3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

Б. Способы дренирования. Современные хирургические дренажи изготавливают из латекса, мягкой резины, силикона, поливинилхлорида. Дренирование может быть пассивным или активным. Активное дренирование чаще называют аспирационным.

1.Пассивное дренирование. Чаще всего используют дренаж Пенроуза («сигарный» дренаж — тонкая трубка, заполненная марлей). Отток осуществляется под действием силы тяжести или избыточного внутриполостного давления.

2.Аспирационное дренирование — удаление жидкости с помощью вакуума. Обычно применяют закрытые дренажные системы. Простейшая из них — упругий резервуар (например, резиновая груша или «гармошка»), который, медленно расправляясь после сжатия, создает разрежение. Однако чаще для создания отрицательного давления используют водоструйный или электрический отсос, а отсасываемую жидкость собирают в специальный приемник. Принцип работы одной из таких систем (трехбаночной дренажной системы) представлен на рис. 25.22.

В. Меры предосторожности

1.Пользу дренирования всегда соотносят с риском инфекционных осложнений. Тщательный уход за раной и своевременное удаление дренажа снижает риск инфицирования.

2.Дренажи никогда не выводят наружу через операционную рану, так как это увеличивает риск инфицирования и препятствует заживлению.

3.Дренажи должны быть пришиты к коже несколькими швами. При расхождении швов их накладывают заново. В противном случае дренаж может выпасть из раны наружу или провалиться в дренируемую полость тела.

4.Дренажи не проводят через суставные сумки и влагалища сухожилий, поскольку реактивный фиброз может привести к нарушению функций.

5.Дренаж для разгрузки кишечного анастомоза нельзя устанавливать вблизи линии швов, так как это увеличивает риск несостоятельности анастомоза.

6.Дренирование брюшной полости целесообразно при абсцессах и бесполезно при разлитом перитоните. Дренажи, установленные в брюшной полости, часто служат причиной паралитической кишечной непроходимости и образования спаек, которые, в свою очередь, вызывают механическую непроходимость.

7.Твердые, жесткие дренажи сдавливают окружающие ткани, что может привести к некрозу. Следует избегать соприкосновения дренажа с крупными кровеносными сосудами, сухожилиями, нервами и паренхиматозными органами.

8.При наличии протеза инфекционные осложнения особенно опасны. Поэтому используют только закрытые дренажные системы; открытое дренирование не показано.

9.Аспирационное дренирование не используют для эвакуации нарастающих гематом, особенно в области шеи.

10.Назначение антибиотиков исключительно в профилактических целях не рекомендуется.

Г. Установка. Дренажи применяют для удаления локализованных скоплений гноя, крови, желчи, лимфы, экссудатов или транссудатов (имеющихся или ожидаемых).

1. Дренаж должен быть:

а. Мягким, чтобы не травмировать окружающие ткани.

б. Гладким — для предотвращения адгезии фибрина и легкого удаления.

в. Сделанным из рентгеноконтрастного материала (желательно).

г. Сделанным из прочного, не разрушающегося в ране материала.

д. Выведен через контрапертуру, а не через операционную рану.

2.Диаметр контрапертуры, через которую установлен дренаж, должен быть достаточно велик, чтобы обеспечить беспрепятственный отток отделяемого.

3.При пассивном дренировании дренаж (и приемник) располагают таким образом, чтобы обеспечить отток под действием силы тяжести, то есть сверху вниз. При аспирационном дренировании отделяемое должно поступать снизу вверх, то есть против силы тяжести.

4.Дренаж не должен перегибаться и перекручиваться ни в ране, ни вне ее.

Д. Удаление дренажей

1.Сроки дренирования зависят от цели установки дренажа. Лечебное дренирование обычно продолжают до тех пор, пока есть отделяемое. Трубчатые дренажи обычно извлекают, когда по ним отделяется не более 20—50 мл/сут.

2.Трубчатые дренажи обычно удаляют все одновременно.

VIII. Назогастральный зонд используют для декомпрессии желудка, то есть для отсасывания жидкости и газа. Аспирация через назогастральный зонд — важнейший компонент лечения кишечной непроходимости любой этиологии, в том числе паралитической.

