2 курс / Нормальная физиология / Сердце и легкие
.pdf1.4. Патогенез и патофизиология коронарной ишемической болезни сердца |
|
|
61 |
|||
щих и твердо установленных факторов, |
Гипертезия |
Стресс |
Курение |
Обмен липидов |
||
способствующих развитию атероскле- |
|
|
|
|
|
|
роза, ИБС и нарушений мозгового кро- |
Ангиотензин II |
Гемодинамические |
Катехоламины |
ÑÎ |
Холестерин |
|
вообращения. Специальные исследова- |
|
факторы |
|
|
|
|
ния показали, что чем выше системное |
|
|
|
|
|
|
АД, тем более интенсивно проникают |
|
|
|
|
|
|
липопротеины в стенки аорты и арте- |
|
|
|
|
|
|
рий. Это связано, во-первых, с механи- |
|
|
|
|
|
|
ческим повреждением эндотелиального |
|
|
|
|
|
|
покрова артерий и, во-вторых, с утол- |
Ðèñ. 42. Основные факторы риска атеросклероза, вызывающие повреждение сосудистого |
|||||
щением интимы сосудов, в которой лег- |
эндотелия |
|
|
|
|
|
че задерживаются и накапливаются ли- |
|
|
|
|
|
|
попротеиновые частицы [82, 86]. При- |
|
|
|
|
|
|
чем, если имеется ДЛП атеросклеротического харак- |
поваренной соли; курение, злоупотребление ал- |
|||||
тера с артериальной гипертензией, то вероятность |
коголем, низкая физическая активность. Различ- |
|||||
развития ИБС увеличивается в несколько раз [61, 65, |
ные сочетания этих компонентов приводят к тем |
|||||
87]. |
определяют |
биохимическим и физиологическим изменениям, |
||||
|
Особенности личности и поведения |
которые объединяются названием «факторы рис- |
||||
индивидуальные реакции на эмоциональные нагруз- |
ка» и могут формировать сосудистые и плазмен- |
|||||
ки и стрессовые ситуации. Нервное напряжение, как |
ные механизмы атерогенеза. |
|
|
|||
известно, сопровождается выбросом в кровь большо- |
– В развитии атеросклеротического поражения ар- |
|||||
го количества катехоламинов. Это приводит, с одной |
терий взаимодействуют две морфофункциональ- |
|||||
стороны, к повышению проницаемости эндотелия |
ные системы, составляющие два ключевых звена |
|||||
для плазменных липопротеинов, а с другой – к акти- |
атерогенеза, – сосудистая стенка и кровь (плаз- |
|||||
вации липолиза в жировой ткани и к мобилизации |
менные факторы и форменные элементы). Среди |
|||||
неэстерифицированных жирных кислот, усилению |
плазменных факторов особая роль придается ате- |
|||||
синтеза триглицеридов и ЛПОНП в печени [72]. |
рогенным липопротеинам, а среди форменных |
|||||
|
Из представленных данных вытекает, что основ- |
элементов – тромбоцитам (рис. 43). |
|
|||
ные факторы риска инициируют повреждение эндо- |
|
|
|
|
||
телиального слоя артерий (рис. 42). Повреждение эн- |
|
|
|
|
||
дотелия облегчает поступление липопротеинов в ин- |
|
|
|
|
||
тиму артерий, способствует адгезии тромбоцитов на |
|
|
|
|
||
поврежденной поверхности эндотелиального покро- |
|
|
|
|
||
ва и освобождению тромбоцитарного фактора, акти- |
|
|
|
|
||
вирующего пролиферацию и гипертрофию гладкомы- |
|
|
|
|
||
шечных клеток сосудистой стенки. Здесь же надо под- |
|
|
|
|
||
черкнуть, что чем больше факторов риска одновре- |
|
|
|
|
||
менно воздействуют на одного человека, тем выше ве- |
|
|
|
|
||
роятность развития у него атеросклероза и связанных |
|
|
|
|
||
с ним осложнений. |
|
|
|
|
|
|
|
Резюмируя изложенное, современные взгляды на |
|
|
|
|
|
этиологию и патогенез атеросклероза можно свести |
|
|
|
|
||
к трем концептуальным положениям [71]. |
|
|
|
|
||
– |
С полной убедительностью можно признать, что |
|
|
|
|
|
|
атеросклероз – это многофакторное заболевание |
|
|
|
|
|
|
и связать его возникновение с одним каким-либо |
|
|
|
|
|
|
фактором невозможно. Его этиология обусловле- |
|
|
|
|
|
|
на взаимодействием генетических и внешних фак- |
|
|
|
|
|
|
торов, ни один из которых не является самостоя- |
|
|
|
|
|
|
тельной причиной заболевания. |
|
|
|
|
|
– |
Атеросклероз и все болезни, им обусловленные, |
|
|
|
|
|
|
связаны с образом жизни и выработанными при- |
|
|
|
|
|
|
вычками, основными элементами которых явля- |
|
|
|
|
|
|
ются: пищевой рацион с повышенным содержа- |
Ðèñ. 43. Схема концептуальных положений об атеросклерозе как много- |
||||
|
нием насыщенных жиров, холестерина, углеводов, |
|||||
|
факторном заболевании ([71] с модификацией) |
|
62 |
Глава 1. ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ... |
Патоморфология атеросклероза
Несмотря на то, что патоморфология атеросклеротических поражений изучается около 150 лет, на-
чиная с первых работ Р. Вирхова (R. Virchov, 1856),
характер и особенности процессов, происходящих в стенке сосудов при этом заболевании, остаются не-
ясными. Даже наблюдаемые при микроскопическом
исследовании клеточные и внеклеточные изменения в стенке сосуда в области формирования атероскле-
ротической бляшки трактуются по-разному.
Возможности современной клеточной биологии с культивированием клеток из аорты человека позво-
лили более четко выяснить характер этих изменений.
Оказалось, что в зонах, предрасположенных к атеросклерозу, происходит трансформация эндотелиально-
го слоя сосудов с развитием его гетерогенности, об-
разованием многоядерных клеток и, наконец, появлением характерных для атеросклероза «пенистых»
клеток.
