6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 11.7К. Противопоставление I пальца кисти и III пальца стопы, пе­ ресаженного на четвертую пястную кость, через 6 мес. L. Рентгенограм­ ма трансплантата двух пальцев стопы у того же больного. Удовлетвори­ тельное положение и хорошее раннее сращение костей через 6 нед. М. Дефект на стопе закрыт кожным трансплантатом. Походка осталась нормальной.

Рис. 11.7N. Разгибание пересаженных пальцев стопы через 9 мес. О. Сги­ бание в межфаланговых суставах через 9 мес.

На ладони восстанавливали червеобразные мышцы и затем ушивали рану кисти.

ВРОЖДЕННОЕ ОТСУТСТВИЕ ПАЛЬЦЕВ

Это еще одна область применения пересадки пальцев стопы. Важное значение имеет отбор больных. Изучение отда­ ленных результатов позволит выявить возможность трансплан-

242

Рис. 11.9А. Слева: ампутация Т пальца левой кисти и двух пальцев пра­ вой кисти у 4-летнего мальчика. Справа — рентгенограммы обеих кистей.

Рис. 11.9В. Вид с тыльной поверхности кистей. Имеется рубцевание и сморщивание кожи в области тенара. С. Ладонный разрез (левая кисть). D. Разрез на тыле кисти. Отмечено предполагаемое расположение ана­ стомозов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЕРЕСАДКЕ ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ

При пересадке I или II пальцев стопы послеоперацион­ ный период протекает гладко и без осложнений. Кисть подни­ мали чуть выше уровня сердца и продолжали введение пени­ циллина и ампициллина, которые начинали вводить уже во время операции. Антикоагулянты не применялись и кровообра­ щение всегда оставалось удовлетворительным.

Проводилии тщательное постоянное наблюдение за запол­ нением капилляров, цветом, температурой и напряжением тка­ ней пересаженных пальцев. Физиотерапию начинали проводить через 3 нед, а через 4 нед прекращали иммобилизацию и уда­ ляли спицу Киршнера. На амбулаторное лечение больных

244

Рис. 11.9Е. Разрез на тыле левой стопы с указанием места пересечения I плюсневой кости. В трансплантат включается свободный лоскут с ты­ ла стопы и боковой поверхности второго пальца для реконструкции тыльной поверхности тенара. F. Разрез по внутреннему краю стопы. G. Разрез на подошве.

выписывали приблизительно через 2 нед, но иногда выписку задерживали из-за отсутствия заживления раны I пальца стопы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

С использованием тыльных сосудов была произведена трансплантация без осложнений трех I пальцев стопы, пяти II и одного III пальца и 2 пересадки двух пальцев стопы еди­ ным блоком. В первом пересаженном I пальце стопы была достигнута активная функция со сгибанием до 35° и разгиба­ нием до 5° в межфаланговых суставах. При этом отмечалось отличное прижатие к указательному, среднему и безымянному пальцам, а также сильный захват (см. рис. 11.3). Полностью восстановилась чувствительность, обеспечивая хороший защит­ ный уровень, дискриминационная чувствительность до 20 мм на подушечках с тенденцией к улучшению. Больной мог быст­ ро собирать мелкие предметы с гладкой поверхности. При пе­ ресадке II пальца стопы было отмечено, что подошвенная часть трансплантата была слишком толстой. В последующем ее уменьшали in situ еще до пересадки, ибо это мешало противо­ поставлению кончика пересаженного пальца стопы большому пальцу кисти. Срок наблюдения пока недостаточный, чтобы можно было сделать окончательное заключение о достигнутом объеме сгибания и разгибания, но имеющиеся движения и рано восстановившаяся чувствительность позволяют надеяться на хороший результат. При пересадке части пальца стопы не воз­ никало проблем с мягкими тканями и недостатком кожи и кос-

245

Рис. 11.9Н. Комбинированный трансплан­ тат из пальца стопы и кожного лоскута лежит рядом с кистью. I. Пересаженный I палец стопы. Первая плюсневая кость соединена с первой пястной костью интрамедуллярным костным штифтом и одной спицей Киршнера, проведенной в косом направлении. «Первый палец кисти» жиз­ неспособен. J. Вид с тыла жизнеспособно­ го кожного лоскута. (Опубликовано благо­ даря любезности Dr. James Steichen.)

Рис. 11.9К. Общий вид ладони через 3 мес.

метический результат был удовлетворительным (см. рис. 11.5). При отсутствии других пальцев пересаженный со стопы палец в скором времени использовался по назначению, восстанавли­ валась способность к захватыванию предметов (см. рис. 11.4). Намного улучшалась хватательная функция кисти.

