6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

ампутированного пальца, включая указательный, у взрослых должно исходить из особых обстоятельств. Некоторые женщи­ ны настойчиво требуют реплантации одного ампутированного пальца. Может потребоваться много месяцев для того, чтобы получить его удовлетворительную функцию. В этот период не­ возможна работа рукой и ее активность становится настолько ограниченной, что даже когда она может быть использована это игнорируется больным. Однако большинство женщин рас­ сматривают потерю пальца как значительный косметический недостаток и согласны терпеть длительный срок реабилитации, особенно если он не ведет к большим экономическим затратам. У детей должна быть реплантирована любая ампутированная часть, которую можно восстановить, так как хорошие резуль­ таты операций на сухояшлиях и нервах делают полезными все реплантированные участки.

Общие замечания, касающиеся показаний к реплантациям конечностей, одинаково приложимы к реплантации пальцев. Наиболее благоприятными считаются гильотинные ампутации и ампутации с умеренным раздавливанием тканей. Полные и неполные травматические ампутации пальцев с умеренным раз­ давливанием тканей составляют наибольшую группу и от 80 до 90% их могут быть успешно реплантированы. При репланта­ ции необходимо учитывать возраст больного, профессию и какой рукой он преимущественно владеет, общее настроение и желание больного. Отрывные ампутации представляют собой трудную проблему, и успешные результаты при них были по­ лучены лишь в нескольких случаях. Только при отрыве боль­ шого пальца рекомендуется попытка реплантации, при этом с первоначальным восстановлением артерии с помощью длинного микровенозного трансплантата. Если при отрывной травме со­ суды оторваны слишком дистально, то реплантация пальца не показана.

Непригодны для реплантации ампутированные пальцы с сильным раздавливанием тканей, значительной их потерей, об­ ширным повреждением сосудов множественными переломами.

Уникальная возможность для импровизации существует при множественных ампутациях, когда менее поврежденный ам­ путированный сегмент можно реплантировать на более необ­ ходимую культю, достигая этим лучшей функции пальца, чем при реплантации на прежнее место. Лучше получить один хо­ рошо функционирующий палец на оптимальном месте, чем иметь два слабо функционирующих пальца (рис. 10.5). В 6-й народ­ ной больнице Шанхая (1973) произведена транспозиция 13 сильно поврежденных пальцев и в 9 случаях получены успеш­ ные результаты. Показание к реплантации часто не удается поставить до тех пор, пока не будут идентифицированы все структуры и выяснена распространенность повреждения.

Подлежащие реплантации пальцы доставляют из разных

192

Рис. 10.5А. Ампутация II, III и IV пальцев кисти у 29-летнего мужчины циркулярной пилой. В. Рентгенограмма III пальца, единственного при­ годного для реплантации. С. Реплантация III пальца на культю II паль­ ца на уровне проксимального межфалангового сустава через 4 мес после операции. D. Сгибание в этом пальце через 4 мес.

13 Заказ № 1007

мест, включая машины, цветочные плантации, поля, мусорные баки и даже компостные кучи. Наибольший срок, прошедший с момента травмы до начала операции, составлял 8 ч. Благо­ даря отсутствию мышц в реплантате задержка с реплантацией пальцев не бывает такой критической или серьезной, как это наблюдается при реплантациях конечностей. Однако при реп­ лантации пальцев применяли тот же метод охлаждения, что и при реплантации крупных сегментов конечности. При непол­ ных ампутациях пальцев следует заботиться об их шинирова­ нии, чтобы предотвратить всякое последующее повреждение интактных сосудов.

При множественной реплантации рекомендуется участие как минимум двух владеющих микрохирургической техникой хирургов. Это сокращает срок операции и позволяет выполнить ее первично в максимальном объеме.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Применяли проводниковую анестезию плечевого спле­ тения с дополнительным внутривенным введением седативных препаратов. Иногда переходили на наркоз. Детальное хирур­ гическое обследование ампутированного пальца иногда может предшествовать операции. Ампутированные пальцы в течение

Для оценки повреждений сосудов и нервов ампутированно­ го пальца и культи использовали два микроскопа. Во время идентификации структур применяли жгут и все концы повреж­ денных сосудов отмечали небольшими металлическими сосуди­ стыми клипсами. Перфузию не производили, так как введение тонкого катетера повреждает интиму.

Тщательное иссечение нежизнеспособных тканей производи­ ли в основном под микроскопом, но сохраняли неповрежденные кожные мостики, обеспечивающие лимфатический и венозный отток. Края кожи разводили с помощью швов-держалок, нало­ женных по обе стороны раны. При значительном раздавлива­ нии тканей или при отрывной травме часто производили раз­ рез вдоль сосудисто-нервного пучка. После вытягивания из сухожильного влагалища глубокого сухожилия на его прокси­ мальный конец накладывали сухожильный П-образный шов нитью 4—0. Сухожилие не сшивали до тех пор, пока не закан­ чивали восстановления сосудов и нервов.

