3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

1.Динамическое наблюдение без диагностической операции допустимо: (1) при одностороннем, подвижном, безболезненном образовании, имеющем кистозную структуру и диаметр менее 5—

6см; (2) при образовании диаметром менее 8—10 см, расположенном по средней линии живота. В первом случае это, как правило, фолликулярная киста яичника или киста желтого тела, которые обычно рассасываются сами в течение 4—6 нед. Во втором случае образование чаще всего оказывается миомой матки. Больную отпускают домой под наблюдение гинеколога только после проведения симптоматического лечения (анальгетики, слабительные).

2.Показания к диагностической операции с возможным удалением образования:

(1)образование в придатках в препубертатном или постклимактерическом возрасте;

(2)образование в придатках у женщин, принимающих пероральные контрацептивы;

(3)солидное, неподвижное или болезненное образование; (4) любое образование в придатках диаметром более 6—8 см; (5) любое образование малого таза в постклимактерическом возрасте; (6) образование, расположенное по средней линии и выявляемое при пальпации живота, у женщин детородного возраста — если оно сопровождается клинической симптоматикой.

3. Если больная находится в тяжелом состоянии, необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

XXVIII. Выделения из влагалища

А. Диагностика. Как правило, выделения из влагалища обусловлены кандидозом, трихомонозом или бактериальным вагинитом. Причиной выделений могут быть также вирусные инфекции.

1.При кандидозе (возбудитель — грибы рода Candida) выделения белые, густые, творожистые; pH меньше 5,0. Если к капле выделений добавить каплю 10% гидроксида калия, под микроскопом можно увидеть почкующиеся клетки и нити псевдомицелия. Типичны жалобы на жжение и зуд вульвы. Риск кандидоза влагалища повышен во время беременности, на фоне приема пероральных контрацептивов, после отмены антибиотиков и у больных сахарным диабетом. Грибы рода Candida известны также под именем Monilia spp. и дрожжевые грибы (устаревшие названия).

2.При трихомонозе (возбудитель — Trichomonas vaginalis) выделения обычно пенистые, зеленовато-серые; pH больше 5,0. Добавив к свежему мазку каплю физиологического раствора (без метилпарабена и других консервантов), под микроскопом можно обнаружить возбудителей — подвижных жгутиковых простейших.

3.При бактериальном вагините (самый частый возбудитель — Gardnerella vaginalis) выделения жидкие, водянистые, беловато-серые; pH больше 5,0. При добавлении к свежему мазку 10% гидроксида калия появляется запах тухлой рыбы, а при добавлении физиологического раствора под микроскопом видны клетки влагалищного эпителия, усеянные бактериями. Лактобациллы (длинные подвижные палочки) отсутствуют, или их очень мало.

4.Вирус папилломы человека вызывает бородавчатые разрастания на поверхности наружных половых органов — остроконечные кондиломы. Заболевание передается половым путем, часто сопровождается жжением и зудом вульвы и влагалища.

5.Вирус простого герпеса. Появлению клинической картины герпеса обычно предшествует продромальный период, во время которого отмечаются легкая парестезия, чувство жжения в промежности. Затем на вульве, слизистой влагалища или шейке матки появляются везикулы с прозрачным содержимым. Через 1—7 сут везикулы лопаются, образуя весьма болезненные изъязвления, которые в дальнейшем могут инфицироваться. Характерны лихорадка, слабость,

головные боли, артралгия. При поражении мочевых путей возможны отек слизистой мочеиспускательного канала и задержка мочи.

Б. Лечение — см. табл. 2.6.

XXIX. Кровотечение из половых органов

А. Диагностика

1.У всех женщин детородного возраста (12—45 лет) с кровотечением из половых органов обязательно нужно исключить беременность.

2.У женщин с нормальным менструальным циклом (менструации каждые 26—34 сут) кровотечение из половых органов предполагает травму, опухоль шейки матки или коагулопатию.

3.У женщин с неправильным ритмом менструаций кровотечение из половых органов свидетельствует о гормональных нарушениях (дисфункциональное маточное кровотечение).

