3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Клиническая_хирургия_Р_Конден,_Л_Найхус

3.Pearson, B. W. Epistaxis: Some observations on conservative management. J. Laryngol. Otol. 8(Suppl.):115, 1983.

4.Randall, D. A., and Freeman, S. B. Management of anterior and posterior epistaxis. Am. Fam. Physician 43:2007, 1991.

5.Shaw, C. B., Wax, M. K., Wetmore, S. J. Epistaxis: A comparison of treatment. Otolaryngol. Head Neck Surg. 109:60, 1993.

6.Wurman, L. H., et al. The management of epistaxis. Am. J. Otolaryngol. 13:193, 1992.

Неотложная урологическая помощь

Р. Шерифи

XV. Обструкция шейки мочевого пузыря встречается при многих заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы и мочеиспускательного канала. Она сопровождается симптомами обструкции мочевых путей, симптомами раздражения мочевого пузыря или и теми, и другими одновременно. Симптомы обструкции мочевых путей включают: непроизвольную задержку начала мочеиспускания, снижение силы и диаметра струи, выделение капель мочи после мочеиспускания, парадоксальную ишурию, задержку мочи. Симптомы раздражения мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, императивные позывы, неудержание мочи, никтурия) возникают при снижении емкости мочевого пузыря вследствие гипертрофии мышечной оболочки. На ранних стадиях заболевания гипертрофия носит компенсаторный характер, впоследствии развивается слабость детрузора. Это приводит к неполному опорожнению мочевого пузыря, инфицированию, гематурии, задержке мочи, развитию гидронефроза и почечной недостаточности.

Дифференциальный диагноз проводят между аденомой предстательной железы, раком предстательной железы, простатитом, камнями мочевого пузыря, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, стриктурой мочеиспускательного канала и склерозом шейки мочевого пузыря. Функциональные нарушения опорожнения мочевого пузыря встречаются у лиц обоего пола и могут быть обусловлены длительным растяжением мочевого пузыря, тяжелой болезнью, истерией, злоупотреблением наркотиками и алкоголем, болью (послеоперационная ишурия). На основании анамнеза, результатов физикального исследования и лабораторных данных врач приемного отделения, как правило, может поставить предварительный диагноз и определить, необходима ли консультация специалиста (срочная или плановая).

А. Анамнез. Предшествующая травма мочеиспускательного канала, инструментальное исследование, установка мочевого катетера или уретрит позволяют заподозрить стриктуру мочеиспускательного канала. Для рака предстательной железы характерно стремительное нарастание симптоматики, для аденомы — постепенное. Сопутствующие неврологические расстройства указывают на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря. Необходимо выяснить, не принимал ли больной лекарственных средств, повышающих тонус и сократимость мочевого пузыря (бетанехола хлорид), снижающих сократимость мочевого пузыря (антихолинергические средства, антидепрессанты), повышающих сопротивление мочевых путей (антипаркинсонические средства, симпатомиметики).

Б. Физикальное исследование. Определяют, пальпируется ли мочевой пузырь, нет ли фимоза, стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала. Исследуют чувствительность промежности и половых органов, бульбокавернозный рефлекс, тонус сфинктера заднего прохода. Определяют размеры и консистенцию предстательной железы. Для обструкции нижних мочевых путей характерно снижение средней объемной скорости мочеиспускания (менее 10 мл/с при полном мочевом пузыре).

В. Лабораторные исследования: общий анализ мочи, посев мочи (при лейкоцитурии); определение уровня креатинина сыворотки.

Г. При гематурии, обструкции мочевых путей, инфекции мочевых путей, почечной недостаточности и хронической задержке мочи необходима консультация уролога.

XVI. Острая задержка мочи — невозможность опорожнить мочевой пузырь, возникшая внезапно. Она сопровождается сильнейшими болями в надлобковой области и императивными позывами на мочеиспускание. Иногда моча выделяется по каплям.

