3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

II. Лечение

А. Диагностические исследования, направленные на определение причины ОПН, и коррекцию водно-электролитных нарушений проводят одновременно.

Б. Поддержание электролитного баланса

1. Гиперкалиемия — самое опасное осложнение ОПН. Концентрация калия в сыворотке может возрастать очень быстро, особенно у послеоперационных и травматологических больных. Подъем концентрации калия выше 6,5 мэкв/л — критическое состояние, требующее экстренных лечебных мероприятий.

а. Появление признаков гиперкалиемии на ЭКГ может отставать от повышения концентрации калия в сыворотке. Изменения ЭКГ при ОПН (высокие заостренные зубцы T, удлинение интервала QT, расширение комплекса QRS и удлинение интервала PQ) — признак токсического действия калия на сердце. Эти изменения предшествуют появлению желудочковых комплексов синусоидальной формы и остановке кровообращения.

б. Назначают полистиролсульфонат натрия — катионообменную смолу, связывающую ионы калия в ЖКТ (внутрь или в клизме; 25—60 г в 50—250 мл жидкости). Для предотвращения запоров, возникающих при приеме препарата внутрь, одновременно назначают 20% сорбитол. Прием внутрь повторяют каждые 3—4 ч, клизмы — каждые 1—2 ч.

в. Одновременное введение глюкозы и инсулина способствует переходу калия из внеклеточной жидкости во внутриклеточную. В/в струйно быстро вводят 25 г глюкозы и 10 ед простого инсулина.

г. Бикарбонат натрия (50 мл 7,5% раствора или 45 мэкв, в/в) в сочетании с глюкозой и инсулином снижает концентрацию калия в сыворотке.

д. Показания к экстренному гемодиализу: концентрация калия в сыворотке 6,5 мэкв/л и выше, появление признаков гиперкалиемии на ЭКГ, концентрация калия не снижается после проведения перечисленных выше мероприятий.

е. Если концентрация калия в сыворотке превышает 7,5 мэкв/л или появились признаки гиперкалиемии на ЭКГ, вводят препараты кальция (5—10 мл 10% хлорида кальция или 10— 30 мл 10% глюконата кальция, в/в в течение 2 мин). Кальций нейтрализует токсическое влияние калия на миокард. Иногда требуется повторное введение кальция через 0,5—2 ч.

2.При олигурии, в отсутствие усиленного катаболизма, концентрация калия в сыворотке обычно возрастает на 0,3—0,5 мэкв/сут. Более быстрое повышение концентрации предполагает или эндогенную продукцию калия (распад тканей), или поступление калия извне (с лекарственными средствами, пищей, при переливании крови). Препараты, содержащие калий (например, бензилпенициллин), противопоказаны. Возмещение потерь калия при ОПН начинают только после появления признаков гипокалиемии. Ограничиваются восполнением минимальных потребностей в калии.

3.Потери натрия с мочой измеряют и возмещают. Гипонатриемия при ОПН — следствие гипергидратации. Лечение сводится к ограничению жидкости и гемодиализу.

4.При нарушении функции почек снижается экскреция фосфатов, и поступающий с пищей фосфор накапливается в организме. При повышении сывороточной концентрации фосфатов ограничивают поступление фосфора с пищей и назначают антацидные средства, содержащие карбонат кальция. Дозу подбирают, ориентируясь на концентрацию фосфатов в сыворотке. При почечной недостаточности обычно применяют Тамс EX (1000 мг карбоната кальция в

5 мл), Титралак Плюс (500 мг карбоната кальция и 20 мг симетикона в 5 мл), Калтрейт 600 (1500 мг карбоната кальция в одной таблетке) и Ос-Кал 500 (1250 мг карбоната кальция в одной таблетке).

5.Для лечения гиперфосфатемии при ОПН по-прежнему широко применяют антацидные средства, содержащие алюминий. Между тем алюминий откладывается в костях, что способствует развитию почечной остеодистрофии. Поэтому препараты на основе алгелдрата (гидроксида алюминия) и карбалдрата (основного карбоната алюминия) используют с большой осторожностью.