А. Установка назогастрального зонда требует от врача соответствующего опыта, а от больного — желания сотрудничать. С больным проводят беседу, объясняя ему цель и характер процедуры. Обильно смазанный зонд осторожно вводят через ноздрю в носоглотку. Больного просят делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают в глотку, пищевод и дальше в желудок. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна сумме расстояний от мечевидного отростка грудины до кончика носа и от кончика носа до мочки уха. О попадании зонда в желудок судят по появлению в приемнике желудочного содержимого. Определить положение зонда можно с помощью аускультации: при введении воздуха через зонд над эпигастральной областью выслушиваются характерные звуки.

Б. В настоящее время чаще всего используют двухканальный зонд Сейлема. Центральный канал этого зонда предназначен для аспирации, а боковой — для поступления воздуха. При механической кишечной непроходимости зонд можно подсоединить к отсосу, создающему малое разрежение, и проводить аспирацию в постоянном режиме. В остальных случаях достаточно пассивного дренирования под действием силы тяжести. При использовании одноканального зонда аспирацию проводят только в прерывистом режиме, используя малое разрежение.

В. Нужно следить за проходимостью зонда. Периодически промывают зонд физиологическим раствором (30—50 мл) или слегка изменяют его положение. После операций на пищеводе и желудке эти мероприятия проводят с особой осторожностью.

Г. Осложнения

1.Повреждение ноздри. Изъязвление и некроз не возникнут, если зонд хорошо зафиксирован и не оказывает давления на кожу, слизистую и хрящ.

2.Желудочно-пищеводный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, стриктура пищевода, эрозивный эзофагит. Установка зонда нарушает функцию нижнего пищеводного сфинктера и приводит к забросу желудочного содержимого и желчи в пищевод. Может развиться рефлюкс-эзофагит и, как осложнение, стриктура пищевода. Раздражая слизистую, зонд может привести к эрозии пищевода и желудка. Поверхностная эрозия обычно быстро заживает, глубокая может стать причиной стриктуры пищевода.

3.Дыхание через рот. Поскольку носовое дыхание затруднено, больной дышит через рот. Кроме сухости слизистой рта возможны и тяжелые осложнения (например, паротит).

4.Назогастральный зонд затрудняет дыхание и кашель, может стать причиной аспирационной пневмонии. Установка зонда нежелательна при нарушениях сознания, общей слабости, в отсутствие рвотного рефлекса.

5.Водно-электролитные нарушения. Отсасывание больших объемов жидкости из верхних отделов ЖКТ сопровождается потерей хлорида, калия и ионов водорода; возможны метаболический ацидоз и гипокалиемия. При дуоденогастральном рефлюксе и при установке зонда дистальнее привратника увеличиваются потери натрия (в составе желчи и сока поджелудочной железы); возможно развитие дефицита натрия. Если больному разрешено пить или сосать лед, потери электролитов значительно возрастают.

6.Другие осложнения встречаются гораздо реже: средний отит, синусит, ларингит, охриплость голоса; носовое кровотечение (из-за травмы слизистой во время установки зонда); некроз глотки и участка пищевода напротив перстневидного хряща (из-за сдавления тканей зондом); заглоточный абсцесс, абсцесс гортани.

IX. Длинные кишечные зонды устанавливают перед операцией или во время нее для декомпрессии растянутой и переполненной тонкой кишки, для облегчения ушивания брюшной стенки, для фиксации кишечника в определенном положении в ходе операции или в послеоперационном периоде. Другие показания — рецидивирующая кишечная непроходимость и карциноматоз брюшины.

А. Существует четыре типа длинных кишечных зондов:

1.Зонд Миллера—Эбботта. Двухканальный зонд (16 F или 18 F) с баллоном; один канал предназначен для отсасывания, другой — для раздувания баллона. Баллон обычно заполняют ртутью, реже — водой или физиологическим раствором. Узкий канал для отсасывания часто засоряется.

2.Зонд Кантора. Одноканальный зонд (16 F или 18 F) с баллоном, который заполняют 1—2 мл ртути. Это лучший зонд для длительного использования. Для того чтобы предотвратить перерастяжение баллона кишечным газом, в нем можно проделать множество отверстий иглой 25—

30G.

3.Зонд Джонстона. Большой одноканальный зонд 26 F со стальным утяжелителем, без баллона. Это лучший зонд для быстрой декомпрессии кишечника и кратковременного использования.

