3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

контрастирования мочеточника, расширение лоханки и чашечек. Если исследование проводят сразу после травмы, одна из самых типичных находок — резкий обрыв мочеточника. К сожалению, на это часто не обращают внимания. Скопление контрастного вещества вокруг места повреждения определяется только на более поздних снимках. Если экскреторная урография неинформативна, а травма мочеточника весьма вероятна, проводят КТ. Лучший метод диагностики повреждений мочеточника — ретроградная пиелография. Однако это инвазивное исследование, которое не всегда просто провести больному в тяжелом состоянии.

3. Лечение. При травмах брюшной части мочеточника иссекают поврежденные края, вводят в

просвет толстый катетер и над ним сшивают мочеточник конец в конец узловыми швами. Используют рассасывающийся шовный материал. При повреждении тазовой части мочеточника показана уретероуретеростомия или уретероцистонеостомия. Могут потребоваться пластика мочеточника по методу Боари и подшивание мочевого пузыря к поясничной мышце для уменьшения нагрузки на анастомоз.

XXVII. Нижние мочевые пути

А. Мочевой пузырь. 80% повреждений мочевого пузыря — результат тупой травмы. Во время автодорожных аварий удар обычно приходится на верхушку полного мочевого пузыря; из-за резкого повышения гидростатического давления возникает разрыв стенки пузыря и прилежащей к нему брюшины (внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря). На долю проникающих ранений мочевого пузыря приходится 10—20% всех повреждений. Повреждения мочевого пузыря часто сочетаются с другими травмами; их обнаруживают у 10—20% больных с переломами таза. При хронической задержке мочи, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, хроническом цистите и установке мочевого катетера на долгий срок возможны спонтанные разрывы пузыря.

1.Анамнез. Выясняют, возможно ли самостоятельное мочеиспускание, есть ли кровь в моче (гематурия отмечается почти у всех больных), императивные позывы, боль внизу живота.

2.Физикальное исследование. При пальпации надлобковой области отмечают болезненность, симптом Щеткина—Блюмберга, объемные образования. Гематома может распространиться на мошонку, бедро или ягодицу. При пальцевом ректальном исследовании выявляют сопутствующие повреждения прямой кишки и предстательной железы. Если с момента травмы прошло много времени, возможно развитие перитонита и кишечной непроходимости.

3.Рентгенологические исследования проводят всем больным, находящимся без сознания, и больным с тяжелыми повреждениями. Остальные показания включают: перелом переднего полукольца таза, открытый перелом таза, уретроррагия, гематурия, неестественно высокое положение предстательной железы, смещение мочевого пузыря (по данным экскреторной урографии), гематома промежности или половых органов. При подозрении на травму мочеиспускательного канала, а также при переломах таза перед установкой мочевого катетера желательно провести уретрографию. Если мочеиспускательный канал не поврежден, проводят цистографию. Нужно сделать как минимум пять снимков. Первый снимок — обзорный: почки— мочеточники—мочевой пузырь. Затем в мочевой пузырь вводят катетер Фоли и раздувают баллон. Соблюдают стерильность. Шприц Туми с вынутым поршнем заполняют рентгеноконтрастным веществом (к флакону препарата объемом 250 мл добавляют 50—100 мл физиологического раствора) и вводят в мочевой пузырь как минимум 300 мл смеси: первые 250 мл — под действием силы тяжести, остальные 50—100 мл медленно нагнетают поршнем. Нормальная емкость мочевого пузыря составляет 300—500 мл. Делают три снимка: в положении больного лежа на спине, в правом и левом полубоковых положениях. Затем полностью опорожняют мочевой пузырь (сравнивают объем полученного раствора с объемом введенного) и дважды промывают его 50 мл физиологического раствора. После промывания делают повторный обзорный снимок. Затеки рентгеноконтрастного вещества иногда видны только на последнем снимке, поскольку их скрывают контуры контрастированного мочевого пузыря. Все пять снимков абсолютно необходимы. С помощью

цистографии можно выявить внутрибрюшинные и внебрюшинные затеки. Последние могут захватывать забрюшинное пространство, мошонку, бедро, ягодицу, околопузырную клетчатку.