6.Больным с почечной недостаточностью нужно ограничить потребление магния. Многие антацидные средства содержат большое количество магния и противопоказаны при почечной недостаточности. К ним относятся магалдрат и различные комбинированные препараты: алгелдрат + магния гидроксид, алгелдрат + магния гидроксид + симетикон, алгелдрат + магния трисиликат. Гипермагниемия приводит к нервно-мышечным расстройствам, утрате сухожильных рефлексов, полной АВ-блокаде, артериальной гипотонии и угнетению дыхания. В/в введение кальция нейтрализует токсическое действие магния на миокард.

7.У большинства больных с ОПН развивается бессимптомная гипокальциемия. Поскольку уровень сывороточного альбумина тоже падает, изменения общего кальция сыворотки не всегда соответствуют изменениям уровня свободного кальция. Концентрация биологически активного свободного кальция может оказаться лишь слегка пониженной.

8.У всех больных с ОПН развивается метаболический ацидоз, так как нарушена экскреция кислых метаболитов. С помощью гемодиализа обычно удается поддерживать необходимый уровень бикарбоната в сыворотке, но если он падает ниже 10 мэкв/л, требуется в/в введение бикарбоната натрия. Слишком быстрое ощелачивание крови может привести к снижению концентрации свободного кальция и спровоцировать тетанию.

В. Поддержание водного баланса

1.Потребление жидкости ограничивают. Воду вводят в количестве 10 мл/кг/сут плюс потери жидкости через ЖКТ и почки. При возрастании скрытых потерь (например, при лихорадке) количество жидкости увеличивают. При правильном лечении потеря веса составляет 0,2— 0,3 кг/сут. Большая потеря веса — признак гиповолемии или усиленного катаболизма.

Меньшая потеря веса свидетельствует об избыточном введении натрия и воды.

2.Больного ежедневно взвешивают на одних и тех же весах для оценки водного баланса.

3.Больные с ОПН, как правило, получают слишком много жидкости, что приводит к повышению АД и образованию отеков. Избыток натрия и воды удаляют с помощью диализа или гемофильтрации. При значительном подъеме АД необходимо быстро принять меры для его снижения. Одновременно с мероприятиями по нормализации объема внеклеточной жидкости назначают антагонисты кальция (нифедипин, 10 мг под язык), гидралазин (10—

40мг в/в каждые 6 ч) или метилдофу (250—1000 мг каждые 6 ч). При угрожающем жизни подъеме АД в/в вводят диазоксид (300 мг). Если АД не снижается, начинают инфузию нитропруссида натрия (100 мг в 1 л 5% водного раствора глюкозы) со скоростью, достаточной для снижения АД, но не превышающей 10 мкг/кг/мин. Гипергидратация сопровождается увеличением ЦВД, отеком легких и дилатацией камер сердца. В то же время сердечный выброс, оксигенация тканей и скорость кровотока остаются в пределах нормы. Сердечные гликозиды не устраняют нарушений, вызванных гипергидратацией; их назначают только при пониженной сократимости миокарда и только в уменьшенных дозах. Для предотвращения гликозидной интоксикации необходим мониторинг концентрации дигоксина в сыворотке.

4. После острого канальцевого некроза часто развивается нормоцитарная нормохромная анемия. Некоторые больные, особенно послеоперационные, для восстановления гематокрита нуждаются в переливании крови. Резкое снижение гематокрита может быть вызвано и другими причинами, поэтому следует исключить внутреннее кровотечение.

Г. Гемодиализ

1.Гемодиализ показан при электролитных нарушениях и гиперволемии, не поддающихся консервативному лечению, перикардите, тяжелой ацидемии и уремии, а также для удаления из крови нефротоксичных веществ.

2.Как только поставлен диагноз ОПН, нужно позаботиться о сосудистом доступе для гемодиализа. Из одной руки удаляют все венозные катетеры и прикрепляют бирку: «Эту руку нельзя использовать для взятия крови и в/в инъекций».

3.С назначением диализа не следует медлить: лечение существенно осложняется, если уже развилась уремия. Послеоперационным и травматологическим больным с ОПН нужны частые сеансы диализа. При усиленном катаболизме и обширной деструкции тканей (травма, операция) большое количество калия выходит во внеклеточную жидкость. В этих случаях гемодиализ более эффективен, чем перитонеальный диализ. При нестабильной гемодинамике особенно эффективна непрерывная артериовенозная гемофильтрация.