4.Зонд Бейкера—Нельсона. Двухканальный зонд 16 F с двумя баллонами — дистальным и проксимальным, которые раздувают жидкостью или воздухом. Зонд можно использовать во время операции для декомпрессии тонкой кишки.

Б. Длинные кишечные зонды устанавливают только при сохранной перистальтике. Зонд нельзя провести в тонкую кишку при паралитической кишечной непроходимости, а также при запущенной или осложненной механической непроходимости.

В. Установка длинного кишечного зонда требует от хирурга мастерства и терпения.

1.Измеряют расстояние от мечевидного отростка грудины до мочки уха, прибавляют 10 см. Полученное значение отмеряют от дистального конца зонда и делают отметку.

2.Зонды Миллера—Эбботта и Кантора (вместе с баллоном) обильно смазывают и через ноздрю вводят в глотку. При использовании зонда Кантора баллон можно заполнить ртутью заранее. Затем зонд продвигают в желудок (до ранее сделанной отметки). Зонд Джонстона часто оказывается слишком толстым для введения через нос; тогда его устанавливают через рот.

3.Для проведения зонда из желудка в двенадцатиперстную кишку поднимают головной конец кровати на 30° и укладывают больного на правый бок. Рентгеноскопический контроль необязателен. Однако, если зонд не продвигается, прежде чем отказаться от дальнейших попыток, следует провести рентгеноскопию. Иногда с ее помощью удается установить зонд в области привратника. После установки зонда Миллера—Эбботта баллон частично заполняют ртутью, водой или физиологическим раствором. Оставшийся снаружи участок зонда оставляют свободным, то есть не фиксируют на теле. Дальнейшее продвижение зонда происходит за счет перистальтики. Регулярно проверяют проходимость зонда и динамику его продвижения. Для определения местонахождения кончика используют рентгенографию. Пройдя двенадцатиперстную кишку, зонд обычно продвигается до места обструкции. После того как он достигнет середины тонкой кишки, через вторую ноздрю вводят назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого.

Г. Аспирацию через длинный кишечный зонд проводят только в прерывистом режиме, используя малое разрежение. Для поддержания проходимости зонд время от времени промывают.

Д. Извлечение длинного кишечного зонда требует времени. Его ни в коем случае нельзя удалять одномоментно.

1.Каждый час извлекают зонд на 15 см и прочно прикрепляют его к носу или щеке, чтобы он не сместился в обратном направлении. Когда кончик зонда достигнет желудка, можно удалить зонд полностью.

2.Когда баллон достигнет глотки, его захватывают кровоостанавливающим зажимом и извлекают через рот. Выше зажима зонд можно перерезать. Протягивание через носовой ход раздутого баллона, который содержит ртуть и кишечный газ, крайне неприятно и болезненно.

3.Если дистальный конец зонда прошел за илеоцекальный клапан или возникли другие трудности с его извлечением, зонд перерезают на уровне носа, чтобы он смог выйти через задний проход. Необходимость в хирургическом удалении зонда возникает очень редко.

Е. Осложнения. Помимо тех, которые встречаются при установке назогастральных зондов, возможен еще ряд осложнений.

1.Перерастяжение баллона встречается при использовании зондов с закрытыми баллонами (зонд Кантора). Это происходит из-за диффузии кишечного газа в баллон. Как правило, возникают трудности с извлечением зонда; иногда — механическая кишечная непроходимость, требующая хирургического вмешательства. Избежать перерастяжения можно, проделав в баллоне множество отверстий.

2.Разрыв баллона возникает при попытке промыть зонд не через канал для отсасывания, а через канал, ведущий к баллону, а также при использовании старого зонда с изношенным баллоном. При

этом ртуть может попасть в просвет кишечника. Особыми последствиями это не чревато, однако пассаж ртути по кишечнику занимает довольно много времени.

3.Введение большого количества жидкости в баллон приводит к его перерастяжению и чревато разрывом кишки.

4.Инвагинация кишечника встречается при слишком быстром извлечении зонда и при извлечении зонда с перераздутым баллоном.

