6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 9.35. Хорошие разгибание пальцев через 15 мес. Через 5 мес после реплантации было произведено замещение дефекта локтевого нерва трансплантатом из икроножного нерва. На всех концах пальцев двухто­ чечная проба на различение составляет 2,5 см.

Рис. 9.36. Почти нормальное сгибание.

поставления большого пальца и, как показали отдаленные результаты, ее рекомендуется производить путем соединения с поверхностным сгибателем пальцев, сохраняя последний на локтевой кости в качестве потенциально двигательной единицы для сухожилия противопоставляющей мышцы (рис. 9.31—9.37).

При всех успешных реплантациях крупных сегментов ко­ нечности в отдаленном периоде восстановилась дискриминант-

182

J

Рис. 9.37. Противопоставление I и III пальцев через 3 мес, замещение дефекта сухожилия, противопоставляющего палец, трансплантатом пз сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. (С разрешения редактора журнала «Clinics in Plastic Surgery».)

ная чувствительность с уровнем (остротой) от 2 до 2,5 см п удовлетворительная тактильная чувствительность.

Двигательная функция была ограничена из-за слабости мел­ ких мышц, прикрепляющихся к разным костям. После прижив­ ления при неполных и полных ампутациях на уровне верхней трети предплечья отмечались мышечная атрофия, фиброз и значительное ограничение движений в пальцах. В этой группе больных объем движений в конечности был неодинаков с тем, который был достигнут при успешной реплантации сегментов, ампутированных на уровне лучезапястного сустава или чуть выше него. Однако небольшой объем движений в пальцах, со­ четающийся с восстановлением защитной чувствительности, представляет собой лучший исход, чем ампутация или протез. В отдаленные сроки не было произведено ни одной ампутации из-за болей или других осложнений.

При успешных реплантациях все больные, за исключением недавно оперированных, возвратились к работе, хотя и не все по своей прежней профессии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Carrel A., Guthrie С. С. Complete amputation of the thigh with replantation. American Journal of the Medical Sciences, 1906, 131, 297—301.

Ch'En C. W. Personal communication, 1972.

Ch'En C. W., Ch'ien Y. C, Pao Y. S. Salvage of the forearm following com­ plete traumatic amputation: Report of a successful case. Chinese Me­ dical Journal, 1963, 82, 633—638.

Eiken O., Nabseth D. C, Mayer R. F., Deterling R. A., Jr. Limb re-implanta­ tion. (1) The technique and immediate results. (2) The pathophysio-

183

10. РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ

Реплантация ампутированных пальцев представляет собой сложную проблему в смысле приживления и удовлетворитель­ ной функции. Хотя начальное приживление ампутированного сегмента зависит от состояния сосудистых анастомозов, его окончательная функциональная способность зависит от адек­ ватного восстановления нервов, сухожилий и костей. В связи с этим показание к реплантации ампутированной части пальца должно включать оценку вероятного исхода восстановления различных структур. Реплантация дистального отдела ампути­ рованного пальца без восстановления микрососудов была ранее описана Douglas (1969). 10 подобных операций с охлаждением в послеоперационном периоде были произведены автором в 1958 г. с несколькими успешными результатами.

РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Bucke, Schultz (1965) сообщили о реплантации боль­ шого, указательного пальцев и мышц тенара на обезьянах, сое­ динив головную вену и лучевую артерию и получив прижив­ ление в одном случае из девяти. Дуглас (Douglas, 1959) сооб­ щил о нескольких успешных реплантациях пальцев у обезьян на уровне проксимального и дистального межфаланговых су­ ставов без восстановления микрососудов.

