2 курс / Нормальная физиология / Сердце и легкие

В патогенезе гипертонического сердца, наряду с

гемодинамическим фактором, большое значение имеют нарушения нейрогуморальной регуляции, та-

кие как активация симпатико-адреналовой и ренин-

ангиотензиновой систем, перегрузка кардиомиоцитов кальцием [118], а также распространенное нару-

шение ионотранспортной функции клеточных мем-

áðàí [120].

Говоря об особенностях кровоснабжения гипертонического сердца, следует особенно подчеркнуть

тот факт, что процесс гипертрофии миокарда не распространяется на коронарные сосуды, которые дол-

жны обеспечивать кровью возросшую массу сердеч-

ной мышцы. Поэтому при гипертрофии число капилляров на единицу поверхности миокарда уменьшает-

ся, и кровоснабжение гипертрофированной сердеч-

ной мышцы поставлено в худшие условия, чем в нормальном сердце [116]. Это служит вполне убедитель-

ным объяснением описанному выше нарушению пер-

фузии гипертрофированного миокарда при непораженных венечных артериях у больных гипертоничес-

кой болезнью.

Здесь же следует упомянуть и об ухудшении снабжения кислородом гипертрофированного миокарда.

Как известно, диаметр нормальных волокон сердеч-

ной мышцы колеблется от 13 до 16 мкм, а при гипертрофии он достигает 25–32 мкм. Скорость диффузии

кислорода в тканях зависит от квадрата расстояния,

что влечет за собой увеличение времени, расходуемого на снабжение кислородом волокон большого диа-

метра. Замедление диффузии кислорода к центру ги-

пертрофированного миокардиального волокна увели- чивает и время полного восстановления энергетичес-

ких ресурсов кардиомиоцитов [22]. Не исключено,

что увеличение расстояния диффузии до центра волокна, замедляющее поглощение кислорода и созда-

ющее энергетический дефицит клетки, служит фак-

тором, ограничивающим размеры гипертрофии волокон миокарда.

Поскольку сосудистая система и сердце в анато-

мо-функциональном отношении составляют, наряду с механизмами их регуляции, единую систему, пред-

ставляется естественным, что структурные, в частно-

сти гипертрофические, изменения, развивающиеся при артериальной гипертензии, не ограничиваются

только сердцем, а распространяются и на сосудистую

стенку. При исследовании больных со стабильной стенокардией установлена тесная корреляция между сте-

пенью гипертрофии левого желудочка и величиной

сосудистого сопротивления, что доказывает параллельное развитие гипертрофии миокарда и измене-

ний сосудистой стенки [117].

Согласно данным Ю.В. Постнова с сотр. [120, 121], эссенциальная артериальная гипертония расценива-

ется как следствие генетических нарушений мембранного транспорта ионов кальция и натрия в цитоплаз-

му клеток. Ионотранспортные нарушения при этом

носят системный характер, так как выявлены в различных клетках организма – в эритроцитах, тромбо-

цитах, кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках

артериол. Вазоконстрикция, обусловленная увеличе- нием концентрации плазматического кальция в глад-

комышечных клетках сосудов, в свою очередь, сти-

мулирует гиперплазию и гипертрофию мышечных стенок артериол, так как факторы вазоконстрикции

являются и стимуляторами роста клеток. Затем раз-

вивается гиалиноз микрососудов. Утолщение стенок и уменьшение вследствие этого внутреннего просве-

та артериальных сосудов являются морфологической

основой повышения периферического сосудистого сопротивления [41].

На уровне микроциркуляции при артериальной

гипертензии установлен другой фактор увеличения структурного компонента сопротивления – разреже-

ние артериальной сети, которое наблюдается во мно-

гих тканях организма, в том числе в сердечной мышце [122].

Таким образом, при артериальной гипертензии ги-

пертрофия миокарда, снижение общего количества коронарных капилляров, их разрежение и уменьше-

ние внутреннего просвета артериол, а также увели-

чение диффузной дистанции кислорода приводят к тому, что уже в покое значительная часть резервных

капилляров оказывается открытой [116] и остав шийся коронарный резерв существенно уменьшен (рис.

52).