А. Причины

1.Пороки развития: стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала, врожденный клапан мочеиспускательного канала, позвоночная расщелина и уретероцеле.

2.Аденома и рак предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, камни мочевого пузыря. Внезапное прекращение мочеиспускания, сопровождающееся резкой болью в мочеиспускательном канале, обычно обусловлено камнями мочевого пузыря. При опухолях предстательной железы и стриктуре мочеиспускательного канала острой задержке мочи, как правило, предшествуют симптомы хронической задержки мочи (неприятные ощущения в надлобковой области, непроизвольная задержка начала мочеиспускания, снижение силы и диаметра струи, парадоксальная ишурия). Выраженность этих симптомов зависит от давности заболевания.

3.Другие причины: лекарственные средства (наркотические анальгетики, симпатомиметики, антихолинергические средства), объемное образование малого таза, воспалительные заболевания матки и придатков, истерия, послеоперационная ишурия.

Б. При постановке диагноза учитывают: характер приступа, первый он или повторный; наличие в анамнезе травм, инструментального исследования, хирургического вмешательства; данные неврологического исследования; предшествующие урологические заболевания; наличие любых очагов инфекции; прием алкоголя, антихолинергических средств, антидепрессантов, транквилизаторов, симпатомиметиков. При физикальном исследовании обращают внимание на растянутый мочевой пузырь (проводят пальпацию и перкуссию), увеличение предстательной железы и другие патологические изменения мочевых путей и половых органов.

В. Лечение

1.Общие мероприятия: инфузионная терапия, седативные средства, при подозрении на уросепсис — антибиотики.

2.При травмах и при подозрении на стриктуру мочеиспускательного канала для определения проходимости мочевых путей проводят восходящую уретрографию.

3.Если мочеиспускательный канал проходим, соблюдая стерильность, устанавливают катетер Фоли 14—16 F и соединяют его с закрытой дренажной системой.

4.Если выявлена патология мочеиспускательного канала или не удается установить мочевой катетер, проводят троакарную или открытую цистостомию. Троакарную цистостомию можно выполнять под контролем УЗИ. Она возможна только при переполненном мочевом пузыре и противопоказана больным, перенесшим операцию на брюшной полости или органах малого таза. После местной анестезии делают небольшой разрез кожи (0,5 см) на 2 см выше лобкового симфиза по средней линии живота. Надсекают апоневроз. Баллонный троакар-катетер 12 F, закрытый пробкой, продвигают вертикально через мягкие ткани в полость мочевого пузыря.

Если катетер установлен правильно, после снятия пробки появляется струя мочи. Затем раздувают баллончик и, чтобы еще раз убедиться в правильном положении катетера, вводят жидкость в мочевой пузырь.

5.Мочевой пузырь опорожняют постепенно, по 300—400 мл. Быстрое опорожнение иногда вызывает обморок (рефлекторная реакция, опосредованная блуждающим нервом).

6.Больного госпитализируют. Проводят диагностические исследования, при необходимости — профилактику уросепсиса. Устранение обструкции обычно приводит к выраженной полиурии (диурез свыше 200 мл/ч), которая обусловлена повреждением почечных канальцев и увеличением осмотического давления плазмы (осмотический диурез). Артериальная гипертония, уремия и отеки еще больше усиливают диурез. Осмоляльность мочи приближается к осмоляльности плазмы; концентрация натрия в моче составляет 70—

80мэкв/л, концентрация калия — очень низкая. Резкое снижение давления в мочевом пузыре иногда сопровождается повреждением слизистой, поэтому возможна гематурия. Устранение обструкции может привести к артериальной гипотонии, обусловленной рефлекторной вазодилатацией (опосредуется блуждающим нервом).

