Неделятерапии

^{Частотастула} Флорасан-ДПлацебо

Количестводефекаций внеделю 10

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

0 1 2 3 4

Неделятерапии

Консистенциястула _{Флорасан-Д}

Плацебо

Бристольскаяшкала(тип)

7

6

5

4

3

2

1

0

0 1 2 3 4

Неделятерапии

*-достоверныеразличияввыраженностисимптома(0и4-янеделя)внутрикаждойподгруппыδ-достоверныеразличияввыраженностисимптома(0и4-янеделя)междуподгруппами

Рис.4.10.ДинамикавыраженностиклиническихсимптомовубольныхСРК-З, получавшихФлорасан-Диплацебо

2. ДинамикавыявленияСибРубольныхСрк-Знафонелеченияпрепаратом Флорасан-Диплацебо

ДоначалатерапииСИБРбылвыявлену9из16пациентов(56,3%),принимавшихФлорасан-Д(Рисунок4.11).Послеокончаниялеченияоннеопределялсяни уодногопациента(р=0,013).

Вподгруппе,получавшейплацебо,СИБРоставалсяу всех 9пациентов,укоторыхвыявлялсяисходно(52,9%)напротяжениивсего4-хнедельногокурсалечения.Различиямеждуподгруппамипослеокончаниялеченияоказалисьдостоверными(р=0,002).

100

80

долечения послелечения

60 ^{56,3 52,9}

%

40

52,9

20

0

0

Флорасан-Д Плацебо

*-достоверныеразличиядо ипосле леченияФлорасаном-Д

** -достоверныеразличиямеждуподгруппами

Рис.4.11.ДинамикавыявленияСИБРубольныхСРК-З,получавшихФлорасан-Диплацебо

3. ДинамикапоказателейкачестважизниубольныхСрк-з(опросникSf-36)нафонелеченияпрепаратом Флорасан-Диплацебо

Нафонеприемаплацебоуровенькачестважизнипациентов,существеннонеизменился(Рисунок4.12).Достоверныхразличийкаких-либопоказателейдоипослелечениядостигнутонебыло.

Убольных,принимавшихФлорасан-Д,достоверноеулучшениеотмечалосьпошкалеоценкипациентамиобщегоздоровья(р=0,027)ижизнеспособности(р=0,043).

*-достоверныеразличиядо ипосле леченияФлорасаном-Д

** -достоверныеразличиядо ипосле леченияплацебо

Рис.4.12.ДинамикапоказателейкачестважизниуздоровыхлицибольныхСРК-ЗдоипослелеченияФлорасаном-Диплацебо

Такимобразом,оцениваярезультатыпроведенноголечения,можносделатьвыводотом,чтообапробиотика(Флорасан-Д,Энтерол)эффективнывкачествемонотерапиипридиарейномвариантеСРК,таккакуменьшаютвыраженностьосновныхклиническихсимптомовзаболевания.Однако,приназначенииФлорасана-Д,уменьшениеклиническихпроявленийиулучшениепоказателейкачестважизнипроисходитпараллельноснормализацийкишечноймикрофлоры(поданнымводородногодыхательноготеста).

СтоитотметитьбóльшуюэффективностьпробиотикаФлорасан-ДпосравнениюсплацебоубольныхСРК-Д:Флорасан-Доказалсядостоверноболееэффективнымвотношениинормализациичастотыиконсистенциистула.Клиническаяэффективностьпрепаратасопровождаласьнормализациейкишечноймикрофлоры.ВслучаеприемаплацебоувсехобследуемыхпациентовсохранялсяСИБР.

ПриобстипационномвариантеСРКэффективностьФлорасана-Двотношениивлияниянаинтенсивностьабдоминальнойболииметеоризма,улучшениечастотыстула,атакженормализациюпоказателейводородногодыхательноготестасопоставимастаковойприпримененииэнтерокинетикаРезолора.Проведениесравнительногоанализаэффективностиданныхпрепаратоввотношенииконсистенциистулаоказалосьневозможнымвсвязисдостоверноразличающимисяисходнымипоказателямивподгруппахпациентов.

ПослеокончаниятерапииРезолоромСИБР,обнаруженныйдолеченияу2пациентов(11,8%),послелечениянеопределялся,чтовозможносвязаноснормализациейдвигательнойфункциикишечникаивосстановлениеместественногоклиренсакишкивотношенииизбыточногоколичестваусловно-патогенныхмикроорганизмов.Нельзяисключать,однако,чтоданныйэффектноситслучайныйхарактер,иприналичииСИБРубольшегоколичестваобследуемыхпациентовмы,возможно,несмоглибыполучить аналогичныерезультатывотношенииегоустранения.

УпациентовСРК-ЗФлорасан-Ддостовернопревосходилплацебовотношенииуменьшениявыраженностиосновныхклиническихсимптомовзаболевания(боливживотеичастотыдефекаций),улучшениякачестважизнибольных.Клиническаяэффективностьпрепаратасопровождаласьнормализациейсоставакишечноймикрофлоры,чтотакжедостоверноотличалоФлорасан-Дотплацебо.

Глава5

Обсуждениеполученныхрезультатов

НапротяжениинесколькихдесятилетийвкачествеосновныхзвеньевпатогенезаСРКрассматривалисьизменениямоторики,висцеральнойчувствительностиинарушенияэмоциональногостатуса.

Спозицийсегодняшнегоднясталоизвестно,чтоубольныхСРКопределяетсянарушениеэкспрессиигенов,ответственныхзасинтезбелков,формирующихплотныеклеточныеконтактымеждуэпителиоцитами;крометого,упациентов,страдающихданнымзаболеванием,повышенсинтезбелков,принимающихучастиевформированииструктурысигнальныхрецепторов,обеспечивающихвзаимодействиеорганизмачеловекасбактериальнымиклетками,чтовсовокупностиприводиткповышениюкишечнойпроницаемостииизменениюкачественногоиколичественногосоставакишечноймикрофлоры[51,87,120,132,178,212].

Однако,патогенетическоезначениеизмененийкишечноймикрофлорывразвитииСРК,взаимосвязьсклиническимвариантомтечениязаболеванияиэмоциональныминарушениямиподробнонеизучалась.