O'Brien, Baxter (1974) сообщили о 2 отдаленных результа­ тах приживления указательного пальца в группе из 11 обезьян, которым производили ампутацию на уровне дистального отдела пястной кости. При этом сшивали артерию пальца и две тыль­ ные вены. Успех был получен в тех случаях, когда применяли антибиотики и антикоагулянты. Наружный диаметр этих со­ судов составлял 0,5—0,6 мм, что значительно меньше диаметра пальцевых артерий человека, которые на этом же уровне до­ стигают диаметра 1—1,5 мм. Производили укорочение пястной кости и интрамедуллярный остеосинтез спицей. Были восста­ новлены нервы, сухожилия сгибателя и разгибателя пальца.

185

Рис. 10.1. Микрофотография поперечного среза общей пальцевой артерии через 16 мес после реплантации пальца обезьяны. В результате субин­ тимальной гиперплазии просвет сосуда значительно сузился и сформи­ ровалась новая внутренняя эластическая мембрана. Отчетливо видна прежняя эластическая мембрана с нарушением ее целости во многих местах. Окраска по Гомори. Х85. (Опубликовано с разрешения редактора

журнала «Hand».)

Гистологически были исследованы 17 сосудов, 9 артерий (5 проходимых) и 8 вен (5 проходимых). В сроки от 1 до 2 нед проходимые артерии были выстланы по окружности умеренно выраженным пристеночным тромбом, за исключением одной артерии, просвет которой был частично окклюзирован. Было отмечено появление субинтимальной гиперплазии в клетках средней оболочки, которые прорастали в пристеночный тромб 2 из этих сосудов. Однако в пальцевой артерии, изъятой через 16 мес после реплантации, выраженная субинтимальная гипер­ плазия вызывала некоторое сужение просвета сосуда и была хорошо заметна вновь сформированная внутренняя эластиче­ ская мембрана (рис. 10.1). В 4 тромбированных артериях не отмечено реканализации через 1—2 нед. В 5 проходимых венах пристеночный тромб был меньше, чем в артериях, и не было заметно субинтимальной гиперплазии. В тромбироваппых венах также не было отмечено реканализации.

Hayhurst и сотр. (1974) произвели 10 ампутаций указатель­ ных пальцев у обезьян, охлаждение их и реплантацию прибли­ зительно через 24 ч, применяя ту же технику, но с местным применением сульфата магния и назначением персантина и

186

Л

Рис. 10.2А. У обезьяны ампутиро­ ван II палец на уровне дистального конца пястной кости. В. Тот же палец, реплантированный по­ сле 24-часового охлаждения при температуре 4 °С через 28 дней после операции. С. Ангиограмма

ацетилсалициловой кислоты через рот. Первые три эксперимен­ та закончились неудачно, но в остальных 7 опытах был добав­ лен гепарин и в 5 из них получено полное приживление реплантатов с проходимостью сосудов, подтвержденной ангиографически (рис. 10.2). При гистологическом исследовании было обнаружено, что, несмотря на недостаточное образование элас­ тических волокон в процессе заживления, проходимость сосудов не нарушалась.

Отмечалась повышенная хрупкость сосудов в ампутирован­ ных пальцах после их охлаждения. Концы сосудов перед сши­ ванием иссекали. При гистологическом исследовании венозных сегментов после 24-часового охлаждения в них не обнаружено отклонения от нормы, за исключением одного препарата (рис. 10.3). Во всех без исключения артериях средняя оболоч-

187

Рис. 10.3А. Поперечный срез дистальнои вены, подвергшейся 24-часовому охлаждению перед имплантацией. Окраска по Гомори. ХбО.

Рис. 10.3В. Поперечный срез нормальной проксимальной вены, не под­ вергавшейся 24-часовому охлаждению. Окраска по Гомори. ХбО. (Опуб­ ликовано с разрешения редактора журнала «Hand».)

Рис. 10.4А. Поперечный срез проксимальной артерии после 24-часового охлаждения перед имплантацией. Отмечается нарушение целости внут­ ренней эластической мембраны и развитие субиптимальной гиперплазии. Окраска по Гомори. Х80.