5.Перфорация и ущемление кишки как осложнение механической кишечной непроходимости

почти всегда являются результатом врачебной ошибки. Установка длинного кишечного зонда может оказать неоценимую помощь в лечении кишечной непроходимости, но ее нельзя проводить бездумно, без учета клинической картины и результатов исследований. В выборе тактики лечения немаловажную роль играют опыт и интуиция врача.

X. Зонд Сенгстейкена—Блейкмора используют для остановки кровотечения из варикозных вен пищевода. Это многоканальный зонд с двумя баллонами, желудочным и пищеводным.

А. Перед установкой зонда проверяют баллоны на герметичность. В желудочный баллон вводят 300 мл воздуха, а пищеводный раздувают до 40 мм рт. ст., используя мембранный манометр. После этого оба баллона погружают в воду.

Б. Прикладывают зонд к больному так, чтобы кончик желудочного баллона совпал с мечевидным отростком грудины. На высоте носа на зонде делают отметку. После местной анестезии носоглотки хорошо смазанный зонд вводят через ноздрю в желудок. Зонд нужно ввести на 15 см глубже отметки.

В. В желудочный баллон вводят 30—40 мл воздуха и проводят рентгенографию верхнего этажа брюшной полости. Убедившись, что желудочный баллон находится в желудке, вводят в него еще 250—350 мл воздуха. Раздувание желудочного баллона в просвете пищевода опасно разрывом пищевода, что почти всегда смертельно. К наружному концу главного канала зонда подвешивают груз 0,5 кг.

Г. Промывают желудок. Если в используемой модели зонда Сенгстейкена—Блейкмора нет канала для отсасывания из пищевода, в верхний отдел пищевода вводят обычный назогастральный зонд, который присоединяют к отсосу, работающему в прерывистом режиме.

Д. Если кровотечение продолжается, раздувают пищеводный баллон до 40 мм рт. ст.

Е. Регулярно измеряют давление в обоих баллонах.

Ж. При появлении признаков дыхательной недостаточности желудочный и пищеводный баллоны немедленно сдувают.

З. При продолжающемся кровотечении из желудка пересматривают тактику. При кровотечении из варикозных вен пищевода, подтвержденном эндоскопически и остановившемся после баллонной тампонады, пищеводный баллон оставляют раздутым на 24 ч, желудочный баллон — на 48 ч. В течение вторых суток груз должен быть 0,3 кг. Через 48 ч сдувают желудочный баллон, снимают груз и удаляют назогастральный зонд. Зонд Сенгстейкена—Блейкмора со спущенными баллонами оставляют на месте еще на 24 ч.

И. При рецидиве кровотечения тампонаду повторяют.

К. Если кровотечение не возобновляется, зонд Сенгстейкена—Блейкмора можно удалить. Для облегчения процедуры назначают внутрь 60 мл вазелинового масла и через полчаса извлекают зонд.

XI. T-образный дренаж общего желчного протока

А. T-образный дренаж устанавливают в следующих целях:

1.Для декомпрессии желчных путей и обеспечения оттока желчи при холангите, после ревизии общего желчного протока и холедохолитотомии.

2.Для создания каркаса после холедохотомии и реконструктивных операций по поводу стриктуры общего желчного протока.

3.Введение физиологического раствора через T-образный дренаж способствует отхождению камня, оставшегося после операции в общем желчном протоке. Если это не помогает, камень пробуют удалить с помощью петли Дормиа, введенной через T-образный дренаж под контролем рентгеноскопии.

4.Для создания наружной желчной фистулы при обструкции общего желчного протока, не поддающейся лечению другими способами.

Б. T-образные дренажи с длинным коленом, предназначенным для введения в

двенадцатиперстную кишку через фатерову ампулу, в настоящее время не используют. Установка подобного дренажа приводит к обструкции отверстия протока поджелудочной железы и рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток. В результате могут развиться панкреатит и холангит.

В. Любой дренаж занимает часть просвета общего желчного протока. Любые отложения на стенках дренажа приводят к обструкции — сначала самого дренажа, а затем и общего желчного протока. Поскольку общий желчный проток способен значительно расширяться, полная обструкция встречается достаточно редко.

Г. В раннем послеоперационном периоде отложения желчи и кровяные сгустки легко удаляются при осторожном промывании дренажа физиологическим раствором или водой. Впоследствии промывка становится все более трудной, и в конечном счете ставший непроходимым T-образный дренаж приходится удалять. Для промывания дренажа нельзя использовать ни эфир, ни другие органические растворители. Сообщалось об успешном растворении камней, оставшихся после операции в общем желчном протоке, с помощью инфузии гепарина и хенодезоксихолевой кислоты через T-образный дренаж.