При возросшей нагрузке на сердце мобилизация

заведомо уменьшенного коронарного резерва гипертрофированного миокарда не приводит к выражен-

ному уменьшению диффузной дистанции для кисло-

рода, которое наблюдается в нормальном сердце [123]. Возрастающее потребление кислорода не обес-

печивается своевременным увеличением его транс-

Фиброз

Ðèñ. 52. Факторы снижения коронарного кровотока при гипертоническом сердце [123]

порта в интеркапиллярное пространство, возникают

зоны ишемии миокарда. Следовательно, изменение коронарного резерва само по себе означает снижение

максимальной мощности системы транспорта кисло-

рода, а тем самым – энергообеспечения гипертрофированного сердца.

Вопрос о патогенетических связях между гипер-

тонической болезнью и атеросклерозом окончательно не решен. Еще в 60-х годах А.Л. Мясников указы-

вал, что существует два предположения о причинах

частого сочетания артериальной гипертензии с теми или иными проявлениями атеросклероза:

1)атеросклероз, как и гипертоническая болезнь, является широко распространенным заболеванием

èчаще встречается в старших возрастных группах;

2)повышение АД создает гемодинамические предпосылки к развитию атеросклероза. Однако соче- тание артериальной гипертензии с атеросклерозом

èИБС встречается значительно чаще, чем можно было бы ожидать при простом совпадении этих за-

болеваний.

Надо заметить, что, с точки зрения прогноза ИБС, нарушения сократимости миокарда левого желудоч-

ка имеют гораздо большее значение, чем локализа-

ция и распространенность коронарного атеросклероза [112]. Показано, что выраженность стенозирующе-

го поражения венечных артерий ухудшает прогноз за-

болевания только в случае комбинации с признаками левожелудочковой недостаточности [109, 110, 124].

И здесь возникает другая, не менее сложная для изу-

чения, проблема функциональной связи коронарного резерва и сократительной активности ишемизиро-

ванной сердечной мышцы.

1.4.4. Патогенез ишемической дисфункции сердца

В строгом патофизиологическом смысле под ише-

мией понимают патологическое состояние и некробиотические изменения тканей, обусловленные пол-

ным прекращением их кровоснабжения [61, 68]. Ис-

пользуемый в клинической практике термин «ишемия» подразумевает патологическое состояние, выз-

ванное снижением доставки или потребления кисло-

рода тканями [60–62, 71].

В широком понимании к ишемическим повреждениям можно отнести изменения в мышце сердца,

развивающееся при снижении парциального давления кислорода в атмосфере, содержания кислорода в

крови в случае анемии, отравления окисью углерода,

цианидами и пр. Однако в подавляющем большинстве случаев ишемическое повреждение сердца раз-

вивается в результате нарушения коронарного кро-

вообращения при атеросклерозе венечных артерий. Именно ишемическое поражение миокарда, его тя-

жесть, глубина и распространение определяют кли-

ническое течение и исход патологии, поэтому заболевание чаще обозначают не как коронарную болезнь,

а как ишемическую болезнь сердца.

Напомним, что детерминантами, определяющими потребность миокарда в кислороде, являются ча-

стота сердечных сокращений, инотропное состояние

и напряжение стенки миокарда (рис. 53). Ишемия миокарда развивается как результат дисбаланса меж-

ду доставкой кислорода и текущей потребностью

мышцы сердца в кислороде. Ситуации могут быть различными:

1)эпизодическое повышение кислородных запросов

миокарда в условиях постоянного ограничения доставки оксигенированной крови при стабильной стенокардии напряжения;

2)внезапное уменьшение коронарного кровотока за счет тромбоза, разрушения атеросклеротической бляшки при острых коронарных синдромах;

3)присоединение фактора спазма коронарных артерий при смешанных формах ИБС (см. рис. 49).

Несоответствие между реально существующим кровотоком в венечных артериях и потребностью

миокарда в кислороде в первую очередь сказывается на окислительных и энергетических процессах, и

лишь в последующем – на других реакциях и путях

обмена, что в итоге может завершиться необратимыми метаболическими сдвигами и некрозом сердечной

мышцы [68, 94, 125].

При наличии кислорода нормальный миокард метаболизирует жирные кислоты и глюкозу в двуокись

углерода и воду (см. рис. 7). В условиях дефицита кис-

лорода жирные кислоты не могут окисляться, а глюкоза превращается в лактат, накопление недоокислен-

ных продуктов вызывает снижение рН внутри клет-

ки. В миокарде уменьшаются запасы высокоэнергетических фосфатов, аденозинтрифосфата (АТФ) и

креатинфосфата. Нарушение функции клеточных

мембран приводит к недостатку ионов калия и поглощению кардиомиоцитами ионов натрия [10, 61, 126].

