6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Операционная сестра, наблюдающая операцию через мик­ роскоп, подает иглу хирургу в операционное поле непосредст­ венно перед ее использованием (рис. 2.12). Эта процедура исключает потерю иглы или нити. Нить остается в операцион­ ном поле в продолжение всей микрососудистой операции. От­ верстие, оставляемое такой иглой в сосудистой стенке, бывает чрезвычайно маленьким, что предотвращает кровотечение или образование тромба. Металлизированная нейлоновая нить диа­ метром 19 мкм нашла особенно широкое применение при опе­ рациях на сосудах и нервах пальцев и в микрохирургии лим­ фатических сосудов как в экспериментальных, так и в клини­ ческих условиях.

Еще одна игла подходящего размера, имеющаяся в прода­ же, описана Acland (1972). Эти изящно сконструированные иглы из нержавеющей стали имеют длину 4 мм и диаметр 70 мкм с вмонтированной нейлоновой питью диаметром 18 мкм. Эти иглы острые и гладкие под увеличением. Иглы изготав­ ливаются в ФРГ фирмой Springier und Tritt и продаются тремя отдельными компаниями, каждая из которых использует свой собственный нейлоновый шовный материал. Эти нити следую­ щие: 7ST 43—18 (Springier und Tritt, 7V 43); (7E 43—22 Ethicon, BV 6); 7DG 4 3 - 1 8 (Dovis and Geek, ТЕ 70). Все ука-

42

занные иглы подходят для восстановления сосудов диаметром от 0,5 до 1 мм. Иглы длинее 3 мм причиняют дополнительные неудобства, когда имеется небольшое расстояние между зажи­ мами, как это бывает при операциях на пальцах, особенно у детей. Атравматическая игла имеет слабый участок в месте соединения ее с нитью, поэтому требуется широкое клиническое испытание, чтобы оценить указанный пункт в этих недавно появившихся в продаже иглах.

Bunckc и McLean (1971) подчеркивают преимущество пря­ мых игл, но хотя иглы такого типа легче захватывать иглодер­ жателем, зато ими трудно маневрировать в операционном по­ ле, когда расстояние между зажимами очень небольшое. Не­ большой изгиб иглы позволяет свободно проводить ее мимо зажима при оперировании в глубине рапы и избежать захва­ тывания в шов задней стенки сосуда. После прокола обоих

подходящий и используется для большинства микрососудистых операций. Другие размеры, такие как 10 ДО 43—22 (Davis and Geek, ТЕ 10—0 с нитью 22 мкм) и 10 ST 4 3 - 2 5 (Springier imd Tritt, 10V 43 с нитью 25 мкм), также представляют собой отличные иглы.

Для сосудов диаметром свыше 3 мм хирург может приме­ нять иглы диаметром 100—150 мкм, такие, как 14 DG 33—35 (Davis and Geek, ТЕ 43 9—0) или 140 Е 53—35 (Ethicon, BV 2 9—0). Шовный материал или иглы большего диаметра, чем эти, редко употребляются в микрососудистой хирургии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Acland R A new needle for microvascular surgery. Surgery. 1972, 71. 130—131.

Berci G., Nyhus L. M. A new vessel clamp for micro surgery. Medicina et Pharmacologia Experimentalis, 1967, 16, 45—48.

Bancke H. J., Schulz W. P. Total ear reimplantation in the rabbit utilizing micro-miniature vascular anastomoses. British Journal of Plastic Sur­ gery, 1966, 19, 15—22.

Buncke H. J., Jr., McLean D. H. The advantage of a straight needle in mic­ rosurgery. Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, 47, 602—603.

Buren E. A., Ryan R. F. Standardization of measurements in medicine by conversion to the metric system. Plastic and Reconstructive Surgery, 1974, 54, 459—466.

Henderson P. N., O'Brien B. M., Parel J. M. An adjustable double microvas­ cular clamp. Medical Journal of Australia, 1970, 1, 715—717.