7.Инфузионная терапия. Если диурез начинается на фоне отеков или повышенного АД, объем вводимых растворов должен быть меньше объема выделяемой мочи. После того как будет достигнута нормоволемия, потери жидкости возмещают в полном объеме вплоть до нормализации (или стабилизации) уровней АМК и креатинина. Затем количество вводимых растворов уменьшают. Для инфузии используют 0,45% NaCl с глюкозой или без нее. Можно добавить хлорид калия и бикарбонат натрия (в зависимости от их концентраций в сыворотке и потерь с мочой).

XVII. Гематурия. В норме с мочой ежесуточно теряется 1—2 млн эритроцитов (1—

2 эритроцита в поле зрения при микроскопии мочевого осадка под большим увеличением). Наличие более 5 эритроцитов в поле зрения следует расценивать как патологию; необходимо установить причину. Появление гематурии после гинекологического или урологического обследования, цистоскопии, установки мочевого катетера, биопсии почки или предстательной железы, а также после интенсивной физической нагрузки считается нормальным. Поэтому, прежде чем искать другие причины, повторяют анализ мочи. Мужчинам с повреждениями крайней плоти и женщинам во время менструации тоже нужно повторить анализ.

Различают макро- и микрогематурию, а также инициальную, тотальную и терминальную гематурию. Гематурия может сопровождаться или не сопровождаться болью. Инициальная гематурия — примесь крови в первой порции мочи — как правило, признак поражения мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия — примесь крови в последней порции мочи — характерна для заболеваний предстательной части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. При тотальной гематурии моча окрашена кровью равномерно (все порции), а патологический процесс может быть локализован в любом отделе мочевых путей. Прямой зависимости между степенью гематурии и тяжестью заболевания нет. Гематурия, сопровождающаяся болью, характерна для цистита и отхождения мочевых камней; безболезненная — для новообразований. При всех формах гематурии показано урологическое обследование для исключения злокачественной опухоли.

А. Степень гематурии

1. Макрогематурия. Некоторые содержащиеся в моче пигменты и другие химические вещества могут окрашивать ее в красный цвет. К подобным веществам относятся: антоцианы (содержатся в свекле), фенолфталеин (входит в состав многих слабительных, например Корректола), феназопиридин (анальгетик). Ложная гематурия бывает при порфирии и при гиперурикемии в сочетании с низким pH. Для исключения ложной гематурии проводят общий анализ мочи и экспресс-анализ на кровь с помощью тест-полосок (ортотолуидиновая реакция).

2. Микрогематурию выявляют с помощью общего анализа мочи и экспресс-анализа на кровь. Тест-полоски чувствительны к гемоглобину и миоглобину. При гемоглобинурии (гемолиз) и миоглобинурии (разрушение мышечных клеток) результат тоже будет положительным, поэтому метод не специфичен.

Экспресс-анализ дает положительный результат при содержании 10 эритроцитов в 1 мкл мочи, при лизисе эритроцитов в гипотоничной моче (удельный вес ниже 1,008), при наличии гемоглобина или миоглобина в щелочной моче (pH выше 6,5). Ложноположительная реакция наблюдается при загрязнении пробирки с кровью солями хлорноватистой кислоты или бактериальной микрофлорой, продуцирующей пероксидазу. Ложноотрицательный результат может быть связан с приемом аскорбиновой кислоты (свыше 200 мг/сут) и препаратов, образующих формальдегид в кислой моче (метенамина гиппурат и метенамина манделат).

Б. Источник кровотечения: примерно у половины больных — мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, у другой половины — почка или мочеточник.

В. Наиболее частые причины гематурии при заболеваниях мочевого пузыря: новообразование, камни мочевого пузыря, цистит (специфический, неспецифический, лучевой). Кровотечение из предстательной железы чаще всего наблюдается при аденоме. Гематурия в сочетании с почечной коликой свидетельствует о том, что источник кровотечения — почка или мочеточник.

