6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 1.7А. Триплоскоп 7-Р/Н Карла Цейса с волоконной оптикой для ос­ вещения и облегченным штативом. В — вид того же триплоскопа вблизи.

па. Маневрирование с углом наклона ±30° и автоматическое регулирование окуляров и фокусировки может быть осуществ­ лено с помощью ручной или ножной панели. Может быть до­ бавлена соединительная муфта XV для горизонтального пере­ движения микроскопа над операционным полем. Третий микро­ скоп с прямым или изогнутым бинокулярным тубусом имеет свою электрическую Zoom-систему с ножным или ручным управлением для регулировки увеличения без изменения ра­ бочего расстояния. Планируется усовершенствование этого микроскопа путем изготовления специальных приставок.

Микроскоп Contraves

Этот микроскоп еще находится в стадии разработки. Он состоит из одиночного микроскопа, соединенного с доволь­ но узким штативом. Последний обладает очень чувствительной системой, когда микроскоп должен быть сбалансирован до на­ чала каждой операции и остается в одном положении в течение всей процедуры, вследствие чего ни одна приставка не может быть подсоединена к нему во время операции. При постоян-

22

ном нажатии на небольшую ручку микроскоп становится почти невесомым и может быть легко передвинут в любом направ­ лении. Для беспрерывной работы с микроскопом хирург может использовать специальный загубник и ртом довольно легко передвигать микроскоп вперед и назад или в стороны. Микро­ скоп Contraves не приспособлен для ассистента и не имеет та­ ких дополнительных устройств, как камеры, которые должны быть установлены отдельно, в стороне от микроскопа.

По-видимому, в дальнейшем возможна разработка микро­ скопа Contraves в потолочном варианте, но для этого вновь потребуются некоторые приспособления.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА МИКРОСКОПА

Это важно сделать перед началом каждой операции. Все участники микрохирургической операции должны наладить свои бинокулярные системы. Вначале выбирают место для штатива микроскопа. При операциях на верхней конечности, голове или шее, груди или верхнем отделе живота штатив устанавливают обычно у головного конца операционного стола. Это позволяет центрировать весь комплекс микроскопа над операционным полем, избегая нарушения баланса. Однако это не касается тех случаев, когда используется потолочный ва­ риант микроскопа. Обычно хирург с ассистентом садятся на­ против друг друга; при этом хирург должен тщательно выбрать свое место, обеспечивающее удобный доступ к операционному полю. Наружное и внутреннее освещение микроскопа прове­ ряют до начала операции. В модифицированном OPMI II мик­ роскопе третья бинокулярная система для операционной сестры помещается со стороны разделителя светового потока, а на­ блюдательный тубус и остальное фотографическое оборудова­ ние— с противоположной от него стороны. Разделитель свето­ вого потока и стереоразделитель уменьшают интенсивность света так, что монокулярный наблюдательный тубус и третья бинокулярная система, присоединенные к ним, получают свет только через одну половину линз. Каждая из этих добавочных систем, монокулярная и бинокулярная, имеют призмы, пово­ рачивающие изображение и позволяющие видеть изображение, которое видит хирург. Расстояние между зрачками и объектом подбирается таким образом, чтобы оба изображения полностью совпадали. Окуляры регулируют по глазам также индивиду­ ально, вдвигая их в футляр и фиксируя с помощью ленты в одном направлении, поскольку еще не сконструированы замки Для каждого калибра. Окуляры должны обеспечивать макси­ мально широкое операционное поле, особенно для тех хирур­ гов, которые носят очки, автоматически сужающие поле, так как глаза отстоят дальше от него. Окуляр-микрометр дает точ­ ное измерение диаметра сосуда. Фокусировка проверяется для

23:

каждого глаза по очереди с учетом остроты зрения и в том случае, когда в микроскопе меняют увеличение с более высоко­ го на низкое, открывают каждый глаз по очереди, чтобы сохра­ нить фокус резким во всей области. После того как сделана такая настройка, комплекс микроскопа отводят от операцион­ ного поля.

Этот тип микроскопа невозможно полностью укрыть сте­ рильным бельем, но на различные кнопки надевают стериль­ ные резиновые колпачки, что также предохраняет их от пере­ гревания. Соблюдая осторожность, хирург может избежать при­ косновения к нестерильным частям микроскопа во время опе­ рации.