4. Классификация повреждений

а. Ушиб. Характерны макрогематурия, нормальная цистограмма, отсутствие повреждений верхних мочевых путей. На долю ушибов приходится 30% всех повреждений мочевого пузыря.

б. Внебрюшинный разрыв чаще всего возникает при переломах таза, особенно ветвей лобковой кости и лобкового симфиза. Встречается в 33% случаев.

в. Внутрибрюшинный разрыв возникает при ударах (например, ногой) и других тупых травмах изза резкого повышения давления внутри мочевого пузыря. Встречается в 20% случаев. Как правило, без лечения через 24—48 ч развивается перитонит.

5. Лечение

а. Ушиб. На 7—10 сут устанавливают мочевой катетер. Назначают антимикробные средства.

б. Внебрюшинный разрыв. Консервативное лечение допустимо при изолированных разрывах мочевого пузыря, если после травмы прошло мало времени, макрогематурии нет, а моча не содержит патогенных микроорганизмов. Устанавливают мочевой катетер и назначают антимикробные средства. Через 7—10 сут проводят контрольную цистографию. Во всех остальных случаях, в том числе если мочевой пузырь поврежден костным отломком (при переломе таза), необходимо хирургическое вмешательство.

в. Внутрибрюшинный разрыв и проникающее ранение. Показано хирургическое вмешательство для восстановления целости стенки мочевого пузыря и брюшины. После операции накладывают надлобковую цистостому.

Б. Мочеиспускательный канал. У женщин изолированные повреждения мочеиспускательного канала почти не встречаются, поскольку его длина всего 2 см. Мужской мочеиспускательный канал имеет среднюю длину 23 см и делится на предстательную, перепончатую и губчатую части. Предстательная часть расположена над мочеполовой диафрагмой, перепончатая проходит через нее. В начале губчатой части имеется расширение (луковичная часть), куда открываются протоки бульбоуретральных желез. В головке полового члена мочеиспускательный канал вновь расширяется, образуя ладьевидную ямку.

1. Предстательная и перепончатая части мочеиспускательного канала (фиксированный отдел) имеют длину 4—5 см и расположены выше нижней фасции мочеполовой диафрагмы. Они укреплены лобково-предстательными связками и мышцами мочеполовой диафрагмы, прикрепляющимися к костям таза (в основном к лобковому симфизу). Повреждения этого отдела мочеиспускательного канала чаще всего возникают в ходе хирургических вмешательств и инструментальных исследований (трансуретральная резекция предстательной железы, бужирование и т. п.). Другие причины: автодорожные аварии (90%), падения с большой высоты, сдавления, спортивные травмы (особенно переломы таза). Возникающая при ударе сила отрывает лобково-предстательные связки от ветвей лобковых костей, и мочевой пузырь с предстательной железой смещаются вверх. В результате происходит разрыв мочеиспускательного канала на уровне мочеполовой диафрагмы.

а. Физикальное исследование. У 58—100% больных наблюдается уретроррагия, однако интенсивность кровотечения не зависит от тяжести травмы. Характерны боли в надлобковой области или в промежности и нарушения мочеиспускания. В случае задержки мочи при попытке мочеиспускания кровь и моча проникают в тазовую клетчатку и пропитывают ткани мошонки, бедер, промежности, ягодиц, передней брюшной стенки и забрюшинного пространства. Если попытка мочеиспускания завершается выделением мочи, то наблюдается инициальная или терминальная

гематурия. Может пальпироваться растянутый мочевой пузырь или объемное образование над лобком (гематома).

б. Рентгенологические исследования. При повреждениях мочевого пузыря экскреторная урография малоинформативна, тем не менее с ее помощью можно оценить форму мочевого пузыря. Высокое стояние и каплевидная деформация мочевого пузыря характерны для околопузырной гематомы. Восходящая уретрография — основной метод диагностики повреждений мочеиспускательного канала. Нужно заранее подготовить все необходимое оборудование, включая рентгеновскую установку, поскольку исследование очень болезненно. Больного укладывают на левый бок, правое бедро отводят назад (оно не должно заслонять кассету с пленкой). Соблюдая стерильность, в мочеиспускательный канал на глубину примерно 1 см вводят катетер Фоли 12 F; баллончик должен попасть в ладьевидную ямку. Делают первый, обзорный, снимок. Затем осторожно заполняют баллончик контрастным веществом, ориентируясь на реакцию больного (обычно около 3 мл), и под контролем рентгеноскопии через центральный канал катетера медленно вводят неразведенное контрастное вещество в мочеиспускательный канал. Если препарат приходится вводить под большим давлением, а исследование выполняют без рентгеноскопического контроля, делают еще один снимок и только после этого продолжают исследование. Больной должен максимально расслабиться, чтобы контрастное вещество прошло через сфинктер мочеиспускательного канала. Вводят еще 15—20 мл и делают последний снимок.