Г. У 10% больных с бессимптомной микрогематурией при урологическом обследовании выявляют доброкачественные новообразования, у 3—12% — злокачественные опухоли. Поэтому при бессимптомной микрогематурии диагностические исследования должны включать обзорную рентгенографию брюшной полости, экскреторную урографию, бактериологическое, цитологическое и эндоскопическое исследование.

Д. При макрогематурии для дифференциального диагноза большое значение имеет возраст. У детей макрогематурия встречается редко и обычно обусловлена инфекционным заболеванием, обструкцией или — крайне редко — злокачественной опухолью мочевых путей и половых органов. У подростков и взрослых до 40 лет макрогематурия — признак инфекционного заболевания; злокачественные опухоли в этом возрасте редко сопровождаются образованием камней. Самые частые причины макрогематурии в возрасте 40—60 лет — инфекция и злокачественная опухоль. У мужчин старше 60 лет наиболее распространенная причина — аденома предстательной железы. Анализ 6000 случаев макрогематурии дал следующее распределение источников кровотечения: 42,8% — почка; 29,7% — мочевой пузырь; 14,2% — предстательная железа; 8,7% — мочеточник; 4,6% — мочеиспускательный канал. Причины макрогематурии распределились следующим образом: воспаление — 31,4%; новообразование — 27,9%; инородное тело — 20,0%; туберкулез — 9,4%; травма — 3,8%; другие причины — 7,5%.

Е. Дифференциальный диагноз при гематурии:

1.Первичное поражение почечных клубочков: доброкачественная семейная гематурия, IgAнефропатия (болезнь Берже), острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит (мезангиокапиллярный или лобулярный), быстропрогрессирующий гломерулонефрит.

2.Вторичное поражение почечных клубочков: СКВ, системные васкулиты, эндокардит, синдром Альпорта, болезнь Фабри, синдром Гудпасчера, злокачественная артериальная гипертония.

3.Неклубочковые поражения почек: аллергический интерстициальный нефрит, гемоглобинопатии, поликистоз почек, губчатая почка, травма, лимфома, лейкозная инфильтрация, пороки развития почечных сосудов, некроз почечных сосочков (например, при

злоупотреблении анальгетиками), инфаркт почки (эмболия или тромбоз), доброкачественные и злокачественные опухоли почки.

4.Поражения других органов: цистит, простатит, уретрит, туберкулез мочевых путей и половых органов, пороки развития (уретероцеле, сосудистые мальформации), форникальные кровотечения, новообразования (чашечно-лоханочной системы, мочеточника, мочевого пузыря, предстательной железы или мочеиспускательного канала), травма, камни мочеточника, инородное тело, аллергический цистит, заболевания близлежащих органов (аппендицит, сальпингит, дивертикулит).

5.Другие причины: физическая нагрузка, облучение, коагулопатии, цинга, оспа, малярия, желтая лихорадка, сердечная недостаточность; некоторые лекарственные средства и химические вещества: метенамин, скипидар, кантаридин, фенол; ампициллин, амфотерицин B, бензилпенициллин, канамицин, метициллин, полимиксин B, сульфаниламиды; антикоагулянты, кортикостероиды, пероральные контрацептивы; амитриптилин, аспирин, бензатропин, индометацин, колхицин, пробенецид, трифторперазин, фенилбутазон, фенотиазины, хлорпромазин, хлортиазид, фенацетин (снят с производства), циклофосфамид; мышьяк, золото, сульфат меди, свинец, фосфор; пропиленгликоль, четыреххлористый углерод.

6.Рабдомиолиз. Нетравматический рабдомиолиз, вызванный интенсивной физической нагрузкой (маршевая миоглобинурия), в последнее время становится все более распространенным. Больные жалуются на ломоту, боли в мышцах, приступы тошноты, появление после физической нагрузки мочи коричневого цвета (чаще всего).