Д. Иногда T-образный дренаж смещается или вообще выпадает из общего желчного протока. Обычно это случается при смене повязки или резком движении. Поэтому в брюшной полости дренаж должен располагаться свободно, без натяжения. Его устанавливают с некоторым запасом и обязательно пришивают к коже несколькими швами.

Е. При смещении дренажа в раннем послеоперационном периоде спешить с его удалением не нужно: может оказаться, что дренаж все же обеспечивает отток желчи наружу. При обструкции дистального участка общего желчного протока вокруг дренажа скапливается много желчи. При появлении признаков желчного перитонита дренаж необходимо заменить.

Ж. Перед удалением T-образного дренажа через него обязательно проводят холангиографию. Перед исследованием в профилактических целях назначают антибиотики. После исследования дренаж на несколько часов подсоединяют к закрытой дренажной системе с пассивным оттоком. Если на холангиограмме нет отклонений, пережимают дренаж и наблюдают за больным в течение суток. Затем извлекают дренаж.

З. При использовании T-образного дренажа большого диаметра из него предусмотрительно выкраивают клинообразный фрагмент напротив наружного колена. Эта мера впоследствии значительно облегчает удаление дренажа. Если все же при извлечении дренажа из общего желчного протока возникли трудности, нужны настойчивость и терпение. Непрерывное осторожное подтягивание дренажа обычно завершается успехом. В особо трудных случаях дренаж натягивают, пережимают зажимом и просят больного походить, что и приводит к желаемому результату. T- образный дренаж используют для лечебно-диагностических процедур и удаления камней, оставшихся после операции в общем желчном протоке.

XII. Дренирование плевральной полости

А. К дренированию плевральной полости прибегают при травмах груди для эвакуации воздуха или крови, после торакальных операций, при эмпиеме плевры, спонтанном пневмотораксе, ятрогенном пневмотораксе или хилотораксе, а также для удаления опухолевого выпота при злокачественных новообразованиях. В ряде случаев более целесообразны плевральная пункция или выжидательное консервативное лечение.

Б. Один дренаж обычно устанавливают после внелегочных торакальных операций, в отсутствие серьезного повреждения паренхимы легких и большой утечки воздуха. Разрез кожи делают на один межреберный промежуток ниже того межреберья, через которое дренаж будет введен в плевральную полость.

В. Два дренажа устанавливают при необходимости удалить и жидкость, и воздух. Дренажи вводят в

плевральную полость через разные межреберные промежутки.

Г. При травме дренаж устанавливают в пятом межреберье по средней подмышечной линии (см. рис. 25.20). Независимо от того, насколько экстренна ситуация, дренаж никогда не устанавливают вслепую, без пальцевого исследования подкожного канала и плевральной полости, и никогда не используют троакар. Следят за тем, чтобы дренаж не перегнулся, а его дистальное отверстие находилось внутри плевральной полости.

Д. После пневмонэктомии дренажи не устанавливают, позволяя жидкости заполнить пустую плевральную полость.

Е. Наружный конец дренажа не должен оставаться открытым под атмосферным давлением, поскольку это приводит к тотальному пневмотораксу.

Ж. При дренировании плевральной полости используют либо водяной затвор, либо вакуумную дренажную систему.

З. Пассивное дренирование с водяным затвором эффективно при небольшом количестве отделяемого (жидкости или воздуха). Сосуд с водой устанавливают на 15 см ниже грудной клетки. Наружный конец дренажа опускают в сосуд на 1—2 см ниже уровня воды. Во время вдоха разрежение в плевральной полости увеличивается, вода засасывается в дренаж, и атмосферный воздух не может проникнуть в плевральную полость. Во время выдоха и при кашле воздух выталкивается из дренажа под воду. Таким образом, водяной затвор служит клапаном, препятствующим попаданию воздуха в плевральную полость.