4.Гемодиализ обычно проводят на фоне инфузии гепарина. Если это противопоказано, например в послеоперационном периоде, применяют так называемую регионарную гепаринизацию (в кровь на входе в диализатор вводят гепарин, на выходе — протамина сульфат). Однако и при регионарной гепаринизации могут возникнуть нарушения свертывания — как во время, так и после окончания сеанса.

Д. Перитонеальный диализ

1.При перитонеальном диализе роль полупроницаемой мембраны, разделяющей диализирующий раствор и кровь, играет брюшина. При установке диализного катетера соблюдают стерильность. Одноразовые диализные катетеры выпускаются с дакроновой манжеткой (катетер Тенкхоффа) и без нее (Stylocath, Trocath). Постоянные катетеры имеют две дакроновые манжетки, препятствующие проникновению инфекции в подкожную клетчатку. Их рекомендуется имплантировать в операционной под местной или общей анестезией. Мочевой пузырь должен быть опорожнен. При кожных инфекциях и патологии ЖКТ (кишечная непроходимость, спаечный процесс в брюшной полости) от перитонеального диализа лучше воздержаться.

2.После установки катетера к стандартному диализирующему раствору, нагретому до 38°C, добавляют антибиотики. Соблюдая стерильность, диализирующий раствор (500—1000 мл) вводят в брюшную полость и примерно через 30 мин удаляют. Производят 2 смены раствора в час. Впоследствии, при переходе на постоянный перитонеальный диализ, объем диализирующего раствора можно увеличить до 2000 мл и проводить 3 смены раствора в час. У детей объем вводимого диализирующего раствора должен быть 100—500 мл.

3.В 1 л стандартного раствора для перитонеального диализа содержится 132 мэкв натрия,

96 мэкв хлорида, 0 мэкв калия, 3,5 мэкв кальция, 0,5 мэкв магния, 40 мэкв лактата и 15 г глюкозы. В этот раствор из крови больного поступают натрий, хлорид, калий, фосфаты, магний и вода. Глюкоза и кальций переходят из диализирующего раствора в кровь, и pH сыворотки возрастает. Если необходимо удалить избыток жидкости, используют диализирующий раствор с концентрацией глюкозы 45 г/л. Перитонеальный диализ обычно проводят 2—3 раза в неделю по 36—48 ч.

Е. Медикаментозное лечение

1.Относительно пользы петлевых диуретиков при олигурической паренхиматозной почечной недостаточности не существует единого мнения. Их назначают при сопутствующей сердечной недостаточности, а также в начальном периоде заболевания. Иногда это позволяет перевести почечную недостаточность из олигурической формы в неолигурическую, что улучшает прогноз и облегчает поддержание водного баланса.

2.Применение дофамина в низких дозах не влияет на течение ОПН. Дофамин эффективен при гепаторенальном синдроме, а также в начальном периоде заболевания. Как и петлевые диуретики, он позволяет предотвратить наступление олигурического периода. В исследованиях на животных с экспериментальной ОПН продемонстрирован защитный эффект комбинированного лечения фуросемидом и дофамином.

3.Бета-адреноблокаторы не всегда оказывают терапевтический эффект. Антагонисты кальция, назначаемые в начальном периоде заболевания, снижают внутриклеточную концентрацию кальция в канальцевых клетках, страдающих от ишемии и недостатка АТФ.

4.При ОПН, вызванной нефротоксическим воздействием органических кислот

(лекарственных средств), цисплатина и миоглобина, эффективны ощелачивание и стимуляция диуреза.

Ж. Диета

1.Для уменьшения катаболизма взрослым больным обеспечивают поступление как минимум

100г углеводов в сутки.

2.В/в инфузия незаменимых аминокислот ускоряет выздоровление и позволяет уменьшить число сеансов диализа.

3.При лечении гемодиализом поступление белка не ограничивают. При усиленном катаболизме необходимы белковые добавки.

4.До начала гемодиализа больным с ОПН ограничивают поступление калия; при лечении гемодиализом в строгом ограничении нет необходимости.

З. Неврологические нарушения

1.При уремии возникают расстройства артикуляции, тремор, астериксис («хлопающий» тремор), миоклония, угнетение сознания. Позже появляются галлюцинации, делирий, тетания, угнетение высших функций коры головного мозга. В терминальной стадии наблюдаются парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Высокие концентрации пенициллинов в сыворотке усугубляют уремическую энцефалопатию.