Спорной является оценка характера изменений гладкомышечных клеток в субэндотелиальном слое
интимы. Американские авторы считают, что эти из-
менения происходят в основном за счет пролиферации гладких мышечных клеток [88]. Исследования
отечественных авторов показали, что в субэндотели-
альном слое гладкие мышечные клетки увеличиваются в размере, вокруг них формируется слоистая кап-
сула, содержащая фибронектин и коллаген. С учетом
этих данных следует говорить не о пролиферации гладких мышечных клеток, а об их своеобразной ги-
пертрофии [65].
Патологические изменения в артериях принято классифицировать как жировые полоски, фиброзные
бляшки и осложненные поражения [65, 71, 89].
–Жировые полоски (рис. 44, А) считаются наиболее ранними проявлениями атеросклероза, их можно
обнаружить у любого человека старше десяти лет. С годами их количество возрастает, а общая зани-
маемая ими площадь увеличивается до конца жиз-
ни. Такое необструктивное повреждение стенки сосуда характеризуется локальным скоплением в
интиме небольшого количества гладкомышечных
клеток, макрофагов и тучных леток. Обычно жировые полоски не распространяются вглубь сосу-
дистой стенки, занимая очень тонкий слой. Они
располагаются по всему артериальному дереву, но преимущественно концентрируются вблизи мест
изгибов артерий и вокруг отверстий боковых ветвей.
–Фиброзные бляшки (рис. 44, Б) рассматриваются как поражение сосудистой стенки, характерное
для развитой формы атеросклероза, и представляют собой беловатые, возвышающиеся над поверхностью интимы, овальные или округлые образования различной толщины и протяженности, поз-
же сливающиеся между собой в сплошные поля,
что придает внутренней поверхности сосуда неровный, бугристый вид. При микроскопическом
исследовании видно, что основными компонен-
тами фиброзной бляшки являются гладкомышеч- ные клетки, которые в большом количестве накап-
ливаются в интиме с различной степенью отложе-
ния липидов как внутри клеток, так и во внеклеточном пространстве. Между гладкомышечными
клетками вплетаются коллаген, эластические во-
локна и гликозаминогликаны, количество которых может варьироваться, поэтому роль гладко-
мышечных клеток в утолщении интимы опреде-
ляется не только их количеством и объемом, но и синтезируемыми ими продуктами. Скапливающи-
еся в интиме гладкомышечные клетки, макрофа-
ги, тучные клетки и межклеточное вещество образуют куполообразную фиброзную капсулу, по-
крывающую глубже расположенные остатки по-
гибших клеток и внеклеточные скопления липидов. В артериях фиброзные бляшки распределе-
ны не столь повсеместно, как жировые полоски.
Излюбленной их локализацией являются участки артериальной стенки, подвергающиеся постоян-
ным механическим воздействиям.
–Осложненными поражениями (рис. 44, В) считаются фиброзные бляшки, которые видоизменены вследствие усиления клеточного некроза, кальци-
фикации и слущивания покрывающего бляшку эндотелия с образованием пристеночного тромба или разрыва капсулы с кровоизлиянием в бляш-
Пенистые
клетки
À |
Фиброзная |
|
|
|
капсула |
Гладкомышечные клетки
Á
|
Тромбоз |
|
Кровоиз- |
|
лияние |
|
Кальци- |
|
фикация |
 |
Изъязв- |
ление |
Ðèñ. 44. Стадии атеросклероза: жировая полоска (А), фиброзная бляшка (Б), осложненное поражение (В)
1.4. Патогенез и патофизиология коронарной ишемической болезни сердца |
63 |
ку. Осложненные поражения могут приводить к
ухудшению кровоснабжения органов и тканей вследствие частичной или полной окклюзии со-
суда из-за выпячивания бляшки далеко внутрь
просвета сосуда или из-за образования тромба около пораженного участка. Развитие некроза в
центре бляшки и накопление клеточного детрита
часто сопровождаются ослаблением сосудистой стенки, что может вести к ее расслоению, образо-
ванию аневризмы, кровоизлиянию или появле-
нию эмболов из фрагментов бляшки или других участков сосуда, к ней примыкающих.
По укоренившимся представлениям, ограничение
органного кровотока при атеросклерозе обусловлено механическим препятствием вследствие сужения про-
света сосуда. Однако патогенез клинических прояв-
лений атеросклероза нельзя сводить только к этому механическому фактору. С современных позиций ате-
росклероз принято рассматривать как комплекс мор-
фологических, функциональных, метаболических и гормональных нарушений [61, 65, 88, 89].
Возможные механизмы участия гиперлипидемии
в патогенезе атеросклероза и его клинических проявлений суммированы на рисунке 40. В первую оче-
редь нужно указать на прямое повреждающее дей-
ствие холестерина на клетки, в частности на кардиомиоциты. Установлено также, что гиперлипопротеи-
немия ведет к изменению состава клеточных мемб-
ран, белково-липидных взаимодействий в мембранных структурах с изменением их функциональных
свойств. Под влиянием гиперхолестеринемии изме-
няется состояние кальциевого и натриевого насосов клеточных мембран, нарушается функция митохон-
дрий и саркоплазматического ретикулума [90].
Кроме этого, процесс насыщения крови кислородом должен пройти стадию растворения его в плаз-
ме, следовательно, повышение концентрации плаз-
менных липопротеинов приводит к снижению скорости диффузии кислорода в ткани [82]. Наряду с
этим, в плазме, богатой липопротеинами, происхо-
дит обволакивание мембран эритроцитов, что препятствует выходу кислорода, изменяет деформируе-
мость эритроцитов, облегчая тем самым их агрегацию
и образование микротромбов в сосудах, и усугубляет каскад метаболических нарушений в тканях [88, 90].
На уровне крупных артерий изменения кровото-
ка при атеросклерозе обусловлены, в первую очередь, истинным стенозированием вследствие роста атеро-
склеротической бляшки. Сужение сосуда, вплоть до
его полной закупорки, может развиваться в результате осложнений – тромбоза, тромбоэмболии или кро-
воизлияния в бляшку. Следует иметь в виду и повы-
шение сопротивления кровотоку при атеросклерозе, а также ригидность склерозированных сосудов, что
не позволяет им адекватно расширяться при необходимости увеличения кровотока.