Известно,чтовпросвететонкойитолстойкишкивнормеобнаруживаетсябольшоеколичествомикробныхклеток(до10^7КОЕв1млсодержимоготонкойидо10^14КОЕв1гсодержимоготолстойкишки),представленныхпреимущественнонейтральнымидлячеловекабактериями-комменсалами[26].

Нормальнаямикрофлораподавляетростпатогенныхиусловно-патогенныхбактерий,обитающихвЖКТи/илипопавшихворганизмчеловекаизвнешнейсреды,засчетобеспеченияколонизационнойрезистентности–совокупностимеханизмов,поддерживающихстабильностьпопуляционногоиколичественногосоставакомпонентовнормальногомикробиоценоза,состояниекоторойопределяетсяглавнымобразомфункционированиемзащитныхсистеммакроорганизма[10].

Существуютдваосновныхмеханизмавзаимодействиямакроорганизмасбактериальнымиклетками:генетическидетерминированнаярезистентность(невосприимчивость),обусловленнаянеспецифическимифакторамизащиты;ивосприимчивость–способностьреагироватьнавнедрениепатогенныхиусловно-патогенныхмикробов,зависящаяотсостоянияиннатногоиадаптивногоиммунитета)[10].

Генетическидетерминированнаярезистентностьобеспечиваетсяфакторами,предотвращающимипроникновениемикробныхклетокизпросветакишкиподэпителиальныйслой.Рольпервогозащитногобарьеравыполняетслизь,выстилающаякишечныеэпителиоциты,вкоторойрасполагаютсяпредставителинормальноймикробиоты,ограничивающиедоступпатогеновкпитательнымвеществам.Вслизистойоболочкекишечникасодержатсяплазматическиеклетки,вырабатывающиеиммуноглобулиныразличныхклассов(IgA,IgM,IgG),соотношениевыработкикоторыхравносоответственно20:3:1[25].СекреторныйиммуноглобулинАслужитмощнымфакторомзащиты,обеспечиваянейтрализациювозбудителей;рядавторовуказываетнаснижениеегоконцентрацииубольныхсСРК[1,39].

Герметичностькишечногоэпителия,выполняющегорольбарьерамеждусодержимымкишечникаивнутреннейсредойорганизмаобеспечиваетсяблагодаряналичиюплотныхклеточныхконтактовмеждуэпителиоцитами,образованныхпутемточечногосоединениямембрансоседнихклетокзасчеттрансмембранныхбелковклаудиновиокклюдинов[24].Поданнымзарубежныхисследователей,упациентовсCРКэкспрессияотдельныхбелковплотныхклеточныхконтактовснижена[53,72,120].Сходныеданныеотносительносниженияэкспрессииклаудина-3иклаудина-5приводятсяи вотечественныхисследованиях[24].

Восприимчивостьмакроорганизмакбактериальнымклеткамзависитотвеличиныэкспрессиисигнальныхрецепторов.ВпоследниегодынакапливаетсявсебольшеданныхонарушенииубольныхСРКэкспрессии

сигнальныхрецепторов,ккоторымотносятсяTLR(Toll-likereceptors)иNLR(NODlikereceptors),локализованныесоответственнонацитоплазматическоймембранеивцитоплазмеклетокиннатнойиммуннойсистемыиэнтероцитах[16].Наиболеечасто,поданнымлитературы,утакихпациентовобнаруживаетсяповышениеэкспрессииTLR-2иTLR-4[51,84,153].

Приводятсятакжеданные,свидетельствующиеобуменьшенииэкспрессииглутаминсинтетазыупациентовсСРК,катализирующейпревращениеаммиакаиглутаматавглутамин,которыйслужитосновнымисточникомэнергиидлябыстроделящихсяклетокслизистойоболочкикишечника.Недостатокглутаминаприводиткатрофиикишечногоэпителия[212].Всвоюочередь,развитиедистрофическихилиатрофическихизмененийэпителиоцитов,вероятно,обусловливаетуменьшениеколичестваплазматическихклетоквлимфоидныхфолликулахипоследующееснижениесинтезаIgA[17],чтоспособствуетдальнейшемуувеличениюпроницаемостикишечногобарьера.

Нарушениевышеперечисленныхмеханизмовприводиткнарушениюколонизационнойрезистентностииизменениюкачественногоиколичественногосостава кишечноймикрофлоры.

Крометого,кфакторам,способствующимсохранениюпостоянствакишечногомикробиома,можноотнестинормальнуюперистальтикутонкойкишкиисохраннуюфункцию илеоцекальногоклапана[25].

Нормальнаяперистальтикатонкойкишкиобеспечиваетсяблагодаряработемигрирующегомоторногокомплекса(MMC–migratingmotorcomplex),ответственногозапродвижениесодержимогоизтонкойкишкивтолстую[25].УбольныхСРКописаныранниегрупповыесокращения,возникающиевоIIфазуработыММС,приводящиекгиперсегментарномугиперкинезу,дистоническомугипокинезуиантиперистальтическомугиперкинезу,однаковышеперечисленныенарушениямоторикинеявляютсяспецифичнымидляэтогозаболевания[113,166].

Поданнымотдельныхисследований,у74,5%пациентовприпроведенииирригоскопиивыявляласьнедостаточностьилеоцекальногоклапана,чтотакжеможетслужитьпредрасполагающимфакторомдлязаселениятонкойкишкитолстокишечноймикрофлорой[14].

Такимобразом,предпосылкамидляизменениякишечногомикробиомаубольныхСРКмогутслужитьгенетическидетерминированноенарушениерезистентностиивосприимчивостиккомпонентамбактериальныхклеток,нарушениеадекватнойперистальтикитонкойкишкиидисфункцияилеоцекальногоклапана.

Визученнойнамилитературеприводятсяданныеосниженииколичествапредставителейнормальнойкишечноймикрофлоры(бифидо-илактобактерий)убольныхСРК[114,137,168,182],служащихосновнымипродуцентамикороткоцепочечныхжелчныхкислот(КЖК)такихкакуксусная,пропионоваяимасляная[42].ВтолстойкишкеконцентрацияКЖКмаксимальна,чтообъясняетсяпреобладаниемвданномотделеЖКТсинтезирующихиханаэробныхбактерий.