ИШЕМИЯ

Ðèñ. 53. Кислородный баланс миокарда

леротическое стенозирование венечных артерий вы-

зывает ишемию определенных участков миокарда, выпадение этих участков из акта сокращения, пере-

распределение нагрузки на сохранный миокард, раз-

витие гипертрофии этого миокарда, а в дальнейшем и растяжение гипертрофированных участков, что

проявляется в левожелудочковой недостаточности.

Описанные морфологические особенности миокарда служат основным субстратом для изменения функ-

циональных, механических и объемных характерис-

тик левого желудочка при ИБС.

Стенокардия, как наиболее часто встречающаяся форма коронарной недостаточности, характеризует-

ся сменой эпизодов ишемии миокарда периодами возобновления кровоснабжения ишемизированного

участка миокарда. При этом доказано, что после пре-

кращения ишемии контрактурные миоциты полностью восстанавливают всю структурную целостность

и сократительную активность [110, 128]. Принципи-

ально важно то, что хронические или рецидивирующие приступы ишемии могут способствовать раз-

витию адаптационных метаболических процессов в миокарде [127, 130].

Адаптация миокарда к ишемии

Ставшие классическими исследования С. Murry с соавт. [131] показали, что кратковременные периоды

коронарной окклюзии с интервалами реперфузии су-

щественно повышают толерантность кардиомиоцитов к последующим ишемическим эпизодам и вынос-

ливость миокарда в условиях недостаточного крово-

снабжения. Этот факт, подтвержденный впоследствии и другими исследователями, получил название

«ischemic preconditioning», что подразумевает предпо-

сылку, защищающую миокард от ишемии [132, 133]. Учитывая большой интерес к данной проблеме,

при ее обсуждении редакционная коллегия журнала

«Кардиология» пришла к заключению, что вместо терминов «ишемическое прекондиционирование»,

«ишемическая предпосылка» и им аналогичных наи-

более предпочтительно обозначение этого явления как феномен адаптации к ишемии (Кардиология, 1998,

¹3, Ñ. 8).

Этот феномен, возникающий после одного или нескольких коротких эпизодов ишемии-реперфузии,

заключается в повышении устойчивости клеток мио-

карда к повреждающему действию длительной ишемии. Такая защита проявляется в ограничении зоны

инфаркта миокарда, снижении выраженности ише-

мических и реперфузионных нарушений, более быстрой реституции сократимости сердца после восста-

новления коронарного кровотока [131–133].

Как полагают некоторые исследователи [134, 135], в основе феномена адаптации миокарда к ишемии

могут лежать следующие механизмы:

– энергосберегающий эффект, снижение сократи-

мости миокарда, поддержание уровня АТФ, увеличение синтеза гликогена;

–высвобождение эндогенных миокардиальных защитных субстанций (аденозина, оксида азота),

последующее вовлечение ферментов – фосфолипаз, протеинкиназы С и процессов фосфорилирования белков;

–снижение высвобождения потенциально повреждающих соединений, в частности норадреналина;

–открытие АТФ-зависимых калиевых каналов в кардиомиоцитах;

–стимуляция синтеза защитных стрессорных белков и/или ферментов.

Âусловиях клиники механизмы адаптации миокарда к ишемии изучены недостаточно. И хотя не

только ишемическая адаптация может играть роль в

защите миокарда при ишемии, но и, в частности, активизация коллатерального коронарного кровообра-

щения [136], имеются данные о наличии у больных

стенокардией спонтанной адаптации к ишемии [137]. Необходимо обратить внимание на то, что клини-

ческие наблюдения и многочисленные эксперимен-

тальные исследования показывают, что дисфункция левого желудочка при коронарной недостаточности

совсем не обязательно является следствием необра-

тимых фиброзных изменений сердечной мышцы. Обнаружены два других феномена – «спящий» и «ог-

лушенный» миокард – состояния менее или более

длительной, но потенциально обратимой ишемической дисфункции левого желудочка у больных ИБС.

«Спящий» (гибернирующий) миокард

Гибернация (ëàò. hibernus – зимний, холодный) –

искусственно вызванное состояние замедления жизнедеятельности организма, напоминающее зимнюю

спячку животных, или естественную гибернацию.