Нарушениям макро- и микрогемодинамики спо-
собствуют изменения физико-химических свойств самой крови, присущие большинству больных атеро-
склерозом. По мере развития этого заболевания по-
вышается вязкость крови, обусловленная изменением содержания форменных элементов, белков и ли-
пидов крови. Обобщающими проявлениями реоло-
гических нарушений являются сладж-феномен и синдром повышенной вязкости. Характерная для ате-
росклероза наклонность к гиперкоагуляции при на-
личии дополнительных условий может реализоваться образованием локального тромба или же синдро-
мом диссеминированного внутрисосудистого сверты-
вания крови [91].
Суммируя изложенное, в патогенезе клинических проявлений атеросклероза можно выделить три ве-
дущих фактора: нарушения макрогемодинамики, микроциркуляции и физико-химических свойств
крови, которые, взаимодействуя и взаимообусловли-
вая друг друга, приводят, в конечном итоге, к недостаточности кровоснабжения различных органов и
тканей (рис. 45).
Атеросклероз
Изменения физико-химических свойств крови:
–реология
–гемостаз
–липиды
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Макрогемодинамика: |
|
|
|
|
Микрогемодинамика: |
|
|||||||||
– |
стенозирование |
|
|
|
|
|
– замедление кровотока |
||||||||
– |
окклюзия |
|
|
|
– сладж-феномен |
||||||||||
– |
тромбоз |
|
|
|
|
|
|
– микротромбы |
|||||||
– |
ригидность артерий |
|
|
|
– снижение проницаемости |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Снижение органного кровотока |
|
|
|
|
|
|
Дополнительные |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
факторы: |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– |
спазм |
|
||
|
|
Изменения органов и тканей: |
|
||||||||||||
|
|
|
– |
дефицит коллатералей |
|||||||||||
|
|
|
– ишемия |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
– дистрофия |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
– атрофия |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
– некроз |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
– склероз |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические проявления: |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
ИБС, ХЦВН, ОААНК |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ðèñ. 45. Схема патогенеза клинических проявлений атеросклероза: ишемической болезни сердца (ИБС), хронической цереброваскулярной недостаточности (ХЦВН), облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК)
64 |
Глава 1. ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ... |
Атеросклеротические поражения встречаются в
артериях мышечно-эластического типа крупного и среднего калибра, причем та или иная артерия пора-
жается не тотально, а отдельными очагами. Кроме
того, имеются сосудистые участки, которые раньше других вовлекаются в патологический процесс. Чаще
поражения выявляются в жизненно важных сосудах,
таких, как аорта, коронарные и мозговые артерии. Довольно часто атеросклеротические поражения наблю-
даются и в других сосудах – почечных, подвздошных,
бедренных и других артериях.
По частоте поражения на первом месте находится атеросклероз коронарных артерий, который служит причиной ИБС в 95% случаев [60, 65].
1.4.2.Патогенез нарушений кровотока
âвенечных артериях
Патогенез ИБС остается не до конца выясненным
и в наши дни. Это объясняется сложностью и множественностью механизмов, динамической картиной
причинно-следственных связей коронарной недоста-
точности. Можно выделить морфофункциональные и нейрогуморальные механизмы этого патологичес-
кого процесса, завершающегося возникновением
ишемии миокарда [92]. Следует подчеркнуть, что зна- чимость того или иного механизма формирования
болезни в каждом конкретном случае неоднозначна.
Наряду со структурными нарушениями и анатомическими особенностями коронарного русла, важ-
ная роль отводится функциональным факторам: ак-
тивным и пассивным реакциям артериальных стволов и резистивных сосудов, реологии крови, тромбо-
образованию, гидродинамическим особенностям по-
тока крови в условиях стеноза, коронарной микроциркуляции.
Для коронарной недостаточности характерно воз-
никновение дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой с кровью. Можно пред-
ставить следующие варианты появления такого дисбаланса:
1)возрастание потребности в кислороде одновременно со снижением коронарного кровотока;
2)увеличение потребности в кислороде и неадекват-
ное, отстающее от потребности, увеличение кровотока;
3)неизменная потребность в кислороде и уменьшение кровотока.
Во всех этих случаях уменьшается перфузия мио-
карда, возникает его ишемия и ухудшается работа сердечной мышцы [59–62, 92–94].
Наиболее частой причиной ишемии миокарда об-
щепризнанно считается стенозирующее атеросклеротическое поражение субэпикардиальных венечных
артерий, что вызывает уменьшение перфузии миокар-
да в состоянии покоя или ограничение возможности
адекватного повышения коронарного кровотока, когда появляется потребность в его увеличении. Резуль-
таты клинических исследований показывают четкую
зависимость между особенностями атеросклероти- ческого поражения венечных артерий, характером
течения заболевания и прогнозом ИБС [60, 87, 92–
94].
На локализацию атеросклеротического поражения венечных артерий большое влияние оказывает
тип кровоснабжения сердца. Так, например, чаще всего атеросклерозом поражается передняя межжелу-
дочковая ветвь левой коронарной артерии (ЛКА),
которая является наиболее мощной при всех типах, кроме правого.
Правая коронарная артерия (ПКА) достигает мак-
симального развития при правом и среднеправом типах кровоснабжения, и именно при этих вариантах
чаще всего отмечается изолированное стенозирова-
ние ПКА. Огибающая ветвь ЛКА поражается атеросклерозом чаще при левом и среднелевом типах кро-
воснабжения, когда она бывает хорошо развита.
Эти факты подтверждают известное положение о том, что локализация атеросклеротических измене-
ний в значительной степени зависит от механичес-
кого воздействия струи крови, которому подвергается стенка сосуда [65, 71].
Несмотря на определенные различия в локализа-
ции, частоте и степени поражения венечных артерий в изолированном и сочетанном вариантах, общим для
них является сегментарный характер сосудистых из-
менений. При этом более чем в 70% всех осложненных атеросклеротических стенозов в процесс вовле-
каются проксимальные сегменты артерий [95].