КЖКобеспечиваюттрофическуюиэнергетическуюфункции,дифференцировкуирегенерациюэпителия,регулируютперистальтикукишечника,водно-электролитныйбаланс,оказываютантимикробноедействиеблагодарясозданиюкислойсредывпросветекишки[5,42].КЖКсминимальнымколичествомихизоформвырабатываютсясахаролитическоймикрофлоройвпроцессегидролизауглеводов.Вслучаеувеличениядолипротеолитическоймикрофлоры(кишечнойпалочки,протея,клостридий)КЖКначинаютсинтезироватьсяизбелковпреимущественноввидеизоформ(изомасляной, изовалериановойидр.)[5].

СнижениеконцентрацииКЖКиувеличениедолиихизоформприводиткнарушениювышеперечисленныхфункций,вособенностизащитной,чтосоздаетблагоприятныеусловиядляразмноженияусловно-патогеннойипатогенноймикрофлоры,способствующейсозданиюповышенногодавлениявполоститолстойкишкииз-заизбыточного

скоплениягазов(сероводорода,углекислогогаза,метана)–продуктоврасщеплениянедостаточногидролизованныхнутриентованаэробнымибактериями,чтовсочетанииснедостаточностьюилеоцекальногоклапанаможетприводитькформированиюсиндромаизбыточногобактериальногороста(СИБР).

СИБРпредставляетсобойобсеменениетонкойкишкиболее10⁵/мл

вследствиеретрограднойтранслокацииусловно-патогенныхпредставителеймикрофлорытолстойкишки.Факторами,препятствующимиразвитиюСИБР,служатнормальнаяфункцияилеоцекальногоклапана,сохраненнаясекрециясолянойкислоты,нормальнаяпропульсивнаямоторикатонкойкишки[25].РешающеезначениеубольныхСРКвразвитииСИБРимеютнедостаточностьилеоцекальногоклапанаинарушениемоторикикишечника[167].

ВизученнойнамилитературечастотавыявленияСИБРупациентовсСРК(преимущественносдиарейнымвариантом)варьируетот9до84%иот1до40%улицизгруппыконтроля[96,136,149,159,175].Вцелом,поданным

E.D.Shahисоавт.(2010),изменениепоказателейдыхательныхтестовупациентовсСРКвыявляетсячаще,чемуздоровыхдобровольцев[178].

Представителиусловно-патогеннойипатогенноймикрофлоры,обладающиефакторамиадгезииипроникающиевлимфоидныефолликулы,запускаюткаскадиммунныхреакций,приводящихкразвитиювоспалениявкишечнойстенке.Врезультатедлительнопротекающеговоспаленияформируетсяповышеннаячувствительностьноцицепторов–периферическаясенситизация,заключающаясявпоявленииихспонтаннойактивности,снижениипорогавозбудимостииразвитииповышеннойчувствительностикподпороговымраздражителям,приводящая,всвоюочередь,кформированиюцентральнойсенситизациии,опосредованно,кнарушениюмоторикикишки,и,возможно, развитию эмоциональныхрасстройств[16,24].

Помимоопосредованноговлияниянакишечнуюмоторикукакнормальная,такипатогеннаямикрофлораобладаетспособностьювлиятьна

двигательнуюактивностьЖКТблагодарясинтезуразличныхметаболитов(серотонина,оксидаазота,короткоцепочечныхжелчныхкислотидр.).

Влияниекишечноймикробиотынамоторикукишечникабылоустановленовисследованияхнастерильныхживотныхивспециальныхэкспериментах,вкоторыхрезекциядистальныхотделовнеизмененнойтонкойкишкиприводилаквыраженнымнарушениямдвигательнойфункцииеепроксимальныхсегментов[165]нафонерезкогоувеличенияпопуляциибактерий,атакжеконцентрацииихметаболитов(КЖК)всохранныхотделахтонкойкишки[195].

Темнеменее,механизмыдействияКЖКнадвигательнуюфункциюЖКТдоконцаневыяснены.Предполагается,чтовнормевтолстойкишкеКЖКстимулируютрецепторыэнтерохромафинныхEС-клеток,вырабатывающихсеротонин,которыйпослевзаимодействияс5-HT-рецепторамиафферентныхволоконблуждающегонерваинициируетрефлекторноеусилениемоторики[64,114].

Серотонинреализуетсвоедействиечерезразличныетипысеротониновыхрецепторов,средикоторыхвыделяют14подтипов,но5-НТ4и5-НТ3рецепторыиграютключевуюрольвмоторикекишкииявляютсянаиболееизученными[38].Действуяна5-НТ4-рецепторы,серотонинактивируетчувствительныенейроны,находящиесявподслизистойоболочке,приводякраспространениювозбуждениявпроксимальномидистальномотпищевогокомканаправлениях,вызываяразнонаправленноедействиенамоторику.Воздействиена5-НТ4-рецепторыпроксимальнеекишечногосодержимогоприводитквыделениювозбуждающихмедиаторов(например,ацетилхолина),которыевызываютсокращениекишки,втовремякакдистальнеекишечногосодержимоговнервно-мышечныхсинапсахвыделяютсядругиемедиаторы(оксидазота(NO),вазоинтестинальныйпептид),расслабляющиестенкукишки.Этиразличиявэффектахприводятккоординациипроксимальногосокращенияидистальногорасслабления

гладкоймускулатуры,способствуяэффективнойперистальтикекишечника[38,64].

Поданнымлитературы,концентрациясеротонинавсывороткекровибольныхСРК-Дповышена,упациентовсСРК-З–снижена[60,95].СнижениеегоконцентрацииприСРК-З,вероятно,связаноснарушениемсинтезасеротонина.ПовышениеегоконцентрацииприСРК-Добусловленонарушениемобратногозахватасеротонина,впользучегосвидетельствуетуменьшениеэкспрессиитранспортераобратногозахватасеротонина(SERT)наэнтероцитахутакихбольных[62].Крометого,приводятсяданные,чтоупациентовсСРК-Дпослеперенесеннойкишечнойинфекциинапротяжениидлительноговремени(внекоторыхслучаях– втечениегода)выявляетсяповышенноеколичествоэнтерохромаффинныхклетоквстенкекишки[186].Такимобразом,недостатоксахаролитическойфлоры,служащейосновнымпродуцентомКЖКможетопосредованновлиятьнамоторикукишки.