2.Эпилептические припадки устраняют фенитоином (в/в инфузия со скоростью 50 мг/мин до общей дозы 15 мг/кг), диазепамом (10—20 мг в/в, в течение 3—5 мин) или фенобарбиталом (90—120 мг в/в). Диазепам и фенобарбитал могут вызвать остановку дыхания, поэтому надо быть готовым к проведению ИВЛ. Если перечисленные выше средства не эффективны, применяют лидокаин: в/в струйно вводят 100 мг, затем переходят на инфузию со скоростью

30мкг/кг/мин. Для предотвращения припадков в дальнейшем назначают фенитоин (по 100 мг внутрь 2 раза в сутки) или фенобарбитал (90—180 мг/сут).

3.После сеансов гемодиализа и перитонеального диализа часто возникает гипоосмолярный диализный синдром, обусловленный отеком головного мозга из-за быстрого снижения осмоляльности плазмы. Больные жалуются на головную боль, тошноту, мышечные спазмы;

отмечаются раздражительность, возбуждение, спутанность сознания, оглушенность, судороги. Все эти проявления чаще возникают во время первых сеансов диализа, особенно если их проводят в интенсивном режиме.

И. Аритмии. У 30% больных с ОПН возникают наджелудочковые тахиаритмии. Для лечения аритмий необходимо устранить их причину: сердечную недостаточность, электролитные нарушения, гликозидную интоксикацию, перикардит, анемию.

К. Инфекционные осложнения возникают почти у 70% больных с ОПН. Высеваются как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы; часто развивается сепсис. Для почечной недостаточности (за исключением первой недели) лейкоцитоз не характерен. Если лейкоцитоз сохраняется дольше 1 недели, следует заподозрить инфекционное осложнение.

Л. Особенности назначения лекарственных средств при ОПН (см. табл. 7.3). Скорость выведения многих лекарственных средств зависит от функции почек, поэтому при почечной недостаточности их дозы уменьшают во избежание интоксикации. Кроме того, некоторые препараты удаляются из крови при гемодиализе, другие в условиях почечной недостаточности оказываются неэффективными. Выведение ряда лекарственных средств с желчью тоже изменяется. Нефротоксичные препараты при ОПН противопоказаны. В настоящее время разработаны способы измерения сывороточной концентрации многих лекарственных средств. Фармакодинамический мониторинг позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию и не допускать передозировки и интоксикации.

Литература

1. Anderson, R. J., and Schrier, R. W. Acute Tubular Necrosis. In R. W. Schrier (ed.), Diseases of the Kidney. Boston: Little, Brown, 1988.

Глава 8. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Ф. Донахью, Л. Найхус

I. Общие сведения. Развитие методов диагностической эндоскопии и ангиографии существенно облегчило ведение больных с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Применение лечебной эндоскопии (коагуляция источника кровотечения) и лечебной ангиографии (селективная инфузия сосудосуживающих средств, эмболизация кровоточащего сосуда) все чаще позволяет избежать экстренного хирургического вмешательства. Точная информация об источнике кровотечения упрощает ведение больного, облегчает выбор тактики лечения, снижает напряженность работы персонала.

А. Терминология

1.Профузное желудочно-кишечное кровотечение — быстрая потеря как минимум 1 л крови или любое острое кровотечение, приводящее к гиповолемии.

2.Гиповолемия — это уменьшение ОЦК, которое может быть острым или хроническим. Гиповолемия проявляется тахикардией, снижением систолического АД (ниже 100 мм рт. ст.) и ЦВД или менее выраженными симптомами (постуральными изменениями ЧСС и АД).

3.Кровотечение из верхних отделов ЖКТ — это кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ — это кровотечение из отделов кишечника, расположенных ниже связки Трейтца. Профузные кровотечения чаще всего бывают из верхних отделов ЖКТ.

4.Haematemesis — рвота свежей (алой) кровью. Melaenemesis — рвота кровью коричневого или черного цвета (цвета кофейной гущи). Оба симптома указывают на то, что источник кровотечения находится выше связки Трейтца. Как правило, это — пищевод, желудок или двенадцатиперстная кишка.