Сегментарный подход к изучению стенозов коронарных артерий наглядно свидетельствует о наличии
в основных венечных артериях наиболее уязвимых
зон (рис. 46). К таким зонам, предрасположенным к атеросклеротическому поражению, отнесены боль-
|
1 |
Максималь- |
1 |
íàÿ |
|
|
|
предраспо- |
|
2 |
ложенность |
|
4 |
|
|
|
3 |
|
|
Умеренная |
|
|
предраспо- |
|
|
ложенность |
À |
Á |
|
Ðèñ. 46. Основные зоны предрасположения к атеросклеротическому поражению в системах правой (А) и левой (Б) коронарной артерии [38]
1.4. Патогенез и патофизиология коронарной ишемической болезни сердца |
65 |
шие изгибы ПКА и огибающей ветви ЛКА, а также
бифуркация ЛКА и левой передней межжелудочковой артерии. Наряду с этим, выделены первая диаго-
нальная ветвь, задняя межжелудочковая артерия и
правая система левой огибающей артерии [38]. При хронической коронарной недостаточности,
обусловленной прогрессирующим коронаросклеро-
зом, развивается сложная компенсаторная перестройка венечных анастомозов и происходит активное фор-
мирование окольных путей кровоснабжения для под-
держания гемодинамического режима в системе венечных артерий сердца на достаточном уровне. При
равномерном нерезком стенозировании крупных ар-
терий сердца наблюдается усиленная извитость периферических отделов вторичных ветвей этих сосудов.
Одновременно происходит значительное развитие
анастомозов между ними, особенно в области верхушки сердца, предсердий и межжелудочковой пере-
городки [40].
Надо признать, что окольное кровоснабжение миокарда существенно влияет на клиническое тече-
ние ИБС. Морфологически развитые коллатерали,
имеющие гемодинамическую и функциональную значимость, если не полностью предотвращают «ко-
ронарные атаки», то в значительной степени положи-
тельно влияют на миокардиальную перфузию, защищая мышцу сердца в условиях хронической коронар-
ной недостаточности, снижая риск развития инфарк-
та миокарда и летальности [96].
Помимо степени стеноза и сети коллатеральных сосудов, для определения прогноза заболевания, в ча-
стности риска развития тромбоза и инфаркта миокарда, важную роль играет оценка морфологии измене-
ний венечных артерий. На рисунке 47 схематически
представлена морфологическая классификация коронарных стенозов, среди которых выделяют неослож-
ненные поражения I типа: концентрические либо экс-
I òèï
À |
Á |
Á |
II òèï
Á |
Á |
 |
Ðèñ. 47. Морфологическая характеристика стенозов коронарных артерий [97]: А – концентрический стеноз; Б – эксцентрический стеноз; В – множественный неправильный стеноз
центрические сужения с гладкими, ровными конту-
рами; и поражения II типа: стенозы изъязвленные, с краевыми дефектами, множественные неправильные
стенозы [97].
Растущие атероматозные бляшки значительно уменьшают просвет венечных артерий. Уменьшение
внутреннего диаметра сосуда увеличивает сопротив-
ление кровотоку к периферии от места расположения атеросклеротической бляшки. Соответственно, дав-
ление вдоль сосуда падает и перфузионное давление
в дистальных ветвях уменьшается [22, 60, 91]. Это означает, что, согласно закону Пуазейля (J. Poiseuille,
1846), при уменьшении просвета венечной артерии в
2 раза кровоток в ней уменьшается в 16 раз, и чем сильнее коронарная артерия будет сужена, тем мень-
ше будет объемная скорость коронарного кровотока
[41, 51].
Однако здесь надо подчеркнуть, что в состоянии покоя кровоток в венечной артерии не снижается до
тех пор, пока ее внутренний диаметр не уменьшится на 85%, но максимальный кровоток начинает умень-
шаться при стенозировании сосуда всего лишь на 30–
40%. При стенозах, достигающих 90%, исчезает ка- кая-либо способность к увеличению коронарного
кровотока даже в ответ на самые сильные сосудорас-
ширяющие стимулы [98].
Во время физической или психоэмоциональной нагрузки потребность миокарда в кислороде и энер-
гетических субстратах резко повышается, что вызывает расширение венечных артерий. У больных ИБС
коронарный кровоток в этих ситуациях также возра-
стает, но, соответственно, увеличивается и сопротивление стенозирумого участка сосуда. Складывается
патогенетическая закономерность, в которой умень-
шение сопротивления резистивных сосудов вызывает повышение сопротивления стеноза, а это, в свою
очередь, ведет к нарастанию градиента давления в
пре- и постстенотических участках артерии (рис. 48). Подчиняясь этим закономерностям, дистальнее сте-
ноза падают перфузионное давление и объемная ско-
рость кровотока, возникает ишемия участка миокарда, находящегося в бассейне пораженного сосуда [34,
41, 60, 93].
В потенцировании развивающейся ишемии определенную роль играет феномен «межкоронарного об-
крадывания», сущность которого заключается в том,
что дилатация венечных артерий, снижая сосудистое сопротивление, вызывает перераспределение крово-
тока в адрес непораженных артерий, вследствие чего
в участках дистальнее стеноза усиливается падение перфузионного давления и объемного кровотока [51,
98].
Следует заметить, что в патогенезе нарушений коронарного кровообращения анатомический фактор
атеросклеротического поражения венечных артерий не является единственным. Нейрогенный, а точнее,
66 Глава 1. ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ...