Регуляциядвигательнойфункцииосуществляется такжезасчетсинтезаоксидаазота(NO)некоторымипредставителяминормальнойкишечноймикрофлоры(вчастности,пропионобактериями)[40].Вэкспериментахнаживотныхбылопоказано,чторелаксациятолстойкишки,вызываемаясеротонином,опосредованасинтезомNO[60].НаХVМеждународномсимпозиумепорегуляциимоторикиЖКТ(1995)сообщалось,чтоNOслужитглавныммедиатором,определяющимрасслаблениесфинктераОдди,анальногосфинктера, тонкойитолстойкишки, пищеводаижелудка[18].

Известно,чтоповышеннаяпродукцияNOобнаруженапривоспалительныхзаболеванияхкишечника[99],однакорольNOввоспалениивцеломнеопределена.ВысокийуровеньNOможетприводитькаккнарушениюпроницаемостикишечнойстенки,способствуятранслокациибактерийиразвитиюсекреторнойдиареи,такиоказыватьзащитное действиепривоспалении,усиливаякровоснабжениеслизистойоболочкистенкикишкиисекрециюслизи[179].ДанныелитературыосодержанииNOприСРКвесьмапротиворечивы:некоторыеисследованиясвидетельствуюто

сниженииуровняNOвсывороткекровиислизистойоболочкетолстойкишки,втовремякакдругиеавторыприводятданныеоповышенииегоконцентрацииупациентовсСРКнезависимоотвариантатечениязаболевания[43,140].

Несмотрянато,чтонарушениекишечногомикробиомапредположительнослужитоднимизключевыхфактороввразвитииСРК,изучениекишечноймикрофлорывзначительнойстепенизатрудняетсяотсутствиемадекватныхметодовеедиагностики.ЦельюнашегоисследованияслужилоизучениепатогенетическогозначенияизмененийкишечноймикрофлорывразвитииСРК,ихвзаимосвязисклиническимвариантомтечениязаболеванияиэмоциональныминарушениями.

Былопроведенокомплексноеобследованиепациентов,включавшеевсебяизучениемикрофлорытолстойкишкипосредствомсеквенирования16sрРНК(9больных)ибактериологическогоанализакала,микрофлорытонкойкишки– сприменениемводородногодыхательноготестаслактулозой.

Впоследниегодыстремительнымитемпамиувеличиваетсячислоисследований,посвященныхизучениюкишечноймикрофлоры,проведенныхспомощьюмолекулярно-генетическихметодов.С1999г.вмировойпрактикеприменяетсяметодсеквенирования16SрРНК,позволившийвыстроитьчеткуюсистематикумикроорганизмовсоценкойихфилогенетическогородства.Изучениепоследовательностей16SрРНКпоказало,чтомикробиотачеловеказначительноразнообразнее,чемсчиталосьранее,ивключаетвсебянекультивируемыеиновыебактерии[167].

НамибылиобнаруженыдостоверныеразличиямеждусоставомкишечноймикрофлорыбольныхСРКилицконтрольнойгруппыпорезультатампроведенногосеквенирования16SРНКвобразцахкала.СодержаниемикроорганизмовродовBacteroides(18,5%и0,6%соответственно),Coprococcus(3%и1,7%),Oscillospira(1,9%и0,5%)превышалотаковоеуздоровыхдобровольцев.

Бактероиды,количествокоторыхунашихпациентов(особенноубольныхСРК-Д)оказалосьзначительноповышенным,являютсяоблигатнымианаэробами,относящимисякусловно-патогенныммикроорганизмам.Имеютсяданные,чтоэнтеротоксигенныйштаммB.fragilis,относящийсякродубактероидов,способендлительноперсистироватьвкишечникечеловека,нарушатьцелостностьэпителиальногобарьера,расщепляяЕ-кадгерин(белок,играющийключевуюрольвклеточнойадгезии)иприводитькразвитию диареи[176,208].

Бактериологическийанализкала,ранеенаиболеераспространенныйвРоссииспособдиагностики,постепенноуступилместоболеесовременнымметодамисследованияивнастоящеевремяпрактическинеприменяется.Наиболеесущественнымнедостаткомбактериологическогоанализаслужитневозможностьвыделениязначительнойчастимикробиотытолстойкишки[167].ВпроведенномнамиисследованиикаквгруппепациентовсСРК,такивгруппездоровыхдобровольцевбылообнаруженоуменьшениеколичествапредставителейнормальноймикрофлоры(бифидо-илактобактерий,типичныхштаммовкишечнойпалочки),атакжеувеличениеколичестваусловно-патогенноймикрофлоры(золотистогостафилококка,патогенныхштаммовкишечнойпалочки,дрожжеподобныхгрибовродаCandidaидр.).Однако,достоверныхразличиймеждугруппамиСРК-З,СРК-Диконтрольнойгруппойвыявленонебыло,чтонесогласуетсясданнымилитературы,атакжесданнымисеквенирования16SрРНКиотражаетмалопригодностьприменениябактериологическогоанализавклиническойпрактике.

Несмотрянапризнаниеметодапосевааспиратаи/илибиоптататонкойкишки«золотымстандартом»диагностики,проведениеданнойметодикисвязаностехническойсложностьювыполнения,высокимпроцентомложноотрицательныхрезультатоввследствиеколонизациимикроорганизмамидистальныхотделовтонкойкишки,находящихсявнедосягаемостиэндоскопа[173].Всвязисвышеизложенным,водородный

дыхательныйтестбылвыбраннамикакболееперспективный,неинвазивный,простойввыполненииикомфортныйпопереносимостиметодисследованиядляизученияСИБР.

ВнашейработеСИБРбылобнаружену50%пациентовсСРК(62,5%СРК-Д,37,5%СРК-З)иневыявлялсявгруппеконтроля.ВсвязисудобствомдиагностикиибыстротойполучениярезультатовданныйспособможетприменятьсявклиническойпрактикедлявыявленияСИБРубольныхсСРК.