5.Мелена (melaena) — дегтеобразный стул (черный цвет кала обусловлен примесью измененной крови). Haematochezia — наличие свежей (алой) крови в кале. По цвету крови в испражнениях нельзя точно определить ни источник кровотечения, ни время прохождения крови через кишечник. В ЖКТ кровь подвергается действию бактерий и пищеварительных соков и из алой становится черной и дегтеобразной; этот процесс занимает несколько часов. Кровь в просвете ЖКТ может действовать как слабительное, ускоряя пассаж кишечного содержимого. Если пассаж достаточно быстрый, то кровотечение из желудка или двенадцатиперстной кишки может сопровождаться выделением неизмененной крови. Мелена характерна для кровотечения из верхних отделов ЖКТ, но может наблюдаться и при кровотечении из дистального отдела толстой кишки. И наоборот, алая кровь в кале обычно указывает на повреждение слизистой оболочки прямой или сигмовидной кишки, но может быть и следствием кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Б. Рвота свежей кровью — ведущий симптом кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Она наблюдается при следующих заболеваниях (в порядке убывания частоты):

1.Язва двенадцатиперстной кишки.

2.Гастрит (острый, хронический, коррозивный, инфекционный), стрессовые язвы.

3.Язва желудка.

4.Варикозное расширение вен пищевода и желудка (портальная гипертензия) или только желудка (тромбоз селезеночной вены).

5.Синдром Меллори—Вейсса (разрывы слизистой на границе пищевода и желудка при многократной рвоте).

6.Рак желудка.

7.Заглатывание крови (носовое кровотечение, кровохарканье).

8.Эзофагит и язва пищевода.

9.Рак пищевода.

10.Аортодуоденальный свищ.

11.Рак фатерова соска.

12.Травма пищевода (инородное тело).

13.Нарушения свертывания крови (врожденные и приобретенные).

14.Гемобилия (первичное поражение печени или осложнение панкреатита).

15.Доброкачественная опухоль желудка (гемангиома, лейомиома).

16.Наследственная геморрагическая телеангиэктазия.

17.Эластическая псевдоксантома.

В перечень не включены заболевания, встречающиеся очень редко. В 85% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ является следствием язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или гастрита.

II. Неотложная помощь. На первом этапе лечения необходимо: (1) восстановить ОЦК;

(2) определить источник кровотечения, приблизительно оценить кровопотерю и установить, продолжается кровотечение или нет.

А. Все больные с профузным желудочно-кишечным кровотечением нуждаются в госпитализации. В 85% случаев профузное кровотечение из верхних отделов ЖКТ прекращается до поступления больного в клинику или сразу после поступления.

Продолжающиеся или возобновляющиеся после госпитализации кровотечения встречаются редко; в таких случаях могут потребоваться внутриартериальная инфузионная терапия или хирургическое вмешательство. Профузное желудочно-кишечное кровотечение часто возникает как осложнение у больных, поступивших в клинику с ожогами, шоком, дыхательной недостаточностью, сепсисом, острым расширением желудка. Диагностические мероприятия во всех случаях одинаковы, а тактика лечения может различаться.

Б. Интенсивную терапию и диагностические мероприятия проводят параллельно. Необходимо как можно скорее устранить гиповолемический шок.

В. Объем кровопотери оценивают по данным физикального исследования. Опрос дает сомнительные результаты, поскольку больные склонны к преувеличению масштабов кровотечения. Объем кровопотери можно оценить по изменению АД и ЧСС при перемещении больного из положения лежа в положение сидя (см. табл. 13.2).

Г. Быстро проводят осмотр больного. Обращают внимание на признаки заболеваний, которые могут служить причиной желудочно-кишечного кровотечения (пигментные пятна,

телеангиэктазии, гемангиомы, «малые» признаки цирроза). Увеличение печени и селезенки, сосудистые звездочки, венозные коллатерали на животе и груди, отсутствие волос на теле — симптомы портальной гипертензии. Болезненность при пальпации эпигастральной области указывает на язву желудка или двенадцатиперстной кишки.

Д. В крупную вену одной руки устанавливают катетер большого диаметра для измерения ЦВД, в одну из вен другой — катетер для в/в инфузий. Тщательно закрепляют все катетеры, чтобы они не сместились при рвоте или во время транспортировки в другое отделение. Больным с хроническими заболеваниями легких или сердца может потребоваться катетер Свана—Ганца, чтобы проводить переливание крови и инфузионную терапию под контролем ДЗЛА.