При множественной ампутации наиболее важный палец реплантируют в первую очередь, а остальные пальцы — в по­ рядке их значимости. Часто бывает трудно предсказать, какой палец приживет лучше. Отсутствие хирургического персонала или ограничение срока операции может изменить этот план.

Обработка кости

Чтобы можно было сопоставить мягкие ткани без на­ тяжения, требуется укорочение кости приблизительно от 0,5 до 1 см. Концы костей фиксировали спицей, проведенной рет­ роградным способом косо, по возможности в отдалении от су­ ставов. Интрамедуллярный остеосинтез часто бывает неполно­ ценным, так как не исключает ротации, а при переломах вбли­ зи от сустава — вообще непригодным. Линия ампутации может проходить через сустав, и тогда можно произвести артродез под углом 15° в указательном пальце для возможности сжатия и под углом 50° в пальцах па локтевой стороне — для усиления захвата. В нескольких случаях при транспозиции пальцев со­ храняли суставную поверхность (см. рис. 10.5).

Этапы реплантации пальцев (табл. 10.1)

Т а б л и ц а 10.1

Последовательность восстановления структур при реплантации пальцев

Остеосинтез Сухожилие разгибателя

Тыльные вены (в удвоенном количестве по отно­ шению к артериям)

Кожа на тыльной поверхности Нервы на ладонной поверхности Пальцевые артерии (желательно две) Сухожилия глубокого сгибателя Кожа на ладонной поверхности

Если на ладонной поверхности пальца имеются кожные мос­ тики, то восстановление структур следует проводить в обрат­ ном порядке. Тогда вначале производят восстановление сухо­ жилия глубокого сгибателя, затем сшивают нервы и артерии пальца, производят остеосинтез, восстановление сухожилия раз­ гибателя, наложение микровенозных анастомозов и, наконец, ушивание кожи на тыльной поверхности (рис. 10.7). При ам­ путациях большого пальца его артерия с локтевой стороны трудно доступна на уровне пястно-фалангового сустава. Луч­ ший подход к ней открывается на тыльной поверхности.

Сухожилие разгибателя, включая боковые пучки, сшивали матрацными швами и полиэфирной нитью 4—0.

Сосудистые анастомозы

Поврежденные концы сосудов иссекали острыми пря­ мыми ножницами Весткота до тех пор, пока под микроскопом не появлялась нормальная сосудистая стенка. Следует восста­ навливать только нормальные на вид сосуды.

196

Рис. 10.7А. Почти полная ампутация II пальца правой кисти у 4-летнего мальчика.

В. Палец удерживается только на кожном мостике.

Рис. 10.7С. Успешная реплантация через 3 мес — палец разогнут.

D. Сгибание того же пальца через 3 мес. (Опубликовано с разрешения ре­ дактора журнала «Annals of the Royal College of Surgeons of England».)

С ш и в а н и е вен

Тыльные вены восстанавливали с помощью ранее опи­ санной микрососудистой техники. Обычно они находились по лучевому и локтевому краям тыльной поверхности пальца, хотя могут быть использованы и другие вены. Иногда более круп-

197

ные вены располагаются на ладонной поверхности и их нужно отыскивать там, если тыльные вены оказались неподходящими. Вены проще найти в проксимальном отделе (культе) и их рас­ положение здесь указывает на положение вен в ампутирован­ ном пальце. Если вены невозможно найти ни на тыльной, ни на ладонной поверхности, то они почти определенно были вы­ рваны и реплантацию не следует продолжать. Периадвентициальную ткань удаляли на небольшом протяжении с концов вены и накладывали на них двойной регулируемый сосудистый зажим на время формирования анастомоза. Концы сосуда про­ мывали гепаринизированным раствором Рипгера (1000 ИЕ ге­ парина/100 мл) до удаления всех сгустков. Расширение узкого конца сосуда или косой срез его помогают достигнуть совпаде­ ния диаметров; других преимуществ косой анастомоз перед по­ перечным не имеет. Небольшую полоску зеленого пластика помещали под сосуд и спавшиеся стецки на концах сосуда раз­ деляли с помощью промывания. Спа1зм сосуда иногда можно снять путем осторожного введения в его просвет микрохирур­ гического пинцета. Бранши пинцета нежно разводят в двух направлениях под прямым углом. Накладывали отдельные узло­ вые швы металлизированной нейоновой нитью толщиной 19 мкм или атравматической иглой 10—0. Требовалось нало­ жить от б до 8 таких швов с применением увеличения в 10— 16 раз. Биполярным пинцетом коагулировали тщательно все боковые сосудистые веточки или небольшие кровоточащие участки. После восстановления вены не требовалось наложения мягкого сосудистого зажима проксимальнее от анастомоза с целью предотвратить контакт крови с ним, так как мы никогда не наблюдали при этом тромбирования вены в клинической практике.

