3.5.РезультатытестированиябольныхСрк-ДиСрк-Зпометодике

«Классификацияинтрацептивныхощущений»

Всемпациентамилицамконтрольнойгруппыпроводилосьтестированиедлявыявлениянабораслов(Приложение5),которымионимоглибыописатьсвоѐнаиболееплохоесостояние,чтопозволилоопределитьструктуруиобъеминдивидуальногословарявнутреннихтелесныхощущений(дескрипторов),которыйвлияетнапсихосемантическуюкатегоризациюинтрацептивныхощущений.

Дляклассификациивариантоввосприятияощущенийсосторонывнутреннихоргановуобследованныхпациентовбылпроведенкластерныйанализметодомk-средних.Начальныецентрыкластеровбылизаданыкак

«наблюдениянапостоянныхинтервалах»;числоинтераций–10.Врезультатеанализабыловыделенотрикластера(Рисунок3.7, Таблица3.18).

80 ¹

2

70

3

60 _КГ

50

40

30

20

10

0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1. –всего

2. –глаголы

3. –существительные

4. –наречия

5. –прилагательные

6. –причастия

7. –метафоры

8. –телесные

9. –психические

10. –конкретные

11. –диффузные

12. –низкочастотные

13. –среднечастотные

14. –высокочастотные

Рисунок3.7.Кластерныйанализрезультатовметодики«Классификацияинтрацептивныхощущений»уобследованныхпациентовилицконтрольнойгруппы

Впервуюочередь,припомощикластерногоанализаудалосьвыделитькластер(группу)пациентов(5–сСРК-Д,3–сСРК-З),которыедляописаниясвоегоболезненногосостоянияиспользовалинаиболееобъемныйсловарьинтрацептивныхощущений(28%извсехпредъявленныхслов,чтопримернов3разавыше,чемвконтрольнойгруппе).Крометого,словарьбольныхотличалсясвоеобразиемвыбранныхощущений.Так,например,все8больныхвторойгруппы,вотличиеотпациентовдругихгрупп,выбралитакиедескрипторы,как«усталость»,«терзающий»,«изнуряющий»,

«страдание»,«мучительно»,«невмоготу»,«напряжение»,«тревога»,

«грусть»,«депрессия»,несмотрянато,чтоимпоумолчанию,предлагаливыбратьсловадляописаниясвоегофизическогосостояния.Наконец,некоторыеизпациентоввыбиралислова,которыеделалиописаниесостояниястраннымивычурным:«громко»,«мохнатый», «твердый».

Перваягруппа,вкоторуювошли19пациентов(8больныхсСРК-Д,11пациентовсСРК-З),пообъемусловаряинтрацептивныхощущенийзанималапромежуточноеположениемеждувторойитретьейгруппами(таблица3.10).Вотличиеотвторойгруппы,словарьвнутреннихощущенийбольныхбылменееобъемнымиболеенормативным,большинствоизнихпредпочиталичастовыбираемыевнормесловадляописаниясвоихощущений:«слабость»(100%),«боль»(80%),«усталость»(80%),«тяжесть»(70%),«вялость»(70%),что,возможно,свидетельствуетососуществованииалгическогоиастеническогокомпонентоввпсихическомсостоянииэтихбольных.Какивовторойгруппе,диффузныесловапреобладалинадконкретными,тольковменьшемобъеме.

37пациентовизтретьейгруппы(18–сСРК-Д,19–сСРК-З)пользовалисьнаборомслов,сходнымстаковымулиц,входящихвгруппуконтроля.Однаковотличиеот«нормативногословаря»,гдевописаниисостоянияпреобладаютсловаизкатегории«телесные»,этибольныетакжечащевыбиралислова,относившиесяккатегории«психические»:

«напряжение» (40%), «тревога» (30%), что делало их словарь менееконкретнымиболеедиффузным.