Е. Определяют группу крови и Rh-фактор, проводят пробы на индивидуальную совместимость. Из вены берут кровь для определения ПВ, АЧТВ, уровней электролитов, глюкозы, креатинина сыворотки и для общего анализа крови, включая подсчет тромбоцитов. Нужно запастись как минимум одной «лишней» пробиркой с кровью больного. Для переливания крови заказывают сразу не менее 6 доз и предупреждают службу переливания о том, что может понадобиться дополнительное количество. Особого внимания требуют больные с редкими группами крови — в отсутствие достаточного количества крови консервативное лечение невозможно.

Ж. Первоочередная задача — лечение гиповолемического шока. Кровь или кровезаменители вводят с максимально возможной скоростью, при необходимости под давлением. После выведения больного из шока переливание продолжают в достаточно быстром темпе до:

(1) нормализации и стабилизации АД и ЧСС; (2) восстановления эффективного ОЦК;

(3) увеличения гематокрита примерно до 35%. Правила лечения шока изложены в гл. 1, п. II.В

и гл. 4, п. VI.

З. Проводят следующие лабораторные исследования:

1.Регулярно измеряют гематокрит. Это позволяет оценить эффективность лечения и установить, продолжается кровотечение или нет. Следует помнить, что введение инфузионных растворов приводит к уменьшению концентрации эритроцитов (за счет разведения), а каждая доза эритроцитарной массы повышает гематокрит на 2—3%. И наоборот, потеря каждых

500мл крови сопровождается снижением гематокрита на 2—3%.

2.Определение ПВ и АЧТВ позволяет выявить дисфункцию печени, эффекты антикоагулянтов (варфарина, гепарина), коагулопатию.

3.Определение количества тромбоцитов, уровня фибриногена и ПДФ помогает отличить истинную коагулопатию от коагулопатии разведения.

4.При подозрении на дыхательную недостаточность (в том числе возбужденным и агрессивным больным) измеряют газы крови для выявления гипоксемии.

5.С помощью ЭКГ можно выявить электролитные нарушения, вызванные профузным кровотечением или массивным переливанием крови (в частности, гипокальциемию), недавно перенесенный инфаркт миокарда.

И. После начала трансфузионной терапии приступают к сбору анамнеза. Анамнез обычно позволяет получить исходные сведения об источнике кровотечения. При сборе анамнеза нужно проявить настойчивость и терпение, поскольку больные часто бывают испуганы, говорят бессвязно. Для подтверждения анамнеза расспрашивают родственников или сопровождающих. Особенно важны сведения о симптомах язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, злоупотреблении алкоголем, перенесенном гепатите. Необходимо выяснить, какие

препараты принимал больной (в частности, антикоагулянты и антиагреганты), нет ли аллергии к лекарственным средствам.

К. Связываются с лечащим врачом и запрашивают старые рентгеновские снимки и историю болезни. К сожалению, эти материалы обычно прибывают слишком поздно и не могут существенно помочь в диагностике и выборе тактики лечения.

Л. При профузном кровотечении из верхних отделов ЖКТ всегда нужно придерживаться активной диагностической тактики.

1.Промывают желудок ледяным 0,9% NaCl через зонд Эвалда, удаляя старую кровь и сгустки. Процедуру продолжают до появления чистых промывных вод.

2.Когда состояние больного стабилизируется, проводят эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ — эзофагогастродуоденоскопию. Метод позволяет поставить окончательный диагноз в 90% случаев, если исследование проводят в течение 24 ч с момента остановки кровотечения. Даже если источник кровотечения локализовать не удается, эндоскопия дает ценную дополнительную информацию (например, об отсутствии варикозного расширения вен пищевода).

Применение методов лечебной эндоскопии (склеротерапия, диатермокоагуляция, лазерная коагуляция) существенно облегчает ведение больных с профузными кровотечениями. Тем не менее смертельные случаи при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ все еще нередки, в основном из-за сопутствующих заболеваний.

3.Если при эндоскопическом исследовании диагноз установить не удалось, а кровотечение продолжается, проводят селективную ангиографию висцеральных ветвей брюшной аорты (верхней брыжеечной, гастродуоденальной, селезеночной и левой желудочной артерий). В зависимости от ситуации можно сразу провести эмболизацию кровоточащего сосуда или оставить ангиографический катетер на 2—6 сут для введения вазопрессина.