В 2 случаях, где произведена пересадка двух пальцев сто­ пы единым блоком, пока не получено стойкого результата, но у обоих больных достигнуто значительное улучшение функции кисти. Захватывание предметов стало сильнее и адекватнее.

Редким является случай, описанный Steichen и Strickland (1975), которые реконструировали большой палец кисти по­ средством перекрестной пересадки большого пальца с другой кисти (рис. 11.10). Противоположная рука была ампутирована на уровне дистального отдела предплечья по поводу старого тяжелого электроощога. Большой палец с лучевой артерией и головной веной оставался нормальным и был использован для реконструкции противоположного большого пальца, ампутиро-

246

Рис. И.10А. Тяжелый электроожог левой кисти у молодого мужчины. Повреждены все нервы и сухожилия на уровне лучезапястного сустава и имеются множественные ампутации. Больной отказался от реконст­ рукции и потребовал ампутации предплечья. I и II пальцы на правой кисти были ампутированы при предшествующей травме. Был взят I па­ лец с левой кисти для реконструкции I пальца правой кисти на уровне пястной кости. В. Тыльная поверхность кистей у того же больного.

Рис. 11. ЮС. Рентгенограммы обеих кистей того же больного. D. Пере­ садка I пальца с левой кисти на правую кисть. По окончании операции палец жизнеспособен.

ванного в результате несчастного случая. Были анастомозированы лучевые артерии и головные вены, а также соединены мелкие мышцы. Отводящая мышца стала приводящей и на­ оборот.

Подобная трансплантация произведена в Боготе в Южной Америке. У больного с гемиплегией была ампутирована нор­ мальная рука в средней трети предплечья. Хирург ампутиро-

247

Рис. 11.10Е. Хорошее разгибание I пальца через 5 мес после операции. F. Противопоставление I и III пальцев через 5 мес после операции.

вал парализованную руку на том же уровне и реплантировал ее на противоположную руку, получив довольно удовлетворитель­ ную функцию (Littler, 1975).

Крупный диаметр сосудов и поверхностное расположенно микроанастомозов при таких пересадках пальцев стопы служат несомненно основным фактором, способствующим успеху при этих операциях. Близкие по диаметру сосуды реципиента и донора легче анастомозировать, и реваскуляризация наступает немедленно. Кроме того, здесь не имеется показаний для антикоагулянтной терапии. Глубокого рассечения подошвы избега­ ли. При пересадке I пальца стопы длинные сухожилия сшива­

на машинке ногами. Слепые безрукие дети могут быть обуче­ ны чтению с помощью пальцев ног. Таким образом, пальцы ног обладают большей потенциальной чувствительностью, чем те ее значения, которые получают при проверке у нормальных людей. Средний уровень дискриминационной чувствительно­ сти, полученный при проверке на нормальных пальцах сгопы, составляет 8 мм (от 3 до 4 мм на пальцах рук). Между тем можно предполагать, что чувствительные рецепторы пальцев ног способны к такому же восприятию, как и рецепторы паль-

248

цев рук. Если нервы, связанные с этими рецепторами, сшивали с нервами пальцев кисти, то восстанавливался анатомический чувствительный комплекс и отпадала необходимость в обуче­ нии заново. Таким образом, чувствительный потенциал транс­ плантата пальцев стопы зависит исключительно от хорошего восстановления чувствительного нерва. Об этом факте всегда

и операции на микрососудах.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Випске Н, J. Toe to hand transplantation by microvascular Anastomoses. Sixth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery, Paris, 1975.

Buncke II. J., Випске С. M,, Schuiz W. P. Immediate Nicaladoni procedure in the Rhesus monkey, or hallux-to-hand transplantation, utilizing microminiature vascular anastomoses. British Journal of Plastic Sur­ gery, 1966, 19, 332—337.

Buncke H. J., McLean D. II., Geroge P. Т., Creech B. J., Chater N. L., Cpmmos G. W. Thumb replacement: Great toe transplantation by micro­ vascular anastomosis. British Journal of Plastic Surgery, 1973, 26, 194— 201.

Clarkson P. On making thumbs. Plastic and Reconstructive Surgery, 1962,

of Plastic and Reconstructive Surgery, 1971, p. 576—577. Melbourne, Butterworth, Australia.

Freeman B. S. Reconstruction of the thumb by toe transfer. Plastic and Reconstructive Surgery, 1965, 17, 393—398.

Gilbert A. Third International Symposium of Microsurgery. East Grinstead, England, 1975.