в. Классификация повреждений. Полный разрыв мочеиспускательного канала характеризуется затеканием значительного количества контрастного вещества в окружающие ткани. Мочевой пузырь расположен неестественно высоко и не контрастируется. При частичных разрывах наблюдаются небольшие затеки контрастного вещества; мочевой пузырь не смещен и контрастируется при уретрографии. Если мочевой пузырь не контрастируется, контрастное вещество затекает в окружающие ткани, но пузырь при этом нормально расположен, вероятность разрыва мочеиспускательного канала сомнительна.

г. Лечение: открытая или троакарная цистостомия; в дальнейшем, если необходимо, проводят реконструктивную операцию.

2. Губчатая часть мочеиспускательного канала (подвижный отдел) проходит через губчатое тело и заканчивается наружным отверстием. Условно делится на луковичную, висячую и лакунарную части. Луковичная часть укреплена нижней фасцией мочеполовой диафрагмы; висячая удерживается связками, подвешивающими половой член; лакунарная ничем не укреплена, за исключением фасций полового члена. Подвижный отдел мочеиспускательного канала повреждается гораздо чаще фиксированного. Причины: катетеризация и другие инструментальные исследования; верховая езда, удары (обычно ногой), огнестрельные ранения и колотые раны, производственные травмы, самоповреждение (введение в мочеиспускательный канал различных предметов), «перелом» полового члена.

а. Физикальное исследование. Характерны уретроррагия (в 66—92% случаев) и гематома промежности в виде бабочки, нередко распространяющаяся на мошонку, половой член, переднюю брюшную стенку (особенно при травмах, полученных во время верховой езды).

б. При восходящей уретрографии обнаруживают затекание рентгеноконтрастного вещества в окружающие ткани, нередко только в ткани полового члена или мошонки.

в. Классификация повреждений

1)Ушиб. Характерны инициальная или терминальная гематурия; нормальная уретрограмма (или незначительные затеки контрастного вещества).

2)Частичный разрыв. Контрастное вещество выходит за пределы мочеиспускательного канала, но часть его поступает в мочевой пузырь.

3) Полный разрыв. Мочеиспускательный канал выше места повреждения не контрастируется; контрастное вещество затекает в окружающие ткани.

г. Лечение зависит от характера повреждения, размера гематомы и степени затекания контрастного вещества в окружающие ткани. При ушибах можно обойтись без лечения. При частичных разрывах, если контрастное вещество не распространяется за пределы глубокой фасции полового члена, достаточно наложить на 1—2 нед надлобковую цистостому или установить катетер Фоли небольшого диаметра. Если контрастное вещество обнаружено за пределами глубокой фасции полового члена, необходимы дренирование тканей промежности и отведение мочи через надлобковую цистостому. При полных разрывах мочеиспускательного канала обязательна открытая цистостомия и реконструктивная операция. В зависимости от ситуации возможны первичная или отсроченная пластика мочеиспускательного канала либо уретростомия (бутоньер).

В. Наружные половые органы. На долю повреждений наружных половых органов приходится 30— 50% всех травм мочеполовой системы. Особенно часто они встречаются при огнестрельных и минно-взрывных ранениях, производственных травмах и психических расстройствах.

1. Повреждения полового члена составляют 50% всех травм наружных половых органов.

а. Раны кожи полового члена могут быть самыми различными — от мелких порезов и рваных ран (неаккуратное обращение с молнией брюк) до круговых разрывов и скальпирования (применение вакуумных приспособлений при импотенции или с целью мастурбации; травмы электропилой и т. п.). Лечение включает хирургическую обработку раны с экономным иссечением нежизнеспособных тканей и аутотрансплантацию расщепленного кожного лоскута.