Несмотрянато,чтовпатогенезеСРКдоказанарольнарушениймоторикиивисцеральнойгиперчувствительности,всовременнойнаучнойлитературеоценкефункциональногосостоянияпрямойкишкиисфинктерногоаппаратапосвященомалоечислопубликаций.ИсследованиявышеуказанныхпараметровубольныхСРКчащепроводятсяприпомощитрадиционнойаноректальнойманометрии,основаннойнарегистрациидавленияанальныхсфинктероввсостояниипокояинапряжения,атакжеоценкиректальнойчувствительностиприпомощизонда,располагающегосявпросвете кишкивовремяпроведенияисследования.

Внашейработемыиспользовалиметоданоректальнойманометриивысокогоразрешения(HRAM),позволяющий,вотличиеоттрадиционнойаноректальнойманометрии,переводитьцифровыепоказателидавлениявцветовыешкалы,чтоделаетисследованиеболееточнымиповышаетстепеньеговизуализации.

ДанныйметоддиагностикибылвключенвисследованиесцельюпоискавозможныхвзаимосвязеймеждупоказателямиректальнойчувствительностиифункциианальногосфинктераиизменениемкачественногоиколичественногосоставакишечноймикрофлорыубольныхСРК.Аналогичныхработвизученнойнамилитературенайтинеудалось.

Аноректальнаяобластьиграетважнуюрольврегуляцииактадефекациииудержаниинакапливающихсявпрямойкишкекаловыхмасс.Иннервацияпрямойкишкиосуществляетсясимпатическойипарасимпатическойнервнойсистемойинеуправляетсясознанием:

симпатическаяактивностьусиливает,апарасимпатическая–снижаеттонусвнутреннегоанальногосфинктера(ВАС).Наружныйанальныйсфинктер(НАС)иннервируетсятакже,какискелетнаямускулатура,иуправляетсясознанием.

ДанныеоботсутствииубольныхСРКнарушенияфункциинаружногоанальногосфинктера(АС)иректоанальногоингибиторного рефлекса(РАИР)приводятсявотечественныхисследованиях,проведенныхприпомощитрадиционнойаноректальнойманометрии.Темнеменее,имеютсятакжеданныеодисфункциивнутреннегоанальногосфинктераубольныхсСРК-З,прикоторойнеполноерасслаблениевнутреннегоанальногосфинктерасочетаетсясвысокимдавлениемванальномканале[3].

Впроведенномнамиисследованиибыливыявленыдостоверныеразличиямеждугруппамипациентов,касающихсяпоказателей,характеризующихфункциональноесостояниеАС(среднеедавлениеАСвпокое,длительностьсжатияАС,длительностьРАИР).Однако,учитываятотфакт,чтополученныерезультатынаходилисьвпределахнормальныхзначений,онинемогутрасцениватьсякакдоказательствонарушеннойфункцииАСубольныхCРК.

НесмотрянаотсутствиемеждугруппамипациентовсСРКдостоверныхразличийвпараметрах,характеризующихректальнуючувствительность(кромеразличийнауровнестатистическойтенденциидляпорогапостоянногопозыванадефекацию),былообнаружено,чтопозывынадефекациюубольныхСРКнаступалиприменьшемколичественагнетаемоговоздуха,чемуздоровыхдобровольцев;уровеньмаксимальнопереносимогообъемавоздухатакжебылниженормальныхзначений,чтосогласуетсясрезультатамиисследований,проведенныхприпомощитрадиционнойаноректальнойманометрии[65,162].

ВнашейработеунаблюдавшихсяпациентовбылиобнаруженыразнонаправленныекорреляциимеждуналичиемСИБРипоказателями

аноректальной манометрии высокого разрешения (преимущественно убольныхсСРК-Д).

ПривыявленииСИБРутакихпациентовдлительностьсжатияАСоказываласьболеепродолжительной,асреднеедавлениеимаксимальноедавлениесжатияАС,порогсильногопозыванадефекациюимаксимальнопереносимыйобъемнагнетаемоговбаллонвоздуха–ниженормальныхзначений.УбольныхСРК-ЗобратнаякорреляциябылаобнаруженамеждуСИБРисредниммаксимальнымдавлениемсжатияАС.

Полученныерезультатымогутбытьобъясненыследующимобразом:приСИБРбактериямивпросветкишечникавыделяетсябольшоеколичествопродуктовметаболизма,втомчислегазообразных,чтотребуетболееактивногоучастиянаружногоанальногосфинктеравмеханизмеудержаниясодержимоготолстойкишкиипредотвращенияспонтанногоактадефекации.Крометого,компонентыбактериальныхклеток(липополисахарид,липотейхоевыекислоты,пептидогликан)взаимодействуютсфиксированнымнатучныхклеткахIgE,инициируютихдегрануляциюи выбросбиологическиактивныхвеществ(гистамина,лейкотриенов,простагландиновидр.),чтовконечномитогеприводиткявлениюпериферическойсенситизации,заключающейсявразвитииповышеннойчувствительностикподпороговымраздражителям[16],чтопроявляетсяснижениемпорогаректальнойчувствительности(корреляциянедостоверна),порогапозывовнадефекациюимаксимальнопереносимогообъемавоздухаприрастяжениибаллономстенокпрямойкишки.

Такимобразом,изменениесоставакишечноймикрофлорыможетспособствоватьнарушениюректальнойчувствительностиубольныхсСРК,неприводяприэтом,темнеменее,квозникновениюунихдисфункциианальногосфинктера.

ВнашемисследованииупациентовсСРКтакжебылиобнаруженытакиеизмененияпсихоэмоциональногостатуса,чтосогласуетсясданнымилитературы[22,35,76].РезультатыопросабольныхпошкаламГамильтонаи

Бекапоказалипреобладаниеупациентовс СРК-Дтревожныхпереживаний,упациентовсСРК-З–депрессивныхрасстройств.Отмечалисьстатистическизначимыепрямыекорреляциимеждувыраженностьютревожно-депрессивныхрасстройствистепеньюнарушенияинтрацептивныхнарушенийиосновнымиклиническимисимптомамизаболевания(больювживоте,частотойстулаиметеоризмом).