а. Лабораторные данные. В сыворотке повышена активность КФК, АлАТ, АсАТ, фруктозодифосфатальдолазы. Увеличение уровня креатинина сыворотки не соответствует увеличению АМК. Эритроциты в моче отсутствуют, но из-за миоглобинурии ортотолуидиновая реакция (экспресс-анализ на кровь с помощью тест-полосок) положительна. Возможны гиперурикемия, электролитные нарушения (гиперкальциемия, гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия), ДВС-синдром.

б. Лечение. Для предотвращения олигурической почечной недостаточности показаны инфузионная терапия и диуретики (фуросемид или маннитол). Хороший эффект дает ощелачивание, но нужны большие количества ощелачивающих средств. Лечение гиперкалиемии описано в гл. 13, п. II.Е.4. Гиперкальциемия и гиперфосфатемия даже при тяжелом рабдомиолизе, как правило, не требуют лечения. Может потребоваться рассечение фасциальных футляров мышц конечностей (фасциотомия).

Ж. Диагностика. При постановке диагноза учитывают возраст, пол, семейный анамнез, жалобы, результаты физикального исследования. Проводят трехстаканную пробу, бактериологическое и цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию, при необходимости — цистоскопию. Микроскопическое исследование осадка мочи позволяет исключить гемоглобинурию, механическую и паренхиматозную желтуху, порфирию, алкаптонурию, отравление фенолом. При истинной гематурии в моче всегда обнаруживают эритроциты.

З. Тактика ведения

1. Отсутствие инфекции мочевых путей; в анализе мочи — протеинурия и цилиндрурия; нормальная урограмма. Исследуют функцию почек. Определяют СОЭ, уровни АМК, креатинина, щелочной фосфатазы, кальция, мочевой кислоты, C3 и титр антинуклеарных антител в сыворотке. Проводят электрофорез сывороточных белков. В суточной порции мочи определяют содержание креатинина и белка, проводят электрофорез белков.

2.Отсутствие инфекции мочевых путей; при урографии почка плохо, частично или вообще не контрастируется. Больного госпитализируют для оценки состояния почечных сосудов и исключения обструкции мочевых путей.

3.При любых отклонениях от нормы (объемные образования, дефекты заполнения, инородные тела, обструкция мочевых путей, выявление опухолевых клеток при цитологическом исследовании) проводят полное урологическое обследование.

4.При повторных инфекциях мочевых путей и нормальной урограмме после курса антимикробной терапии проводят микционную цистоуретрографию и сцинтиграфию мочевого пузыря с 99mTc-диэтилентриаминопентоацетатом. Если результаты нормальные, показаны периодические осмотры и посевы мочи, профилактическая антимикробная терапия.

5.Больные с рефлюксом и инфекцией мочевых путей нуждаются в диспансерном наблюдении. Может потребоваться длительный курс профилактической антимикробной терапии и реконструктивная операция.

И. Лечение

1.Проводят симптоматическое лечение: обезболивание, устранение обструкции, удаление сгустков крови из мочевого пузыря, при необходимости — переливание крови. Показан постельный режим.

2.Патогенетическое лечение определяется окончательным диагнозом.

К. Гемоспермия. Наличие крови в сперме — настораживающий симптом. Гемоспермия наблюдается преимущественно у мужчин старше 40 лет, обычно — с периодичностью от нескольких недель до нескольких месяцев. При пальцевом ректальном исследовании особое внимание уделяют состоянию предстательной железы и семенных пузырьков. Если диагноз не установлен, проводят бактериологическое исследование секрета предстательной железы, мочи и спермы. Нужно исключить заболевания мочеиспускательного канала, аденому и рак предстательной железы. Для исследования семенных пузырьков может потребоваться МРТ или КТ.

XVIII. Боль. Болевые импульсы от почек, мочеточников и яичек проводятся по афферентным симпатическим волокнам; а от мочевого пузыря — по парасимпатическим волокнам. Показано, что симпатэктомия (на уровне сегментов Th7—L3) устраняет боль почечного и мочеточникового происхождения и практически не влияет на боль в мочевом пузыре.