б. «Перелом» полового члена — разрыв белочной оболочки пещеристых тел, поверхностной и глубокой фасций. Возникает при резком сгибании эрегированного полового члена (во время полового акта, при перекатывании по кровати). В момент травмы раздается отчетливый «хруст», появляется сильная боль, прекращается эрекция. Образующаяся гематома приводит к искривлению полового члена. В 90% случаев отмечается уретроррагия. У 20% больных поврежден мочеиспускательный канал. Для подтверждения диагноза проводят кавернозографию. Соблюдая стерильность, в пещеристое тело через иглу-бабочку 21 G вводят амидотризоат (Кристографин, около 50 мл в разведении 1:1). Для восстановления целости белочной оболочки необходимо экстренное хирургическое вмешательство, в противном случае половой член может остаться искривленным. Если поврежден мочеиспускательный канал, показана надлобковая цистостомия. Консервативное лечение проводят только при отрицательных результатах кавернозографии.

в. Ампутация полового члена. Повреждение обычно наносит себе сам больной или его партнерша (партнер). Реплантация возможна в течение 18—24 ч после травмы. Чтобы сохранить жизнеспособность тканей, ампутированный сегмент промывают раствором повидон-йода и упаковывают в стерильный пакет. Пакет заполняют раствором Рингера с лактатом и до операции хранят на льду.

г. Ущемление полового члена часто возникает при мастурбации с использованием кольцевидных предметов, бутылок и т. п. У грудных детей причиной ущемления часто бывает волос. Дистальнее места ущемления возникает отек, возможна гангрена кожи и даже некроз губчатого тела.

Пещеристые тела обычно не повреждаются. Необходимо удалить ущемляющий предмет. При некрозе кожи может потребоваться аутотрансплантация расщепленного кожного лоскута.

д. Проникающие ранения. Рану тщательно промывают и проводят хирургическую обработку с экономным иссечением нежизнеспособных тканей. Для исключения сопутствующей травмы мочеиспускательного канала проводят восходящую уретрографию. Показано первичное закрытие дефектов пещеристых тел.

2. Повреждения мошонки возникают при автодорожных авариях, падениях с высоты, при работе с вращающимися механизмами; встречаются также огнестрельные и колотые раны.

а. Кожа мошонки повреждается гораздо чаще, чем яичко, поскольку при раздражении кожи бедра оно подтягивается вверх (кремастерный рефлекс). Для исключения травмы яичка пальпируют мошонку и проводят УЗИ. При скальпированных ранах мошонки яички временно помещают под кожу бедра или надлобковой области. В дальнейшем из кожных лоскутов формируют искусственную мошонку.

б. У новорожденных повреждения наружных половых органов чаще всего возникают при рождении ягодиц. Характерные признаки: увеличение мошонки, кровоизлияния в кожу мошонки, отек и мацерация кожи наружных половых органов. При тяжелом повреждении возможна атрофия яичек. Если яичко не пальпируется, для исключения травмы яичка проводят УЗИ мошонки.

в. Повреждения яичек возникают при верховой езде, ударах в пах, проникающих ранениях, спортивных и производственных травмах, попытках самостоятельно произвести кастрацию. Признаки: боль (как правило, сильная), тошнота, рвота, отек и кровоизлияние в кожу мошонки. Лучший метод дифференциальной диагностики при посттравматическом отеке мошонки — УЗИ. Исследование позволяет различить повреждение тканей мошонки и разрыв яичка. При всех проникающих ранениях мошонки и повреждениях яичек (в том числе при подозрении на травму яичка) необходимо хирургическое вмешательство. Это единственный способ сохранить жизнеспособность тканей яичка и его функцию.

Повреждения сосудов

Г. Сибрук

XXVIII. Принципы лечения

А. Неотложная помощь при повреждениях сосудов включает остановку кровотечения и лечение артериальной гипотонии и шока.

Б. Повреждение магистральной артерии приводит к ишемии конечности или ее сегмента. Чтобы предотвратить необратимые изменения мышц и нервных волокон, необходимо быстро восстановить кровоснабжение конечности.