Термин «гибернирующий миокард» был впервые использован S. Rahimtoola [138] для характеристики

состояния сердечной мышцы у больных ИБС с хро-

нической дисфункцией левого желудочка, которая исчезала после операции коронарного шунтирования.

В наши дни под гибернирующим миокардом по-

нимают нарушение сократительной функции сердца в условиях покоя без цитолиза кардиомиоцитов,

причина которого – снижение объемной скорости

кровотока по венечным артериям. Данное состояние миокарда – это результат защитной реакции, направ-

ленной на снижение высокого соотношения между

силой сокращения гипоксичного участка сердечной мышцы и его кровоснабжением, то есть отношения

потребности кардиомиоцитов в свободной энергии к

уровню улавливания клетками мышцы сердца свободной энергии при аэробном биологическом окис-

лении.

В биохимическом отношении «спящий» мио-

кард – это гипометаболическое состояние, направ-

ленное на сохранение энергии в кардиомиоцитах [127], или, иначе, гибернация задерживает цитолиз

клеток сердца, обусловленный гипоэргозом [61]. И,

наконец, гибернирующий миокард представляет собой приспособительную реакцию, сущность которой

заключается в том, что функция сердечной мышцы

снижается до такой степени, что достигается равновесие между потребностью миокарда в кислороде и

доставкой его с кровью посредством коллатерально-

го резидуального кровотока [139, 140].

Вызванные гибернацией гипокинезия и акинезия стенок левого желудочка еще не говорят о необрати-

мых изменениях кардиомиоцитов, в которых при гистохимическом исследовании не находят признаков

дегенерации, характерной для начальных стадий ги-

поксического гипоэргоза [61].

При морфологическом исследовании зон гибернирующего миокарда не удается выявить некротичес-

кие или склеротические изменения, как в случае инфаркта миокарда или постинфарктного кардиоскле-

роза [140, 141]. Не исключается, однако, что частые и

длительные эпизоды ишемии могут вызвать дегенеративные изменения в кардиомиоцитах и в итоге –

гибель клеток через механизм апоптоза с последую-

щим образованием рубца.

Существование гибернирующего миокарда предполагается при стабильной и нестабильной стенокар-

дии, инфаркте миокарда и ишемической кардиомиопатии. Крайне важным для клиники является дока-

зательство того, что при гибернирующем миокарде

кардиомиоциты остаются жизнеспособными в тече- ние длительного времени. Даже после операции, вы-

полненной через несколько лет, функция левого же-

лудочка может восстанавливаться [138, 141]. Можно считать, что в настоящее время не суще-

ствует широко доступных достоверных способов оп-

ределения жизнеспособности гибернирующих сердечных клеток в асинхронно сокращающихся сегмен-

тах стенки левого желудочка. Лишь комбинация ан-

гиографии, эхокардиографии, сцинтиграфии и компьютерной томографии сердца при кумуляции в кар-

диомиоцитах и элиминации из них радионуклидов

позволяет получить достоверную информацию о степени жизнеспособности гибернирующего миокарда.

От гибернирующего, или «спящего», миокарда следует отличать миокард в состоянии «оглушения».

«Оглушенный» миокард

Станнинг (англ. stunning – ошеломление, оглуше-

ние) миокарда – состояние постишемической дисфункции сердечной мышцы, которое сохраняется

после реперфузии, несмотря на восстановление ко-

ронарного кровотока и отсутствие необратимых изменений кардиомиоцитов [127, 139, 142]. Следова-

тельно, отличие от гибернирующего миокарда заклю-

чается в том, что состояние станнинга характеризу-

ется нормальным или почти нормальным коронарным кровообращением в условиях покоя, а отсутствие

необратимых изменений в сердечной мышце отлича-

ет станнинг от инфаркта миокарда [139]. Выраженность и длительность «оглушения» мио-

карда находятся в прямой связи со степенью и дли-

тельностью циркуляторной гипоксии участка сердеч- ной мышцы. До сих пор неясно, представляет ли со-

бой станнинг сугубо патологическое состояние мио-

карда или является следствием защитной реакции гибернации. Существенным отличием станнинга от

гибернации выступает то, что восстановление достав-

ки клеткам сердца кислорода и энергопластических субстратов не устраняет угнетения насосной функции

сердца. Предположительно, в основе развития стан-

нинга лежат: образование свободных кислородных радикалов, нарушения ионного транспорта через

мембраны кардиомиоцитов и низкая их эффектив-

ность улавливания свободной энергии при биологи- ческом окислении [61, 139].