Таблица3.18

Результатыкластерногоанализаметодики«Классификацияинтрацептивныхощущений»уобследованныхпациентовилицконтрольнойгруппы

Показатели	КГ	Кластеры больныхсСРК, M±s
		1	2	3
Всего	7,5±2,7	19,8±4,9	28,6±13,6	9,0±3,7
Глаголы	3,6±4,6	10,9±8,8	20,4±17,5	5,4±6,9
Существительные	10,2±4,8	23,7±5,7	27,8±14,2	10,7±5,5
Наречия	6,7±9,8	32,6±13,7	50,0±21,4	10,8±12,1
Прилагательные	2,1±3,7	10,9±9,3	21,3±19,3	5,3±5,1
Причастия	0,0±0,0	3,5±10,4	67,0±0,0	2,7±9,1
Метафоры	0,0±0,0	8,5±14,2	6,8±8,0	0,7±2,5
Телесные	11,6±5,3	20,6±6,4	30,3±17,3	9,6±4,6
Психические	4,5±3,0	22,7±7,6	34,4±15,0	10,6±7,4
Конкретные	8,5±4,9	15,9±8,1	21,8±15,0	6,5±4,0
Диффузные	6,3±2,9	24,1±7,7	36,6±13,1	11,5±6,3
Низкочастотные	0,5±1,8	6,4±9,6	8,8±9,0	0,9±2,4
Среднечастотные	1,2±2,5	11,5±8,6	20,1±11,2	4,4±4,9
Высокочастотные	11,8±5,0	26,5±5,3	37,3±16,8	12,8±6,0

Втаблице3.19.представленасравнительнаяоценкапараметров,характеризующихклиническуюкартинузаболеванияиэмоциональныйстатусвгруппахбольных,образованныхнаоснованиипроведениякластерногоанализарезультатовпримененияметодики«Классификацияинтрацептивныхощущений».Дляудобствасравнительнойоценкипациенты1и3кластерабылиобъединеныводнугруппу.

Таблица3.19Сравнительнаяоценкаклиническихсимптомовиэмоциональногостатусавгруппахпациентовс СРК,образованныхпорезультатамкластерногоанализа

методики«Классификацияинтрацептивныхощущений»

Показатели	2кластер	1+3кластер	p
Интенсивностьболи (ВАШ)	7,0[5,7;8,0]	4,0[3,6;4,7]	0,001*
Интенсивность метеоризма(ВАШ)	10,0[7,0;10],	6,0[5,0;6,4]	0,004*
Диарея(число дефекацийвнеделю)	3,0[1,8;4,2]	2,0[2,3;3,2]	0,537
Запор(числодефекаций внеделю)	4,0[0,5;8,1]	3,0[2,2;3,2]	0,075
Уровеньдепрессиипо когнитивно-аффективнаясубшкалеБека	11,0[5,4;13,6]	5,0[4,5;6,8]	0,034*
Уровеньдепрессиипо субшкале соматическихпроявленийдепрессииБека	7,5[5,9;11,1]	5,0[4,4;6,3]	0,015*
Уровеньдепрессиипо общейшкалеБека	19,5[11,6;24,4]	10,0[9,2;12,9]	0,017*
Уровеньтревоги (HARS)	14,0[10,0;21,0]	10,0[9,4;12,1]	0,019*
Уровеньдепрессии (HDRS)	10,5[7,7;15,3	8,0[8,3;10,6]	0,193

Наибольшаяинтенсивностьабдоминальнойболииметеоризма,атакжеболеевыраженноеизменениеэмоциональногостатусаподаннымсоответствующихтестов(шкалыдепрессииБека,шкалатревогипоHARS)отмечалисьубольных,вошедшихво2-йкластер(р<0,05).Различиймеждугруппамипопоказателяманоректальнымманометриивыявитьнеудалось.

Полученныерезультатыпозволяютсделатьвыводотом,чтовыраженностьклиническихсимптомовСРКопределяетсястепеньюнарушенияинтрацептивныхощущений.

Такимобразом,можнопредположить,чтонарушениесоставакишечноймикрофлорыввидесиндромаизбыточногобактериальногороста,характерноедлябольшинствапациентов,страдающихСРК,опосредованноприводиткнарушениюмоторикиивисцеральнойчувствительностиЖКТ,атакжеформированиюэмоциональныхнарушенийспоследующимвозникновениемклиническихсимптомов.Однако,тяжестьтечениязаболеванияопределяетсявбольшейстепенинарушениеминтрацептивноговосприятияпациентов.

Данноепредположениеможетбытьпроиллюстрированоследующимиклиническиминаблюдениями.

