3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

отвлекающие внимание врача, гипсовые повязки и шины, скрывающие признаки ишемии, отсутствие контроля за состоянием перфузии конечности — основные причины запоздалой диагностики травматического расслаивания артерий. В результате время для хирургического вмешательства оказывается безвозвратно потерянным.

З. Туннельные синдромы. Восстановление кровотока после длительной ишемии приводит к отеку мышц. Мышцы, заключенные в нерастяжимый костно-фасциальный футляр, сдавливают вены. Затруднение венозного оттока сопровождается дальнейшим нарастанием отека, повышением давления внутри фасциального футляра и нарушениями кровообращения. Характерны сильная нарастающая боль (часто не соответствующая тяжести повреждения), напряженность и отек конечности, постепенное онемение кисти или стопы. Если вовремя не прибегнуть к фасциотомии, начинается некроз мышечных и нервных волокон; возникают миоглобинурия, замещение мышечных волокон соединительной тканью, появляются ишемическая контрактура и неврологическая симптоматика. Наиболее часто поражаются сгибатели кисти и пальцев, а также мышцы голени, обычно — при травмах локтевого и коленного суставов. При травме коленного сустава может быть поражен любой или все фасциальные футляры голени, однако чаще всего страдает глубокий малоберцовый нерв в переднем футляре. Поражение мышц предплечья после надмыщелкового перелома плечевой кости приводит к контрактуре Фолькманна (переразгибание в пястно-фаланговых и сгибание в межфаланговых суставах).

И. Острая венозная непроходимость. Причины — посттравматический тромбоз, ранение вены, сдавление вены гематомой при артериальном кровотечении, перерастяжение вены при переломах и повреждениях связок. Характерны выраженный отек конечности и переполнение поверхностных вен. Блокада венозного оттока приводит к нарушению кровоснабжения конечности; может начаться влажная гангрена. Реконструктивные операции на артериях в условиях нарушенного венозного оттока очень часто сопровождаются тромбозами.

XXXIV. Специальные вопросы

А. Огнестрельные ранения

1.Диагностика повреждений артерий при огнестрельных ранениях заслуживает особого внимания. Нужно найти входное и выходное отверстия (выходное обычно имеет больший диаметр). Отсутствие выходного отверстия предполагает, что пуля находится в тканях конечности или в одной из полостей тела. Если выстрел произведен с близкой дистанции, при внимательном осмотре кожных покровов можно обнаружить несгоревшие порошинки. Уточнение позы и движений пострадавшего во время выстрела (стоя, сидя, лежа, на бегу) помогает установить траекторию движения пули и выявить повреждения сосудов.

2.При огнестрельных ранениях конечностей без повреждения нервов, сосудов и костей требуется только хирургическая обработка раны. Если физикальное исследование подтверждает травму артерии, необходимо экстренное хирургическое вмешательство; в сомнительных случаях проводят ангиографию. Ангиография показана и в тех случаях, когда раневой канал проходит в непосредственной близости от артерии.

3.Если раневой канал проходит рядом с сосудом, под действием ударной волны возможна тупая травма артерии — ушиб, не сопровождающийся нарушением целости сосуда и его проходимости. Перед проведением ангиографии входное и выходное отверстия раны отмечают маркерами (например, скрепками для бумаг). Таким образом можно сопоставить траекторию движения снаряда с топографией сосудов. При повреждениях интимы требуется хирургическое вмешательство. Без операции нередко возникают поздние осложнения — тромбоз, разрыв артерии, формирование ложной аневризмы.

4.При огнестрельных ранениях живота необходимо хирургическое вмешательство. Лапаротомия позволяет поставить окончательный диагноз, выявить ранения паренхиматозных органов (источник

угрожающего жизни кровотечения), желудка и кишечника (угроза разлитого перитонита и сепсиса) и провести необходимое лечение.

5. Объем повреждений при огнестрельных ранениях зависит от вида снаряда и его скорости. Рана, нанесенная снарядом с высокой кинетической энергией, опасна обширным повреждением тканей за пределами раневого канала. Требуется широкое иссечение всех нежизнеспособных тканей. Дефект интимы иногда распространяется очень далеко от места ранения стенки, поэтому артерию обнажают по всему ходу раны и при необходимости иссекают поврежденный участок. Для восстановления целости артерии, как правило, используют венозный аутотрансплантат.