В. Профилактика осложнений: отсроченных кровотечений, ложных аневризм, артериовенозных свищей, тромбозов.

Г. При оказании помощи пострадавшим всегда следует исключать повреждения кровеносных сосудов. Самые серьезные осложнения, как правило, связаны не с размерами повреждения, а с ошибками в диагностике и поздно начатым лечением.

XXIX. Признаки повреждения сосудов

А. Пульсирующее кровотечение при поступлении или в анамнезе.

Б. Отсутствие пульса дистальнее места повреждения — признак повреждения артерии. Отсутствие периферического пульса может быть следствием тяжелого атеросклеротического поражения сосудов. Поэтому для подтверждения диагноза всегда пальпируют пульс на противоположной (неповрежденной) конечности.

В. Гематома — ограниченное скопление крови в тканях, может быть свернувшейся или пульсирующей. Нарастающая гематома — признак продолжающегося артериального кровотечения.

Возможен шок, развитие туннельного синдрома, сдавление нервных стволов и образование ложной аневризмы. Для предотвращения осложнений необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Г. Сосудистые шумы при аускультации и дрожание при пальпации обусловлены турбулентностью кровотока. Наблюдаются над местом повреждения артерии и над артериовенозным свищом (формирующимся в результате травмы патологическим сообщением между артерией и веной).

Д. Неврологическая симптоматика указывает на механическое повреждение близлежащих нервов или ишемическую нейропатию. При ишемии конечности периферические нервные волокна первыми реагируют на гипоксию; возможно снижение чувствительности и нарушение двигательных функций. При сопутствующем механическом повреждении нерва неврологическое обследование не позволяет оценить тяжесть ишемии.

Е. Ишемия тканей. Признаки: бледность или синюшная окраска кожных покровов; замедленное наполнение капилляров после надавливания; нарушение функций мышц и нервов.

Ж. Повреждение магистрального сосуда грудной или брюшной полости при непосредственном осмотре выявить нельзя. Поэтому при проникающих ранениях и тупой травме груди и живота обращают особое внимание на признаки внутриполостных кровотечений. Повреждение аорты и ее крупных ветвей следует предположить при остановке кровообращения, тампонаде сердца, шоке неясной этиологии, нарастающем гемотораксе, расширении средостения.

XXX. Неотложная помощь

А. Для остановки кровотечения артерию проксимальнее места повреждения прижимают пальцем или накладывают давящую повязку.

Б. Наложение жгута редко бывает необходимым. Жгут нарушает коллатеральное кровообращение и может вызвать ишемию дистальных отделов поврежденной конечности. Кроме того, неправильное использование жгута может привести к дальнейшей кровопотере.

В. Наложение зажимов на кровоточащие сосуды проводят только в операционной. Нельзя накладывать зажим на сосуд вслепую: во-первых, это малоэффективно, во-вторых — можно повредить близлежащие нервы и саму артерию.

Г. При гиповолемическом шоке показана массивная инфузионная терапия. Для того чтобы оценить объем кровопотери, расспрашивают очевидцев и персонал скорой помощи.

Д. При переломах показана срочная репозиция и фиксация костных отломков, при вывихах — вправление. Деформации костей и суставов приводят к нарушению кровотока за счет изменения положения сосуда относительно оси конечности, а при перегибе или сдавлении сосуда возможна артериальная непроходимость.

Е. Показания к экстренному хирургическому вмешательству при повреждении сосудов: критическая ишемия тканей, нарастающая гематома, продолжающееся артериальное кровотечение. Исследования, задерживающие операцию, не проводят.

XXXI. Диагностика

А. Признаки острой артериальной непроходимости:

1.Боль — результат накопления продуктов метаболизма в ишемизированных тканях.

2.Бледность кожных покровов — результат недостаточного поступления крови (и гемоглобина).

3.Пульс отсутствует из-за нарушения анатомической целости сосуда.

4.Парестезия — результат ишемического повреждения нервов.

5.Паралич — результат ишемии мышечной и нервной ткани.

Б. Рентгенография грудной клетки незаменима при тупой травме груди. Рентгенологические признаки тяжелой травмы груди, при которой следует заподозрить повреждение крупного сосуда:

1.Расширение средостения (более 8 см).

