3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

2) Гематома.

б. Ожог III степени.

в. Укол.

г. Разрыв.

Б. Раны мягких тканей

1. Простые

а. Захватывают эпидермис, дерму, подкожную клетчатку (то есть все слои кожи).

б. Прямые или искривленные (с параллельными краями).

2. Сложные

а. Захватывают все слои кожи с повреждением мышц, нервов, протоков слюнных желез или слезных канальцев.

б. Звездчатые (с мелколоскутными краями).

в. Скальпированные с образованием лоскута.

г. Скальпированные с утратой мягких тканей.

д. Раны с рассечением края уха, крыла носа, века, брови, губы либо спаек губ или век.

В. Повреждения костей

1. Потеря кости или ее фрагмента

а. Дырчатый перелом.

б. Отрывной перелом.

в. Испарение костной ткани при поражении током высокого напряжения.

2. Типы переломов

а. Закрытый или открытый.

б. Со смещением или без смещения.

в. Стабильный или нестабильный.

г. Оскольчатый или простой.

3. Локализация переломов

а. Нижняя треть лица — нижняя челюсть (все отделы).

б. Средняя треть лица — от кончиков резцов до уровня зрачков (переломы верхней челюсти — Ле Фора III и Ле Фора II).

в. Верхняя треть лица — от уровня зрачков до границы роста волос (перелом верхней челюсти — Ле Фора I, перелом надпереносья, перелом стенок и перегородки лобной пазухи, переломы костей носа и решетчатой кости).

VIII. Первая помощь при челюстно-лицевых травмах. Хирургическую обработку ран лица начинают после стабилизации состояния больного и оказания помощи по поводу других повреждений.

А. Остановка артериального кровотечения

1.Прижатие сосуда.

2.Наложение зажима на кровоточащий сосуд (без захвата прилежащих тканей).

3.Перевязка пережатого сосуда (без захвата прилежащих тканей).

Б. Обработка раневой поверхности

1.Промывание и обильное орошение лица и глаз физиологическим раствором.

2.Удаление обрывков тканей, осколков стекла, сгустков крови, слизи, слюны.

IX. Диагностика А. Осмотр

1. Раны

а. Вид.

б. Длина.

в. Глубина.

г. Локализация.

2. Ушибы

а. Размеры.

б. Локализация.

3. Ссадины

а. Локализация.

б. Размеры.

в. Глубина.

г. Наличие внедрившихся инородных частиц.

4. Признаки переломов:

а. Асимметрия лица.

б. Гематома.

Б. Пальпация. Одной рукой берутся за лоб, другой — за верхнюю челюсть, пытаясь сместить ее вперед, назад, вбок. Подвижность верхней челюсти — признак перелома Ле Фора. Нижнюю челюсть пальпируют от углов к подбородку. Подвижность, деформация, неспособность закрыть рот, нарушение прикуса — признаки перелома нижней челюсти. Если после травмы прошло несколько часов, пальпацию проводят особенно тщательно. Выявляют углубления, неровности, подвижность, асимметрию. Быстро формирующиеся гематомы маскируют и патологическую подвижность, и неровности в месте переломов. При переломах костей лица пальпация обычно не очень болезненна. При сильной боли следует заподозрить иные повреждения.

1. Кости лица пальпируют в направлении от лба к подбородку:

а. Надбровные дуги.

б. Латеральные края глазниц.

в. Подглазничные края.

г. Возвышения скуловых костей.

д. Скуловые дуги.

е. Верхняя челюсть.

ж. Кости носа.

з. Нижняя челюсть.

2. Осмотр мягких тканей лица и полости рта

а. Раны часто находятся в области переломов.

б. Повреждение или потеря зубов (выясняют, носит ли больной протезы).

в. Инородные тела.

г. Гематома.

д. Повреждения языка

1)Рана.

2)Травматическая ампутация.

3)Скальпирование.

4)Гематома.

В. Исследования

1. Рентгенография. Для диагностики переломов костей лица снимки делают в нескольких проекциях.

а. Стандартные проекции (первичное рентгенологическое исследование)

1)Снимки лицевого отдела черепа в передней прямой и боковой проекциях.

2)Затылочно-подбородочная проекция.

3)Снимки нижней челюсти (при необходимости).

б. Специальные проекции (если результаты первичного исследования указывают на их необходимость)

1)Снимок костей носа.

2)Подподбородочно-теменная проекция.

3)Ортопантомография.