Гиперпродукцияпровоспалительныхцитокинов(ИЛ-1,ИЛ-6,TNF-αидр.)условно-патогеннойипатогеннойкишечноймикрофлоройприводитубольныхСРКкдлительнопротекающимвоспалительнымизменениямвстенкекишки.Провоспалительныецитокины,всвоюочередь,играютрольмодуляторовсекрециигормонастресса–кортикотропин-рилизинг-гормона(КРГ)внейросекреторныхнейронахгипоталамуса.КРГстимулируетсекрециюадренокортикотропногогормона(АКТГ)вгипофизе,чтоприводиткувеличениюсекрецииглюкокортикоидныхгормонов(кортизола)вкоренадпочечников[83,151,199].ГлюкокортикоидныегормоныспособнытормозитьсинтезИЛ-1вмакрофагахитемсамымугнетатьиммунныйответвслучаеегоизбыточности(согласномеханизмуотрицательнойобратнойсвязи)[199].Однако,убольныхСРКимеетсянарушениемеханизмаобратнойсвязиКРГ–АКТГ–кортизол,выражающеесявпотеренегативнойглюкокортикоиднойобратнойсвязивпределахгипоталамо-гипофизарно-надпочечниковойосииподавлениифункционированияцентральныхипериферическихглюкокортикоидныхрецепторов[144].Нарушенияколонизационнойрезистентностииизменениекачественногоиколичественногосоставакишечноймикрофлоры,приводящеекгиперпродукциипровоспалительныхцитокинов,всовокупностисподавлениемглюкокортикоидногоингибированияихсинтезаспособствуетдальнейшейактивациипровоспалительныхпроцессовнаперифериии,возможно, формированию эмоциональныхрасстройств[144].

Крометого,влитературеприводятсяданныеоспособностикишечноймикрофлорысинтезироватьнейромедиаторы.Известно,чтоГАМКслужит

основныммедиатором,участвующимвпроцессахцентральноготорможения,которомуприписываетсяважнаярольвпредупреждениивозникновениятревожно-депрессивныхрасстройств.ПристрессеуздоровыхлюдейГАМКсвязываетсясГАМК-рецепторнымкомплексом,расположенномнапостсинаптическоймембраненейронов,чтоприводиткоткрытиюхлорныхканалов.Развиваетсястойкаягиперполяризациямембраннейроновиснижаетсявозбудимостьнервнойткани[2].ПрипродолжительнойпатологическойтревогечувствительностьрецепторногокомплексакГАМКрезкоснижается,естественныепротивотревожныемеханизмыугнетаются,нейроныстановятсягипервозбудимыми,чтоспособствуетдальнейшемупрогрессированиюэмоциональныхнарушений[2].

ПродукцияГАМКворганизмеосуществляетсяизглутаминаподдействиемглутаматдекарбоксилазы,содержащейсявГАМК-ергическихнейронахголовногомозга.ГАМКсинтезируетсятакженормальнойкишечноймикрофлорой(вчастностилакто-,бифидобактериями,энтерококками),образуяединыйпулсэндогеннойфракциейГАМК[48].Известно,чтоубольныхСРКсниженаэкспрессияглутаминсинтетазы,участвующейвобразованииглутамина[212].Крометого,результатымногочисленныхисследованийподтверждаютуменьшениеколичествапредставителейсахаролитическоймикрофлорыубольныхСРК[114,137,168].СнижениесинтезаГАМКиуменьшениееепоступлениявнервнуютканькишкиприводиткусилениюпроведениянервныхимпульсов,что,возможно,объясняетсклонностькповышеннойвозбудимостиитревожности,снижениюпорогаболевойчувствительностиуданнойгруппыпациентовпосравнениюсоздоровымилицами[29].

Сравнительнонедавноврезультатеэкспериментовнаживотныхпоявилисьданныеотом,чтоизменениеспектракишечноймикрофлорыможетотражатьсянаихповедении[91].Известно,чтомышамприсущаприроднаясклонностькисследованиюсвоегоареала,ноприэтомонивсегдастараютсяизбегатьоткрытыхияркоосвещенныхпространств.Было

обнаружено,чтоизменениесоставакишечноймикрофлорынафонеприемаантибиотиков,приводилоктому,чтоисследуемыемышистановилисьменееосторожнымиипроявлялименьшепризнаковбеспокойства,чтосопровождалосьповышениемконцентрациивырабатываемоговмозгунейротрофическогофактора(brainderivedneurotrophicfactor,BDNF),снижениеуровнякоторого,какпринятосчитать,связаносразвитиемтревогиидепрессии[52,91].Когдагрызунампереставалидаватьантибиотики,кишечнаямикрофлоравосстанавливалась,чтосопровождалосьобратнымитрансформациямивповеденииихимическомсоставемозга.Такжебылопродемонстрировано,чтоприколонизациистерильныхмышейкишечноймикрофлоройотмышейсболееисследовательскимтипомповедения,грызуныстановилисьменееосторожнымииболеесклоннымикизучениюновыхтерриторий,чтоприводилокповышениюуровняBDNF [52,91].

Поисквзаимосвязимеждуэмоциональныминарушениямииизменениямисоставакишечноймикрофлорывпоследниегодыпроводитсянетольконаживотныхмоделях.ПоданнымС.Tanaисоавт.(2010),убольныхСРКпосравнениюсоздоровымидобровольцами,изменениесоставакишечноймикрофлорыкоррелировалосбольшейвыраженностьюунихклиническихсимптомов,снижениемкачестважизни,атакженаличиемэмоциональныхрасстройств[192].

Такимобразом,нарушениекишечногомикробиомаупациентовсСРКспособствуетподдержаниюактивноговоспалениявкишечнойстенке,изменениюмоторикиивисцеральнойчувствительности,атакже,вероятно,приводиткизменениюповеденияиразвитиютревожно-депрессивныхрасстройств.

Насегодняшнийденьмылишенывозможностифармакологическоговлияниянаэкспрессиюгеновбелковплотныхконтактовисигнальныхрецепторов,однако,сучетоммногофакторноговлияниянарушенногомикробиоманаразвитиесимптомовзаболеванияобоснованнойявляется

попыткапредотвратитьэтиизмененияи/иливосстановитьнарушенныйбалансмикроорганизмов.

ВлитературеприводятсямногочисленныеданныеобэффективностипримененияубольныхСРКпробиотиков,уменьшающихвыраженностьабдоминальнойболииметеоризма,атакженормализующихчастотустула[71,105,142].