БольнаяТ.,30лет.Обратиласьсжалобаминабольвнижнихотделахживота,уменьшающуюсяпоследефекациииотхождениягазов,вздутиеживота,нарастающеевтечениедня,учащениестуладо5развсутки,преимущественнопоутрам(стулкашицеобразный,безпатологическихпримесей),неотложныепозывынадефекацию;повышеннуюраздражительность,утомляемость,плаксивость.

Анамнеззаболевания:в1999г.впервые,вовремявыпускныхэкзаменоввшколе,появиласьбольвнижнихотделахживотаикашицеобразныйстул.Замедицинскойпомощьюпоэтомуповодунеобращалась,жалобывозникалипериодически,чащенафонестрессовыхситуацийикупировалисьсамостоятельно.Однакос2002г.послеперенесенноговыраженногопсихоэмоциональногостресса(разводродителей),участилсястулдо4-5развсутки,сталапрактическипостояннойбольвправойподвздошнойобласти,вздутиеживота.Постепенноухудшилсяаппетит,появилисьобщаяслабость,раздражительность,повышеннаяутомляемость.Неоднократнообращаласьзамедицинскойпомощью.Проводилисьлабораторные(втомчислеисследованиеантителкэндомизиюитканевойтрансглутаминазе)иинструментальныеисследования.Былустановлендиагнозсиндромараздраженногокишечника.Неоднократноназначалиськурсыспазмолитиков,ферментов,пеногасителей,кишечныхантисептиковбезсущественногоэффекта.Быларекомендованаконсультацияпсихиатра,однакобольнаяоткладывалавизиткспециалисту,несмотрянавыраженностьсимптомовзаболеванияинарастаниетревоги,раздражительностииплаксивости.Отмечалатрудностивпоиске

работывнедомавсвязисбоязньюнадолгопокидатьквартиру(«страхненайтитуалет»),ограничениепривычныхинтересов,сужениекругаобщенияиощущениенеудовлетворенностижизнью.В2012г.вышеперечисленныежалобыпослужилиповодомдляобращениявУниверситетскуюклиническуюбольницу№2.

Объективно:состояниеудовлетворительное.Кожныепокровыобычнойокраски,умереннойвлажности.Периферическиелимфоузлынеувеличены.Влегкихдыханиевезикулярное,хрипыневыслушиваются.ЧДД17вмин.Тонысердцаясные,ритмичные.АД–110и70ммрт.ст.ЧСС–68вмин.Языквлажный,обложенбеловатымналетом.Животмягкий,умеренновздут,чувствительныйприпальпациивоколопупочнойобластии походутолстойкишки.Печеньневыступаетнижекраяребернойдугипоправойсрединно-ключичнойлинии.Селезенканепальпируется.Симптомпоколачиванияотрицательныйсобеих сторон.

УровеньабдоминальнойболипоВАШупациенткисоставил7баллов,интенсивностьметеоризмапоВАШ–8баллов,количествоактовдефекациивнеделю–25, 6 типконсистенциистулапо Бристольскойшкале.

Вклиникебылопроведенообследование,включающеевсебяклинический,биохимическийанализыкрови,исследованиеуровнятиреоидныхгормонов,общийанализкала,УЗИоргановбрюшнойполости,ЭГДСсвыполнениембыстрогоуреазноготестаибиопсиидляисключенияцелиакии,колоскопию.Существенныхотклоненийотнормыневыявлено.Планобследованиябылдополненпроведениембактериологическогоанализакала(обнаруженывыраженныенарушениякишечноймикрофлоры,характеризующие3степеньдисбиотическихизменений),водородногодыхательноготестаслактулозойдляисключениясиндромаизбыточногобактериальногороста(результатположительный),аноректальнойманометриивысокогоразрешения.