А. Причины

1. Боль, возникающая в почках и верхних мочевых путях, ощущается в боковых отделах живота или в пояснице. Боль может быть острой, тупой или ограничиваться только неприятными ощущениями; носить приступообразный или постоянный характер. Почка и ее фиброзная капсула получают чувствительную иннервацию от сегментов Th10—L1 спинного мозга, поэтому боль почечного происхождения локализуется непосредственно в ребернопозвоночном углу. Боль возникает при механическом растяжении капсулы почки или почечной лоханки либо при воспалительном процессе. Сила боли пропорциональна степени и скорости растяжения. Причинами боли могут быть пиелонефрит, паранефрит, пионефроз, обструкция мочевых путей (любой локализации и этиологии), камни почки или мочеточника, окклюзия почечной артерии, аневризма почечной артерии, синдром правой яичниковой вены. Поскольку почка, брюшная часть мочеточника и яичко имеют общую иннервацию, боль иррадиирует в паховую область и ипсилатеральное яичко. Боль, возникающая в тазовой части мочеточника, ощущается в области мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и в половом члене.

2.Почечная колика — внезапная, острая, режущая, невыносимая боль, сопровождающаяся потливостью, головокружением, тошнотой, рвотой, иногда — шоком или обмороком. Боль сильнее всего в пояснице; иррадиирует в паховую область, яички или большие половые губы; может ощущаться в области яичников, шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Почечная колика возникает во время изгнания мочи, камней, сгустков крови, отторгающихся почечных сосочков или кусочков распадающейся опухоли. Из-за быстрого растяжения мочеточника и почечной лоханки выше уровня обструкции резко усиливается перистальтика и возникают спастические сокращения мочеточника.

3.Боль в мочевом пузыре чаще всего обусловлена инфекцией. Она может быть острой, тупой или сводиться к постоянным неприятным ощущениям в надлобковой области. Боль может иррадиировать в губчатую часть мочеиспускательного канала и усиливаться при мочеиспускании. При острой задержке мочи боль сильнейшая, часто невыносимая, при хронической задержке — слабая или отсутствует вообще. Боли, обусловленные инфекцией, — резкие и жгучие, иррадиируют в головку полового члена у мужчин и в мочеиспускательный канал у женщин.

4.Боль в мочеиспускательном канале часто сочетается с затрудненным, прерывистым мочеиспусканием. Характерно ощущение жжения, которое возникает во время мочеиспускания, иногда — в самом конце. При поражении предстательной части мочеиспускательного канала боль иррадиирует в его губчатую часть и в промежность. Причиной чаще всего служит инфекция или инородное тело мочеиспускательного канала.

5.Боль в предстательной железе при остром простатите характеризуется внезапным началом и локализацией в промежности, крестце и заднем проходе. Нередко возникает чувство распирания в промежности или в прямой кишке. Характерны лихорадка, озноб, неудержание мочи, никтурия, болезненное мочеиспускание, задержка мочи, миалгия, артралгия, слабость. Предстательная железа резко напряжена и болезненна, плотной консистенции, горячая на ощупь. При хроническом простатите отмечаются боли в половых органах, промежности и крестце в сочетании с симптомами раздражения мочевого пузыря или обструкции мочевых путей.

6.Боль в мошонке возникает при заболеваниях яичка и его придатка (травма, перекрут, воспаление). Как правило, боль резкая, внезапная и очень сильная.

Б. Диагностика

1.Анамнез. Устанавливают локализацию, характер (острая, тупая; приступообразная, постоянная) и продолжительность боли; связь болевых ощущений с другими симптомами (особенно при мочеиспускании). Выясняют, не подвергался ли больной в прошлом лучевой терапии. Отмечают все перенесенные и сопутствующие заболевания, которые могут служить причиной гематурии, мочекаменную болезнь, обструкцию мочевых путей, окклюзию почечной артерии, некроз почечных сосочков, воспалительные заболевания мочевых путей и половых органов.