Обоснованиемназначенияданнойгруппылекарственныхпрепаратовслужитнеобходимостьподдержаниястабильностикачественногоиколичественногосоставамикробиоценозаприневозможностиобеспечениямакроорганизмомколонизационнойрезистентности.

Числоисследований,посвященныхизучениюэффективностиибезопасностипробиотиков,постоянноувеличивается,однако,опубликованныеданныеостаютсявесьмапротиворечивыми,идоказательнаяоценкаихэффективностизатрудненакаквсвязисразнообразиемпрепаратов,такииз-заимеющихсязначительныхразличийвдозировкепробиотиковидлительностиихприменения[16].

Исследования,посвященныемеханизмамдействияпробиотиков,свидетельствуютобихвлияниинакачественныйиколичественныйсоставвнутрипросветноймикрофлоры,снижениирНвпросветекишечника,поддержаниибарьернойфункциикишечногоэпителияислизистойоболочкиЖКТ,модулированииместногои/илисистемногоиммунногоответа,чтовсовокупностиобеспечиваетпредотвращениеколонизациимакроорганизмапатогеннымимикроорганизмами[90,116,147,152].

ПробиотикиспособствуютсохранениюкишечногогомеостазапутемподдержанияопределенногоуровнякислотностивпросвететолстойкишкиблагодаряобразованиюКЖК[144],атакжеврезультатеподавлениябактериальнойадгезиипатогенныхмикроорганизмовзасчетсинтезатакихантибактериальныхвеществ,какбактериоциныидефензины[125,116].

НафонеуспешнойтерапиипробиотическимипрепаратамиуровеньКЖКвобразцахкала,исследованныйметодомгазожидкостной

хроматографии,возвращаетсякнормальнымзначениям,чтосвидетельствуетвпользунормализациисоставакишечноймикрофлорыиестественнойдеконтаминацииусловно-патогенныхмикроорганизмов[5,35].

ВэкспериментахнаживотныхсиспользованиемпробиотическихпрепаратовотмечалосьувеличениеэкспрессииГАМКвпоясной,прелимбическойизвилинахголовногомозга,полосатомиминдалевидномтеле,гиппокампе,ядрахстволамозга[59,71].Крометого,укрысбылообнаруженоуменьшениевыработкиглюкокортикоидов(вчастности,кортикостерона).Предупреждениеихизбыточногосинтезапрепятствовалоподдержанию воспалительныхизмененийвстенкекишки[59,60].

Положительныммоментомпатогенетическоголеченияпробиотикамиявляетсятотфакт,чтоонипозволяютвосстановитьнормальнуюпопуляциюмикробиотыкишечникаиегоэпителиально-иммунныйгомеостазбезразвитиясущественныхпобочныхэффектов[116].

Внашемисследованииизучаласьэффективностьибезопасностьдвухпробиотическихпрепаратов.ВсоставФлорасана-Двходятпредставителинормальнойкишечноймикрофлоры(Bifidobacteriumbifidum,Bifidobacteriumlongum,Bifidobacteriuminfantis,Lactobacillusrhamnosus).ЭнтеролпредставляетсобойнепатогенныедрожжевыегрибкиSaccharomycesboulardii.

Обапробиотикадостоверноуменьшаливыраженностьосновныхклиническихсимптомовзаболеванияиулучшалиуровенькачестважизниупациентовобеихгрупп.Приэтом,помимоположительнойдинамикивуменьшениивыраженностисимптомов,нормализациякишечноймикрофлоры(поданнымводородногодыхательноготеста)отмечаласьувсехпациентов, принимавшихФлорасанД;послеокончаниятерапииЭнтеролому

3больных(20%),несмотрянаэффективностьпроводимоголечения,сохранялсяСИБР.

НормализациякишечногомикробиомавслучаепримененияФлорасанаДсвязанасналичиемвегосоставе4-хнаиболеераспространенных

представителейнормальнойкишечноймикрофлоры,которыесоставляютконкуренциюпатогеннымиусловно-патогенныммикроорганизмамвборьбезапитательныевещества,препятствуютихростублагодарявыработкебактериоцинов,лизоцимаисозданиюкислойсредывпросветекишки,продуцируютКЖК,способствующиеувеличениюскоростирегенерациислизистойоболочкиисинтезусекреторногоIgA.

Ограниченнаяэффективность ЭнтеролавотношенииСИБРможетбытьобусловленанедостаточнымвосстановлениемкишечногомикробиоценозаиколонизационнойрезистентностивследствиеболеенизкойвозможностисинтезаSaccharomycesboulardiiзащитныхбелков,ферментовиКЖК,необходимыхдлявосстановлениякишечногомикробиома.

НафонеприемаФлорасана-ДубольныхсСРК-Здостоверноуменьшиласьвыраженностьосновныхклиническихсимптомовзаболевания,улучшилисьпоказателиуровнякачестважизни.УстранениеСИБРподаннымводородногодыхательноготестаотмечалосьувсехобследованныхпациентов.

Мырассмотрелитакжеальтернативныйпутькоррекцииклиническихсимптомови,предположительно,состояниякишечноймикрофлорыубольныхСРК-З,связанныйсприменениемпрепаратов,нормализующихмоторикукишкизасчетстимуляциисеротониновых5-НТ₄-рецепторов.Внашемисследованиивкачестверегуляторамоторикипациентамназначалсяпрепаратпрукалоприд(Резолор).

Резолорспособствовалуменьшениюабдоминальнойболииметеоризма,нормализациичастотыстула,восстановлениюестественногоклиренсакишкивотношенииизбыточногоколичестваусловно-патогенныхмикроорганизмов(послеокончаниялеченияСИБРневыявлялсяниуодногопациента).ОднакостоитотметитьлучшуюпереносимостьбольнымиФлорасана-Двсвязисболеемягкимипостепеннымувеличениемчастотыстулаприегоприменении,втовремякакнафонетерапииРезолорому

отдельныхпациентовотмечалосьзначительноеучащениестулавтечение1неделиприемапрепарата(до27дефекацийвнеделю).

ВлечениипациентовСРК-Звозможноприменениевкачествемонотерапиикакпробиотиков,содержащихкомплекслактоибифидобактерий,такиэнтерокинетиков,восстанавливающихпропульсивнуюперистальтикукишечника.