À |
Á |
 |
леротических изменений венеч- |
|
100 |
Систола Диастола |
Систола Диастола |
ных артерий той или иной степе- |
|
|
|
|
ни выраженности [93, 102, 103]. |
|
|
|
|
Спазм может развиваться и в |
|
|
|
|
крупных эпикардиальных ство- |
|
1 |
|
|
лах, и в мелких интрамуральных |
|
|
|
артериях. Он может быть локаль- |
||
|
0 |
0 |
||
|
ным, захватывая отдельный уча- |
|||
|
|
|
||
2 |
|
|
сток одного, двух или даже трех |
|
|
|
|
сосудов, а также генерализован- |
|
|
|
|
íûì. |
|
3 |
|
|
Выраженность сужения про- |
|
|
0 |
0 |
света венечной артерии при этом |
|
Артерии Капил- |
Âåíû |
|
зависит как от степени атероск- |
|
|
леротического стеноза, так и от |
|||
ëÿðû |
|
|
тяжести ангиоспазма. Иными |
|
Ðèñ. 48. Схема, иллюстрирующая миокардиальный кровоток в норме и при коронарном стенозе, вы- |
словами, коронарная недостаточ- |
|||
зывающем максимальную дилатацию сосудов дистально от сужения даже в состоянии покоя [41]: А – |
ность имеет смешанный органи- |
|||
давление в коронарных артериях, капиллярах и венах в норме (1) и при артериальной обструкции: кру- |
ческий и функциональный ха- |
|||
тое падение давления при прохождении крови через участок стеноза (2) и в дистальных компенсаторно |
рактер. В общем виде эти пред- |
|||
расширенных сосудах (3); Б – миокардиальный кровоток в условиях покоя: вверху – в бассейне интакт- |
ставления изложены в концеп- |
|||
ной коронарной артерии; внизу – при стенозе венечной артерии; В – миокардиальный кровоток при |
ции «динамического стеноза» |
|||
физической нагрузке: вверху – в бассейне интактной артерии; внизу – при стенозе венечной артерии |
||||
[104], согласно которой регуля- |
||||
|
|
|
||
нейрогуморальный, механизм развития коронарной |
|
ция тонуса венечных артерий в |
||
норме связана с существующим равновесием между |
||||
недостаточности в той или иной степени присущ всем |
вазоконстрикторными и дилатирующими влияния- |
|||
случаям ИБС и обусловлен либо нарушением цент- |
ми. Сдвиг этого равновесия в виде усиления сосудо- |
|||
ральной нервной регуляции тонуса сосудов, либо на- |
суживающих или, напротив, ослабления сосудорас- |
|||
рушениями функции вегетативной нервной системы |
ширяющих воздействий приводит к увеличению то- |
|||
[92, 99]. При этом описывают, по крайней мере, два |
нического напряжения гладкой мускулатуры стенок |
|||
типа реакции. Один тип проявляется выделением |
артерий и, в результате, – к уменьшению просвета со- |
|||
нейротрансмиттеров, таких как норадреналин, адре- |
суда, или динамическому стенозу. Кроме этого допус- |
|||
налин, и их предшественников, вызывающих повы- |
кается, что атеросклеротическая бляшка, располо- |
|||
шение сосудистого тонуса, спазм коронарных арте- |
женная эксцентрически под интимой артерии, может |
|||
рий и ишемию миокарда. Нарушения нейрогумораль- |
действовать в качестве пускового механизма («триг- |
|||
ной регуляции, проявляющиеся в реакциях второго |
гера»), вызывая ангиоспазм вследствие извращения |
|||
типа, связаны с изменениями функции миокарда – |
реактивности артериальной стенки в зоне поражения |
|||
увеличением частоты сердечных сокращений, пери- |
[105]. |
|
||
ферического сосудистого сопротивления, работы |
В дополнение к описанным выше ангиоспастичес- |
|||
сердца, метаболизма миокарда [100, 101]. |
ким реакциям у больных ИБС обнаружено ограни- |
|||
Эти данные особенно важны в связи с тем, что |
чение расширения коронарных артерий, обусловлен- |
|||
ИБС, как правило, ассоциируют только со стенози- |
ное повреждением метаболических механизмов регу- |
|||
рующим атеросклерозом коронарных артерий и ог- |
ляции сосудистого тонуса, а также снижением рецеп- |
|||
раничениями венечного кровотока. Однако суще- |
торной чувствительности к медиаторам [104]. Види- |
|||
ствует довольно значительная группа больных, осо- |
мо, следует признать, что функциональная недоста- |
|||
бенно молодого возраста, с типичной клинической |
точность механизмов коронарной вазодилатации так- |
|||
картиной ИБС, у которых морфологические измене- |
же может быть причиной преходящей ишемии мио- |
|||
ния в сосудах выражены нерезко, сужения просвета |
карда у больных атеросклерозом [105]. |
|||
коронарной артерии не превышают 20–30%, и в то |
С позиций значимости локальных сосудистых на- |
|||
же время имеются четкие признаки высокой актив- |
рушений в формировании ИБС в последние годы уде- |
|||
ности симпатической нервной системы [92, 99, 100], |
ляется большое внимание роли дисфункции эндоте- |
|||
обусловливающей наклонность к гипертензивным и |
лия как возможной причины коронарной недостаточ- |
|||
вазоспастическим реакциям. |
ности и ишемии миокарда. Так, при помощи пробы с |
|||
Всестороннее изучение патогенетической роли |
ацетилхолином показано, что у 52% больных с фак- |
|||
спазма коронарных сосудов показало, что у большин- |
торами риска ИБС и/или незначительным коронар- |
|||
ства больных ИБС он происходит на фоне атероск- |
ным атеросклерозом наблюдается преходящая ише- |
1.4. Патогенез и патофизиология коронарной ишемической болезни сердца |
67 |
мия миокарда из-за нарушения эндотелийзависимой
вазодилатации эпикардиальных артерий [106].
В реализации ангиоспастических реакций важное место принадлежит нарушению динамического рав-
новесия между простациклином и тромбоксаном в пользу последнего, который является мощным вазо-
констриктором и стимулятором агрегации тромбоци-
тов. Эти свойства тромбоксана объединяют процессы коронарного ангиоспазма и тромбообразования в
единую цепь событий [79, 102, 108]. Эту цепь можно
представить в виде упрощенной схемы, образующей порочный круг: тромб → спазм → ишемия → агрега-
ция тромбоцитов → тромб.
Здесь же надо упомянуть об основной форме преходящей ишемии миокарда, обусловленной спазмом
крупных венечных артерий, когда у больных с такой
вазоспастической (вариантной) стенокардией на ангиограммах не обнаруживается выраженных коронар-
ных стенозов.