Станнинг может развиваться у больных инфарк-

том миокарда после тромболитической терапии и реканализации окклюзированной венечной артерии, а

также после операции коронарного шунтирования

или баллонной ангиопластики. В этих случаях состояние «оглушения» миокарда может длиться недели

или месяцы [61].

Восстановление сократительной функции «оглушенного» миокарда определяет ряд факторов и усло-

âèé [139, 142, 143]:

–уровень миокардиального АТФ;

–содержание фосфокреатина в миокарде, нормаль-

ный или субнормальный уровень которого указывает на сохранившуюся способность митохондрий к окислительному фосфорилированию;

–адекватный ответ на инотропную стимуляцию без снижения уровня АТФ и фосфокреатина показывает, что постишемическая дисфункция желудоч-

ков может сопровождаться высокой энергетической потребностью миокарда.

В условиях клиники у больных ИБС зачастую очень трудно разграничить некроз, станнинг и гибер-

нацию участка сердечной мышцы, особенно в первые часы и сутки острого инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – это ишемический некроз сердечной мышцы, вызванный острой недостаточно-

стью коронарного кровообращения. Недостаточность может быть следствием внезапного прекращения

притока артериальной крови по коронарному сосуду

или противоречия между потребностью миокарда в кислороде и возможностью венечных артерий обес-

печить эту потребность [144].

Âзначительном большинстве случаев (более чем

â90%) основной причиной инфаркта миокарда является атеросклероз коронарных сосудов, осложня-

ющийся либо тромбозом, либо кровоизлиянием в ате-

росклеротическую бляшку [144–146]. Эти процессы связаны или патогенетически обусловлены как ате-

росклерозом венечных артерий, так и нейрогенными

воздействиями на миокард (рис. 56).

На представленной схеме указаны взаимоотношения между тремя этиологическими факторами ин-

фарктной триады – атеросклерозом, коронароспазмом и коронаротромбозом. Надо отметить, что тром-

бы в венечных артериях возникают преимуществен-

но в местах, пораженных атеросклерозом, а нейрогенные сдвиги во многом обусловливают изменения

âмеханизмах свертывания крови.

Âпатогенезе инфаркта миокарда особое значение придается не постепенному стенозированию венеч-

ных артерий, а надрывам и изъязвлениям липидных

бляшек, имеющих ряд морфологических и биохими- ческих особенностей. При этом выделяются много-

численные медиаторы, способствующие активации

тромбоцитов и образованию тромбина, а некоторые из них вызывают и сужение сосудов в поврежденных

участках коронарного русла. Одновременно наблю-

дается дефицит защитных факторов: простациклина, эндотелиального фактора релаксации (NO), тканево-

го активатора плазминогена [102, 108, 145].

При неосложненном инфаркте миокарда условно можно выделить 4 стадии процесса:

1.Предынфарктная стадия развития ишемии – первые сутки болезни;

2.Острая некротическая стадия, включающая ангинозный приступ – 7–10 äíåé;

3.Подострая стадия организации инфаркта, во время которой завершается репарация некротизированного участка миокарда, – 2–4 недели;

Тромбоз или эмболия коронарных артерий

Ишемия

Стенокардия

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Ðèñ. 56. Патогенетическая триада причин возникновения инфаркта миокарда

4.Постинфарктный, функционально-восстанови- тельный период – 4–6 недель.

Перечисленные стадии течения инфаркта миокарда включают в себя целый комплекс биохимических

и морфологических изменений в сердечной мышце. На рисунке 57 представлена патогенетическая цепь

изменений в мышце сердца при остром инфаркте

миокарда [146].

На схеме видно, что итог первой стадии составляют два явления: выключение дыхательной цепи митохондрий в ишемизированном участке миокарда и

Ðèñ. 57. Патогенетическая цепь биохимических изменений при инфаркте миокарда [146]: 1 – предынфарктная стадия развития ишемии; 2 – острая некротическая стадия; 3 – подострая стадия репарации; 4 – постинфарктный функционально-восстановительный период

активация гликолиза. На этой стадии, в зависимости

от степени внутриклеточного энергодефицита, происходит естественное разделение кардиомиоцитов на

две группы:

1)клетки с необратимыми нарушениями энергети-

ческого обмена, которые закономерно ведут к их гибели;

2)кардиомиоциты, сохранившие определенный уровень внутриклеточного энергообмена и находящиеся в состоянии гибернации или станнинга.