2. Дополнительные исследования (могут потребоваться для оказания специализированной помощи; проводят после стабилизации состояния)

а. КТ костей лица, глазниц и нижней челюсти в горизонтальной проекции.

б. КТ во фронтальной проекции.

в. Объемная реконструкция изображения.

Г. Оформление медицинской документации

1.Перед началом лечения фотографируют лицо.

2.В истории болезни схематично зарисовывают локализацию ран, ушибов, утраченных мягких тканей.

3.Подробно записывают данные анамнеза и физикального исследования.

4.Описывают помощь, оказанную на месте происшествия и в приемном отделении.

Д. Специализированное лечение

1.Специализированное лечение повреждений лица может быть отсрочено при наличии других, более тяжелых, повреждений.

2.Мягкие ткани лица и головы имеют чрезвычайно развитую сеть кровеносных сосудов и быстро регенерируют.

3.Если специализированное лечение откладывают, в течение 24 ч после травмы должны быть проведены следующие мероприятия:

а. Остановка кровотечения.

б. Промывание и удаление грязи и инородных тел.

в. Удаление всех нежизнеспособных тканей (без иссечения краев раны).

г. Временное сопоставление краев зияющих ран (накладывают один-два подкожных шва монофиламентной нитью).

д. При повреждениях слизистой рта с обнажением кости назначают бензилпенициллин в/в в дозе 1 млн ед каждые 4 ч.

4. Для выполнения всех этих мероприятий требуется около одного часа. Их можно провести в приемном отделении либо в операционной (под общей анестезией, одновременно с хирургическим лечением других повреждений). До оказания специализированной помощи на раны накладывают повязку, пропитанную физиологическим раствором.

Е. Оптимальные сроки отсроченного специализированного лечения

1.Сложные раны: 24—48 ч после травмы.

2.Открытые переломы нижней челюсти с повреждением слизистой рта: 24—48 ч после травмы.

3.Эвакуация гематомы: 24—48 ч после травмы.

4.Простые раны: 2—4 сут после травмы.

5.Переломы костей лица

а. Дети: 3—7 сут после травмы.

б. Подростки: в течение 10 сут после травмы.

в. Взрослые: в течение 14 сут после травмы.

Ж. Лечение изолированных повреждений лица

1. При изолированных повреждениях лица специализированная помощь может быть оказана в приемном отделении, в остальных случаях это допустимо только при стабильном состоянии больного. В приемном отделении лечение проводят, если выполнены следующие требования:

а. Согласие больного.

б. Длительность операции менее 90 мин.

в. Наличие соответствующего опыта и навыков.

г. Хорошее освещение.

д. Наличие необходимых инструментов и материалов.

е. Достаточно времени и места.

2. Лечение проводят только в операционной в следующих случаях:

а. Нельзя получить согласие больного

1)Дети.

2)Больные в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

3)Преступники.

4)Больные с психическими расстройствами.

б. Сложные повреждения

1) Ранения и разрывы

а) Протока околоушной железы.

б) Слезных канальцев.

2)Раны с рассечением края века.

3)Повреждение лицевого нерва или его ветви.

в. Длительность операции более 90 мин.

З. Правила ушивания ран лица

1.Обкладывая края раны стерильными салфетками, оставляют открытой неповрежденную сторону лица. При восстановлении дефектов ее используют как образец.

2.Планируя и выполняя операцию, стараются максимально сохранить симметричность лица.

3.Для выявления повреждений нервов до введения местных анестетиков проводят неврологическое обследование и записывают его результаты в историю болезни.

4.Большое внимание уделяют шовному материалу. Для красной каймы губ подходит шелк 5/0; для всех остальных повреждений единственный подходящий материал — монофиламентный нейлон или полипропилен 5/0 или 6/0.

5.Проводят инфильтрационную анестезию в зоне повреждения и экономно иссекают края раны

(лезвие №15).

6.Проводят ревизию раны и удаляют все некротизированные ткани и инородные частицы.

7.Рану ушивают послойно, начиная с дна.

8.Аккуратно сопоставляют края раны, накладывая непрерывный внутрикожный шов рассасывающейся нитью (4/0 или 5/0). Этот шов должен быть наложен без натяжения.

9.Кожу зашивают простыми узловыми швами монофиламентными нитями (5/0 или 6/0), без натяжения, с точным сопоставлением краев.