При дефекте вены можно пересадить венозный сегмент на

обычно без боковых ветвей, в противном случае мелкие веточки можно коагулировать биполярным коагулятором. Иногда тре­ бовался Y-образный венозный трансплантат. Все непригодные вены перевязывали или коагулировали, чтобы предотвратить послеоперационное кровотечение у гепаринизированного боль­ ного. Кожу тыльной поверхности пальца зашивали без натя­ жения атравматическими иглами с шелковой нитью 5—0, про­ водя швы в стороне от восстановленных вен. Иногда кож­ ный трансплантат размещался непосредственно над сшитой

дение.

198

С ш и в а н и е н е р в а

Оба пальцевых нерва сшивали прежде, чем артерию, иначе кровь закрывает операционное поле. Применяли эпиневральный метод шва с помощью атравматических игл с ней­ лоновой нитью 10—0 или металлизированной нейлоновой нити толщиной 19 мкм.

С ш и в а н и е а р т е р и и

Повреждение конца артерии иссекали до уровня, где наблюдался хороший кровоток. Иногда единственной возмож­ ностью для восстановления кровообращения служил попереч­ ный анастомоз с противоположной пальцевой артерией или ве­

сшивать вначале. Для наложения артериального анастомоза до­ статочно 6 или 7 узловых швов с той же техникой, что и при восстановлении вен. Если в сосуде имелся дефект, то его заме­ щали венозным трансплантатом, взятым с ладонной поверх­ ности лучезапястного сустава, а иногда — артериальным транс­ плантатом, взятым из противоположной пальцевой артерии (рис. 10.8). При этом длина трансплантата должна быть чуть меньше, чем дефект в сосуде. В оторванном пальце крайне необ­ ходима резекция сосудов с поврежденными интимой и средней оболочкой в обоих направлениях от линии ампутации, но осо­ бенно в проксимальном. Часто требуются боковые разрезы для отыскания проксимальных сосудов. При этих отрывных ампу­ тациях, даже при наличии нормального кровотока из нормаль­ ных на вид сосудов, может иногда развиться тромбоз. Для уве­ личения шансов на приживление при этом виде травмы лучше сшивать или протезировать две мелкие артерии вместо одной.

Количество артериальных швов сокращали за счет «окуты­ вания» анастомоза полоской из прозрачного материала, закреп­ ляя ее с помощью клипсы. Иногда наблюдался сосудистый спазм, но его обычно устраняли местным применением папа­

на приживление. В неосложненных случаях кровообращение в пальце восстанавливается сразу. Замедление в реваскуляризации может быть обусловлено охлаждением, которое следует немедленно прекратить после окончательного восстановления артерий. Свешивание руки с операционного стола так, чтобы она была ниже уровня сердца, редко помогает в ликвидации спазма (рис. 10.9). Если кровоснабжение остается сомнитель­ ным, сосуд деликатно пережимают по обе стороны от анасто­ моза двумя микрохирургическими пинцетами и проводят пробу

199

рис. 10.9. Опускание руки ниже операционного стола с целью улучшения крово­ обращения в реплантиро­ ванных пальцах.

на проходимость. Если эта проба отрицательна, ее повторяют, пережимая сосуд проксимальнее от анастомоза. Если закупо­ рен анастомоз, то производят его ревизию. Операционное поле увлажняют гепаринизированным физиологическим раствором, используя для этих целей маленькие кусочки губки, которые должны быть точно сосчитаны, а избыточную жидкость отса­ сывают с помощью отсоса.

П о с л е д о в а т е л ь н о с т ь при с ш и в а н и и в е н и а р т е р и й

Ch'en (1972) также предпочитает сшивать вены преж­ де, чем артерии, но Lendvay (1973) добился успеха, восстанав­ ливая первыми артерии под жгутом. Жгут снимали перед вклю­ чением кровотока и вновь накладывали во время сшивания вен; однако если охлаждение было налажено и продолжалось, нет срочности для включения артериального кровотока. Сши­ вание артерии в первую очередь приводит к отеку пальца пос­ ле включения кровотока, что может затруднить первичное уши­ вание кожи.

Самый короткий срок ишемии составлял 6 ч. Однако было получено приживление пальцев, ишемизированных в продол­ жение 22 ч. Экспериментальено доказано (Hayhurst, O'Brien,

201