4.На основании опроса больной невозможно определить объем кровопотери. Тем не менее, если больной пришлось использовать несколько гигиенических прокладок, тампоны в сочетании с прокладками или полотенца, а также если есть признаки острой кровопотери, следует заподозрить профузное кровотечение из половых органов.

5.Дифференциальный диагноз. В первую очередь ориентируются на возраст больной:

а. Препубертатный — инородное тело влагалища, изнасилование, опухоль влагалища.

б. Детородный — самопроизвольный аборт, внематочная беременность, разрыв влагалища, цервицит, рак шейки матки, миома матки, полип эндометрия.

в. Постклимактерический — рак вульвы, влагалища, шейки матки, тела матки; гормональноактивная опухоль яичника.

6. Исследования. Во всех случаях проводят общий анализ крови и тест на беременность. При повышенном уровне ХГ и при наличии объемного образования малого таза показано УЗИ. Если при осмотре выявлены новообразования вульвы, влагалища или шейки матки, необходима биопсия.

Б. Лечение

1.Для остановки кровотечения из вульвы, влагалища и шейки матки зашивают рану, применяют местные гемостатические средства (основный сульфат железа (III), метабисульфит натрия) или проводят тампонаду влагалища. При маточном кровотечении тампонада влагалища противопоказана.

2.При аборте в ходу необходимо выскабливание полости матки; при внематочной беременности — хирургическое прерывание беременности.

3.Маточное кровотечение, обусловленное гиперплазией эндометрия, раком тела матки, полипом эндометрия или миомой матки, — абсолютное показание к хирургическому вмешательству. Может потребоваться срочное переливание эритроцитарной массы. Уменьшить или остановить кровотечение можно с помощью инъекции прогестерона (масляный раствор, 100—200 мг в/м). Действие прогестерона заканчивается через 5—7 сут; больную следует предупредить, что потом наступит очередная менструация. При подозрении

на рак тела матки (в частности, при кровотечении в постклимактерическом возрасте) до назначения прогестерона необходима биопсия.

4.Тактика лечения коагулопатий зависит от их природы. При тромбоцитопении выясняют причину и переливают тромбоцитарную массу. Исключают дефицит факторов свертывания, лимфому, лейкоз.

5.При дисфункциональных маточных кровотечениях назначают медроксипрогестерон (10—

20мг/сут внутрь в течение 5—10 сут) или прогестерон (100—200 мг в/м). Кровотечение должно прекратиться или уменьшиться во время лечения медроксипрогестероном или через 3—5 сут после инъекции прогестерона. Очередная менструация наступает через 3—7 сут после окончания приема медроксипрогестерона или на 7—10-е сутки после инъекции прогестерона. При ановуляторных кровотечениях для нормализации менструального цикла может быть использован любой пероральный контрацептив. Поскольку пероральные контрацептивы не годятся для быстрой остановки кровотечения, их назначают только после того, как установлена причина ановуляторного цикла.

XXX. Изнасилование

А. Обследование. Чтобы правильно оказать медицинскую помощь и обеспечить сбор данных, которые впоследствии могут быть использованы при судебном разбирательстве, при обследовании женщин, ставших жертвой изнасилования, персонал приемного отделения должен придерживаться определенного протокола. На всех этапах обследования и лечения пострадавшей должно присутствовать сопровождающее лицо женского пола, о чем делают соответствующую запись в истории болезни.

1.Расспрашивают пострадавшую и подробно записывают последовательность событий во время изнасилования. Это позволяет быстро выявить повреждения неполовых органов и выбрать тактику лечения. В записях употребляют формулировку «предполагаемое изнасилование» (за исключением случаев, когда врач был непосредственным свидетелем изнасилования).

2.Собирают сведения о менструальном цикле, половой жизни, контрацепции, чтобы определить, беременна ли женщина и возможно ли наступление беременности.

3.Осматривают все тело, особенно внимательно — те участки, где, согласно рассказу пострадавшей, могут быть повреждения.

4.Все травмы фотографируют. На фотографиях надписывают фамилию и дату рождения пострадавшей, номер истории болезни, дату и время, когда были сделаны снимки, фамилию фотографа.