10.При наложении швов учитывают толщину кожи. Для нежной кожи требуется более тонкий шовный материал, швы накладывают ближе к краям раны и с меньшими промежутками.

11.Швы снимают через 4 сут. После снятия швов на 2 нед закрывают рану лейкопластырем.

Литература

1.Foster, C. A., and Sherman, J. E. (eds.). Surgery of Facial Bone Fractures. New York: Churchill Livingstone, 1987.

2.Lewis, V. L., Jr., et al. Facial injuries associated with cervical fractures: Recognition, patterns, and management. J. Trauma 25:90, 1985.

3.Advances in craniomaxillofacial fracture management. Clin. Plas. Surg. 19(1), 1992.

4.Schultz, R. C. (ed.). Facial Injuries (3rd ed.). Chicago: Year Book, 1988.

5.Yousif, N. J., Matloub, H. S., and Sanger, J. R. Scalp, Facial, and Oral Laceration. In M. L. Callaham (ed.), Current Therapy in Emergency Medicine. Philadelphia: B. C. Decker, 1987.

Повреждения головы и шеи

Ф. Чарбел, Дж. Осман

Черепно-мозговая травма и повреждения шейного отдела позвоночника чаще всего встречаются в возрасте от 15 до 44 лет; у женщин — в два раза реже, чем у мужчин. Тяжелая черепно-мозговая травма нередко сочетается с повреждениями других органов, чаще всего — с переломами длинных трубчатых костей, таза, верхней и нижней челюсти, с тяжелыми повреждениями груди, разрывами печени, селезенки, почки (в порядке убывания частоты). Среди пострадавших в автодорожных авариях примерно у половины черепно-мозговая травма сочетается с другими повреждениями. У 5— 10% всех больных с травмами позвоночника имеется тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма.

X. Черепно-мозговая травма. Повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме делят на первичные и вторичные. Первичные обусловлены непосредственно травматическим воздействием; вторичные возникают вследствие внутричерепных осложнений (например, гематомы, отека мозга, инфекции) или осложнений, приводящих к нарушению доставки к мозгу кислорода и питательных веществ. Цели неотложной помощи при черепно-мозговой травме: стабилизация состояния, лечение первичных и профилактика вторичных повреждений головного мозга.

А. Первичные повреждения

1. Классификация черепно-мозговых травм. Существует две классификации: морфологическая (в соответствии с локализацией и размерами повреждения) и функциональная (в соответствии со степенью неврологических нарушений).

а. Согласно морфологической классификации выделяют очаговые и диффузные повреждения (см. табл. 1.1).

1)Очаговые повреждения — результат прямого воздействия травмирующего фактора на мягкие ткани головы, кости черепа, головной мозг и его оболочки, кровеносные сосуды. Очаговые повреждения могут быть изолированными (воздействие одного травмирующего фактора) или комбинированными (воздействие нескольких травмирующих факторов, например механического и термического). При вдавленных переломах свода черепа может потребоваться хирургическое лечение. Переломы основания черепа обычно трудно выявить рентгенологически. Диагноз ставят на основании клинической картины: истечение СМЖ из ушей и носа, скопление крови в барабанной полости, окологлазничные гематомы (симптом очков), гематома в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла). Внутричерепные гематомы в зависимости от тяжести травмы развиваются сразу или через некоторое время. При появлении клинической симптоматики необходимо срочное хирургическое вмешательство для эвакуации гематомы.

2)Диффузные повреждения головного мозга — обычно результат резкого ускорения при столкновении неподвижной головы с движущимся предметом или резкого торможения при столкновении движущейся головы с неподвижным предметом. Для сотрясения мозга характерны обратимые неврологические нарушения, длящиеся менее 6 ч (потеря сознания, различной степени амнезия). Для диффузного аксонального повреждения характерна длительная потеря сознания в отсутствие внутричерепного объемного образования и ишемии головного мозга. В основе этой формы черепно-мозговой травмы лежат множественные разрывы аксонов. Диффузное аксональное повреждение часто возникает у пострадавших в автодорожных авариях, это — одна из ведущих причин смерти и длительной потери трудоспособности.

3) Глубина повреждения. Черепно-мозговые травмы делят также на закрытые и открытые, а открытые — на непроникающие и проникающие. При проникающей черепно-мозговой травме нарушена целость твердой и паутинной оболочек головного мозга. К этой группе повреждений относятся проникающие ранения черепа, открытые вдавленные переломы свода черепа и переломы основания черепа, сопровождающиеся истечением СМЖ.