Из сказанного ясно, что различная степень фиксированного (атеросклеротического) и динамическо-
го (ангиоспастического) стеноза оказывает несомнен-
ное влияние на тяжесть и продолжительность ишемии сердечной мышцы. При этом синдром коронар-
ной недостаточности образно можно представить в
виде веера, на одном конце которого располагается вазоспастическая стенокардия, а на другом – неста-
бильная или прогрессирующая стенокардия [109].
На рисунке 49 схематически показаны изменения в коронарных артериях при стенокардии. Буквами А,
Б, В и Г обозначены сечения сосуда с допущением,
что при вариантах А имеет место только спазм (динамический стеноз) коронарной артерии, при Б и В –
спазм и атероматозные изменения, но при Б – пре-
обладает динамический стеноз, а В – фиксированный стеноз. При варианте Г имеет место значительный
фиксированный стеноз коронарной артерии.
–Больные, которые теоретически относятся к группе А, предположительно, имеют следующие данные:
–венечные артерии на коронограмме не изменены;
–основной клинический симптом – ангинозная
À |
Á |
 |
à |
Ðèñ. 49. Схема изменений в коронарных артериях при стенокардии [109]. Пояснение в тексте
боль в покое, во время приступа на ЭКГ выявляется подъем сегмента ST;
–механизм стенокардии – спазм коронарной артерии.
–Больные группы Б характеризуются следующим образом:
–просвет венечной артерии сужен на 50–60%;
–коронарный кровоток в покое не изменен;
–ангинозная боль возникает чаще при нагрузках, но может появляться и в покое, во время приступа характерны депрессия и реже подъем сегмента ST на ЭКГ;
–наиболее вероятная причина ангинозных приступов – сочетание ангиоспазма и сужения
просвета венечной артерии атеросклеротической бляшкой.
–У больных группы В отмечаются следующие признаки:
–просвет венечной артерии сужен более чем на 75%;
–коронарный кровоток в покое уменьшен;
–ангинозная боль появляется при физических нагрузках и исчезает после их прекращения, во время приступа на ЭКГ регистрируется депрессия сегмента ST;
–причиной стенокардии является нарушение равновесия между повышенной при нагрузке
потребностью миокарда в кислороде и поступлением оксигенированной крови по суженному вследствие стеноза коронарному сосуду.
–У больных группы Г отмечаются следующие признаки:
–значительное (субтотальное) стенозирование венечной артерии атероматозными наложениями;
–выраженное снижение коронарного кровотока в покое;
–ангинозная боль проявляется не только при нагрузках, но и в покое, не всегда купируется однократным сублингвальным приемом нитроглицерина;
–механизм возникновения приступов стенокар-
дии сложен. Может наступать временное увеличение тонуса венечной артерии в области вероятного вазоспазма или формирование тром-
ба в области атеросклеротической бляшки, что приводит к ишемии миокарда и сердечно-бо- левому синдрому. Если повышенный тонус
коронарной артерии сохраняется, а тромб спонтанно не лизируется, то у больного может развиться инфаркт миокарда.
В сложном патогенезе коронарной недостаточности ишемия миокарда является не только самостоя-
68 |
Глава 1. ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ... |
Атеросклероз венечных артерий
Уменьшение коронарного кровотока
Стресс Ишемия и гипоксия миокарда
Снижение сократительной активности сердца
Повышение интрамурального давления в слоях миокарда
Повышение конечного диастолического давления в желудочках сердца
Снижение сердечного выброса
Ðèñ. 50. Патофизиологический порочный круг, возникающий при коронарной недостаточности
тельным звеном, но и вызывает нарушение миокардиальной сократимости, что само по себе ухудшает
микроциркуляцию (напомним, что систолическое
сокращение миокарда, механически выжимая кровь из сердечной мышцы, способствует дренажу). Кроме
этого, тканевая ишемия – инициатор болевого стрес-
са, запускающего целый каскад нейрогуморальных реакций, усугубляющих недостаточность коронарно-
го кровообращения (рис. 50).
Таким образом, основным фактором, обусловливающим и возникновение, и течение коронарной не-
достаточности, следует признать ту или иную выра-
женность атеросклероза венечных артерий с его морфологическими и функциональными проявлениями,
àтакже нарушениями нейрогуморальной регуляции.
1.4.3.Коронарный резерв
Âисследовании проблемы атеросклероза морфо-
логический субстрат поражения и скорость кровотока, бесспорно, являются важными диагностически-
ми показателями, однако, будучи зарегистрированы
в условиях покоя, они не обеспечивают возможности определения компенсаторных сосудистых резер-
вов, а именно, способности артерий к расширению и
увеличению потока оксигенированной крови для покрытия кислородных запросов органов и тканей при
повышении их функциональной активности.
В связи со сказанным среди вопросов патофизиологии ИБС особое место занимает концепция «коро-
нарного резерва» как физиологического показателя
тяжести нарушений кровоснабжения сердца. Несмотря на частое упоминание в литературе, среди иссле-
дователей нет единого мнения относительно патофи-
зиологического смысла этого термина. Под коронарным резервом понимают:
–способность коронарной сосудистой сети увели-
чивать кровоток адекватно потребностям миокарда в каждой конкретной ситуации [110];
–отношение коронарного сопротивления в условиях покоя к уровню сопротивления при максимально возможной вазодилатации [111];
–степень увеличения объемной скорости коронарного кровотока при неизменном перфузионном давлении и максимальном расширении венечных артерий [112].
Кроме того, выделяют абсолютный коронарный
резерв – отношение максимально достижимого коронарного кровотока (обычно под действием вазоди-
лататоров) к исходному уровню кровотока, и отно-
сительный коронарный резерв – отношение максимально достижимого коронарного кровотока при на-
личии стеноза к максимальному кровотоку в отсут-
ствие стеноза [113].