2.Физикальное исследование. Больные с почечной коликой беспокойны, мечутся в постели. Реберно-позвоночный угол и боковые отделы живота при пальпации болезненны. Возможна кишечная непроходимость, но без симптомов раздражения брюшины. При обструкции мочевых путей и развитии инфекционного процесса температура тела может быть повышена. Растянутый мочевой пузырь и болезненность в надлобковой области характерны для задержки мочи; выделения из мочеиспускательного канала — для уретрита; увеличение, болезненность и узловатость предстательной железы — для простатита, аденомы и рака предстательной железы. Инородные тела мочеиспускательного канала выявляют с помощью пальпации и пальцевого ректального исследования.

б. Тяжелая почечная колика.

в. Лихорадка в сочетании с обструкцией мочевых путей.

г. Отсутствие или замедленное контрастирование почки, гидронефроз, затекание контрастного вещества в окружающие ткани при экскреторной урографии.

д. Камень диаметром 5—10 мм.

е. Камень единственной почки или камень мочеточника единственной почки.

5.Больным с камнями мочеточника (5 мм) и легким гидронефрозом еженедельно проводят обзорную рентгенографию брюшной полости (почки—мочеточники—мочевой пузырь). Если через 6 нед камень не отошел, необходимо хирургическое вмешательство.

6.Больным с почечной коликой и аллергией к рентгеноконтрастным средствам вместо рентгенографии проводят УЗИ чашечно-лоханочной системы.

XIX. Инфекции мочевых путей

А. Общие сведения. Инфекции мочевых путей — самые распространенные бактериальные инфекции во всех возрастных группах. Заболеваемость инфекциями мочевых путей составляет: среди новорожденных — 1%; среди детей дошкольного возраста — 2—3% (соотношение мальчики/девочки 1:10); среди школьников — 1—2% (соотношение 1:30); среди взрослых детородного возраста — 2—5% (соотношение 1:50); среди пожилых — 20—30% (женщины болеют чаще; исключение составляют госпитализированные больные, у которых соотношение составляет 1:1). В нижних мочевых путях постоянно присутствуют различные бактерии. Среди женщин, у которых при надлобковой пункции мочевого пузыря получают стерильную мочу, у 3/4 при посеве средней порции мочи, полученной при самостоятельном мочеиспускании, образуется более 10 000 колоний/мл. Диагностический критерий инфекции мочевых путей — образование более 100 000 колоний бактерий при посеве 1 мл средней порции мочи. Однако клинические проявления инфекций часто развиваются и при меньшем содержании бактерий. Лейкоцитурия в отсутствие других симптомов не служит диагностическим критерием инфекции; она может быть обусловлена иным заболеванием, например злокачественной опухолью. Дифференциальная диагностика пиелонефрита и цистита или цистита и уретрита довольно сложна. Лабораторные исследования, например определение антибактериальных антител в сыворотке и моче, не позволяют установить, где находится источник инфекции — в верхних или нижних мочевых путях.

Б. Классификация. Согласно Т. Стейми (Stamey, 1980), различают четыре категории инфекций мочевых путей: первичная инфекция; резистентная бактериурия; повторная инфекция (реинфекция) и возвратная инфекция (рецидив).

1.Первичная инфекция. Возбудители обычно чувствительны к большинству антимикробных средств; повторные инфекции возникают лишь у 25% больных.

2.Резистентная бактериурия — возбудитель сохраняется в моче во время лечения. Самая частая причина — неправильное лечение. Другие причины: устойчивость возбудителя к препарату, появление резистентных штаммов микроорганизмов, быстрое повторное инфицирование.