Jacobson J. H. The development of microsurgical technique. In Microvascu­ lar Surgery, ed. Donaghy R. M. P. & Yasargil M. G. St. Louis: Mosby, 1967.

43

3. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

Организация микрохирургического отделения с эксперимен­ тальным и клиническим разделами имеет большое значение. Микрохирургия находит применение в каждой хирургической специальности, а с появлением микрососудистых операций ее роль возрастает еще больше, особенно в пластической и ре­ конструктивной хирургии. Хотя основная цель состоит в созда­ нии общей службы, экспериментальное направление должно иметь предпочтение. Нелегко внедрить микрохирургическую практику, особенно микрососудистую, в тех институтах где раньше не проводилась подобная работа. Она связана с пере­ стройкой хирургического отделения, подготовкой сестринского персонала операционных и хирургов. Однако следует вспом­ нить, что совсем недавно создание нейрохирургических отделе­ ний и отделений сердечной хирургии было связано с такой же реорганизацией. Микронейрососудистую хирургию следует рас­ сматривать как часть хирургической специальности, но по воз­ можности выделить и применять только при наличии строгих показаний.

Микрохирургическое искусство улучшает общую операцион­ ную технику. Некоторые операции невозможно выполнить без операционного микроскопа, и с ним хирург добьется лучшего результата, затратив меньше усилий. Не каждый хирург за­ хочет связать себя с этой работой, но в конечном итоге можно ожидать, что микрохирургия станет рутинной частью обучения большинства хирургов, особенно в таких областях, как пласти­ ческая и реконструктивная хирургия. Крупные отделения при поддержке институтов способны обеспечить в полном объеме общую службу. Не уменьшая важности экспериментальных исследований, основное внимание в них нужно уделить разви­ тию клинического раздела.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ

Простой микроскоп, каким является малая настольная лабораторная модель Zeiss (рис. 3.1) с ручной регулировкой Увеличения, может обеспечить несложный и недорогой началь-

45

Рис. 3.1. Простая настольная модель микроскопа Цейса, удобная для работы с мелкими животными.

ный этап микрохирургической деятельности. Этот микроскоп пригоден для работы на мелких животных, таких, как крысы и кролики. Имеются, конечно, и другие типы микроскопов, подходящие для этой цели, но все они ограничиваются ручной регулировкой фокуса и увеличения. Микроскоп OPMI T (Zeiss) (рис. 3.2), применяемый в отоларингологии, хотя и является более дешевым, относительно простым и маневрен­ ным, может быть использован только одним хирургом. Он не имеет Zoom-системы и управляется рукой. Операционная ме­ дицинская сестра или лаборант не могут принять участие в операции под микроскопом, хотя это не столь важно в лабора­ торной работе. Даже при наличии этих относительно простых микроскопов для выполнения более сложной научной про­ граммы, требующей хирурга и ассистента, нужен двойной опе­ рационный микроскоп, например, модель OPMI II (Zeiss). Henderson и соавт. (1975) в эксперименте показали, что опе­ рации па бедрелных сосудах собак диаметром 3—4 мм с при­ менением операционного микроскопа и тонкого шовного ма­ териала дают больший процент проходимости анастомозов и сопровождаются меньшей травмой, чем операции под лупой с двукратным увеличением и более толстыми нитями, такими, как шелк 7—0. Некоторые операции могут выполняться с ис­ пользованием таких увеличительных луп, как 4-кратная лупа Килера (Keeler), описанная в предыдущей главе. Эти лупы

46

Рис. 3.2. Микроскоп Цейса OPMII, используемый в отоларингологии, с ручной регулировкой увеличения. А. Общий вид. В. Вид микроскопа вблизи.

очень удобны на этапе выделения мелких анатомических обра­ зований.

Необходим простой набор микрохирургических инструмен­ тов, описанный в предыдущей главе, вместе с достаточным за­ пасом соответствующего микрошовного материала.