Б. Хирургическое лечение повреждений вен

1.Хирургическое лечение повреждений магистральных вен (полых, подвздошных, плечеголовных, подключичных) проводят так же, как при ранениях артерий, то есть с экономным иссечением краев вены, наложением сосудистого шва или пластикой венозным аутотрансплантатом.

2.Если нет сопутствующих травм и угрозы кровотечения, во время операции в/в вводят гепарин

(75 ед/кг). Для подавления адгезии тромбоцитов применяют низкомолекулярный декстран (25 мл/ч в течение 48 ч).

3. При травмах ног повреждение вены часто сочетается с повреждением близлежащей артерии. При подобных травмах реконструктивную операцию на вене рекомендуется проводить в тех случаях, когда нет риска дополнительной кровопотери, а состояние больного позволяет продлить операцию. При повреждениях подколенной вены, а также при одновременном повреждении глубоких и поверхностных вен бедра восстановление целости вен обязательно. При повреждениях бедренной вены обычно прибегают к ее перевязке, которая дает неплохие результаты благодаря хорошо развитым коллатералям к венам таза. Пластика бедренной вены часто бывает неэффективна из-за отсутствия аутотрансплантата подходящего диаметра. Боковой дефект вены можно ушить, однако любое сужение просвета недопустимо. Если наложить шов без сужения просвета невозможно, показана аутопластика фрагментом вены. Протезы из синтетических материалов для закрытия дефектов вен не применяют.

В. Особенности повреждений сосудов у детей

1.У детей повреждения сосудов встречаются редко и обычно возникают при переломах: разрыв плечевой артерии — при надмыщелковом переломе плечевой кости; разрыв бедренной артерии — при переломе бедренной кости.

2.Сосудистый спазм — очень частое последствие тупой травмы артерий у детей. Спазм может привести к временному исчезновению пульса дистальнее места повреждения. Наличие артериального кровотока можно подтвердить с помощью постоянно-волнового допплеровского исследования. Исследование проводят регулярно, сочетая его с измерением АД. Если ослабление пульса и снижение АД длятся более 6 ч, следует предположить ранение или тромбоз артерии.

3.Ангиографию детям проводят крайне осторожно, поскольку детские сосуды имеют гораздо меньший диаметр и при катетеризации артерии гораздо чаще возникают осложнения.

Г. Сопутствующие повреждения костей и суставов

1. При тяжелых переломах остеосинтез и восстановление нормального анатомического положения конечности должны предшествовать хирургическому вмешательству на сосудах. Репозиция и фиксация костных отломков специальными конструкциями требуют широкого оперативного доступа и часто бывают сопряжены с дополнительным повреждением тканей. Оперативный доступ травматолог и сосудистый хирург должны выбирать совместно. Если ортопедический этап операции сложный и длительный, сначала проводят временное шунтирование поврежденного сосуда.

Фиксаторы устанавливают таким образом, чтобы они не затрудняли доступ к поврежденному сосуду. В конце операции необходимо укрыть восстановленный сосуд и обнаженную кость мягкими тканями.

2. Тупая травма коленного сустава часто сопровождается повреждением подколенной артерии. Как правило, дистальнее места повреждения пульс ослаблен или отсутствует. Если после физикального исследования диагноз не очевиден, проводят ангиографию, которая позволяет установить локализацию и характер повреждения. При вывихе голени в коленном суставе травма артерии может быть вызвана ее перерастяжением; в этом случае повреждение локализуется на некотором расстоянии от сустава.

Д. Повреждения сонных артерий

1.Повреждения сонных артерий заслуживают особого внимания, поскольку они нередко осложняются инсультом. Неврологические нарушения могут привести к угнетению дыхания; нарастающая гематома в области шеи — вызвать обструкцию дыхательных путей.

2.При подозрении на повреждение сонной артерии необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Абсолютные показания к его проведению: очаговая неврологическая симптоматика, пульсирующая или нарастающая гематома, продолжающееся кровотечение, обструкция дыхательных путей. Неврологическая симптоматика может появиться через несколько часов или суток после повреждения артерии, особенно при тупой травме. Возможны гемипарез, гемиплегия, дисфункция черепных нервов (IX, X, XI и XII), синдром Горнера.

3.Ангиография. Исследование проводят при подозрении на травму сонной артерии у больных со стабильной гемодинамикой. Шею можно разделить на три условные зоны:

а. Зона I — ниже ключиц.

б. Зона II — между ключицами и углом нижней челюсти.