5.Проводят полное гинекологическое обследование и подробно записывают следующее:

а. Любые признаки травмы вульвы (разрывы, кровоподтеки, ссадины и т. д.).

б. Состояние девственной плевы (ненарушенная, свежие разрывы, зажившие разрывы).

в. Наличие выделений из влагалища, кровотечения, разрывов влагалища, инородных тел.

г. Размеры и консистенция матки, болезненность матки при пальпации.

д. Болезненность придатков при пальпации, наличие в них объемных образований.

6.Фотографируют и отмечают в истории болезни любые признаки травм в области заднего прохода и мочеиспускательного канала.

7.Лабораторные исследования:

а. Берут мазки из ротоглотки, канала шейки матки, прямой кишки и мочеиспускательного канала для посева и выявления Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, вируса простого герпеса.

б. Микроскопическое исследование выделений из влагалища. В свежих мазках выявляют Candida spp., Trichomonas vaginalis и клетки влагалищного эпителия, усеянные бактериями (признак бактериального вагинита).

в. Серодиагностика сифилиса.

г. Микроскопическое исследование мазков из влагалища, с кожи промежности (участки кожи, на которые попала сперма, светятся при осмотре в ультрафиолетовом свете через фильтр Вуда) и из ротоглотки для выявления сперматозоидов. Записывают, какие сперматозоиды (подвижные или неподвижные) обнаружены.

д. Отделяемое из влагалища собирают в пробирку с пробкой для определения кислой фосфатазы.

е. Вычесывают и срезают лобковые волосы. Вычесанные и срезанные волосы кладут в отдельные пакетики с соответствующими надписями.

ж. Определяют группу крови и Rh-фактор.

з. Берут пробы слюны и отделяемого из влагалища для определения антигенов системы AB0. Эти антигены присутствуют в слюне и других биологических жидкостях примерно у 80% людей. Если в отделяемом из влагалища они найдены, а в слюне — нет, их источником может быть сперма.

и. Получают сыворотку для теста на беременность.

к. Получают сыворотку для диагностики гепатита B и СПИДа.

Б. Лечение включает: профилактику венерических болезней и других инфекций половых органов; предупреждение беременности; лечение травм; психотерапию; последующее наблюдение (повторные тесты на беременность, сифилис, вирусные гепатиты и СПИД).

1.Пострадавшей предлагают провести курс лечения антибиотиками по одной из схем для неосложненной гонореи и хламидийной инфекции (см. табл. 2.5). Эти схемы рассчитаны и на лечение сифилиса в инкубационном периоде. Лечебные мероприятия при выделениях из влагалища перечислены в табл. 2.6.

2.Женщинам детородного возраста предлагают специальное лечение для предупреждения беременности. Это лечение проводят в течение 72 ч после изнасилования (при условии, что тест на беременность отрицательный). Для предупреждения беременности назначают:

пероральный контрацептив Оврал — этинилэстрадиол (0,05 мг) с норгестрелом (0,5 мг) — по

2таблетки внутрь 2 раза с интервалом 12 ч, или этинилэстрадиол, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут, или конъюгированные эстрогены (Премарин), 10 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут. У 20—30% женщин, принимающих Оврал, и почти у всех, принимающих этинилэстрадиол и конъюгированные эстрогены, возникают тошнота и рвота. Поэтому одновременно назначают противорвотные средства. Этинилэстрадиол и конъюгированные

эстрогены вызывают тошноту и рвоту чаще, чем Оврал, однако они более эффективно предупреждают беременность. Если после приема этинилэстрадиола и конъюгированных эстрогенов очередная менструация не наступает в течение 3 нед, надо повторить тест на беременность.

3. Персонал приемного отделения обязан предложить каждой женщине, ставшей жертвой изнасилования, обратиться за квалифицированной психиатрической и юридической помощью и помочь в организации такой консультации. Если в городе имеется специальная служба помощи жертвам изнасилования, можно пригласить специалиста оттуда. Лучше всего, если представитель службы прибудет в больницу для участия в оказании неотложной помощи пострадавшей.

