6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 11.4G. Трансплантат II пальца стопы с сосудистой ножкой, лежащей рядом с кистью. Н. Второй палец стопы пересажен основанием своей проксимальной фаланги на основание проксимальной фаланги II паль­ ца кисти. Ладонная поверхность кисти. I. Та же больная, тыльная по­ верхность кисти.

швы нейлоновой нитью 10—0, а затем зашивали кожу. Может отмечаться некоторое несовпадение в диаметрах сшиваемых нервов, так как пальцевые нервы I пальца стопы: обычно быва­ ют тоньше, чем соответствующие нервы большого пальца кисти.

На тыльной поверхности на уровне лучезанястного сустава или у основания I пястной кости сшивали сухожилия длинно­ го я короткого разгибателей большого пальца кисти с длинным и коротким разгибателями I пальца стопы. Сосудистую ножку осматривали под микроскопом, чтобы не пропустить перекручи­ вания сосудов. Головную вену или одну из ее крупных ветвей анастомозировали с большой подкожной веной и снимали со­ судистый зажим. После пересечения лучевой артерии и пере­ вязки ее дистального конца проксимальный конец артерии

233

Рис. 11.5А. Ампутация IV пальца левой кисти на уровне проксимальной фаланги у 39-летней н;енщпны. В. Рентгенограмма той же больной. С. Разрез на тыльной поверхности левой стопы для забора трансплан­ тата из II пальца.

Рис. 11.5D. Второй палец стопы пересечен на уровне проксимальной фа­ ланги и удерживается только на тыльной артерии стопы с ее первой тыльной плюсневой ветвью и на большой подкожной вене с ее ветвями. Е. Трансплантат из части II пальца стопы пересажен на основание про­ ксимальной фаланги IV пальца кисти. Сосудистая ножка была осторож­ но проведена под кожей, на тыльной поверхности кисти, сосуды анастомозированы в области анатомической табакерки. Сухожилия длин­ ного сгибателя и разгибателя и пальцевые нервы были сшиты на пальце.

сшивали с тыльной артерией стопы, используя нейлоновую нить 10—0 (см. рис. 11.3). Если лучевая артерия была необходима для кровоснабжения кисти, то с тыльной артерией стоны сши­ вали одну из ее ветвей. Затем зашивали кожу на тыльной поверхности кисти, накладывали повязку на палец и иммоби­ лизовали его с помощью липкого пластыря но ладонной поверх­ ности. Во время этой операции требуется трансфузия крови.

234

Рис. 11.5F. Сравнение правого и левого IV пальца у той же больной че­ рез 4 мес после операции. G. Сгибание IV пальца левой кисти через 4 мес. Н. Рентгенограмма IV пальца той же больной. Виден интрамедуллярный костный трансплантат.

ПЕРЕСАДКА II ПАЛЬЦА СТОПЫ

Существует несколько методов реконструкции кисти, на которой сохранился подвижный неповрежденный большой па­ лец, а остальные пальцы отсутствуют (Kelleher et al., 1968; Michon, 1972; Miction, Jandeaux, 1974; Michon, Dolich, 1974). Цель всех этих методов состояла в создании кисти, способной захватывать крупные предметы. Пересадка II пальца стопы на кисть стала возможной после того, как была доказана легкость

ибезопасность пересадки I пальца стопы. Ее можно применять

втех случаях, когда сохранились только большой и указатель­ ный пальцы кисти или большой палец и мизинец (рис. 11.4). Для некоторых людей, особенно женщин, утрата даже одного, среднего или безымянного, пальца является недопустимой. Ре­ конструкция с помощью части II пальца стопы представляет собой легко выполнимую операцию (рис. 11.5).

Подготовка кисти к пересадке

На кисти и на стопе оперируют две бригады хирургов одновременно. С лучевой стороны кисти отсепаровывают тыль­ ный лоскут кожи и разрез продолжают проксимально, обнажая лучевую артерию и головную вену. Перед пересечением арте­ рии на нее накладывают мягкий сосудистый зажим, чтобы убе-

235

диться в адекватности кровоснабжения кисти локтевой арте­ рией. Находят также оба сухожилия разгибателей указательно­ го пальца. Из небольшого дополнительного разреза у дисталыюй ладонной складки обнажают культю сухожилия глубокого сгибателя и пальцевые нервы указательного или среднего пальцев. Выделение структур производится под жгу­ том, который снимается после их идентификации.