ФОТОГРАФИРОВАНИЕ

Длина фокусного расстояния объектива микроскопа отмечена на оправе линзы и указывает на расстояние между линзой и местом операции. Обычно используют окуляр с 1272-кратным увеличением и фокусировку при фотографиро­ вании осуществляют по тонкой, волосной линии в левом, не ос­ новном окуляре. Окуляр настраивают так, чтобы волосная линия была точно в фокусе, а фотографируемый объект с по­ мощью ножной педали подается в поле зрения таким образом, чтобы он и волосная линия находились точно в фокусе. При объективе с фокусным расстоянием 200 мм и ярком фоне адекватные по цвету фотографии можно получать со скорост­ ным затвором в 7зо секунды на пленке для скоростной съемки ASA 64 и шестнадцатью делениями на фотоадаптере. Для фо­ тографирования тусклых объектов линзу открывают до 14-го деления. При скоростной съемке с небольшим увеличе­ нием линзу закрывают до 32 делений при ярком и до 22 — при тусклом свете.

Диаметр (D) операционного поля вычисляется по формуле D = 200/V, где V — увеличение окуляра. Требуются специаль­ ные адаптеры для кино- и телесъемки, которые вставляются в разделитель светового потока.

ОБСЛУЖИВАНИЕ МИКРОСКОПА

Микроскоп нуждается в постоянном обслуживании, за­ ботливом обращении, и место его хранения не должно нахо­ диться далеко от операционной. Чтобы избежать повреждения, он должен передвигаться на колесах наподобие рояля. Оп дол­ жен быть покрыт соответствующим чехлом, предохраняющим от попадания пыли во внутренний механизм. Неотъемлемым требованием является знакомство хирургов, медицинских сестер и санитаров с работой микроскопа. Для этого необходимы значительная практика и изучение инструкции вне операцион-

24

2. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ И ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Операционный микроскоп не может дать большого преимущества без соответственного уменьшения инструментов и шовного материала. Некоторые мелкие инструменты были заимствованы у изобретателей хирургического инструмента­ рия и ювелиров, а другие были созданы в процессе исследова­ ний по микрохирургии кровеносных и лимфатических сосудов и периферических нервов. В современных инструментах делает­ ся попытка объединить качества, обеспечивающие тонкое ис­ кусство манипуляций и постоянно расширяющийся хирургиче­ ский горизонт. Вначале отмечалась тенденция, направленная на переделку инструментов. Частичная автоматизация мелких инструментов была достигнута посредством пружинного ме­ ханизма (Von Hippel, 1877; Salmon, Assimacopoulos, 1964) и гидравлической системы (Buncke, Schnltz, 1966). Для обес­ печения большей разносторонности была создана группа элек­ трических автоматизированных инструментов со сменными головками (Parel et a]., 1970; рис. 2.1). Эти инструменты по­ требляют такое малое количество электроэнергии, что требуется очень тонкий кабель, который фактически не мешает хирургу. Набор электроинструментов включает ножницы, иглодержа­ тель, электронож для нервов и микродрель, которые приводят­ ся в действие ножной педалью. Экспериментальное испытание всех этих инструментов показало их безусловную надежность. Хотя при испытании не возникла потребность в каких-либо доработках, они могут все же иметь место при дальнейшем усовершенствовании этих инструментов. Опыт показал, что микроинструменты должны быть простыми, неблестящими и в небольшом количестве (рис. 2.2). Они нуждаются в заботливом уходе и защите с помощью силиконовых трубок. Эффектив­ ность их конструкции и применения связана с несколькими важными аспектами микрохирургии (Patkin, 1975), такими, как тремор, острота восприятия, прилагаемая хирургом сила, время операции и запланированные движения.

Анатомические пинцеты должны быть хорошего качества, не окрашиваться и не ржаветь. Их концы должны быть тон­ кими и точно совпадать в сомкнутом состоянии пинцета. Впол-

20

Рис. 2.1G. Микрогильотина для пересечения нерва. Она может быть ис­ пользована для почти полного пересечения кожного нерва.

не достаточно иметь микрохирургические пинцеты от № 2 до № 5 (Dumont, Швейцария). Необходимо заботиться, чтобы они пе намагничивались. Иногда бывает полезно обрабатывать их кончики очень мелким карборундом или наждачной бумагой. Присоединение круглой ручки может помочь в удерживании этих пинцетов (Lendvay, 1973). Вышедшие из строя пинцеты следует немедленно выбрасывать, так как их стоимость отно­ сительно небольшая.