Наоснованиианализапараметрованоректальнойманометриивысокогоразрешениябыливыявленыизмененияфункциианальногосфинктера.Вчастности,обнаруженоповышениедавленияволевогосжатияанальногосфинктера(АС),амплитудыректо-анальногоингибиторногорефлекса(РАИР)ипроцентарасслаблениявнутреннегоанальногосфинктера(ВАС);снижениепорогаРАИР.Чувствительностьпрямойкишкик

растяжениюбаллономоказаласьповышенной.Порогипервого,постоянногоисильногопозывовнадефекацию,атакжемаксимальнопереносимыйобъемвоздуха–нижефизиологическойнормы.Вышеперечисленныеданныесвидетельствуютоповышеннойректальнойчувствительностиуданнойпациенткиисниженииспособностиудержаниякаловыхмасс.

БольнаяО.,28лет.Обратиласьсжалобаминабольвправойподвздошнойобласти,вздутиеиурчаниевживоте,уменьшающиесяпослеактадефекации,неоформленныйстулбезпатологическихпримесейдо 2-3 разавсутки(ночнойдиареинет).

Анамнеззаболевания:считаетсебябольнойвтечениепоследних7лет,когдавпервыеначалибеспокоитьвышеперечисленныежалобы,возникновениекоторыхсвязываетсприемомантибактериальныхпрепаратовпоповодубактериальногокольпита.Всвязиссохранениемболи,вздутияживотав2005г.былапроведенадиагностическаялапаротомия:патологиинеобнаружено.Впоследующиегодызамедицинскойпомощьюнеобращалась.Самостоятельнопринималакурсамиферментыипробиотикис

неустойчивымэффектом,сохранявшимсянамоментприемапрепаратов.В2012г.обратиласьвУниверситетскуюклиническуюбольницу№2.

Объективно:состояниеудовлетворительное.Кожныепокровыобычнойокраски,умереннойвлажности.Периферическиелимфоузлынеувеличены.Влегкихдыханиевезикулярное,хрипыневыслушиваются.ЧДД17вмин.Тонысердцаясные,ритмичные.АД–110и70ммрт.ст.ЧСС–68вмин.Языквлажный,обложенбеловатымналетом.Животмягкий,чувствительныйприпальпациипоходутолстойкишки.Печеньневыступаетнижекраяребернойдугипоправойсрединно-ключичнойлинии.Селезенканепальпируется.Симптомпоколачиванияотрицательныйсобеихсторон.

УровеньабдоминальнойболипоВАШупациенткисоставил4балла,интенсивностьметеоризма(ВАШ)–3балла,количествоактовдефекации внеделю–14,5типконсистенциистулапоБристольскойшкале.

Вклиникебылопроведенолабораторно-инструментальноеобследование,включавшеевсебяклинический,биохимическийанализыкрови,исследованиеуровнятиреоидныхгормонов,общийанализкала,УЗИоргановбрюшнойполости,ЭГДС(втомчислекло-тестибиопсиюдляисключенияцелиакии),колоскопию.Существенныхотклоненийотнормыневыявлено.Поданнымпроведенногобактериологическогоанализакалабылиобнаруженынарушениякишечноймикрофлоры,характеризующие2степеньдисбиотическихизменений,наоснованииводородногодыхательноготестаслактулозойвыявленсиндромизбыточногобактериальногороста.

Анализпараметрованоректальнойманометриипродемонстрировалотсутствиесущественныхотклоненийсостороныфункциианальногосфинктера,заисключениемувеличениядлительностиРАИР,свидетельствующегооболеедлительномрасслабленииВАС.Отмечаласьповышеннаячувствительностьпрямойкишкикрастяжениюбаллоном.

Порогипервого,постоянногоисильногопозывовнадефекацию,атакжемаксимальнопереносимыйобъемвоздухавсвязисэтимбылинижефизиологическойнормы.Уданнойпациенткитакжеотмечалосьзначительноеповышениечувствительностипрямойкишкииуменьшениеспособностиудерживатькал.

Обследованныебольныеразличалисьмеждусобойпорезультатампсихометрическихшкал.

УпациенткиТ.,30лет,уровеньтревогипоHARSсоставил20баллов,чтосоответствовалозначительнойстепенивыраженноститревожногосостояния,уровеньдепрессиипоHDRS–15баллов(средняястепеньтяжестидепрессивныхрасстройств).УровеньдепрессиипошкалеБекатакжесоответствовалсреднейвыраженностидепрессии(26баллов).