Именно вторая стадия является своеобразным рубежом, после которого каждая из двух вышеназван-

ных групп клеток существуют своим путем. Или это путь необратимых изменений, гибели клеток и заме-

ны их фиброзной тканью, или временная функцио-

нальная депрессия сменяется восстановительными процессами.

Третья, предострая стадия репарации протекает совершенно различно для каждой из двух групп мио-

кардиальных клеток. Необратимая активация перекисного окисления липидов и лизосомальных про-

цессов в первой группе ведет к внутриклеточному избытку ионов кальция, повреждению всех основных

органелл кардиомиоцитов и их некрозу с дальнейшим образованием соединительнотканного рубца. В клет-

ках второй группы на этой стадии репарация внутриклеточных структур закономерно ведет к восстанов-

лению активности мембранных каналов и к нормализации ионного баланса в кардиомиоцитах.

На четвертой восстановительной стадии в миокар-

де увеличивается синтез нуклеиновых кислот, белков и липидов. Соответственно, возрастают количество

митохондрий и уровень макроэргов внутри клеток. Происходит постепенная нормализация функции

внутриклеточных структур кардиомиоцитов и, следовательно, функциональное приспособление сердеч-

ной мышцы к постинфарктному состоянию всего организма больного.

С морфологической и топической точек зрения выделяют различные формы инфаркта миокарда в за-

висимости от объема, зоны и глубины развивающегося некроза сердечной мышцы. Различают крупно-

очаговый и мелкоочаговый инфаркты миокарда, характеризующиеся размерами поражения, и зоны по-

ражения сердца – передней, боковой, нижней, зад-

ней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, правого желудочка. Распространенность

некроза по глубине сердечной мышцы квалифицируется следующим образом [144]:

–субэпикардиальный – некроз участка мышцы сердца, прилегающей к эпикарду;

–интрамуральный – некроз миокарда внутри стенки желудочка или предсердия;

–субэндокардиальный – некроз в слое миокарда, прилегающем к эндокарду;

–трансмуральный – некроз распространяется на всю толщину миокарда.

Âзависимости от объема поражения инфаркт миокарда сопровождается более или менее значительным

снижением сократительной функции сердца в зоне некроза и повреждения. Это нарушение функции

проявляется гипокинезией, акинезией и, наконец,

дискинезией – парадоксальным выбуханием инфарцированного участка миокарда во время систолы. В

менее пораженных областях наблюдается диссинхро-

ния – замедление процесса сокращения по сравнению с неповрежденным миокардом. В то же время

функция сердечной мышцы вне зоны поражения

компенсаторно возрастает за счет механизма Фран- ка–Старлинга и повышенного уровня катехоламинов

в крови. Компенсаторная гиперкинезия обычно по-

степенно снижается в течение первых двух недель заболевания [145].

При значительном поражении миокарда наступает ухудшение сократительной активности левого желу-

дочка и нарушение внешней производительности

сердца, что проявляется в уменьшении сердечного выброса и системного АД. Степень увеличения ко-

нечного диастолического давления в левом желудоч- ке – один из наиболее существенных неблагоприят-

ных прогностических признаков.

Ухудшению внутрисердечной и системной гемо-

динамики способствует парадоксальная пульсация – перемещение части крови во время систолы в выбу-

хающий пораженный отдел левого желудочка, что характеризует острую аневризму сердца. Большое зна-

чение имеет и состояние других зон левого желудоч- ка – наличие рубцов после ранее перенесенных ин-

фарктов, тяжесть атеросклеротического кардиосклероза, уровень коронарного кровотока. По мере уплот-

нения соединительной ткани в области свежего нек-

роза дискинезия может уменьшаться вплоть до исчезновения парадоксальной пульсации.