Выделение пальца стопы

Накладывали жгут, оставляя небольшое количество кро­ ви в венах, проводили разрез на тыле стопы и выделяли тыль­ ную артерию стопы и первую тыльную плюсневую ветвь в первом межпальцевом промежутке. Тыльную артерию стопы выделяли в глубине тканей до ее перехода на подошву между головками первой тыльной межкостной мышцы. Тыльную ве­ нозную дугу, в которую впадают две вены II пальца, просле­ живали проксимально до большой подкожной вены. Затем пересекали на уровне лодыжки длинный разгибатель II пальца.

На подошве находили и пересекали сухожилие длинного сгибателя, а также отыскивали прилегающие к нему общие пальцевые нервы. Под увеличительной лупой производили иитраневральное выделение до отхождения ветвей ко II пальцу. Благодаря такому приему удается сохранить чувствительность I и III пальцев.

Пересекали остальные мягкие ткани и межплюсневые связ­ ки. Палец резецировали на уровне плюснефалангового сустава, а если требовался трансплантат меньшей длины, то палец мож­ но пересечь более дистально (см. рис. 11. 5). Перевязывали глубокий ствол тыльной артерии стопы и снимали жгут, вос­ станавливая кровообращение во II пальце. Всякое замедление восстановления кровообращения в пальце, возникающее вслед­ ствие спазма, корригировали с помощью местного применения папаверина и опускания стопы. После этого проксимально на уровне лодыжек пережимали и пересекали тыльную артерию стопы. Большую подкожную вену перевязывали сразу ниже внутренней лодыжки. Затем выделенный палец переносили на кисть (см. рис. 11. 4).

Пересадка пальца стопы

Для фиксации II пальца стопы на месте применяли интрамедуллурный остеосинтез костным штифтом, взятым из оставшейся II плюсневой кости, который подкрепляли спицей Киршнера, проводимой в косом направлении. Сухожилие обще­ го разгибателя или разгибателя указательного пальца сшивали с разгибателем пальца стопы, а сухожилие глубокого сгибателя кисти — с длинным сгибателем пальца стопы таким образом,

236

чтобы палец был: слегка согнут во всех суставах. В тех случаях, когда выполняли трансплантацию части II пальца стопы, сухо­ жилия сгибателей и разгибателей сшивали на пальце. Длинную сосудистую ножку проводили без перегиба под кожей тыла кисти до области анатомической табакерки. Пальцевые нервы сшивали несколькими эниневральными швами атравматической иглой с нейлоновой нитью 10—0. Иногда отмечается неко­ торая диспропорция в толщине нервов. Зашивали тыльную и ладонную раны, кроме области анатомической табакерки. За­ тем переходили к наложению микрососудистых анастомозов, соединяя вначале большую подкожную вену с головной веной но типу конец в конец отдельными узловыми швами нейлоновой питью 10—0, а потом таким же способом тыльную артерию стопы с лучевой артерией (см. рис. 11.4).

По окончании восстановления артерии и снятии сосудисто­ го зажима обычно происходило немедленное восстановление кровообращения в пальце стопы, который становился розовым и теплым. Здесь также в случае задержки восстановления кро­ вообращения местное применение папаверина и опускание ру­ ки приносит пользу. Средний срок ишемии трансплантирован­ ных пальцев стопы составлял 1—21/2 ч. Производили иммобили­ зацию кисти липким пластырем по ладонной поверхности, оставляя открытым палец, а рану стопы без труда зашивали первично.

При пересадке всего II пальца стопы не хватает кожи, что­ бы закрыть его боковые поверхности у основания, и тогда требуется закрывать их кожными трансплантатами. Включение в трансплантат кожи с межпальцевого промежутка и с сосед­ них пальцев обеспечивает необходимый резерв и разрешает эту проблему.

ПЕРЕСАДКА ДВУХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

ПЕРЕСАДКА I И II ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Техника операции

Техника пересадки I и II пальцев с разных стоп может применяться в тех случаях, когда отсутствуют большой и не­ сколько или все пальцы на кисти (рис 11. 6). Пальцы со стопы берутся такой длины, чтобы она соответствовала отсутствую­ щим пальцам кисти. Может быть пересажен I плюснефаланговый сустав. Большую проблему представляет формирование области тенара. Для того чтобы не прибегать к пластике сво-

237

Рнс. 11.6А. Тяжелая травма пилой правой кисти с ампутацией I пальца и первой пястной кости, II пальца и частп второй пястной кости и ча­ стичной ампутацией III, IV и V пальцев у 56-летнего мужчины. В. Рент­ генограммы того же больного с множественными ампутациями.

