6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 7.4. Проходимый микровенозный трансплантат (приблизительный диаметр 1 мм) после снятия сосудистых зажимов.

Рис. 7.5. Тот же микровенозный трансплантат, вскрытый продольно че­ рез 2 нед.

21 нед (рис. 7.5). В начальной группе из 45 бедренных веноз­ ных трансплантатов проходимость была получена в 71%! случа­ ев (Nicholls et al., 1976). В следующей группе, состоящей из 25 бедренных венозных трансплантатов, 24 (96%) оставались проходимыми через 2 нед после операции.

При гистологическом исследовании удаленных препаратов было обнаружено распространение субинтимальной гиперпла-

132

Рис. 7.6А. Поперечный срез микровенозного трансплатата из бедренной вены кролика, пересаженного 2 мсс назад в бедренную артерию. Анасто­ мозы проходимы. В правой половине среза артерия, в левой — венозный трансплантат. В обоих сегментах отмечается небольшая субинтимальная гиперплазия. Внутренняя эластическая мембрана артерии значительно нарушена на этом уровне. Окраска гематоксилин-эозином.

зии из артерии в венозный трансплантат с частичной его артериализацией (рис. 7.6).

В клинических условиях венозный трансплантат обычно брали с тыльной поверхности лучезапястпого сустава и дистального отдела предплечья. Здесь можно найти вены разного диаметра с боковыми ветвями или без них. Делали продольный разрез над веной, которую можно видеть через кожу, и заби­ рали трансплантат нужной длины. Венозный сегмент тщатель­ но выделяли тупыми ножницами и все мелкие боковые ветви коагулировали с помощью биполярного коагулятора. Длина трансплантата должна быть чуть меньше, чем дефект в арте­ рии, в противном случае при восстановлении кровообращения наполненная вена становится слишком длинной. Иногда может потребоваться V-образный венозный трансплантат, который применяют в реверсированном положении. Трансплантат про­ мывали гепаринизированным физиологическим раствором, что­ бы выявить клапаны, которые бывают заметнее до удаления вены. В одном случае клапан в венозном трансплантате был

обнаружен уже после вшивания в артерию.

133

Рис. 7.6В. Поперечный срез микровенозного трансплатата в бедренной артерии кролика с небольшим сегментом артерии в правой половине среза.

Трансплантат проходим через 1 мес. Отмечается выраженная субинтимальная гиперплазия с ранним появлением внутренней эластической мембраны вблизи от артериального сегмента. Окраска гематоксилинэозином.

Препятствующий клапан был иссечен, вена сшита и таким образом получился двойной венозный трансплантат. В тех случаях, когда трансплантат был средней длины и применялись одиночные мягкие сосудистые зажимы, первым формировали проксимальный анастомоз. После этого отмеряли необходимую длину трансплантата, несколько меньшую, чем дефект в арте­ рии, избегая этим перегиба его после после восстановления кро­ вотока. Дистальный анастомоз накладывали под небольшим натяжением, после чего первым снимали дистальный сосудис­ тый зажим.

Микровенозный трансплантат часто применяли для замеще­ ния дефектов в артериях пальцев при реплантации пальцев, и его роль в этой области особенно велика. Иногда микровеноз­ ный трансплантат может потребоваться при реплантации круп­ ных ампутированных сегментов конечности, которые часто со­ провождаются большими дефектами и в сосудах, даже после значительного укорочения костей. Сегментом вены с голени, на­ пример, большой подкожной вены, может быть замещен такой крупный сосуд, как плечевая артерия. При микрососудистой

134

Рис. 7.6С. Поперечный срез венозного трансплантата на уровне анасто­ моза под большим увеличением. Можно видеть нить шва в положении 8 ч. Субинтимальная гиперплазия распространяется на трансплантат. Окраска гематоксилин-эозином.

пересадке свободного лоскута тоже иногда требуется венозный трансплантат для замещения артерии или вены. Необходимость в венозном трансплантате может возникнуть также при пере­ садке пальца со стопы на кисть.

Замещение дефекта мелких вен микровенозным трансплантатом

В эксперименте пользовались той же техникой для трансплантации мелких вен, накладывая по паре швов-держа­ лок дистально и проксимально. На каждый конец требовалось наложить от 8 до 10 швов. В нашей лаборатории проведено исследование на кроликах по оценке результатов проходимости микровенозных трансплантатов и роли местного применения гепарина. Венозный трансплантат брали из одной бедренной вены и пересаживали в противоположную бедренную вену. Соразмеряли длину трансплантата перед его забором и созда­ ваемый дефект таким образом, чтобы трансплатат был на 5— 10 мм короче. Хотя у кроликов проксимальный отдел бедрен­ ной вены не содержит клапанов, вену всегда реверсировали, чтобы не пропустить наличие клапана и этим не нарушить

135

•^

Рнс. 7.7. Проходимый микровенозный трансплантат в бедренной вене кролика. Диаметр около 1 мм.

кровоток. Анастомозы накладывали между двойным сосудистым зажимом металлизированной нитью 19 мкм или нейлоновой нитью 10—0.