Инфаркт миокарда сопровождается изменениями функции левого желудочка и во время диастолы. На-

рушение релаксации миокарда объясняют замедлением выхода ионов кальция из миофибрилл в сарко-

плазматический ретикулум вследствие резкого снижения запасов энергетических субстратов в кардио-

миоците [126, 127]. В результате этих нарушений удлиняется систола и становится неполноценной диа-

стола, что способствует повышению конечного диастолического давления в левом желудочке [147]. В

дальнейшем восстановление систолической и диастолической функции сердца зависит от массы некро-

за, состояния инфарктного миокарда, уровня коро-

нарного кровотока. Компенсаторная гиперфункция непораженных участков сердечной мышцы является

важным фактором поддержания системного кровообращения на должном уровне. С другой стороны, в

условиях распространенного коронарного атероскле-

роза повышенная функциональная нагрузка на мио-

кард может привести к усугублению ишемии и увеличению зоны повреждения и некроза сердечной

мышцы. Возрастанию потребности в кислороде со-

хранившихся отделов миокарда левого желудочка способствует и увеличение конечного диастоличес-

кого объема желудочка при развивающейся сердеч-

ной недостаточности.

Неблагоприятные с точки зрения гемодинамики изменения левого желудочка, обусловленные растя-

жением сердца в области инфаркта миокарда вследствие снижения мышечного тонуса, начинаются уже

в первые часы после возникновения инфаркта мио-

карда и продолжаются длительное время после завершения формирования постинфарктного рубца. Эти

изменения получили название ремоделирования ле-

вого желудочка. Ремоделированию может способствовать и дальнейшая гибель кардиомиоцитов в пе-

риинфарктной зоне, а также выключение из актив-

ного сокращения миокарда в участках гибернации и станнинга. Одновременно может развиваться гипер-

трофия интактной сердечной мышцы.

Ремоделирование сердца

В широком понимании, ремоделирование сердца означает процесс комплексного нарушения структу-

ры и функции сердца в ответ на повреждающую перегрузку или утрату функционирующего миокарда.

Процесс ремоделирования, в первую очередь, вклю-

чает прогрессирующее увеличение массы миокарда, дилатацию полостей, а также изменение геометричес-

ких характеристик желудочков [148, 149]. Другими

словами, под ремоделированием сердца сейчас понимают процесс прогрессирующего нарушения струк-

туры и функции сердца, включающий гипертрофию

и фиброз миокарда, а также дилатацию и изменение геометрии полостей, ведущие к появлению и разви-

тию синдрома хронической сердечной недостаточно-

ñòè (ðèñ. 58).

При остром инфаркте миокарда процесс раннего ремоделирования левого желудочка включает наруше-

ние топографии как пораженных, так и непораженных областей левого желудочка. В пораженном участ-

ке распространение инфаркта с региональным его

расширением и истончением некротической зоны наблюдается в первые 24 часа от начала заболевания

[148]. Дилатация левого желудочка в этом периоде

может быть отнесена к компенсаторному механизму, поддерживающему ударный объем и возникающему

при поражении более 20% миокарда левого желудоч-

êà [150].

Париетальное истончение инфарцированной области стенки левого желудочка является следствием

снижения сопротивления пораженного миокарда во время систолического напряжения и повышения

внутрижелудочкового давления при каждом сердеч-

ном сокращении и осуществляется за счет несколь-

ких механизмов, включающих растяжение миоцитов с уменьшением их диаметра и скольжение кардио-

миоцитов по отношению друг к другу [151].

Повышенная нагрузка на непораженные участки миокарда приводит к развитию их гипертрофии и ре-

моделированию камеры сердца в хронической фазе

после инфаркта. При этом гипертрофия непораженной сердечной мышцы является ранним физиологи-

ческим ответом на повреждение миокарда, сопровож-

дающим процессы лизиса и резорбции некротизированного миокарда. Положительные эффекты ранней

фазы гипертрофии стенки левого желудочка заклю-

чаются в поддержании систолической функции поврежденного миокарда и сохранении нормального

ударного объема сердца. Вместе с тем считается, что

длительное влияние высокого миокардиального стресса вызывает переход компенсаторной гипертро-

фии сердечной мышцы к ее недостаточности [116,

144, 148].

Причины, по которым процесс ремоделирования сердца приобретает дизадативный характер, не совсем

ясны. Существует предположение, что это может быть связано с избыточной нейрогуморальной активаци-

ей. Установлено, что у больных с крупноочаговым ин-

фарктом миокарда, имеющих повышенный уровень нейрогормонов в остром периоде заболевания, выше

риск развития дилатации и снижения насосной функ-

ции сердца через 6 мес. наблюдения [152].