2.Исчезновение контура дуги аорты.

3.Переломы I и II ребер, грудины, лопатки, грудных позвонков.

4.Смещение трахеи, отклонение назогастрального зонда.

5.Тотальный гемоторакс.

В. Неинвазивные методы — допплеровское исследование и дуплексное УЗИ — играют важную роль в диагностике повреждений сосудов.

1.В отсутствие пульса для оценки артериального кровотока и жизнеспособности конечности проводят постоянно-волновое допплеровское исследование. Метод позволяет установить проходимость сосуда и наличие тока крови, но не исключает повреждение проксимальных отделов артериального русла.

2.Если кровоток в поврежденной конечности сохранен, измеряют АД. Рассчитывают лодыжечноплечевой индекс — отношение систолического давления в задней большеберцовой артерии к систолическому давлению в неповрежденной плечевой артерии. Для измерения давления в задней большеберцовой артерии манжетку тонометра накладывают у лодыжки проксимальнее того участка, над которым регистрируют ультразвуковые сигналы. Воздух нагнетают до тех пор, пока давление в манжетке не превысит систолическое АД. Медленно выпуская воздух из манжетки, определяют давление в задней большеберцовой артерии, при котором возобновляются ультразвуковые сигналы. Если лодыжечно-плечевой индекс равен или превышает 0,95 и отсутствует другая симптоматика, серьезное повреждение артерий маловероятно.

3.При ушибах стенки артерии, небольших разрывах, повреждениях интимы, а также при повреждениях глубоких артерий плеча и бедра пульс и ультразвуковые сигналы могут быть сохранены.

4.Если систолическое давление в артерии падает ниже 30 мм рт. ст., артерия спадается и в месте спадения может начаться тромбоз.

5.Дуплексное УЗИ (с цветным допплеровским исследованием и определением максимальных скоростей кровотока) позволяет оценить состояние артерий и вен, выявить ложные аневризмы и артериовенозные свищи.

Г. Ангиография. Если характер и локализация повреждения артерии после физикального исследования не вызывают сомнений, ангиографию проводить не обязательно.

1. Ангиографию используют для:

а. Подтверждения целости артериального русла.

б. Выявления повреждений артерий в сомнительных случаях.

в. Определения места и степени повреждения.

г. Определения состояния сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения.

2. Показания к ангиографии:

а. Проникающие ранения шеи в области верхней апертуры грудной клетки (зона I) и у основания черепа (зона III) (см. гл. 1, п. XXXIV.Д.3). Исследование проводят только при стабильной гемодинамике.

б. Невозможность точно установить место повреждения артерии (множественные ранения дробью, прохождение раневого канала в непосредственной близости от артерии).

в. Расширение средостения и другие рентгенологические признаки тяжелой тупой травмы груди (см.

гл. 1, п. XXXI.Б).

г. Тяжелые повреждения коленного сустава: переломы мыщелков большеберцовой кости; вывих голени.

д. Подозрение на формирующийся артериовенозный свищ.

е. Повреждения артерий у больных с артериальной недостаточностью в анамнезе.

3.Ангиография противопоказана при аллергии к рентгеноконтрастным средствам.

4.При повреждениях сосудов рентгеноконтрастное вещество обычно вводят через бедренную артерию. (При травме ноги катетеризируют бедренную артерию здоровой ноги.) Этот доступ позволяет получить изображение всего артериального русла и при необходимости провести эмболизацию поврежденного сосуда.

5.Интраоперационная ангиография. Артерию пунктируют иглой-бабочкой 19 G проксимальнее предполагаемого места повреждения. Выше места пункции на сосуд накладывают зажим и шприцем струйно медленно вводят 15—20 мл неразведенного рентгеноконтрастного средства. Пленку, обернутую стерильным материалом, подкладывают под больного. Обычно достаточно одного снимка.

XXXII. Операции на сосудах. Цель — восстановить нормальное кровоснабжение тканей, расположенных дистальнее места повреждения (приток и отток крови). При неполном восстановлении анатомической целости сосудов увеличивается риск ранних тромбозов и хронической ишемии конечности, возрастает частота ампутаций конечности и повторных операций на фоне развившейся инфекции.