В физиологических условиях меняющееся сопротивление венечных артерий позволяет в любой мо-
мент согласовать объемный кровоток с кислородными потребностями сердечной мышцы. Эта биологи-
ческая адаптация допускает увеличение коронарно-
го кровотока на 400–500% от величины в состоянии покоя [22]. Но, так как у здоровых людей даже уси-
ленная физическая работа вызывает увеличение по-
требности сердца в кровоснабжении лишь на 200– 300%, то остается абсолютный коронарный резерв,
который и предохраняет миокард от недостатка кис-
лорода и питательных веществ [110, 112].
В нормальных условиях сопротивление венечных артерий регулируется преимущественно интраму-
ральными резистивными сосудами [34, 35]. При атеросклерозе, вследствие снижения эластичности, ко-
ронарные артерии утрачивают способность к адекват-
ному расширению в ответ на увеличение потребности миокарда в кислороде. Кроме того, пропорцио-
нально протяженности стеноза увеличивается пло-
щадь поврежденного эндотелия, синтезирующего фактор сосудистой релаксации [106]. Деэндотелиза-
ция, во-первых, снижает дилатационный потенциал
венечных артерий и делает гладкомышечные клетки сосудистой стенки более доступными для циркули-
рующих в крови веществ, оказывающих констриктор-
ное действие, во-вторых, служит дополнительным препятствием кровотоку и, в-третьих, создает усло-
вия для агрегации тромбоцитов и тромбообразования
[50, 106, 108].
По мере прогрессирования стенозирующего атеросклероза в крупных эпикардиальных артериях воз-
никают дополнительные участки повышенного сопротивления, что приводит к неравномерному рас-
1.4. Патогенез и патофизиология коронарной ишемической болезни сердца |
69 |
||
пределению кровотока в миокарде с изменением роли |
КОРОНАРНЫЙ ГЕМОДИНА- |
Формирование |
|
резистивных сосудов [98]. При этом симпатическая |
|||
МИЧЕСКИЙ РЕЗЕРВ |
|||
стимуляция сосудистых адренорецепторов в постсте- |
объемного кровотока и |
||
(функционирование |
перфузионного |
||
нотической зоне в случае эмоционального или фи- |
|||
аортальнойкомпрессион- |
давления в коронарной |
||
зического стресса может вызвать спазм артерии и |
ной камеры) |
системе во время |
|
ишемию участка миокарда [51, 106]. |
|
диастолы |
|
Как мы уже указывали, согласно закону Пуазей- |
КОРОНАРНЫЙ ВАЗОДИЛАТА- |
|
|
ля, сосудистое сопротивление обратно пропорцио- |
|
||
ЦИОННЫЙ РЕЗЕРВ |
|
||
нально четвертой степени радиуса сосуда, и поэтому |
(снижение сопротивления |
Увеличение |
|
незначительная ошибка в оценке степени стеноза оз- |
интрамуральных резистивных |
суммарного |
|
начает большую ошибку в оценке кровотока на су- |
сосудов) |
коронарного |
|
женном участке артерии. |
|
дебита |
|
Показано, что примерная разница сосудистого |
КОРОНАРНЫЙ |
Потенцирова- |
|
сопротивления между фрагментами, суженными на |
|||
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ РЕЗЕРВ |
íèå |
||
50 и 70%, является почти 8-кратной, между суженны- |
|||
(выделение медиаторов и метаболитов) |
активной |
||
ми на 70 и 80% – 50-кратной, между суженными на |
|
дилатации |
|
70 и 90% – 80-кратной [114]. |
|
|
|
Все изложенное свидетельствует об особом значе- |
ЭФФЕКТИВНЫЙ КОРОНАРНЫЙ |
|
|
нии точного определения действительной степени |
КРОВОТОК |
|
|
стенозирования венечных артерий и коронарного ре- |
|
|
|
зерва для выработки стратегии и тактики лечения |
МИОКАРДИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ |
|
|
конкретного больного ИБС. |
|
||
|
|
||
Анализируя зарубежную литературу, можно заме- |
СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС |
|
|
тить, что для изучения абсолютного и относительно- |
|
||
го коронарного резерва в условиях клиники исполь- |
|
|
|
зуются инвазивные методы исследования. Они позво- |
Ðèñ. 51. Схема взаимосвязей механизмов компенсации коронарного кро- |
||
ляют с высокой точностью определять скорость кро- |
вообращения |
|
|
вотока в отдельно взятой венечной артерии или ко- |
|
|
|
ронарном синусе, в том числе при эндокардиальной |
|
|
|
электростимуляции и введении сосудорасширяющих |
нагрузках, дают возможность определить лишь мо- |
||
препаратов интракоронарно либо в периферическую |
мент, когда емкость коронарного резерва истощает- |
||
âåíó [22, 51, 106, 111]. |
ся, и критерием такого истощения является возник- |
||
Вместе с тем, методы прямого измерения вызы- |
новение ишемии миокарда. |
|
|
вают обоснованную критику в связи с тем, что при |
Сложность проблемы клинического изучения со- |
||
оценке коронарного резерва, во-первых, трудно под- |
стояния кровоснабжения сердца определяется не |
||
держивать постоянное перфузионное давление, во- |
только методическими и техническими задачами. |
||
вторых, невозможно оценить исходную величину ко- |
Адекватное коронарное кровообращение в каждой |
||
ронарного кровотока, в-третьих, сложно определить, |
конкретной ситуации обеспечивается функциональ- |
||
достигнуто ли максимальное расширение венозных |
ной системой тесно взаимосвязанных и друг друга |
||
артерий [112]. |
дополняющих регуляторных и компенсаторных ме- |
||
В повседневной клинической практике для кос- |
ханизмов (рис. 51). Предлагаемая нами схема явля- |
||
венной оценки коронарного резерва наиболее часто |
ется попыткой отразить взаимодействие резервов ко- |
||
применяются проба с дозированной физической на- |
ронарного кровотока – гемодинамического, сосуди- |
||
грузкой, предсердная электрическая стимуляция, |
стого и метаболического, мобилизация которых на- |
||
фармакологическое тестирование с введением лекар- |
правлена на поддержание эффективного кровоснаб- |
||
ственных препаратов, повышающих потребность ми- |
жения сердца и полную реализацию сократительной |
||
окарда в кислороде либо обладающих способностью |
функции миокарда. Из схемы видно, что активация |
||
вызывать расширение венечных артерий. |
инотропизма сердца и увеличение сердечного выбро- |
||
Однако приходится с сожалением констатировать |
са существенно дополняют возможности коронарной |
||
факт отсутствия в настоящее время доступных мето- |
сосудистой сети в увеличении объемного кровотока |
||
дов количественного измерения коронарного резер- |
в условиях срочной гемодинамической перестройки. |
||
ва в клинической кардиологии. Надо особо подчерк- |
Коронарный резерв и |
||
нуть, что существующие методы, основанные на ана- |
|||
лизе изменений ЭКГ, сократительной активности |
гипертоническое сердце |
||
сердца или динамики изменения продуктов метабо- |
Изучение патогенеза нарушений коронарного |
||
лизма молочной кислоты в миокарде при различных |
кровообращения при гипертрофии сердечной мыш- |
70 |
Глава 1. ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ... |
цы у больных с артериальными гипертензиями, бес-
спорно, является самостоятельной крупной проблемой клинической и экспериментальной кардиологии.