Рис. I1.6C. Трансплантат I пальца правой стопы, включающий плюснефаланговый сустав, длинные сухожилия и сосуды, подготовлен к пере­ садке. D. Одновременная пересадка I пальца правой стопы вместе с плюснефаланговым суставом на II пястную кость и II пальца с другой стопы — на проксимальную фалангу III пальца. Остеоспнтез произведен с помощью интрамедуллярного костного трансплантата. Для формиро­ вания тенара произведена пересадка кожного лоскута из паховой обла­ сти. Через 4 мес трансплантаты имеют хорошее отведение. Е. Хорошее приведение между пересаженными пальцами через 4 мес после опе­ рации.

бодным лоскутом, но обеспечить необходимое количество тка­ ней для формирования тенара, можно взять больше кожи с тыльной поверхности обеих стоп вместе с удаляемыми пальца­ ми (см. рис. 11.6). Тыльная артерия стопы хорошо кровоснабжает кожу тыла стопы. Обе тыльные артерии могут быть анастомозированы с лучевой артерией и одной из ее крупных вет­ вей. В анатомической табакерке имеется несколько подходящих вен, которые можно использовать для соединения с двумя большими подкожными венами реципиента.

238

Рис. 11.6F. Сосудистые анастомозы: D. Р. — тыльная артерия стопы, S. V. — большая подкожная вена, V. G. — венозный трансплантат, R. Л. — лучевая артерия, С. V. — головная вена. G. Рентгенограмма пересажен­ ных пальцев через 4 мес. Видно удовлетворительное сращение костей.

При пересадке I пальца стопы не следует забирать слиш­ ком много тканей подошвенной поверхности. Вертикальный разрез дает достаточный лоскут кожи с подошвы для закрытия ладонной поверхности кисти. Поперечный разрез проходит на уровне пересечения кости. При пересадке двух пальцев стопы сшивание сухожилий и нервов производят точно так же, как и при пересадке каждого пальца в отдельности.

ПЕРЕСАДКА II И III ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Если у пострадавшего отсутствуют все пальцы кисти, кроме большого, и имеются длинные II и III пальцы на стопе, то возможен другой вид пересадки двух пальцев стопы (рис. 11.7). II и III пальцы стопы с их общим межпальцевым промежутком, кровоснабжаемые тыльной артерией стопы и ее первой плюсневой ветвью, могут быть пересажены единым блоком с одной стопы. Комбинированный трансплантат разме­ щают на II и III или III и IV пястных костях. При этом необ­ ходимо восстанавливать удвоенное количество сухожилий и нервов, но только один венозный и один артериальный сосу­ дистый анастомоз, как при пересадке одного пальца. Дефект на стопе не ведет к сколько-нибудь существенному нарушению функции, хотя и может потребоваться небольшая кожная плас­ тика (см. рис. 11.7). В зависимости от требующейся длины

239

Рис. 11.7А. Ампутация четырех пальцев левой кисти у 26-летнего муж­ чины. Ранее произведенная реплантация V пальца оказалась неудач­ ной. В. Рентгенограммы того же больного. Имеется сгибательная конт­ рактура второго пястно-фалангового сустава. Третий и четвертый пяст- но-фаланговые суставы отсутствуют. С. Имеются достаточно длинные II и III пальцы на стопе.

Рис. 11.7Н. Полностью ргваскуляризованный трансплантат двух пальцев стопы. Вторая и третья плюсневые кости были фиксированы к дисталькым концам второй и третьей пястных костей. Сосуды анастомозированы в области анатомической табакерки; сухожилия сгибателя и паль­ цевые нервы сшиты на ладони, а сухожилия разгибателя — на тыле кисти. I, Сосудистые анастомозы: D. Р. — тыльная артерия стопы; S, V. -= большая подкожная вена; R. А. — лучевая артерия; С. V. — головная вена. J. Жизнеспособный трансплантат II и III пальцев стопы через 2 мес.

трансплантата в него может быть включен плюснефаланговый сустав. В одном случае комбинированной пересадки II и III пальцев стопы наблюдалось недостаточное кровоснабжение I пальца стопы, так как оно в основном обеспечивалось тыль­ ной артерией стопы. Пересеченная наружная подошвенная артерия I пальца была мобилизована, проведена под кожей по­ дошвы стопы и сшита с артерией IV пальца.