XXXI. Самопроизвольный аборт и внематочная беременность

А. Диагностика

1.Угрожающий аборт. Признаки: повышенный тонус матки, схваткообразные боли внизу живота, кровотечение из половых органов, канал шейки матки закрыт, последняя менструация 12 или более недель тому назад. Проводят общий анализ крови, тест на беременность (количественное определение ХГ), УЗИ. Определяют группу крови, Rh-фактор, титр Rh-антител. Кроме того, сыворотку исследуют на присутствие антител к редким антигенам, для чего используют панель эритроцитов с известными антигенными свойствами. Дифференциальный диагноз проводят с абортом в ходу, полным абортом и внематочной беременностью.

2.Аборт в ходу следует заподозрить, если канал шейки матки частично раскрыт. Если в канале определяются части плодного яйца, диагноз сомнения не вызывает. Кровотечение может быть профузным.

3.Полный аборт. Диагноз ставят только в том случае, если канал шейки матки частично раскрыт, а плодное яйцо целиком вышло из полости матки и доступно для осмотра. В противном случае ставят диагноз угрожающего аборта (канал шейки матки закрыт) или аборта в ходу (канал шейки матки частично раскрыт).

4.Внематочная беременность. Факторы риска: отягощенный анамнез (самопроизвольный или искусственный аборт, предшествующая внематочная беременность), внутриматочная контрацепция (в настоящее время или ранее), воспалительные заболевания матки и придатков, хирургические вмешательства на брюшной полости и органах малого таза. Признаки внематочной беременности: боль внизу живота и болезненность при пальпации (особенно односторонняя); кровотечение из закрытого канала шейки матки; уровень ХГ ниже уровня, соответствующего данному сроку беременности; отсутствие маточной беременности по данным УЗИ. Объемное образование в малом тазу пальпируется нечасто.

Проводят влагалищное УЗИ, если концентрация ХГ в сыворотке превышает 2000 МЕ/л, и абдоминальное УЗИ — если концентрация выше 6000 МЕ/л. При более низких концентрациях ХГ данные УЗИ считаются недостоверными и не имеют диагностического значения.

5. Всем женщинам с подозрением на самопроизвольный аборт и внематочную беременность проводят общий анализ крови и посев отделяемого из канала шейки матки. Анализ крови позволяет оценить кровопотерю и служит отправной точкой для динамического наблюдения при продолжающемся кровотечении. Бактериологическое исследование позволяет выявить инфекции, которые приводят к невынашиванию беременности и могут вызвать эндометрит после аборта.

Б. Лечение. Всем женщинам с внематочной и нарушенной маточной беременностью, имеющим Rh-отрицательную кровь и не имеющим Rh-антител, необходимо ввести анти-Rh0(D)- иммуноглобулин. Большое диагностическое значение имеет повторное (через 48—72 ч) измерение концентрации ХГ. При нормально развивающейся беременности концентрация ХГ в сыворотке за 48 ч возрастает как минимум на 66%. Прирост ХГ за 48 ч менее чем на 66% — признак патологического течения беременности. Однако поставить окончательный диагноз на основании этого признака нельзя.

1.Угрожающий аборт. У половины больных кровотечение и схваткообразные боли прекращаются, у другой половины состояние ухудшается и начинается аборт. Как правило, больную отпускают домой и рекомендуют соблюдать постельный режим до тех пор, пока ситуация не разрешится в ту или иную сторону. Для утоления боли назначают анальгетики; НПВС противопоказаны. Специальных методов профилактики самопроизвольного аборта не существует. При нестабильной гемодинамике необходима госпитализация, инфузионная терапия и переливание крови для возмещения ОЦК.

2.Аборт в ходу. При нестабильной гемодинамике и профузном кровотечении сразу начинают инфузионную терапию и переливают эритроцитарную массу. К каждому литру инфузионных растворов добавляют 10 ед окситоцина. Скорость инфузии должна составлять 200—250 мл/ч. Окситоцин стимулирует сокращения матки и уменьшает интенсивность маточного кровотечения. Если диагноз угрожающего аборта все еще не исключен, препарат противопоказан. Может возникнуть необходимость в экстренной операции. Поэтому заранее проводят общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.