И. Аспирационное дренирование показано при отделении большого количества жидкости или воздуха. Используют классическую трехбаночную систему или аспиратор Плеврэвак, работа которого основана на том же принципе (см. рис. 25.22). Обычно достаточно отрицательного давления 15—20 см вод. ст., чтобы в бутыли, соединенной с источником вакуума, появились пузырьки воздуха.

К. Дренаж должен функционировать непрерывно, поэтому нужно следить за его проходимостью. Нельзя пережимать дренаж, особенно при выделении воздуха: это опасно развитием напряженного пневмоторакса. Дренажную систему располагают ниже кровати больного, чтобы предотвратить обратное поступление жидкости в плевральную полость.

Л. Строгих правил относительно сроков удаления дренажей нет. Дренажи извлекают после расправления легкого, излечения пневмоторакса, полной эвакуации жидкости или прекращения выделения воздуха.

М. Удаление дренажа (см. рис. 25.21). Марлевую подушечку обильно смазывают вазелиновой мазью. Больного просят сделать глубокий вдох и выполнить пробу Вальсальвы, чтобы снизить риск попадания воздуха в плевральную полость. В это время одной рукой плотно прижимают подушечку к месту выхода дренажа, а другой быстро извлекают дренаж. Поверх подушечки накладывают сухую марлевую повязку, которую фиксируют лейкопластырем. Через 12—24 ч повязку можно снять.

XIII. Чрескожное катетерное дренирование проводят с диагностической или лечебной целью при скоплениях жидкости в брюшной полости и вне ее. В одних случаях метод позволяет добиться излечения, избежав операции, в других — существенно облегчить состояние больного. По сравнению с обычным дренированием чрескожная установка катетера менее травматична, позволяет избежать кровопотери и может проводиться под местной анестезией.

А. При подозрении на абсцесс показаны УЗИ или КТ. Проводят аспирационную биопсию подозрительного участка и материал немедленно отправляют на бактериологическое исследование. Показаны бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и посев на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Для исключения злокачественного новообразования нужно цитологическое исследование.

1.Вопрос о чрескожном дренировании решают после получения результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.

2.Для чрескожного катетерного дренирования абсцесса (независимо от его локализации) должны быть выполнены следующие требования:

а. Сформировавшийся однокамерный абсцесс.

б. Безопасный подход к абсцессу.

в. Совпадение мнений хирурга и рентгенолога (или специалиста по УЗИ).

г. Возможность проведения открытой операции в случае неудачи или осложнений.

Б. Чрескожное дренирование желчных путей применяют как в предоперационном периоде (для декомпрессии при механической желтухе), так и после операции (для лечения осложнений).

1.Подготовка: развернутая коагулограмма и эмпирическая антибиотикопрофилактика.

2.Катетеризацию желчных путей выполняют осторожно, избегая повреждения плевры и ободочной кишки. После пункции правого или левого печеночного протока для прохождения места обструкции используют гибкий проводник. Сейчас выпускаются различные катетеры, предназначенные как для внутреннего, так и для наружного дренирования желчных путей.

3.Катетер ежедневно промывают физиологическим раствором. Антибиотики назначают с профилактической целью перед установкой катетера и с лечебной целью — при появлении признаков холангита, самого частого и серьезного осложнения.

4. Успех в немалой степени определяется технической оснащенностью и опытом персонала рентгенологического отделения.

В. Чрескожному дренированию доступны почти все анатомические области брюшной полости. Метод с успехом используется в лечении абсцессов печени и почек.

Литература

1.Dougherty, S. H., and Simmons, R. L. The biology and practice of surgical drains. Part I. Curr. Prob. Surg. 29:559, 1992.

2.Dougherty, S. H., and Simmons, R. L. The biology and practice of surgical drains. Part II. Curr. Prob. Surg. 29:633, 1992.

3.Haaga, J. R. Imaging intraabdominal abscesses and nonoperative drainage procedures. World J. Surg. 14:204, 1990.

4.Robinson, O. J. Surgical drainage: A historical perspective. Br. J. Surg. 73:422, 1986.

Послеоперационная лихорадка

Г. Телфорд

XIV. Общие сведения

А. В развитии лихорадки важную роль играют эндогенные пептиды, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей и интерфероны, которые вырабатываются активированными макрофагами. Эти же вещества опосредуют многие реакции организма на инфекцию.