Позднее постинфарктное ремоделирование характеризуется вовлечением в процесс преимущественно

оставшегося непораженным сократительного миокарда. При мелкоочаговых и нетрансмуральных ин-

фарктах функция и геометрия желудочка могут в фазе

восстановления и репарации вернуться к своим нормальным характеристикам, тогда как при обширных

Ишемия миокарда

Гибель кардиомиоцитов

Развитие фиброзной ткани

Ремоделирование ЛЖ

Систолическая дисфункция ЛЖ

Прогрессирующая сердечная недостаточность

Ðèñ. 58. Схема развития ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) в патогенезе сердечной недостаточности при ишемии и инфаркте миокарда

Ишемическая болезнь сердца

Дисфункция левого желудочка

± Структурные изменения

Сердечная недостаточность

Ðèñ. 59. Патофизиологические механизмы развития дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности при хронической или острой ишемии миокарда

некрозах сердечной мышцы наблюдается прогрессирующее ремоделирование с дополнительным увели- чением объема, дальнейшим изменением геометрии

èухудшением функции левого желудочка [144, 150]. Прогрессирующее нарушение циклического изме-

нения конфигурации полости левого желудочка ухудшает его диастолическое наполнение, которое стано-

вится более зависимым от растяжения и активного

расслабления кардиомиоцитов. Эти нарушения систолической и диастолической функций сердца, свя-

занные с изменением формы и геометрии левого же-

лудочка, могут способствовать развитию застойной сердечной недостаточности [153].

Таким образом, коронарная недостаточность мо-

жет приводить к развитию ишемии, гибернации, станнинга или инфаркта миокарда, которые сопро-

вождаются дисфункцией сердца и его ремоделирова-

нием. Причем гибернация может возникнуть как в результате острой или хронической ишемии, так и

при инфаркте миокарда. «Станнинг», или «оглуше-

ние», может иметь место при реперфузии не только у больных инфарктом миокарда, но и после острой

ишемии или гибернации миокарда. Важно, что все

эти состояния вызывают дисфункцию левого желудочка (рис. 59), которая проявляется в виде скрытой

или манифестированной, острой или хронической сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность – это патофизиологический синдром, проявляющийся ухудшением на-

сосной функции сердца и его неспособностью обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тка-

íåé.

Наиболее частой причиной сердечной недостаточ- ности, или нарушения функции сердца как насоса,

является миокардиальная недостаточность, òî åñòü

ухудшение мышечной функции, проявляющееся как уменьшением количества кардиомиоцитов, так и на-

рушением их способности к адекватному сокраще-

нию. Миокардиальная недостаточность обычно развивается задолго до появления клинических призна-

ков сердечной недостаточности, что обусловлено

включением механизмов, компенсирующих функциональную недостаточность кардиомиоцитов.

Термин «сердечная недостаточность» является со-

ставной частью более широкого понятия «недостаточ- ность кровообращения», включающего в себя и со-

судистую недостаточность. В значительном большин-

стве случаев недостаточности кровообращения патологическое состояние организма обусловлено пре-

имущественно поражением сердца, поэтому в повсед-

невной практике применяют термин «сердечная недостаточность» [154].

Как известно из нормальной физиологии, насос-

ную функцию сердца определяют 4 детерминанты: сократимость миокарда, преднагрузка, постнагрузка,

сердечный ритм [16–23]. Исходя из патологических

изменений этих детерминант, выделяют 4 этиопатогенетических вида застойной сердечной недостаточ-

ности [61, 154, 155].

–Снижение сократимости миокарда:

–ишемическая болезнь сердца;

–кардиомиопатии;

–миокардит;

–токсические, эндокринные и другие поражения сердца.

–Увеличение преднагрузки:

–недостаточность митрального клапана;

–недостаточность аортального клапана;

–дефект межжелудочковой перегородки.

–Увеличение постнагрузки:

–артериальная гипертензия;

–аортальный стеноз;

–коарктация аорты;

–дефект межпредсердной перегородки.

–Нарушение ритма и проводимости сердца:

–мерцательная тахиаритмия;

–суправентрикулярная тахикардия;

–желудочковая тахикардия;

–фибрилляция желудочков;

–полная атриовентрикулярная блокада.

Как видно из схемы (рис. 60), пусковым механизмом патологического состояния является снижение

ударного объема сердца и минутного объема крово-

обращения, что приводит к нарушению перфузии органов и тканей.

Сердечная недостаточность при коронарном атеросклерозе развивается у 17–45% больных, чаще при