Такимобразом,угенетическидетерминированныхлицсдефектамигенов,отвечающихзабарьернуюфункциюкишечногоэпителия(белкиплотныхклеточныхконтактов,ферментов,слизи,иммуноглобулинов),изменяетсясоставкишечногомикробиоценоза,характеризующийсяснижениемколичествапредставителейнормальнойиповышениемколичестваусловно-патогеннойипатогенноймикрофлоры,чтоприводиткизбыточномупоступлениюмикроорганизмовчерезэпителиальныйслой,способствуяразвитиюкаскадареакций,вызывающихпатологическийиммунныйответ,возникновениевоспалениявстенкекишки,периферическойицентральнойсенситизации,ивозможноэмоциональныхнарушений.

Даннаявзаимосвязьоткрываетпринципиальноновыевозможноститерапииизмененийвпсихологическойсферепосредствомкоррекциинарушенногосоставакишечногомикробиоценозасиспользованиемпрепаратов,улучшающихсостояниекишечноймикрофлоры,вчастностипробиотиков,всвязисчемпроведениепоследующихисследованийвданнойобластистановитсявесьмаперспективным[82].

Длядостиженияболееустойчивогоклиническогоэффектацелесообразноосуществлятьприемпробиотиковнапротяжениинеменее4-хнедельногокурсатерапии.

Всвязистем,чтонасегодняшнийденьданныховзаимосвязиклиническихсимптомовскачественнымиколичественнымсоставоммикрофлорынедостаточно,необходимопроведениедальнейшихисследованийвэтойобластиспоследующейкоррекциейрекомендацийпо

выборупрепаратов,дозировкеипродолжительностилечениявзависимостиотконкретнойклиническойситуации.

Учитываятотфакт,чтокишечнаямикрофлораобладаетогромнымметаболическимпотенциалом,изучениеееприпомощиметодасеквенирования16SрРНК,позволяющегонаиболеедетальноидентифицироватьпредставителейфилогенетическихгруппмикроорганизмов,сопряженосцелымрядомтрудностей,всвязисчемнеобходимопроведениеисследований,направленныхнаизучениепромежуточныхиконечныхпродуктовметаболизмаметодомгазожидкостнойхроматографиивсочетаниисмасс-спектрометрией.

ДальнейшийнаучныйпоискдолженбытьнаправлентакженаизучениеубольныхСРКпатогенетическогозначенияопределенныхпатогенныхиусловно-патогенныхмикроорганизмов,атакжеобнаружениеихмолекулярныхмаркеров(структурныхкомпонентовилипродуктовметаболическойактивности)убольныхСРК.

Выводы

1. Результатымолекулярно-генетическогоисследованиякишечноймикрофлоры(секвенирование16SрРНК)свидетельствуютодостоверныхразличиях(р<0,05)всоставекишечногомикробиомауздоровыхлицибольныхСРК.УздоровыхлицпреобладаютбактерииродаBlautia(17,1%),Prevotella(8,3%),Faecalibacterium(6,9%),убольныхСРК–микроорганизмыродаBacteroides(18,9%)иCoprococcus(7,3%).Активномувнедрениюэтогометодавклиническуюпрактикупрепятствуюттрудоемкостьвыполнения,длительностьпроведенияисложностьинтерпретациирезультатов.

2. Прямойметодисследованиясоставакишечноймикрофлоры(бактериологическийанализкала)неприменимвклиническойпрактикевсвязиснизкойспецифичностью(29%),чтоделаетрезультатыданногометоданеинформативными.

3. Синдромизбыточногобактериальногороста(СИБР),диагностируемыйприпомощиводородногодыхательноготеста,выявляетсяу62,5%больныхсСРК-Д,37,5%пациентовсСРК-Зи невстречаетсяуздоровыхдобровольцев.РазличиямеждубольнымиСРКилицамиконтрольнойгруппыдостоверны(р<0,05).

4. УбольныхСРКотмечаетсявзаимосвязьналичияСИБРсосновнымипатогенетическимимеханизмамиформированиязаболевания(нарушениямимоторикииректальнойчувствительности,эмоциональнымирасстройствами).

5. ПоданныманоректальнойманометриивысокогоразрешенияубольныхсСРК-ДобнаруженыпрямыекорреляциимеждуналичиемСИБРипоказателями,характеризующимисостояниеанальногосфинктера(АС):длительностьюсжатияАС(р=0,047),среднимдавлениемсжатияАС(р=0,012)имаксимальнымдавлениемсжатияАС(р=0,011),атакжеобратныекорреляцииспоказателямиректальнойчувствительности:

порогомсильногопозыванадефекацию(р=0,022)имаксимальнопереносимымобъемомнагнетаемоговбаллонвоздуха(р=0,025).УбольныхСРК-ЗотмечаетсяобратнаякорреляциямеждуналичиемСИБРимаксимальнымдавлениемсжатияАС(р=0,046).

6. УпациентовсСРК-Добапробиотика(Флорасан-Д,Энтерол)достоверноуменьшаютвыраженностьосновныхклиническихсимптомовзаболеванияиспособствуютулучшениюпоказателейкачестважизниподаннымопросникаSF-36.Однако,приназначениипробиотикаФлорасан-Д,уменьшениеклиническихпроявленийзаболеванияпроисходитпараллельноснормализацийкишечноймикрофлорыподаннымводородногодыхательноготеста.

7. УпациентовсСРК-ЗпробиотикФлорасан-ДиэнтерокинетикРезолордостоверноэффективнывуменьшениивыраженностиабдоминальнойболи,метеоризмаинормализациичастотыстула.ОбапрепаратаспособствуютулучшениюпоказателейкачестважизниподаннымопросникаSF-36инормализациикишечноймикрофлорыподаннымводородногодыхательноготеста.

8. УбольныхсСРК-ДпробиотикФлорасан-Ддостоверноболееэффективноспособствуетнормализациичастоты(р=0024)иконсистенциистула(р=0,022)посравнениюсплацебо.УпациентовсСРК-ЗФлорасан-Ддостоверноболееэффективнопосравнениюсплацебопозволяеткупироватьбольвживоте(р=0,023)иулучшитьчастотустула(р=0,002).ПриприемеФлорасана-Дотмечаетсянормализациякишечноймикрофлорынезависимоотвариантатечениязаболевания.