б. В основе функциональной классификации черепно-мозговых травм лежат результаты неврологического обследования пострадавшего на момент поступления.

1)Шкала комы Глазго (см. табл. 1.2). Черепно-мозговую травму считают тяжелой, если начальная оценка по шкале комы Глазго 8 и менее баллов; среднетяжелой — при оценке 9—12 баллов; легкой — при оценке 13—15 баллов. Больной, находящийся в коматозном состоянии, не открывает глаза, не отвечает на вопросы и не выполняет команды. Оценка по шкале комы Глазго при коме обычно не превышает 8 баллов.

2)Степень тяжести черепно-мозговой травмы. С помощью шкалы комы Глазго довольно трудно различить легкую и среднетяжелую травму. Использование четырехступенчатой шкалы (см.

табл. 1.3) облегчает эту задачу. Шкала позволяет оценить тяжесть черепно-мозговой травмы по уровню сознания во время первичного осмотра и определить приоритеты в тактике лечения.

2. Диагностика

а. Анамнез. Информацию о характере несчастного случая и механизме травмы можно получить от очевидцев и персонала скорой помощи. Не следует полагаться на оценку происшествия самим больным, поскольку черепно-мозговая травма часто сопровождается амнезией.

б. Физикальное исследование. В первую очередь оценивают дыхание и кровообращение. Затем выявляют сопутствующие повреждения. Осматривают голову, нос, уши (истечение СМЖ, повреждения мягких тканей); пальпируют голову и шею (переломы). При первой же возможности проводят полное физикальное исследование.

в. Краткое неврологическое обследование (см. также гл. 2, п. II.В.8). Если состояние больного быстро ухудшается, неврологическое обследование должно быть проведено за несколько минут. В экстренной ситуации показанием к нейрохирургическому вмешательству можно считать отсутствие сознания в сочетании с нарушенными зрачковыми рефлексами и двигательными функциями.

1)Уровень сознания оценивают по шкале комы Глазго, учитывая лучшие из выявленных реакций (см. табл. 1.2). Уровень сознания позволяет определить степень тяжести черепно-мозговой травмы.

2)Зрачковые рефлексы. Оценивают размер и форму зрачков, сохранность и симметричность прямой и содружественной реакций на свет. Вновь возникшие изменения одного из зрачков (вялая реакция на свет или расширение) — патогномоничный признак нарастающего объемного образования в ипсилатеральном большом полушарии. Требуется немедленное вмешательство.

3)Двигательные реакции. Оценивают спонтанные движения и двигательные реакции (наилучшую и наихудшую) на болевой раздражитель по шкале комы Глазго.

4)Движения глазных яблок. Для оценки окуловестибулярного рефлекса проводят пробу

«кукольных глаз». Если не исключена травма шейного отдела позвоночника, тот же рефлекс исследуют с помощью холодовой пробы. Холодовую пробу проводят при условии целости барабанных перепонок.

3. Исследования

а. Рентгенография

1)Рентгенография черепа при закрытой черепно-мозговой травме почти не имеет диагностической ценности. Нормальная рентгенограмма не исключает тяжелого повреждения. При переломах свода черепа, даже не сопровождающихся потерей сознания, риск внутричерепной гематомы возрастает в 400 раз, а трепанацию черепа приходится проводить в 20 раз чаще. Напротив, при открытой черепномозговой травме рентгенография позволяет обнаружить инородные тела и уточнить траекторию их движения.

2)Рентгенография шейного отдела позвоночника необходима для выявления сочетанных повреждений позвоночника.

3)При необходимости проводят рентгенографию грудной клетки, брюшной полости, таза, конечностей.

б. КТ

1)КТ головы — метод выбора в диагностике черепно-мозговой травмы. Для визуализации костей черепа используют окно для костной ткани. В/в контрастирование обычно не требуется.

2)КТ живота показана при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если состояние больного стабильно, КТ следует предпочесть лапароцентезу и перитонеальному лаважу.

в. Ангиография. Экстренная церебральная ангиография показана при подозрении на травматическое расслаивание или ранение сонных и позвоночных артерий, образование ложной аневризмы, разрыв артериовенозной мальформации. В отсутствие компьютерного томографа ангиографию используют для диагностики объемных образований головного мозга.