УбольнойО.,28лет,уровеньтревогипоHARSсоставил15баллов(средняястепеньвыраженноститревоги).РезультатышкалыдепрессиипоHDRSговориливпользуотсутствиядепрессии(6баллов),пошкалеБекауровеньдепрессиисоставил9

баллов,чтосоответствовалоналичиюлегкойдепрессии.

Порезультатамметодики«Классификацияинтрацептивныхощущений»больнаяТ.оказаласьво2группепациентовсотягощеннымэмоциональнымстатусом(Таблица3.21),имеющихнаиболееобъемныйсловарьинтрацептивныхощущений,характеризующийсясвоеобразиемивычурностьюиспользуемыхтерминов.СловарьинтрацептивныхощущенийбольнойО.,(3группа)поколичествусловприближалсякгруппеконтроля,однаковключалвсебяиспользование«психических»терминов.Такимобразом,дляописаниясвоеготелесногосамочувствияобепациенткичащепользовалисьнаборомслов,характерныхдляпсихическихпроявлений(«напряжение»,«тревога»,«грусть»,

«депрессия»)иреже–физическихощущений(«жар»,«дрожь,«биение»),причемсловарьпациенткиТ. был болееобъемным.

КлиническаякартиназаболеванияиэмоциональныйстатусбольнойТ.подтверждаетобнаруженныедостоверныеразличиявыраженностиклиническихсимптомовипсихоэмоциональныхнарушениймеждукластерамипациентовсСРК(Таблица3.21)

Несмотрянасходныеданныеповозрасту,вариантутеченияСРК,длительностианамнеза,аналогичныхизмененийнарушениясоставакишечноймикрофлоры(наличиеСИБР,опосредованноспособствующегонарушениюректальнойчувствительностиподанныманоректальнойманометрии),выраженностьэмоциональныхнарушенийивосприятиевнутреннихтелесныхощущенийзначительноразличалисьутакихбольных,способствуяусилениютяжеститеченияСРК.

Глава4

Влияниелекарственныхпрепаратовнавыраженностьклиническихсимптомовзаболевания,состояниекишечноймикрофлорыиуровенькачестважизни

Вработебылпроведенсравнительныйанализвлияниялекарственныхпрепаратов(пробиотиков,энтерокинетиков)иплацебонадинамикуосновныхклиническихсимптомов,состояниекишечноймикрофлорыиуровень качества жизниубольныхсразличнымивариантамизаболевания.

ВыполненооткрытоесравнительноеисследованиеэффективностипримененияпрепаратовФлорасан-ДиЭнтеролупациентовСРК-ДипрепаратовФлорасан-ДиРезолорубольныхСРК-З;помимоэтогобылопроведенослепоеплацебо-контролируемоеисследованиеэффективностипрепаратаФлорасан-ДупациентовСРК-ДиСРК-З.Контрольдинамикиклиническихсимптомовосуществлялсянапротяжениикаждойиз4-хнедельтерапии.

Пациенты,срадающиеСРК-Д,былиразделенынатриподгруппыпоочередностипоступлениявклинику:15больныхпринималипробиотикФлорасан-Д(Bifidobacteriumbifidum,Bifidobacteriumlongum,Bifidobacteriuminfantis,Lactobacillusrhamnosus)250мг2разавдень,16пациентов–пробиотикЭнтерол(Saccharomycesboulardii)250мг2разавденьи16больныхполучалиплацебо(микрокристаллическаяцеллюлоза,лактозаикальциястеарат)–капсулы,идентичныепрепаратуФлорасан-Д,по250мг2разавдень.

ГруппапациентовсСРК-Зтакжебыларазделенанатриподгруппыпоочередностипоступлениявклинику:16больныхполучалиФлорасан-Д(Bifidobacteriumbifidumнеменее1х10^9КОЕ,Bifidobacteriumlongumнеменее1х10^9КОЕ,Bifidobacteriuminfantisнеменее1х10^9КОЕ,Lactobacillus

rhamnosusнеменее1х10^9КОЕ)250мг2разавдень,17пациентамбыл

назначенэнтерокинетикРезолор(прукалоприд)2мгвдень,и17больныхполучалиплацебо(микрокристаллическаяцеллюлоза,лактозаикальциястеарат)–капсулы, идентичныепрепаратуФлорасан-Д–250мг2разавдень.