А. Перед операцией обрабатывают и драпируют всю поврежденную конечность и прилежащую часть туловища. Оперативный доступ должен обеспечивать хороший обзор места повреждения и подход к проксимальным и дистальным сосудам. Для восстановления целости сосуда может потребоваться венозный аутотрансплантат, для получения которого нужно подготовить участок на здоровой ноге. Инородные тела не извлекают из раны до тех пор, пока не будут обеспечены доступ к сосуду и возможность остановки кровотечения. При продолжающемся кровотечении пальцем прижимают магистральный сосуд к подлежащей кости: бедренную артерию — к ветви лобковой кости, плечевую артерию — к плечевой кости. Эта мера позволяет не только временно остановить кровотечение, но и осмотреть поврежденные дистальные сосуды. Кожный разрез должен совпадать с проекцией сосуда на кожу: это позволяет свести к минимуму перевязку коллатералей и сохранить поверхностные вены. При необходимости разрез можно расширить в любом направлении.

Б. Временное шунтирование. Соединение концов поврежденной артерии трубкой из атромбогенного материала позволяет быстро восстановить перфузию конечности. Временное шунтирование позволяет избежать длительной ишемии периферических тканей, выиграть время для проведения сложных вмешательств на костях и суставах, обеспечить кровоток по внутренней сонной артерии во время хирургического вмешательства на общей сонной артерии.

В. После обеспечения доступа к поврежденному сосуду и наложения кровоостанавливающих зажимов удаляют инородные тела и иссекают нежизнеспособные ткани. Извлекают все тромбы из обоих концов сосуда. Для удаления тромбов, расположенных далеко от места повреждения, можно использовать баллонный катетер подходящего размера.

Г. Края поврежденного сосуда экономно иссекают. При небольших дефектах можно наложить сосудистый шов или анастомоз конец в конец. Для закрытия больших дефектов необходима ангиопластика венозным аутотрансплантатом. Используют фрагмент вены или венозный лоскут, выкроенный из подкожной вены здоровой ноги. Для получения трансплантата нельзя использовать вены поврежденной конечности (из-за возможной венозной недостаточности и повышенного риска тромбоза глубоких вен). Использование сосудистых протезов из синтетических материалов нежелательно, так как при этом значительно возрастает риск гнойных осложнений. При обширных повреждениях восстановленный участок артерии проводят сквозь здоровые ткани и накладывают анастомозы вдали от места повреждения.

Д. В случае артериовенозного свища пересекают сообщение между артерией и веной и восстанавливают целость обоих сосудов. Вид реконструктивной операции на артерии зависит от протяженности дефекта и характера повреждения. Часто бывает достаточно экономно иссечь поврежденный участок и наложить сосудистый шов. Обязательно восстанавливают целость вены. Перевязка крупных вен допустима только в тех случаях, когда вблизи проходят неповрежденные коллатеральные сосуды, обеспечивающие венозный отток.

Е. Гипотермия часто приводит к нарушениям свертывания крови. Поэтому необходимо следить за температурой тела и поддерживать оптимальную температуру воздуха.

Ж. Гепарин. При изолированных повреждениях периферических артерий, сопровождающихся ишемией конечности, для подавления тромбообразования применяют гепарин. Препарат вводят в/в в дозе 75—100 ед/кг после того, как на поврежденный сосуд будут наложены кровоостанавливающие зажимы. Противопоказанием к системному введению гепарина служат множественные сопутствующие повреждения, особенно головного мозга, спинного мозга и глаз. В этом случае для борьбы с тромбозом в ходе операции прибегают к введению небольших доз гепарина в дистальный конец артерии или перфузируют раствором гепарина дистальные отделы конечности (10 ед гепарина на 1 мл 0,9% NaCl). Больным, перенесшим хирургическое вмешательство на артерии, в послеоперационном периоде препарат обычно не назначают, так как это чревато образованием гематом в области сосудистых швов.

З. После восстановления целости сосуда его следует укрыть жизнеспособными тканями (кожей и мышцами). Это позволяет избежать инфицирования сосудистых швов и аррозивных кровотечений. При обширных дефектах мягких тканей закрытие раны часто оказывается невозможным, в этом случае прибегают к трансплантации кожи.