3.Полный аборт. При стабильной гемодинамике, если диагноз не вызывает сомнений, лечение не требуется. Больную можно отпустить домой с рекомендацией посетить врача через 2—4 нед. Если диагноз вызывает сомнения, необходимо диагностическое выскабливание.

Выскабливание показано также при профузном кровотечении и нестабильной гемодинамике.

4.Внематочная беременность. При нестабильной гемодинамике начинают инфузионную терапию и переливают эритроцитарную массу. Может возникнуть необходимость в экстренном выскабливании полости матки. Поэтому заранее проводят общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ. Для уточнения диагноза в приемном отделении проводят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Несвернувшаяся кровь в пунктате чаще всего является признаком нарушения внематочной беременности или разрыва кисты яичника, реже — признаком внутрибрюшного кровотечения иной этиологии.

Если диагноз остается неясным, больную переводят в операционную, проводят диагностическое выскабливание полости матки и, по возможности, лапароскопию. Лапароскопия позволяет не только установить диагноз (практически в 100% случаев), но и прервать внематочную беременность.

Травмы и инфекции кисти

Х. Матлуб и Н. Юсиф

XXXII. Анатомия. Чтобы грамотно провести обследование, поставить диагноз и не повредить кисть во время консервативного или хирургического лечения, необходимо хорошо знать анатомию кисти и предплечья.

А. Передняя поверхность запястья (см. рис. 2.1)

1.В центре расположены сухожилия длинной ладонной мышцы и лучевого сгибателя запястья, в глубине между ними проходит срединный нерв.

2.С локтевой стороны находится сухожилие локтевого сгибателя запястья, рядом с ним и медиальнее проходят локтевая артерия и локтевой нерв.

3.Латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья расположена лучевая артерия.

4.Глубже в центральной части запястья проходят девять сухожилий: четыре сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, четыре — глубокого сгибателя пальцев и сухожилие длинного сгибателя большого пальца.

Б. Тыльная поверхность кисти и запястья (см. рис. 2.2)

1.Анатомические структуры расположены близко к поверхности и поэтому часто травмируются.

2.На тыльной поверхности запястья находятся шесть синовиальных влагалищ сухожилий мышц-разгибателей запястья и пальцев.

3.К мизинцу и указательному пальцу идут по два сухожилия мышц-разгибателей, к среднему и безымянному пальцам — по одному.

4.Сухожилие длинного разгибателя большого пальца идет наискосок от центра запястья к большому пальцу, проходя над влагалищами сухожилий короткого и длинного лучевых разгибателей запястья.

5.На лучевой стороне тыльной поверхности запястья и кисти проходит поверхностная ветвь лучевого нерва (содержащая чувствительные волокна). Эту ветвь следует отыскать и, если она повреждена (перерезана), восстановить ее целость. Это позволяет частично сохранить чувствительность на лучевой стороне тыльной поверхности кисти и предотвратить образование невром.

В. Ладонь (см. рис. 2.3)

1.В центре проксимальной части ладони находится запястный канал, в котором проходят четыре сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца и срединный нерв. Сверху эти структуры прикрыты толстой фасцией — удерживателем сгибателей, образующим верхний свод канала.

2.Локтевой нерв и локтевая артерия располагаются ближе к поверхности, чем лучевая артерия и срединный нерв. Локтевой нерв делится на три ветви: (1) собственный ладонный пальцевой нерв, идущий к локтевому краю мизинца; (2) общий ладонный пальцевой нерв, идущий к лучевому краю мизинца и локтевому краю безымянного пальца; (3) глубокая ветвь локтевого нерва (содержащая двигательные волокна). Глубокая ветвь идет под мышцами возвышения мизинца к сухожилиям сгибателей и иннервирует мышцы возвышения мизинца, все межкостные мышцы, червеобразные мышцы мизинца и безымянного пальца и, как правило, обе головки мышцы, приводящей большой палец.

3.От конца канала запястья до дистальной ладонной складки сухожилия сгибателей и ветви срединного нерва покрыты только ладонным апоневрозом. У основания пальцев начинаются фиброзные влагалища сухожилий сгибателей.