в. Зона III — выше угла нижней челюсти.

Ангиография неоценима при повреждениях сосудов в зонах I и III. С ее помощью можно быстро поставить диагноз, в то время как хирургическая ревизия этих зон затруднительна. При повреждениях сосудов в зоне II, доступ к которой значительно легче, ангиографию также следует предпочесть диагностической операции. Риск осложнений при ангиографии невелик.

4. Оперативный доступ к сонным артериям — разрез вдоль переднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Обнажают и пережимают общую сонную артерию, по возможности — проксимальнее гематомы. Ревизию раны проводят аккуратно, стараясь не допустить эмболии сосудов головного мозга тромбами или фрагментами тканей. Во время операции из открытого сосуда должна слегка сочиться кровь. Это предупреждает воздушную эмболию и препятствует проникновению инфекции. Если предстоит длительная операция, обеспечивают кровоток по внутренней сонной артерии с помощью временного шунтирования. При небольших повреждениях на артерию накладывают сосудистый шов. Если ушивание приведет к сужению просвета, после освежения краев раны проводят аутопластику венозным лоскутом. При обширных повреждениях внутренней сонной артерии для закрытия дефекта можно использовать участок наружной сонной артерии. При повреждении наружной сонной артерии допустима ее перевязка. В конце операции оценивают проходимость восстановленных сосудов и шунтов с помощью ангиографии или дуплексного УЗИ.

Литература

1.Anderson, R. J., et al. Penetrating extremity trauma: Identification of patients at high risk requiring arteriography. J. Vasc. Surg. 11:543, 1990.

2.Dennis, J. W., et al. New perspectives on the management of penetrating trauma in proximity to major limb arteries. J. Vasc. Surg. 11:84, 1990.

3.Ernst, C. B., and Stanley, J. C. (eds.). Current Therapy in Vascular Surgery (3rd ed.). Philadelphia: B. C. Decker, 1995.

4.Richardson, J. D., et al. Penetrating arterial trauma: Analysis of missed vascular injuries. Arch. Surg. 122:678, 1987.

5.Rutherford, R. B. (ed.). Vascular Surgery (4th ed.) Philadelphia: Saunders, 1995.

6.Veith, F. J. et al. (eds.). Vascular Surgery—Principles and Practice (2nd ed.). New York: McGraw-Hill, 1994.

Повреждения костей и суставов

Р. Бармада

Переломом называют повреждение кости с нарушением ее целости. Переломы всегда сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей: отеком, кровоизлиянием в мышцы и суставы, разрывами сухожилий и связок, ушибами, ранениями или полным пересечением нервов и крупных сосудов.

XXXV. Классификация переломов

А. Закрытые и открытые переломы

1.Закрытый — перелом без нарушения целости кожных покровов.

2.Открытый — перелом с образованием раны, простирающейся до костных отломков. Открытые переломы требуют экстренного хирургического вмешательства из-за высокого риска инфицирования. Ранняя хирургическая обработка снижает вероятность инфекционных осложнений. При оказании первой помощи на область перелома накладывают стерильную повязку и шину.

Б. Типы переломов

1.Простой — с образованием двух костных фрагментов.

2.Оскольчатый — с образованием трех и более костных фрагментов.

3.Множественный — перелом одной кости в двух или более местах.

XXXVI. Диагностика. Больного заставляют обратиться к врачу сильная боль и нарушение функции поврежденной конечности. При осмотре обнаруживают подкожное кровоизлияние, припухлость, отек, деформацию. Пальпация поврежденной конечности вызывает сильную боль, в месте перелома отмечается патологическая подвижность. Для подтверждения диагноза проводят рентгенографию как минимум в двух проекциях: задней прямой и боковой. Для диагностики переломов таза, позвоночника и осложненных внутрисуставных переломов применяют КТ и МРТ.

XXXVII. Лечение

А. Общие рекомендации. При сочетанной травме в первую очередь уделяют внимание повреждениям органов брюшной и грудной полости, головного и спинного мозга, магистральных артерий. Эти повреждения представляют большую опасность для жизни, чем переломы.

Б. Травмы ноги

1.Перелом шейки бедра. Больной жалуется на боль, не может стоять и ходить. Характерные симптомы — укорочение и наружная ротация ноги. Первая помощь — клеевое вытяжение, госпитализация. Специализированная помощь в зависимости от вида перелома — открытая репозиция отломков и погружной остеосинтез либо эндопротезирование.