Б. Температура тела подвержена суточным колебаниям в пределах 1°C; максимальная температура отмечается в 18:00—20:00. Температура в полости рта колеблется от 36,5 до 37,5°C и в среднем составляет 37°C.

В. Если в послеоперационном периоде температура поднялась до 38°C и выше, нужно немедленно установить причину.

1.Анамнез и физикальное исследование часто дают ключ к диагнозу.

2.Проводят необходимые диагностические исследования.

3.Если диагноз неясен или подозревают сепсис, берут кровь для посева.

4.До тех пор пока не будет установлен диагноз, проводят частые повторные осмотры больного.

Г. Инфекция — только одна из возможных причин лихорадки. Прежде чем приступать к активным поискам источника инфекции, нужно исключить неинфекционные причины (например, ателектаз).

Д. Время возникновения лихорадки ограничивает круг ее причин:

1.Подъем температуры тела в ходе операции обычно обусловлен предшествующим сепсисом, попаданием возбудителя в кровоток при вскрытии гнойного очага, злокачественной гипертермией, трансфузионной реакцией или тепловым ударом (см. гл. 12, п. XV).

2.Лихорадка, возникшая сразу после операции, обычно обусловлена ателектазом, усиленным метаболизмом, эндокринными нарушениями (тиреотоксический криз, надпочечниковая

недостаточность) или трансфузионной реакцией. Поскольку общая анестезия угнетает ответные реакции организма на инфекцию, попадание возбудителя из гнойного очага в кровоток во время операции нередко проявляется лихорадкой только после пробуждения.

3.Лихорадка, возникшая в течение 36 ч после операции, чаще всего обусловлена легочными осложнениями (см. гл. 12, п. XVI).

4.Тромбофлебит и инфекции мочевых путей могут привести к развитию лихорадки в любое время, но в первые двое суток после операции это случается крайне редко (см. гл. 12, пп. XVII и XIX).

5.Первые признаки раневой инфекции (боль, отек, субфебрильная температура) могут появиться уже на третьи сутки после операции; но высокая лихорадка редко возникает раньше, чем на 5—7-е сутки.

Е. Степень повышения температуры тела зависит от возраста. У детей младшего возраста даже безобидная инфекция может сопровождаться высокой лихорадкой. У пожилых людей защитноприспособительные реакции ослаблены, и даже тяжелое заболевание нередко вызывает лишь небольшой подъем температуры.

Ж. Температура тела зависит от теплопродукции и теплоотдачи. Теплоотдача происходит с помощью четырех механизмов:

1.На долю излучения приходится до 60% теряемого в покое тепла. Интенсивность излучения зависит от разницы температур кожи и окружающей среды.

2.Испарение воды с поверхности кожи и слизистой оболочки дыхательных путей составляет 25% потерь тепла в покое.

3.Конвекция — перенос тепла движущимся у поверхности тела воздухом.

4.Потери тепла путем проведения происходят при непосредственном контакте тела с холодным предметом. В обычных условиях на долю конвекции и проведения приходится лишь небольшая часть общей теплоотдачи тела.

З. На функцию гипоталамического центра терморегуляции могут повлиять травма, нейрохирургическая операция, пирогенные вещества, некоторые гормоны. Общая анестезия угнетает физиологические реакции организма (гуморальную, клеточную, гипоталамическую) на пирогенные вещества и переохлаждение. В условиях нарушенной терморегуляции температура тела падает или не возрастает в ответ на пирогенные вещества.

XV. Подъем температуры тела во время операции

А. В норме во время операции температура тела снижается. Это связано с усилением теплоотдачи и угнетением терморегуляторных механизмов.

Б. При слишком высокой температуре воздуха в операционной и в операционных, не оборудованных кондиционерами, у больных изредка возникает тепловой удар. Факторы риска — обезвоживание, предшествующая лихорадка, использование наркозного аппарата с закрытым дыхательным контуром.

В. Злокачественная гипертермия — редкое заболевание, наследуемое аутосомно-доминантно. Провоцирующим фактором служит введение суксаметония хлорида. Через 30 мин после начала общей анестезии появляется тахикардия, снижается АД, температура тела поднимается до 41—42°C; развиваются ригидность мышц, ацидоз и гипоксия. Если немедленно не принять меры, неизбежны нарушения ритма сердца. Лечение: прекращают введение всех анестетиков, проводят