Kelleher ]. C, Sullivan 1. G.. Baibak G. J., Dean R. K. On top plasty for amputated fingers. Plastic and Reconstructive Surgery 1968, 42, 242— 248.

Littler J. W. Personal communication. 1975.

Michon J. Le pouce sans doigts. Sciences Medicales, 1972, 3, 293.

Michon J., Dolich В. Н. The metacarpal hand. The Hand, 1974, 6 (3), 285— 290.

Michon J., Jandeanx M. Le main metacarpienee. Annales do Chirurgie Plastique, 1974, (19(2), 97—104.

Nicoladoni C. Daumenplastik und Organischer Ersatz der Fingerspitze. Ar-

1976b.

Steichen J,, Strickland J. Personal communication, 1975. Tamai S. Personal communication, 1974.

249

12. МИКРОСОСУДИСТАЯ ПЕРЕСАДКА СВОБОДНОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА И БОЛЬШОГО САЛЬНИКА

Имеется немного таких операций, которые так бы захватили воображение хирургов и быстро получили широкое распростра­ нение, как микрососудистая пересадка свободного кожного лос­ кута.

Первая экспериментальная работа по пересадке лоскута на расстояние с формированием микрососудистых анастомозов на собаках была опубликована Goldwyn, Lamb и White (1963). Из 5 пересаженных лоскутов жизнеспособными остались толь­ ко 3, да и те в течение 48 ч, но этим была показана возмож­ ность сохранения жизнеспособности трансплантата, кровоснабжаемого через анастомозированные артерию и вену. Первые успешные экспериментальные результаты были получены при пересадке свободного лоскута, взятого из паховой области у собак, с использованием небольших сегментов из бедренных сосудов, которые устраняли необходимость в микрососудистых анастомозах (Krizek et al., 1965). Strauch, Murray (1967) пересаживали кожные лоскуты из паховой области на шею у крыс, накладывая микрососудистые анастомозы на сосудах диаметром приблизительно 1 мм. При пересадке 33 лоскутов из паховой области они получили приживление их в 61% . Fujino, Harashina и Mikata (1972) получили в 52% случаев приживление при пересадке 12 лоскутов из паховой области у собак, используя для формирования сосудистых анастомозов сосудосшивающий аппарат. O'Brien и Shanmugan (1973) до­ стигли 100% приживления при пересадке 27 паховых лоскутов у кроликов, анастомозируя бедренные сосуды диаметром при­ близительно 1 мм и не применяя антикоагулянты. Были также опубликованы результаты микрососудистой пересадки лоскутов на свиньях, отчасти с использованием крупных сосудов, при этом из 15 пересаженных лоскутов приживление наступило в 80% (Daniel, Williams, 1973). Hayharst, Mladick и Adamson (1975) сообщили о приживлении в 100% Ю паховых лоскутов, пересаженных у собак, с анастомозированием по одной артерии и вены диаметром 1 мм для каждого лоскута и без введения антикоагулянтов.

250

Первая успешная пересадка лоскута на микрососудистой ножке у человека была произведена в сентябре 1972 г. (Harii, Ohmori, Ohmori, 1974), при этом был использован свободный скальпированный лоскут 15 см длиной и 3 см шириной, кровоснабжаемый через поверхностные височные сосуды. Вслед за

клинической публикации был использован именно этот тер­ мин, но он не был принят редактором, который предпочел называть его «островковым лоскутом». В следующей опублико­ ванной через год статье термин «свободный лоскут» был принят (O'Brien, Shanmugan, 1973). Более точным названием будет «микрососудистый свободный лоскут», под которым понимают одномоментный перенос на расстояние участка кожи с подкож­ ными тканями с применением микрососудистой хирургии. Та­ кая одномоментная пересадка становится возможной благодаря

ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

Самым разумным подходом следует считать тот, кото­ рый позволяет сделать адекватное закрытие дефекта тканей посредством простейшей операции. Кожному трансплантату или пластике местными тканями, которые проще по выполне­ нию, занимают меньше времени и сопровождаются меньшим риском для больного, следует всегда отдавать предпочтение. Только при невозможности их применения хирург вынужден делать пластику свободным лоскутом, перенесенным на новое место.

Каждый хирург вырабатывает свои показания для при­ менения микрососудистого свободного лоскута и эти показания зависят от опыта, существующих возможностей и организации работы отделения. В некоторых случаях пересадка микрососу­ дистого лоскута представляет собой основной метод лечения, но в других — дополнительный метод для достижения оконча­ тельного результата. Однако по мере приобретения опыта по использованию микрососудистого лоскута частота его примене­ ния будет возрастать (O'Brien, Hayhurst, 1976).

251