2.Вывих бедра. Наиболее часто встречаются задние вывихи бедра. При этом головка бедренной кости находится позади от вертлужной впадины; нога укорочена, согнута и приведена. Возможно повреждение седалищного нерва. Немедленно проводят закрытое вправление вывиха. В противном случае возможен ишемический некроз головки бедренной кости.

3.Перелом диафиза бедра. При осмотре выявляют деформацию бедра. Особое внимание следует уделить состоянию кровообращения конечности. При подозрении на повреждение магистрального сосуда показаны экстренная ангиография и хирургическое вмешательство. При оказании первой помощи накладывают дистракционную шину (например, шину Дитерихса). Специализированное лечение начинают после стабилизации состояния больного. Предпочтительно хирургическое лечение. Открытая репозиция отломков и погружной остеосинтез позволяют раньше начать активизацию больного.

4.Травма коленного сустава. Первая помощь при внутрисуставных переломах мыщелков бедра и большеберцовой кости — шинирование всей конечности. При переломах со смещением показаны открытая репозиция и погружной остеосинтез.

5.Переломы диафиза большеберцовой кости и лодыжек. Первая помощь — шинирование; в

дальнейшем проводят закрытую репозицию и иммобилизацию гипсовой повязкой. Если костные отломки сопоставить не удается, прибегают к открытой репозиции и погружному остеосинтезу.

В. Перелом таза. Самая частая причина — автодорожные аварии, происшедшие на большой скорости. Тяжелая кровопотеря и сопутствующие повреждения, особенно мочевых путей и половых органов, требуют неотложной помощи. Для выявления переломов таза обычно используют КТ. Лечение зависит от характера перелома. При переломах без смещения можно ограничиться постельным режимом. В остальных случаях прибегают к закрытой репозиции отломков с наружным остеосинтезом или открытой репозиции с погружным остеосинтезом.

Г. Травмы руки

1.Вывих плеча. В 80% случаев встречается передний вывих плеча. Больной жалуется на боль, поддерживает поврежденную руку здоровой в положении отведения и наружной ротации; головка плечевой кости смещена вперед. До начала лечения нужно исключить повреждение подмышечного нерва. В большинстве случаев удается закрытое вправление вывиха.

2.Перелом диафиза плеча. Диагностика обычно не вызывает затруднений: при осмотре в месте перелома обнаруживают патологическую подвижность. Нередко при подобных переломах повреждается лучевой нерв, который проходит в непосредственной близости от средней трети плечевой кости. Первая помощь — шинирование. Хирургическое лечение требуется довольно редко.

3.Надмыщелковый перелом плеча чаще встречается у детей. Для профилактики контрактуры Фолькманна необходимы ранняя диагностика и лечение повреждений нервов и сосудов. Признаки развивающейся контрактуры: сильная боль, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии (в области запястья), бледность кожи пальцев. Для подтверждения диагноза измеряют давление в

фасциальных футлярах предплечья. Если давление достигает 30 мм рт. ст., показана неотложная ревизия локтевой ямки и широкая фасциотомия. Если нервы и сосуды не повреждены, показаны закрытая репозиция, скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера и наложение гипсовой повязки.

4.Перелом лучевой кости в типичном месте. Чаще всего встречается перелом Коллиса — перелом дистального конца лучевой кости со смещением периферического отломка в тыльную сторону. Лечение — закрытая репозиция и наложение гипсовой повязки.

5.Переломы и вывихи костей запястья. Диагноз ставят на основании физикального исследования и рентгенографии. Эти травмы требуют неотложной помощи.

Д. Травмы позвоночника. Переломы позвонков часто встречаются у больных с множественными повреждениями. Особое внимание уделяют транспортной иммобилизации: пострадавшего осторожно укладывают лицом вверх на щит или жесткие носилки. Это позволяет избежать вторичных повреждений спинного мозга. Для диагностики могут потребоваться рентгенография, КТ, МРТ. Показано полное неврологическое обследование для исключения повреждений спинного мозга.

Литература

1.Rockwood, C. A., and Green, D. P. Fractures in Adults (3rd ed.), Vol. 1—3. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1991.

2.Sharrard, W. J. W. Pediatric Orthopedics and Fractures (3rd ed.), Vol. 1—2. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993.