3.Повторная инфекция (реинфекция) обусловлена новым заражением через некоторое время после излечения (которое было подтверждено бактериологическим исследованием и посевом мочи). Врожденные и приобретенные аномалии мочевых путей — предрасполагающие факторы, но отнюдь не обязательные.

4. Возвратная инфекция (рецидив). Несмотря на лечение, во время которого результаты бактериологического исследования и посева мочи были отрицательными, бактерии остаются в мочевых путях. Через 5—10 сут после окончания лечения в моче появляется тот же возбудитель. Причиной часто служат мочевые камни, содержащие фосфаты магния и аммония (трипельфосфаты); врожденные и приобретенные аномалии мочевых путей; хронический простатит.

В. Диагностика. Собирают анамнез, оценивают клиническую картину заболевания. Физикальное исследование включает осмотр наружных половых органов, промежности, исследование прямой кишки, боковых отделов живота и органов брюшной полости, измерение АД. Проводят общий анализ мочи, посев мочи; измеряют АМК, уровни креатинина и электролитов в сыворотке. При простатите показано раздельное исследование и посев порций мочи, полученных при трехстаканной пробе с массажем и сбором секрета предстательной железы между второй и третьей порциями. Проводят рентгенологические и изотопные исследования мочевых путей, исследования уродинамики (цистометрию, сфинктерометрию и урофлоуметрию).

1.Лабораторные данные. Анализ мочи выявляет макроили микрогематурию (вследствие воспаления слизистой) и лейкоцитурию (больше 5 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении, агрегаты лейкоцитов, лейкоцитарные цилиндры). Наличие активных лейкоцитов и значительное преобладание числа лейкоцитов над числом эпителиальных клеток — признаки инфекции. Лейкоцитурия — чувствительный, но неспецифический показатель. Кроме инфекций мочевых путей причиной лейкоцитурии могут быть туберкулез, опухоль, инструментальное исследование. Отсутствие лейкоцитурии не исключает инфекцию; примерно у половины женщин с бессимптомной бактериурией лейкоцитурии нет. Наличие бактерий в средней порции мочи у женщин далеко не всегда означает инфекцию мочевых путей; бактериальное загрязнение мочи может произойти при неправильном сборе или хранении образца. И наоборот, отсутствие бактерий в моче не исключает инфекцию. Клинически значимой бактериурией считается 100 000 колоний/мл — в средней порции мочи и

10000 колоний/мл — в моче, полученной при пункции мочевого пузыря (при условии соблюдения всех правил сбора, транспортировки и культивирования образца). У больных с учащенным мочеиспусканием инфекцию нельзя исключить даже при наличии

100колоний/мл. У 20% женщин с повторными инфекциями мочевых путей обнаруживают менее 100 000 колоний/мл. Если возбудитель — грамположительный микроорганизм, для развития инфекционного процесса достаточно 10 000 колоний/мл. Для определения очага инфекции и вида возбудителя проводят трехстаканную пробу с бактериологическим исследованием первой и средней порций мочи (бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму).

2.Предрасполагающие факторы: обструкция мочевых путей, пороки развития, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, сахарный диабет, сниженный иммунитет, беременность, инструментальные исследования, сексуальная активность (у женщин), госпитализация.

3.Возбудители: Escherichia coli (в 50—80% случаев), Klebsiella spp., Proteus spp.,

Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. (редко) и грамположительные кокки (редко).

4.Определение очага инфекции: катетеризация обоих мочеточников; промывание мочевого пузыря физиологическим раствором; выявление в моче бактерий, покрытых антителами, методом непрямой иммунофлюоресценции (положительный результат говорит в пользу почечного происхождения бактериурии); измерение титра антител в сыворотке; у мужчин — раздельное исследование и посев порций мочи, полученных при трехстаканной пробе с массажем и сбором секрета предстательной железы между второй и третьей порциями.

5.Рентгенологические исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, экскреторная урография, микционная цистоуретрография и сцинтиграфия мочевого пузыря с