Ножницы должны быть пружинящими и с очень острыми лезвиями, длиной приблизительно 16 см, равной длине каран­ даша, но иногда и длиннее, если они применяются для работы в глубоких полостях, как в нейрохирургии. Ножницы Westcott с прямыми или слегка изогнутыми браншами, острыми или слегка закругленными концами обычно применяют лдя точного рассечения и обработки концов сосуда. Для безопасного рас­ сечения тонких окружающих структур более подходят ножни­ цы с тупыми кончиками.

Иглодержатель с пружинным механизмом, приблизительно 16 см длиной, фиксируется в первом межпальцевом проме­ жутке между большим и указательным пальцами. Иглодержа­ тель удерживается как карандаш указательным, средним и большим пальцами во время движения при наложении шва. В этой связи предпочтительнее иглодержатель с закругленны­ ми поверхностями. Бранши наиболее распространенного глаз­ ного иглодержателя слишком большие для маленьких микро-

28

Рис. 2.2. Набор основных микрохирургических инструментов. Вверху спра­ ва — микроиглодержатель, внизу справа налево — ювелирные пинцеты (№ 2 и 5); двойной микрососудистый зажим с ключом; два одиночных ми­ крососудистых зажима; изогнутые острые ножницы Вескота; длинные ножницы Венаса; шприц на 2 мл; игла № 25, на которую надета тонкая силастиковая трубка.

Рис. 2.3А. Микропглодержатель удерживают пальцами.

Рис. 2.3В. Микроиглодержатель, имеющий тонкие бранши длиной 1 см и шириной на конце 0,5 мм, удерживает метализированную нейлоновую нить диаметром 19 мкм.

Рис. 2.3С. Бранши микроиглодержателя надежно удерживают нейлоно- -вую нить диаметром 19 мкм. (Опубликовано с разрешения «Journal of Plastic and Reconstructive Surgery».)

хирургических игл. Они не удерживают прочно иглу И во время протягивания нити она может выскользнуть. Микрохирурги­ ческий иглодержатель должен иметь тонкие бранши, способные удерживать и протягивать нить диаметром 10 мкм. Легкая кривизна браншей предпочитается большинством хирургов. Иглодержатель не должен иметь замка, так как его открыва­ ние и закрывание может травмировать восстанавливаемые структуры. Обладающий такими качествами иглодержатель по­ казан на рис. 2.3 (O'Brien, Hayhurst, 1973). С микрохирурги­ ческим пинцетом в левой руке и иглодержателем в вышеопи­ санном положении в правой хирург может наложить сосудис­ тый анастомоз, не выпуская из рук инструменты и не отрывая глаз от микроскопа. Для работы в глубокой полости требуются ножницы, пинцет и иглодержатель удлиненной штыкообразной формы, но с такими же тонкими кончиками. Микрохирургиче­ ские инструменты требуют бережного обращения, содержания в чистоте и хранения в прокладках из мягкой ткани или губ­ ки. Во время операции их держат на лотке с мягкой под­ кладкой.

Для орошения микрососудистого операционного поля ис­ пользуют шприц для слезного канала с тупым концом. Концы сосудов могут орошаться через небольшую пластмассовую тру­ бочку (3 см) или через топкий полиэтиленовый катетер, сое­ диненный с иглой шприца емкостью 2 или 5 мл.

Маленькая полоска из тонкой пластиковой пленки в виде манжетки накладывается вокруг анастомоза сразу после его завершения, что позволяет использовать меньшее количество швов при формировании артериального анастомоза (McLean, Buncke, 1973). Подобные манжетки из целлофана или толстого пластика непригодны, так как после их удаления может воз­ никнуть кровотечение. При формировании анастомоза под него подкладывают материал контрастного цвета, на фоне которого легче разглядеть тонкие швы. В качестве подкладочного ма­ териала можно использовать любую мягкую пластиковую пленку или обычный резиновый воздушный шарик, предпочтитель­ нее желтого (артерии) или ярко-зеленого (вены, лимфатиче­ ские сосуды и нервы) цвета. Для облегчения сравнения разме­ ра сосуда при фотографировании рядом с ним может быть по­ мещена миллиметровая линейка, хотя большую точность дает использование окулярмикрометра.

МИКРОСОСУДИСТЫЕ ЗАЖИМЫ

В настоящее время имеется большое количество микро­ сосудистых зажимов. Сосудистые зажимы, смонтированные на специальном приспособлении, прикрепленном к операционному столу, были использованы Jacobson и Saurez (1960) и впослед­ ствии модифицированы Berci и Nyhus (1967). Buncke и

31