Необходимо оборудование для содержания мелких живот­ ных, преимущественно кроликов, поскольку диаметр их бед­ ренных сосудов совпадает с сосудами пальцев человека или другими сосудами диаметром 1 мм; это благоприятствует при­ обретению основ микрососудистой техники. Требуется как ми­ нимум один человек для ухода за животными, но, к счастью, многое из этого основного оборудования может быть совмест­ ным с другими специальностями.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Обезболивание у животных может выполнять сам хи­ рург, но лучше, если это будут делать обученные медицинские сестры, санитар или лаборант. Из общепринятых методов обез­ боливания выбирают тот, который позволяет проводить дли­ тельную анестезию с высокой степенью безопасности. Учебную

47

Рис. 3.3. Наркозная маска для кроликов при использовании кислорода, закиси азота и галотана. Предварительно внутривенно вводится нембутал. Анестезированного кролика привязывают к операционному столу после иммобилизации задних конечностей деревянными шипами.

микрохирургическую программу желательно проводить па мел­ ких животных. Иногда по программе требуются крупные жи­ вотные, такие, как обезьяны и свиньи.

Кролики

Премедикацию не назначают, и анестезию начинают с введения в вепу уха нембутала, растворенного в равном коли­ честве дистиллированной воды из расчета 30 мг/кг массы (60 мг/мл). В дальнейшем обезболивание продолжают закисью азота, кислородом и галотаном, давая их через маску (рис. 3.3).

Крысы

Крысу помещают в банку средней величины, на дне которой уложена гигроскопическая вата, пропитанная эфиром. Через 2—3 мин крыса засыпает, после чего ее прикрепляют ремешками к специальному операционному столу. Наклады­ вают небольшую маску наподобие той, которую применяют для кроликов, и подводят к ней кислород с галотаном.

Два животных одновременно могут быть анестезированы с

48

помощью аппарата Бойля (Boyle). Для мелких животных этот вид обезболивания найден более надежным, чем внутрибрюшинные инъекции.

Собаки

Премедикацию проводят редко, за исключением дли­ тельных операций, когда подкожно вводят 25 мг петидина (Pethidine), 0,2 мг дролептина (Droleptin) и 0,6 мг атропина, снижая эти дозы для мелких собак. Затем вводят в головную вену нембутал (30 мг/кг). Собаку интубируют эндотрахеальной трубкой, чтобы обеспечить удовлетворительное дыхание, и по­ следующее обезболивание достигают посредством дополнитель­ ного внутривенного введения нембутала.

Обезболивание начинают с внутривенного введения 2—4 мл 2,5% раствора пентотала в вену тыла кисти. Затем обезьяну интубируют эндотрэхеалыюй трубкой с манжетой и насыща­ ют закисью азота, кислородом и галотаном.

Свиньи

Обезболивание свиней начинают с внутримышечного введения кеталара (Ketalar) от 10 до 15 мг/кг массы с после­ дующим внутривенным введением нембутала 30 мг/кг и флакседила 2 мг/кг. Вводят интубационную трубку и насыщают животное закисью азота и кислородом ( 2 : 1 ) через аппарат Бойля. В конце операции действие флакседила нейтрализуют введением простигмина (0,05 мг/кг) и атропина (0,6 мг).

ОБЪЕКТЫ ОПЕРАЦИИ

Нервы

Обезьяна, приближаясь по своему строению к челове­ ку, является наиболее подходящим животным, но у этих жи­ вотных затруднена функциональная оценка после операций на нервах, особенно в чувствительной сфере. Изучение нервной проводимости, электромиограммы, гистологии места шва нерва и биопсии мышц с двигательными концевыми пластинками позволяют получить ценный материал. Общий малоберцовый нерв у собак или седалищный нерв у кроликов представляет собой доступное образование, которое может исследоваться и использоваться для приобретения опыта в наложении шва нерва.