Все трансплантаты исследовались на проходимость под микроскопом, а также подвергались ревизии на второй после­ операционной неделе, чтобы исключить возможность реканализации (Hayhurst, O'Brien, 1975). Проходимость оценивали пу­ тем прямого осмотра трансплантатов (рис. 7.7), с помощью пробы на проходимость, перекрывая кровоток в вене над прок­ симальным анастомозом, и посредством гистологического иссле­ дования удаленных трансплантатов с анастомозами.

В первой группе, состоящей из 60 трансплантатов, промы­ ваемых изотоническим раствором, проходимость равнялась 63%

136

Рис. 7.8. Поперечный срез микровенозного трансплантата в бедренной вене кролика. Биопсия произведена через 7 дней после наложения ана­ стомозов. Отмечается плохое сопоставление концов сосуда и множество кровоизлияний в периадвентициальную ткань. Окраска по Гомори.

(38 проходимых трансплантатов). Из 52 трансплантатов.второй группы, промываемых гепаринизированным раствором, 98% были проходимы (один трансплантат тромбировался) (Kubo et al.).

Гистологическая картина при исследовании трансплантатов соответствовала данным, наблюдаемым при изучении простых венозных анастомозов. Необходимо было точное сопоставление краев сосуда, иначе часто развивался тромбоз (рис. 7.8; 7.9).

Лишь в редких клинических ситуациях требуется заместить венозным трансплантатом дефект в вене, как это бывает при некоторых реплантациях пальцев.

Замещение дефекта вен микроартериальным трансплантатом

Иногда такой вид трансплантата может быть применен в клинике. Используют ту же технику, что и при других мик­ рососудистых трансплантатах (рис. 7.10—7.16). Длина арте-

137

Рис. 7.9. Поперечный срез проходимого микровенозного трансплантата, вшитого в бедренную вену кролика. Биопсия произведена через 2 нед после наложения анастомозов. Светлые промежутки на месте нитей швов, выпавших в процессе приготовления препарата. Отмечается фе­ стончатый вид сосудистой стенки в местах, где швы прорезались из-за чрезмерного затягивания. Окраска по Гоморп.

Рис. 7.10. Трансплантат из бедренной артерии кролика. Диаметр 0,9 мм. Длина трансплантата до забора равнялась 1 см.

риалыюго трансплантата должна быть несколько меньше, чем протяженность дефекта в вене. Разница в толщине стенок не оказывает влияния на проходимость. В нашей лаборатории было произведено 40 таких трансплантаций на бедренных со­ судах кроликов в трех группах опытов (15; 15 и 10 трансплан-

138

Рис. 7.11. Тот же микроартерпальвый трансплантат, подготовленный для замещения дефекта в вене.

Рис. 7.12. Наложение двух фиксирующих швов на каждый анастомоз микроартериального трансплантата.

Рис. 7.13. Ушивание задней стенки одного из анастомозов с использова­ нием атравматической иглы 10—0 (Ethicon).

^

Рис. 7.14. Шов той же задней стенки под большим увеличением.

Рис. 7.15. Микроартериальный трансплантат вшит.

Рис. 7.16. Проходимый микроартериальный трансплантат после снятия сосудистых зажимов.

татов). Трансплантаты промывали гепаринизировайпым изото­ ническим раствором и раствором сульфата магния. Удаленный сегмент длиной 5 мм вены замещали артериальным трансплан­ татом длиной 15 мм. Во всех трансплантатах была получена 100% проходимость сразу после операции. Через 7—14 дней в первой группе проходимость оставалась равной 100%. В двух других группах она снизилась до 87 и 90% соответственно (табл. 7.1) (Kubo et al.). Однако разница в результатах не

Т а б л и ц а 7.1

Проходимость микроартериальных трансплантатов длиной 15 мм, вшитых в вены диаметром 1 мм

была статистически достоверной. Кроме удобства, мы не от­ метили других преимуществ применения микроартериальных трансплантатов для замещения дефектов в венах по сравнению с венозными трансплантатами, когда последние промывались гепаринизированным физиологическим раствором.

В этих артериальных трансплантатах наблюдались те же гистологические изменения, что и в артериальных анастомозах, описанные в главе 6 (рис. 7.17; 7.18; 7.19).

Клиническое применение: использование не подлежащей восстановлению артерии в качестве трансплантата для рекон­ струкции тыльной вены имеет клиническое значение при реплантации пальцев. Она может оказаться также полезной при восстановлении вен в оторванном кожном лоскуте на пальцах. Это уменьшает заботу о поисках других источников пластиче­ ского материала и ускоряет операцию, так как обращение с не­ большим сегментом артерии бывает проще. При реплантации пальцев в большинстве случаев требуется укорочение костей. Однако применение микрососудистого трансплантата может упразднить такую потребность. Это особенно применимо при перемещении пальцев, когда сохраняются суставные поверх­ ности. Артериальный трансплантат сокращается при заборе, но не настолько, как венозный трансплантат такой же длины. Все мелкие сосуды, особенно вены, склонны к стенозированию

141