4. Двигательная ветвь срединного нерва отходит от главного ствола на уровне дистального края удерживателя сгибателей и иннервирует мышцы возвышения большого пальца. Червеобразные мышцы указательного и среднего пальцев также иннервируются ветвями срединного нерва.

Г. Пальцы

1.На уровне межпальцевых промежутков каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев разделяется на две ножки, между которыми проходит соответствующее сухожилие глубокого сгибателя пальцев. Далее ножки сухожилия вновь соединяются и прикрепляются к основанию средней фаланги. Поверхностный сгибатель пальцев обеспечивает сгибание в проксимальном межфаланговом суставе.

2.Каждое сухожилие глубокого сгибателя пальцев проходит между ножками соответствующего поверхностного сгибателя и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. Глубокий сгибатель пальцев обеспечивает сгибание в дистальном межфаланговом суставе.

3.На тыльной стороне кисти сухожилия разгибателя пальцев образуют сухожильные растяжения, прикрепляющиеся к основаниям проксимальной и средней фаланг. С их помощью осуществляется разгибание в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Разгибание в дистальном межфаланговом суставе обеспечивают два боковых пучка, образованных сухожилиями межкостных и червеобразных мышц. Сухожилия этих мышц соединяются за проксимальным межфаланговым суставом и прикрепляются к основанию дистальной фаланги.

XXXIII. Травмы. При оказании медицинской помощи нужно помнить об особой функциональной значимости кисти. Поэтому крайне важно грамотно провести обследование и выработать четкий план действий.

А. Анамнез

1.Механизм травмы.

2.Время и место травмы.

3.Возраст больного.

4.Правша или левша.

5.Профессия, увлечения.

6.Помощь, оказанная на догоспитальном этапе.

7.Сопутствующие заболевания, аллергия к лекарственным средствам.

Б. Обследование

1. Общие принципы

а. Обследование должно быть тщательным и последовательным. Нужно убедиться в сохранности каждого нерва, крупного сосуда, сухожилия, сустава и кости.

б. Если рана открытая, при обследовании соблюдают стерильность, маска и перчатки обязательны.

в. Цель первичного обследования — выявить поврежденные структуры и определить объем необходимой медицинской помощи. Все манипуляции, кроме самых простых, проводят под анестезией, при хорошем освещении, в присутствии ассистента. Необходимы специальные инструменты и обескровленное операционное поле.

2. Неврологическое исследование

а. Исследование чувствительности (см. рис. 2.4)

1)Исследование проводят до местной анестезии.

2)Более точные результаты получают при сравнении с соответствующей областью здоровой руки.

3)Исследование проводят, слегка прикасаясь к коже небольшим предметом (например, разогнутой канцелярской скрепкой).

4)Результаты исследования регистрируют графически.

б. Исследование двигательной функции

1) Локтевой нерв

а) Мышца, приводящая большой палец. Больного просят зажать лист бумаги между основаниями большого и указательного пальцев; врач пытается вытащить лист.

б) Межкостные мышцы. Больного просят развести веером полностью разогнутые пальцы.

2) Срединный нерв

а) Мышцы возвышения большого пальца. Больного просят отвести большой палец как можно дальше от ладони и привести его к мизинцу. В то время как больной выполняет это движение, пальпируют мышцы возвышения большого пальца.

в. Вегетативные расстройства. При повреждении периферических нервов возможны утрата симпатического тонуса и развитие вегетативных нарушений в денервированной области (например, отсутствие потоотделения).

3. Исследование функции мышц и сухожилий

а. Внимание: мышцы и сухожилия могут утратить свои функции либо вследствие непосредственного повреждения, либо в результате повреждения двигательного нерва, иннервирующего мышцу.

б. Необходимо оценить функцию всех мышечных групп предплечья и кисти. Методика обследования функций мышц предплечья:

1)Глубокий сгибатель пальцев. Палец полностью разгибают, фиксируют проксимальный межфаланговый сустав и просят больного согнуть дистальную фалангу. Проверяют поочередно все пальцы, кроме большого.

2)Поверхностный сгибатель пальцев. Все пальцы (за исключением того, который исследуют) полностью разгибают, фиксируют суставы (особенно дистальные межфаланговые) и просят больного согнуть среднюю фалангу.