наличие или отсутствие; западение межреберий во время вдоха

(дыхательная недостаточность, обструкция дыхательных путей); парадоксальное дыхание (окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки); односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс); стридор (повреждение верхних дыхательных путей).

3.Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема) — признак повреждения легкого или главного бронха.

4.Обращают внимание на необычные дыхательные шумы, стридор, «сосущие» раны грудной стенки.

5.При проникающих ранениях обязательно осматривают и переднюю, и заднюю поверхность туловища (на спине может располагаться выходное отверстие).

Б. АД, ЧСС и пульс

1.Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно сравнивают результаты измерения АД и параметры пульса на симметричных конечностях.

2.Ритмичность пульса. При ушибе сердца и электролитных нарушениях могут возникнуть аритмии. В этом случае показаны ЭКГ и ЭхоКГ; могут потребоваться антиаритмические средства.

3.Альтернирующий пульс (чередование высоких и низких пульсовых волн) наблюдается при ушибе сердца и дисфункции миокарда, вызванной другими причинами, в том числе электролитными нарушениями. Слабый частый пульс — признак тампонады сердца или гиповолемии. Скачущий пульс (высокий, при низком диастолическом и нормальном или высоком систолическом АД) появляется при повреждении аортального клапана и острой аортальной недостаточности.

В. Подкожная клетчатка. Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема — признак напряженного пневмоторакса или разрыва бронха.

Г. Грудная клетка. Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку в разных направлениях. Обращают внимание на симметричность грудной клетки, характер дыхательных движений, движущийся в противоестественном направлении участок грудной стенки («реберный клапан»). При переломе ребра со смещением возможно ранение органов грудной полости острым костным отломком.

Д. Шейные вены. Набухшие непульсирующие шейные вены — признак тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии (только в положении лежа).

Е. Легкие. При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом и левом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз (закупорка бронха слизистой пробкой, аспирация инородного тела). Громкий тимпанический (коробочный) звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, — признак пневмоторакса. Возможен напряженный пневмоторакс.

Ж. Сердце. Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но это необходимо. Выслушивают тоны сердца. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов (что нередко встречается при тупой травме груди), разрыве сосочковых мышц или межжелудочковой перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий хруст снега (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.

XIV. Первичное рентгенологическое исследование. После краткого физикального исследования проводят обзорную рентгенографию грудной клетки. Обычно достаточно прикроватной рентгенографии (снимок в задней прямой проекции), но если состояние больного позволяет, лучше сделать снимки в передней прямой и боковой проекциях. Рентгенологические признаки, на которые следует обратить внимание в первую очередь:

А. Частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови или другой жидкости).

Б. Смещение средостения.

В. Подкожная эмфизема, пневмомедиастинум.

Г. Переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда).

Д. Расширение средостения (более 8 см в задней прямой проекции у лежащего на спине взрослого) — признак разрыва крупного сосуда.

Е. Отсутствие контура дуги аорты в передней прямой или задней прямой проекции (признак повреждения аорты).

Ж. Отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты).

З. Увеличение тени сердца (гемоперикард или перикардиальный выпот); выпрямление левой границы сердца.

И. Газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой (разрыв диафрагмы).

При пневмотораксе легочное поле повышенной прозрачности, на периферии лишено легочного рисунка, граница спавшегося легкого обычно пересекает тени ребер. При выраженной подкожной эмфиземе диагностика пневмоторакса бывает затруднена. Для напряженного пневмоторакса характерны смещение средостения в сторону здорового легкого, уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы на пораженной стороне, иногда — расширение межреберий. В сомнительных случаях делают снимок в конце выдоха — это помогает выявить небольшой пневмоторакс. При полном затемнении одного легочного поля помочь в постановке диагноза может направление смещения средостения. При разрыве главного бронха возникает ателектаз легкого или его доли; на рентгенограмме иногда видна линия разрыва, средостение смещено в сторону повреждения. При тотальном гемотораксе средостение часто смещается в сторону, противоположную повреждению. Если при наличии «сосущей» раны грудной стенки на рентгенограмме нет признаков пневмоторакса, следует предположить повреждение бронха или трахеи. Газовые пузыри в нижней части грудной полости — признак повреждения диафрагмы и выпадения органов брюшной полости в грудную, что может наблюдаться и при тупой травме, и при проникающих ранениях. Размытость контуров и высокое стояние купола диафрагмы могут означать гемоторакс или повреждение диафрагмы. Для разрыва аорты характерно расширение средостения и исчезновение левого контура аорты, реже отмечаются отклонение назогастрального зонда вправо и переломы верхних ребер со смещением. Иногда на обзорной рентгенограмме можно выявить повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

XV. Другие исследования