г. Магнитно-резонансные исследования. МРТ головного мозга в острой стадии черепно-мозговой травмы практически не применяют. Однако магнитно-резонансная ангиография успешно конкурирует с обычной ангиографией в диагностике повреждений сосудов шеи и головы. МРТ спинного мозга — метод выбора в диагностике спинномозговой травмы.

д. Лабораторные исследования: общий анализ крови; уровни электролитов, глюкозы плазмы; креатинина сыворотки; АМК; коагулограмма. В крови и моче выявляют этанол, опиоиды, барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты. Дополнительные исследования включают анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, пробу на индивидуальную совместимость.

е. ЭКГ и другие исследования проводят по мере необходимости.

4. Лечение

а. Общие рекомендации. Первоочередные задачи — обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация дыхания и гемодинамики. Психические расстройства часто бывают обусловлены не самой черепно-мозговой травмой, а гипоксемией, артериальной гипотонией, алкогольным или наркотическим опьянением. С места происшествия больного транспортируют в положении лежа на спине. До тех пор пока не будет исключена травма шейного отдела позвоночника, шея должна быть иммобилизирована.

б. Фактор времени. Исход тяжелой черепно-мозговой травмы, сохранность и полнота восстановления функций головного мозга во многом определяются быстротой и своевременностью оказания медицинской помощи. Например, нельзя откладывать эвакуацию острой субдуральной гематомы: если операция проведена через 4 ч, летальность составляет 35%, если через 6 ч — 90%.

в. Обеспечение проходимости дыхательных путей и ИВЛ. При коме (черепно-мозговая травма

III степени, оценка по шкале комы Глазго Ј 8 баллов), нарушениях дыхания и высоком риске

аспирации показана немедленная интубация трахеи. При подозрении на повышенное ВЧД провести интубацию поручают самому опытному врачу. Для предупреждения подъема ВЧД во время интубации вводят лидокаин, 1 мг/кг в/в. ИВЛ начинают с FiO2 = 100%; paCO2 поддерживают на уровне 25—30 мм рт. ст.

г. Стабилизация гемодинамики. Нельзя допускать артериальной гипотонии. При нестабильной гемодинамике устанавливают по меньшей мере два венозных катетера (14—16 G) и начинают инфузионную терапию. Во избежание объемной перегрузки регистрируют объем вводимых растворов и диурез, это особенно важно у детей и пожилых.

1) Артериальная гипотония и шок возникают редко и обычно обусловлены не повреждением головы, а сопутствующим внутриполостным или другим скрытым кровотечением. Черепно-мозговая травма приводит к артериальной гипотонии только в трех случаях:

а) Обширное повреждение мягких тканей головы (особенно у детей).

б) Поражение продолговатого мозга (терминальное состояние).

в) Сопутствующая травма спинного мозга.

2) Механизмы возникновения артериальной гипертонии при черепно-мозговой травме:

а) Повышение ВЧД приводит к подъему АД и брадикардии. Эта рефлекторная реакция известна как феномен Кушинга и означает критическое повышение ВЧД, при котором необходимо немедленное вмешательство.

б) Дисфункция центрального отдела вегетативной нервной системы встречается при повреждениях головного мозга и спинного мозга выше сегмента Th7. Характерны артериальная гипертония, брадикардия, гипертермия, профузный пот, приливы; в тяжелых случаях присоединяется острая задержка мочи. Для облегчения состояния могут потребоваться гипотензивные средства (симпатолитики).

д. Выбор тактики лечения. Определение степени тяжести черепно-мозговой травмы позволяет правильно выбрать тактику лечения независимо от механизма травмы.

1) Черепно-мозговая травма I степени. Вопрос о необходимости рентгенографии черепа или КТ остается спорным. Больным с ясным сознанием и ненарушенной ориентацией, за которыми в течение 12—24 ч будет организовано наблюдение, исследование можно не проводить. Как правило, их выписывают под наблюдение родственников или друзей, снабдив специальной памяткой (подробной инструкцией на ближайшую неделю после травмы). Неврологические расстройства наблюдаются примерно у 3% больных с черепно-мозговой травмой I степени. Показания к

госпитализации:

а) Потеря сознания длилась более 5 мин, либо посттравматическая амнезия длилась более 1 ч.

б) Нарушенное сознание.

в) Умеренная или сильная головная боль.

г) Алкогольное или наркотическое опьянение.

д) Клинические (истечение СМЖ из ушей и носа, симптом Бэттла, симптом очков) или рентгенологические признаки перелома черепа.

е) Тяжелые сопутствующие повреждения.