Глава 2. Приемное отделение: некоторые неотложные состояния (пп. I—XXII)

Кома

Дж. Бергштайн

I. Определения. Сознание — осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира. Кома — бессознательное состояние. Термины «оглушенность», «сопор» и «кома» отражают степень нарушения сознания. Четких переходов между этими состояниями нет. Поэтому на практике степень нарушения сознания определяют по реакциям больного на звук, свет, боль и обращение (ответы на вопросы, выполнение команд). Гораздо важнее описать эти реакции (например, целенаправленную реакцию на боль), чем пытаться подобрать соответствующий термин.

А. Оглушенность — замедленные, неадекватные реакции на обращение и болевые раздражители.

Б. Сопор — сохранены реакции на болевые раздражители; отсутствуют реакции на обращение.

В. Кома — полная нечувствительность к внешним раздражителям (в том числе болевым); отсутствие реакции на обращение.

Г. Делирий — острая спутанность сознания, которая может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушение ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации (зрительные, тактильные, слуховые), иллюзии, бред.

II. Тактика лечения. Лечение начинают безотлагательно, не дожидаясь окончательных результатов обследования. Главный принцип — обеспечить головной мозг кислородом и глюкозой, поддержать мозговой кровоток и основные физиологические показатели на нормальном уровне.

А. Неотложная помощь

1.Обеспечение проходимости дыхательных путей — первоочередная задача. Оценивают частоту и ритм дыхания, устраняют обструкцию верхних дыхательных путей. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника интубацию трахеи проводят вдвоем. Чтобы шея не сгибалась и не разгибалась, осуществляют тракцию за голову по осевой линии, одновременно фиксируя плечи. Если позволяет время, перед интубацией проводят прикроватную рентгенографию (снимок всех семи шейных позвонков в боковой проекции).

2.Дыхание. После интубации приступают к ИВЛ. Показана гипервентиляция. Начальные параметры: дыхательный объем — 12—13 мл/кг, частота вдуваний — 16 мин–1. Сразу же измеряют газы артериальной крови. В отсутствие автоматического респиратора используют мешок Амбу.

3.Кровообращение. Останавливают наружное кровотечение. Определяют частоту, наполнение и ритмичность пульса на сонной артерии. Устанавливают венозные катетеры, один из них — в центральную вену (для измерения ЦВД). При гиповолемии возмещают ОЦК изотоническими солевыми растворами или переливают кровь. Начинают непрерывный мониторинг ЭКГ и АД. Поддерживают АД на привычном для больного уровне. Устанавливают мочевой катетер и назогастральный зонд. При подозрении на перелом основания черепа (симптом Бэттла, симптом очков, скопление крови в барабанной полости) вместо назогастрального зонда используют орогастральный.

4.Глюкоза. При коме любой этиологии инфузионные растворы должны содержать глюкозу. Берут кровь для измерения содержания глюкозы, затем в/в струйно вводят 50 г глюкозы. Одновременно с глюкозой вводят тиамин (100 мг), так как при дефиците витамина B1 глюкоза может спровоцировать синдром Вернике—Корсакова. При подозрении на интоксикацию опиоидами (точечные зрачки, гиповентиляция) назначают налоксон, 2—4 мг в/в.

5.Оценка состояния. Физикальное и неврологическое обследование нужно постараться уложить в полторы минуты. Отмечают реакции на обращение и боль, положение глазных яблок, реакцию зрачков на свет. Достаточно нескольких секунд, чтобы по внешнему виду больного приблизительно оценить его состояние. Обращают внимание на кровотечения, раны, другие признаки травмы, асимметрию лица. Оценка спонтанной двигательной активности и двигательных реакций на болевой раздражитель позволяет выявить гемиплегию, декортикационную и децеребрационную ригидность. Быстро проверяют сухожильные рефлексы, рефлекс Бабинского. Выслушивают сердце и легкие. Пальпируя живот, отмечают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При подозрении на повышенное ВЧД интубируют трахею и начинают ИВЛ в режиме гипервентиляции; можно ввести 500 мл 20% маннитола в/в. Низкое АД у больных с черепно-мозговой травмой указывает на внутреннее кровотечение. Следующий этап обследования — выяснение причины комы (см. табл. 2.1).

Б. Анамнез. Расспрашивают родственников, сопровождающих, персонал скорой помощи. Нужно установить, как долго больной находится в коматозном состоянии, и выяснить динамику развития симптомов. Другие важные сведения:

1.Наличие в анамнезе травм.