4.Рентгеноконтрастные исследования ЖКТ с барием противопоказаны. Их проводят только после окончательной остановки кровотечения, если необходимо уточнить диагноз.

М. В истории болезни на отдельном листе («Лист кровотечения») регистрируют объем и вид вливаемых растворов и препаратов крови, гематокрит, уровни электролитов сыворотки, диурез, ЦВД и основные физиологические показатели.

III. Тактика лечения

А. Кровотечение остановилось. Диагноз установлен с помощью эндоскопического исследования

1.Если обнаружена язва желудка или двенадцатиперстной кишки, нужно выяснить, виден ли на ее дне кровеносный сосуд. При наличии видимого сосуда риск повторного кровотечения составляет 50—80%, поэтому требуется лечебная эндоскопия или хирургическое вмешательство. Если видимого сосуда на дне язвы нет, назначают большие дозы антацидных препаратов для поддержания pH желудочного содержимого на уровне 5,0. Если на дне язвы желудка виден крупный кровеносный сосуд или источником кровотечения была пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки — показана экстренная операция.

2.При стрессовых язвах желудка назначают большие дозы антацидных препаратов и проводят этиологическое лечение (лечат сепсис; стабилизируют гемодинамику при тяжелых травмах; отменяют препараты, раздражающие слизистую).

3.Если причиной кровотечения было варикозное расширение вен пищевода или желудка, при выборе лечения руководствуются правилами конкретного лечебного учреждения. В нашей клинике применяют эндоскопическую склеротерапию.

4.При других источниках кровотечения тактика лечения зависит от особенностей заболевания.

Б. Кровотечение остановилось. При эндоскопии диагноз установить не удалось

1.Восстанавливают ОЦК. Назогастральный зонд оставляют в желудке, внимательно наблюдают за состоянием больного (возможно возобновление кровотечения).

2.Для выявления источника кровотечения показана селективная ангиография чревного ствола. Ее обязательно проводят больным, перенесшим тяжелый панкреатит или травму живота (гемобилия).

3.Больным, перенесшим аортобедренное шунтирование или протезирование других сосудов, показана лапаротомия для исключения свища между трансплантатом и кишечником.

4.При возобновлении кровотечения повторно проводят эндоскопическое исследование.

5.Начинают аспирацию через назогастральный зонд. Это позволяет вовремя обнаружить повторное кровотечение. Регулярно измеряют pH желудочного содержимого. Через зонд вводят антацидные препараты, поддерживая pH выше 6,0. Вместо антацидных средств можно использовать циметидин в/в.

6.После возмещения кровопотери переливание крови прекращают, но продолжают поддерживающую инфузионную терапию. Регулярно измеряют АД и ЧСС. Изменения АД и ЧСС, появление крови в аспирируемом содержимом желудка, усиление кишечных шумов (определяется аускультацией) и снижение гематокрита — признаки возобновления кровотечения.

7.При полной уверенности в остановке кровотечения назогастральный зонд можно удалить. Продолжают лечение антацидными средствами (прием каждый час). Режим — постельный или с ограниченной активностью. В первые дни назначают малые дозы седативных препаратов (круглосуточно). Антихолинергические средства на ранних сроках после профузного желудочно-кишечного кровотечения противопоказаны. Больные не должны принимать пищу на протяжении как минимум 72 ч.

В зависимости от диагноза в дальнейшем может потребоваться плановое хирургическое вмешательство.

В. Кровотечение продолжается

1.Если источник обнаружен, пытаются остановить кровотечение эндоскопическими методами. Эндоскопическая диатермокоагуляция (монополярная или биполярная) эффективна у 75% больных с гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, синдромом Меллори— Вейсса, артериовенозными свищами, опухолями. Коагуляция может оказаться неэффективной, если диаметр поврежденного сосуда превышает 2 мм. Альтернативный метод — эндоскопическая склеротерапия. Существуют различные склерозирующие средства, их эффективность приблизительно одинакова. Кроме того, место кровотечения можно обколоть раствором адреналина (1:10 000), 98% этанолом, гипотоническим раствором NaCl.

2.При варикозном расширении вен пищевода склеротерапию проводят с помощью фиброэндоскопа или жесткого эндоскопа. Для временной остановки кровотечения применяют