Мелкие сосуды

После обезболивания у кролика бреют паховые облас­ ти и нижний отдел брюшной стенки и закрепляют лапы с по­ мощью деревянных шин (см. рис. 3.3). Животное укладывают так, чтобы бедренные сосуды располагались параллельно дли­ не операционного стола, и иммобилизированные задние лапы прикрепляют к столу. Делают продольный разрез над бедрен­ ными сосудами, рассекают подкожную жировую клетчатку и собственную фасцию, обнажают бедренные сосуды. Разводят края раны, вскрывают сосудистое влагалище и выделяют бед­ ренные сосуды. В технике шва следуют методу, описанному в главе 5. ,

Кролик может быть использован также в качестве простой лабораторной модели для микрососудистой пересадки свобод­ ного лоскута (O'Brien, Shanmugan, 1973).

КЛИНИЧЕСКИЙ ОТДЕЛ

Здесь требуется один микроскоп и вначале достаточно микроскопа модели OPMI I (Zeiss), заимствованного у отола­ рингологов. Микроотология представляет собой микроманипуляционную хирургию, которая отличается в ряде моментов от микронейрососудистой хирургии. Клинические больницы обя­ заны приобретать различные типы микроскопов для разных специальностей. Необходим набор микрохирургических инстру­ ментов.

ОБУЧЕНИЕ МИКРОСОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПЕРСОНАЛ

Основу опыта составляет ежедневная практика по сши­ ванию мелких сосудов в течение месяца в лабораторных усло­ виях. При неполном рабочем дне 1 или 2 раза в неделю по­ требуется 6 мес, чтобы достигнуть тех же результатов. Отлич­ ная подготовка достигается ежедневными экспериментальными операциями, сочетающимися с клинической работой в течение

12мес.

План подготовки по микрососудистой хирургии включает:

1.Знакомство с микроскопом, микрохирургическими ин­ струментами и микрошовным материалом.

2.Анастомозы конец в конец на бедренных сосудах кро­

лика.

3.Анастомозы конец в бок на бедренной артерии кролика:

а) отсечение глубокой бедренной артерии у места соедине­ ния ее с бедренной артерией и подшивание ее,

50

б) отсечение глубокой бедренной артерии и подшивание ее

кбедренной артерии на более низком уровне.

4.Микрососудистое протезирование бедренных сосудов кро­

лика:

чале той же самой, а затем на противоположной стороне.

5.Микрососудистая пересадка свободного кожного лоскута, взятого из нижнего отдела брюшной стенки у кролика, с соеди­ нением поверхностных нижних надчервных сосудов с бедрен­ ными сосудами. Вначале лоскут размещают на месте, а позже переносят на противоположную сторону.

6.Для усовершенствования можно сшивать нижнюю над­ чревную артерию и вену у крыс, диаметр которых составляет приблизительно 0,5 мм.

средствами и больными. Один подготовленный хирург и один ассистент представляют основное необходимое звено, но этого недостаточно, чтобы полностью обеспечить общую службу еже­ дневно па протяжении года. Возраст не препятствует освоению микрохирургии и старшие хирурги могут овладеть ею, обучаясь вначале в лаборатории. Важно, чтобы хоть один член микро­ хирургической бригады был хирургом широкого профиля, так как только он может обеспечить необходимое решение и опыт и, кроме того, преемственность внутри отделения. Этот вид работы может оказаться тяжелым в физическом отношении, но несколько хирургов, работающих в отделении, могут уменьшить эту тяжесть. Важны также условия работы; все микрохирур­ гические операции должны проводиться в спокойной обста­ новке.

Фильмы, семинары по различным вопросам микронейрососудистой хирургии и основные навыки в микрососудистой технике помогают в подготовке микрохирурга. Двухдневные курсы по микрохирургии имеют очень ограниченную ценность из-за своей непродолжительности, и многие обучающиеся те­ ряют интерес к предмету. При этом также существует риск, что некоторые хирурги сочтут такой короткий срок обучения достаточным для начала проведения микрососудистых опера­ ций в клинике. Эти курсы не в состоянии заменить целенаправ­ ленной длительной подготовки по экспериментальной и клини­ ческой микрохирургии, и в этой связи возникает острая нужда в организации таких центров.

Микрохирургия периферических нервов может ограничить­ ся практикой по микрохирургической технике в клинических условиях, но все же желательно, чтобы оперирующий хирург