ка окрашивалась менее интенсивно, чем в нормальных кон­ трольных сосудах (рис. 10.4). Несколько проходимых вен со­ держали в своем просвете по окружности массивный пристенечный тромб. В проходимых артериальных анастомозах обнару­ жена выраженная субинтимальная гиперплазия. Образование эластической ткани не было выражено; даже через 5 нед после реплантации в зоне гиперплазии едва различались эластические волокна при окрашивании их альдегидным фуксином. Эти эксперименты с охлаждением подтвердили, что при репланта­ ции пальцев больным следует назначать гепарин, особенно когда ампутированный палец длительное время пребывал в состоянии ишемии. Ишемия, продолжающаяся в течение 6 ч

пальца. Реплантация ампутированного пальца, подвергшегося длительной ишемии, не обязательно обречена на неудачу. Одна­ ко при таких реплантациях в тканях имеются большие ишемические повреждения, особенно в сосудах, что уменьшает шан­ сы на приживление.

189

Рис. 10.4В, Поперечный срез пальцевой ладонной артерии через 4 мес после имплантации (после 24-часового охлаждения). Видны выраженная субинтнмальная гиперплазия и слабое развитие новой внутренней эла­ стической мембраны в просвете. Окраска по Гомори. Х124. (Опублико­ вано с разрешения редактора журнала «Hand».)

РЕПЛАНТАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ В КЛИНИКЕ

Первый успешный результат реплантации полностью ампутированного пальца с наложением микрососудистых ана­ стомозов был опубликован Komatsn и Tamai (1968). 7 июля 1965 г. они реплантировали большой палец кисти после ряда предварительных неудачных попыток. С того времени Tatsumi и соавт. (1974) было реплантировано 57 ампутированных паль­ цев с приживлением в 81,4% случаев. Данные по реплантации конечностей при неполных ампутациях содержатся в публика­

травматических ампутациях, вышедшем из 6-й народной боль­ ницы в Шанхае в 1967 г., упоминается о 20 успешных реплан­ тациях полностью ампутированных пальцев. Horn (1969), анализируя результаты реплантационной хирургии в Китае, отметил, что с января 1966 г. после 20 неудачных исходов за 14 мес было произведено 34 реплантации полностью ампути­ рованных пальцев, из которых 24 закончились успешно. Lendvay и Owen (1970) описали гистологические изменения в

190

сосудах реплантированного пальца, который был ампутирован через 6 мес в результате несчастного случая.

Snyder, Stevenson и Browne (1972) сообщили об успешной реплантации большого и указательного пальцев, хотя впослед­ ствии их пришлось ампутировать из-за недостаточной длины и отсутствия чувствительности. В серии публикаций приведены данные о 49 реплантациях пальцев у 36 больных с приживле­

у которых было ампутировано больше 200 пальцев, при этом приживление достигнуто приблизительно в 50% наблюдений. Ампутированные пальцы с одним интактным сухожилием сги­

успешными. Успешные результаты реплантации были получены и в других китайских городах, включая несколько случаев Huang Chen — Та из Квангхоу. Lendvay (1973) описал 63 опе­ рации реплантации полностью ампутированных пальцев, поло­

с Тайваня быстро накопил материал, включающий 66 реплан­ таций пальцев, из которых 45 закончились успешно.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Она подобна той, что была описана при реплантации конечностей, но травма пальцев встречается чаще, чем травма всей конечности, и у детей, и у взрослых. При травме несколь­ ких пальцев необходимо «рассортировать» ампутированные пальцы, изучить рентгенограммы и по возможности точнее вы­ яснить причину несчастного случая. В 2 случаях сверхактив­ ное охлаждение привело к замораживанию пальцев на короткий период, но после их оттаивания была выполнена реплантация с хорошими результатами.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕПЛАНТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ

При множественной травме кисти нужно реплантиро­ вать все ампутированные части, от которых можно ожидать хоть небольшого восстановления функции (O'Brien, MacLeod, 1975). Основным показанием для реплантации пальцев служат травма нескольких пальцев и ампутация одного большого паль­ ца. Показание к реплантации одного какого-либо полностью

191