И. В лечении осложненных травм конечностей (с повреждением мягких тканей, нервов, артерий, вен, костей) должны принимать участие сосудистый хирург, травматолог и специалист по реконструктивной хирургии. Решение об ампутации конечности принимают в операционной. Если во время операции обнаружено разрушение нервных стволов и неизбежна утрата чувствительности и активных движений, сохранять конечность не только бесполезно, но и опасно. В этих случаях показана первичная ампутация.

К. Интраоперационный контроль. После восстановления целости сосуда оценивают периферический кровоток. Исследование пульса и ангиография позволяют определить проходимость шунтов, выявить тромбы и тканевые эмболы в дистальных отделах артериального русла.

XXXIII. Осложнения

А. Необратимое ишемическое повреждение ткани головного мозга наступает через 4 мин, паренхимы почек — через 60 мин, скелетных мышц — через 6 ч. Для предотвращения тяжелых функциональных нарушений и некроза тканей необходимо своевременно восстановить кровоток.

Б. Гематома образуется при излиянии крови из поврежденного сосуда в окружающие ткани. При полном пересечении артерии ее концы сокращаются и закрываются тромбами. При боковых дефектах сокращению и спадению просвета артерии препятствует неповрежденная часть артериальной стенки. Такие повреждения сопровождаются длительным кровотечением и образованием гематом.

В. Сосудистый спазм (рефлекторная вазоконстрикция) возникает при повреждении окружающих тканей или самой артерии и сопровождается легкой ишемией конечности. Если стенка артерии и ее интима не повреждены, спазм проходит самостоятельно. Сосудистый спазм может привести к ослаблению или временному исчезновению пульса. Тем не менее, если после выхода из шока на поврежденной конечности отсутствует пульс или сохраняется ишемия, в первую очередь следует предположить не спазм, а повреждение артерии.

Г. Отсроченное кровотечение. Причинами обычно служат расслабление спазмированной поврежденной артерии; растворение или отрыв тромба, закрывающего дефект артериальной стенки. Отрыв тромба происходит после нормализации АД.

Д. Ложная аневризма характеризуется образованием в тканях патологической полости, окруженной фиброзной капсулой (аневризматического мешка). Она обычно формируется на месте пульсирующей гематомы. Аневризматический мешок сообщается с просветом сосуда и изнутри омывается кровью; поэтому аневризма обычно выглядит как пульсирующее объемное образование. Внутренняя поверхность мешка, как правило, покрыта слоистыми тромботическими массами. Формирование аневризмы протекает с различной скоростью (от нескольких недель до нескольких месяцев). Увеличение размеров аневризмы приводит к сдавлению нервных стволов. Другие осложнения — тромбоэмболия дистальных артерий, разрыв аневризмы и кровотечение.

Е. Артериовенозный свищ — патологическое сообщение между просветами поврежденных сосудов (артерии и близлежащей вены). Кровь сбрасывается из артериального русла в венозное, обладающее более низким сопротивлением. В результате наблюдается феномен «обкрадывания» — ишемия конечности дистальнее артериовенозного свища. Над свищом выслушивается сосудистый шум, при пальпации отмечают дрожание. Во всех случаях возрастает сердечный выброс. При значительном сбросе артериальной крови в венозную систему увеличиваются размеры сердца (гипертрофия миокарда) и развивается сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. На пораженной конечности появляется варикозное расширение вен. Стенки приводящей артерии постепенно растягиваются; через несколько лет участок артерии проксимальнее свища становится извилистым и аневризматически измененным. При пережатии пальцем приводящей артерии проксимальнее свища мгновенно возникает брадикардия (симптом Бренэма).

Ж. При тупой травме (ушиб сосуда) возможно изолированное повреждение интимы артерии без разрыва медии и адвентиции. Под давлением потока крови происходит дальнейшая отслойка интимы, начинается тромбоз и нарушается проходимость артерии. Дистальнее места повреждения сосуд приобретает характерную синеватую окраску, обусловленную расслаиванием артериальной стенки и образованием интрамуральной гематомы. Окклюзия сосуда может наступить через несколько часов или несколько суток после травмы; при первичном осмотре симптомы артериальной недостаточности нередко отсутствуют или нечетки. Тяжелые повреждения других органов,