Однако ряд обстоятельств побуждает нас именно
здесь, в контексте коронарного резерва, обсудить основные патофизиологические особенности крово-
снабжения гипертрофированного миокарда вслед-
ствие повышения системного АД. Такая необходимость объясняется тем, что, во-первых, в условиях
клиники весьма часто наблюдается сочетание ИБС и
артериальной гипертензии, во-вторых, имеются убедительные доказательства снижения резервных воз-
можностей венечного кровообращения при гиперт-
рофии миокарда, и, наконец, в-третьих, еще в 1966 году Н.М. Мухарлямовым была выделена как само-
стоятельная форма системная артериальная гипер-
тензия, патогенетически тесно связанная с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Пос-
леднее обстоятельство имеет прямое отношение к
теме нашего исследования, и вопросы патогенеза пульмогенной артериальной гипертензии будут рас-
смотрены в следующих главах этой книги.
Повышение системного АД является клиническим признаком, сопровождающим различные болез-
ненные состояния. Многочисленные потенциальные
механизмы длительного повышения АД обычно делят на четыре большие группы: эндокринные, почеч-
ные, сердечно-сосудистые и нервные [22]. Некоторые
специфические заболевания вызывают характерное повышение системного АД. Остальные 90–95% боль-
ных страдают эссенциальной артериальной гиперто-
нией, или гипертонической болезнью. Заметим, что оба эти термина, согласно рекомендациям Комитета
экспертов ВОЗ, и до наших дней считаются синони-
ìàìè [115].
В условиях повышения АД напряжение, развиваемое левым желудочком, значительно превышает
норму. Это имеет место в конце периода изометри- ческого напряжения, когда в левом желудочке созда-
ется давление, превышающее диастолическое давле-
ние в аорте, и в период изгнания, когда левый желудочек преодолевает повышенное систолическое дав-
ление в аорте. В результате возникает постоянная ги-
перфункция левого желудочка, приводящая к его постепенной гипертрофии.
Гипертрофия миокарда характеризуется увеличе-
нием массы сердечной мышцы, главным образом за счет сократительных элементов. Различают физиоло-
гическую (рабочую) и патологическую гипертрофию.
При физиологической гипертрофии масса сердца увеличивается пропорционально развитию скелетной
мускулатуры. Она возникает как приспособительная
реакция на повышенную потребность организма в кислороде и наблюдается у лиц, занимающихся фи-
зическим трудом, спортсменов и пр. Патологическая гипертрофия характеризуется
увеличением массы сердца вне зависимости от раз-
вития скелетной мускулатуры. Гипертрофированное сердце может в 2–3 раза превышать размеры и вес
нормального сердца. Гипертрофии подвергается тот
отдел сердца, деятельность которого усилена. Патологическая гипертрофия, как и физиологическая, со-
провождается увеличением массы энергообразующих
èсократительных структур миокарда, поэтому гипертрофированное сердце обладает большей мощностью
èлегче справляется с дополнительной рабочей на-
грузкой. Однако гипертрофия носит приспособительный характер до определенного момента, так как та-
кое сердце по сравнению с нормальным имеет огра-
ниченные резервные возможности и по своим динамическим свойствам оно является менее полноцен-
íûì.
Согласно концепции Ф.З. Меерсона о механизме развития гипертрофии [116], увеличение работы, при-
ходящейся на единицу массы миокарда, вначале при-
водит к дефициту макроэргов и вследствие этого вызывает активацию функционирования структур серд-
ца и генетического аппарата кардиомиоцитов. Уве-
личивается синтез нуклеиновых кислот и белков митохондрий, возрастает интенсивность ферментатив-
ных процессов и биогенез всех клеточных структур.
Мышечные волокна сердца утолщаются, увеличиваются размеры их ядер, число митохондрий. Увеличи-
вается число сократительных элементов в миокарде,
а также количество коллагеновых волокон в строме. Клинические и эпидемиологические наблюдения
свидетельствуют о том, что гипертрофия миокарда ле-
вого желудочка весьма неблагоприятно влияет на те- чение и прогноз заболевания. При этом важно, что
гипертрофия не всегда обусловлена большой длитель-
ностью существования артериальной гипертонии, а может развиваться даже в случаях эпизодических по-
вышений АД и быть одним из признаков формиро-
вания так называемого гипертонического сердца [117].
Гипертоническое сердце, или гипертоническая бо-
лезнь сердца, до настоящего времени не является общепринятым клиническим диагнозом и не имеет чет-
ких диагностических критериев. Это понятие исполь-
зуется для обозначения морфологических и функциональных изменений в самом сердце, которые явля-
ются следствием гипертонической болезни. Таким
образом, этот термин подразумевает изменение геометрии и массы миокарда левого желудочка, повы-
шение интрамиокардиального напряжения и потреб-
ности миокарда в кислороде, нарушение диастоли- ческой функции левого желудочка [118]. Видимо,
сюда же следует отнести нарушение перфузии мио-
карда, характерное для больных артериальной гипертонией, сопровождающейся гипертрофией миокар-
да левого желудочка, даже в случаях с интактными коронарными артериями [119].