2.Наличие в анамнезе заболеваний сердца, почек, печени, эндокринной системы, психических расстройств, артериальной гипертонии.

3.Лекарственные средства, которые принимал больной.

4.Предшествующие депрессия, спутанность сознания, эпилептические припадки, суицидальные намерения.

5.Аллергологический анамнез.

В. Физикальное исследование. После стабилизации состояния проводят более подробное, но тоже достаточно быстрое обследование.

1. Основные физиологические показатели

а. Измеряют температуру, используя датчик с рабочим диапазоном от 25 до 42°C (ректальный, пищеводный, Фоли). Изменение температуры тела может быть обусловлено факторами внешней среды (тепловой удар, переохлаждение), бактериальной инфекцией или повреждением ствола мозга.

б. Определяют частоту и ритмичность сердечных сокращений. Потеря сознания может наступить при нарушениях ритма сердца (брадикардия, полная АВ-блокада, тахиаритмия).

в. АД регистрируют непрерывно. Важен не только уровень АД, но и тенденция к его изменению. Очень высокое АД может быть признаком гипертонической энцефалопатии. При высоком ВЧД в ответ на увеличение перфузии головного мозга также происходит резкое повышение АД. АД нужно поддерживать на привычном для больного уровне (например, у больного артериальной гипертонией систолическое АД должно быть в пределах 160—

самый надежный признак повреждения головного мозга. Повреждение локализуется на стороне расширенного зрачка; для топической диагностики этот признак более важен, чем контрлатеральный гемипарез.

3)Суженные, но реагирующие на свет зрачки свидетельствуют об интоксикации наркотическими средствами или о повреждении варолиева моста (например, при ишемическом инсульте или внутримозговом кровоизлиянии). Пилокарпин также вызывает сужение зрачков.

4)Равномерно расширенные, не реагирующие на свет зрачки обычно указывают на необратимое повреждение мозга. Иногда такие зрачки бывают при интоксикации наркотическими средствами.

г. Оценивают направление взора и сохранность следящих движений глазных яблок.

1)Окулоцефалический рефлекс (проба «кукольных глаз»). Быстро поворачивают голову больного в одну сторону, потом в другую. Рефлекс сохранен, если глазные яблоки двигаются в сторону, противоположную повороту головы. Нарушение рефлекса, то есть отсутствие движений глазных яблок, — признак повреждения варолиева моста или среднего мозга. При подозрении на травму спинного мозга пробу проводить нельзя.

2)Окуловестибулярный рефлекс (холодовая проба). Голову больного приподнимают на 30° и вводят 50 мл ледяной воды в наружный слуховой проход. Затем повторяют процедуру с другим ухом. Нормальная реакция больного, находящегося в сознании, — медленное, опосредованное стволом мозга, отклонение глаз в сторону раздражителя с последующим быстрым, опосредованным корой больших полушарий, нистагмом в противоположную сторону. Нарушения окуловестибулярного рефлекса свидетельствуют о дисфункции коры или ствола мозга либо о поражении обеих структур. Холодовая проба иногда вызывает рвоту.

д. Оценивают двигательные реакции

1)Отмечают любые спонтанные движения, в том числе судороги и эпилептические припадки.

2)Оценивают мышечный тонус каждой конечности.

3)Если больной не выполняет ни одной команды, определяют реакцию на боль. Для этого с силой надавливают на надбровную дугу или ногтевое ложе. Самый сильный болевой раздражитель — скручивание соска молочной железы. Реакция на этот стимул появляется даже тогда, когда на все остальные стимулы больной не реагирует. Прищипывать кожу не рекомендуется. Возможны следующие реакции на боль:

а) Целенаправленная реакция — защита рукой области нанесения болевого стимула, отдергивание конечности или отстранение — свидетельствует об относительной сохранности двигательных отделов коры головного мозга. Прогноз благоприятный.

б) Декортикационная ригидность проявляется приведением и тройным сгибанием рук и разгибанием ног. Очаг повреждения локализуется выше среднего мозга.

в) Децеребрационная ригидность проявляется приведением, разгибанием и пронацией рук и разгибанием ног. Очаг повреждения локализуется в стволе мозга ниже красного ядра.

е. Исследование тактильной и проприоцептивной чувствительности наименее информативно. Обращают внимание на асимметрию лица и проверяют роговичные рефлексы.

ж. Проверка сухожильных рефлексов и рефлекса Бабинского.