6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 6.19. 24 ч. Артерия. Образование фестончатых краев между швами и ого­ ленные нити служат дока­ зательством чрезмерного их затягивания во время опе­ рации. Отмечается отсутст­ вие проксимально-дисталь- ного сопоставления тканей. ХЗО.

Рис. 6.20. 7 дней. Вена. Вид­ ны щели по линии шва. Нити шва покрыты окру­ жающими тканями. Можно видеть границы эндотели­ альных клеток э. Х65.

швов слегка выступали в просвет, отмечалось небольшое от­ ложение фибринозного детрита, покрытого вновь образован­ ными эндотелиальными клетками (рис. 6.28 и 6.29).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Было опубликовано много работ по гистологическому исследованию при микрососудистом шве, а также по электрон­ ной микроскопии эндотелиальных клеток нормальных сосудов или процесса регенерации эндотелия в сосудах, подвергнутых различного вида травмам (Fishman, Ryan, Karnovsky, 1975; Thurston et al., 1976). Кроме прежних работ, вышедших из указанных двух отделений, нам неизвестны работы по скани-

122

Рис. 6.21. 7 дней. Артерия. Линия швов под малым увеличением. Ткань глад­ кая, продолжается андотелизация, в мелких щелях остается небольшое количе­ ство фибрина (оф). ХЗО.

Рис. 6.22. 7 дней. Артерия. Большее увеличение части рис. 6.21. Эндотелизация просвета достигла той ста­ дии, когда отчетливо видны границы клеток. (х325).

рующей микроскопии при микрососудистых анастомозах. При этом в самом процессе эндотелизации нас интересовало, как заживление тканей в сшитых сосудах отражается на их внут­ ренней поверхности.

При исследовании просвета сшитых сосудов мы столкнулись со следующими проблемами:

1.Когда удаляют сосудистый сегмент, то обязательно возни­ кает продольное агональное сокращение. В сшитых сосудах такое сокращение может повредить нежную регенерирующую ткань, прилежащую к линии швов.

2.Расправление сосуда на плоскости почти неизбежно приводит к нарушению тканей по линии шва и может способ­ ствовать «оголению» тканей средней оболочки.

123

Рис. 6.23. 14 дней. Атерия, Линия швов (лш) гладкая, что свидетельствует о поч­ ти закончившейся регене­ рации эндотелия. ХЗО.

Рис. 6.24. 14 дней. Артерия, Участок, очерченный на рис. 6.23, под большим уве­ личением. Видна достаточ­ но выраженная эндотелизация. Небольшие разрывы, вероятно, представляют ар­

Первую проблему можно разрешить посредством перфузии сосуда in situ фиксирующим раствором.

Fishman и сотр. (1975), изучая регенерацию в эксперимен­ тальных условиях, вызывали слущивание эндотелия в общей сонной артерии у крыс с помощью нагнетания воздуха во вре­ менно перевязанные сосуды, которые в последующем удаляли через разное время после первичной травмы. Ткани фиксиро­ вали перфузией, иссекали сегмент сосуда и вскрывали его продольно только после полной дегидратации и затвердения ткани. Их метод оказался свободным от артефактов и может помочь в преодолении трудностей, которые существуют при исследовании внутренней поверхности сшитых сосудов.

Контрольные препараты, выполненные при нашем исследо­ вании, близко совпадают с препаратами, представленными

124

рис. 6.25. 14 дней. Вена. Ли­ ния швов выглядит доста­ точно гладкой. Однако меж­ ду швами остаются щели, свидетельствующие о раз­ рыве средней оболочки и возможности субинтималЬ' ного тромба. ХЗО.

Рис. 6.26. 14 дней. Вена. Участок, очерченный на рис. 6.25, под большим уве­ личением. Имеются призна­ ки регенерации эндотелия, но контуров клеток нет. Хо­ рошо заметна фибринозная сеть (ФС), множество по­ лиморфно ядерных (пяк) клеток. Х130.

Fishman с соавт. и другими авторами, и позволяют считать наши наблюдения верными, несмотря на различную технику их приготовления. Схожесть результатов при исследовании с помощью сканирующей и световой микроскопии служит допол­ нительным подтверждением их правильности (Baxter et al., 1972).

В других экспериментальных моделях внимание было со­ средоточено на происхождении регенерирующего эндотелия при восстановлении сосудов. В них отмечались присутствие «пласта» или «ковра» из тромбоцитов на месте слущенного эн­ дотелия и миграция эндотелиальных клеток из неповрежденных

125

Рис. 6.27. 28 дней. Артерия, Видна законченная эндотелизация сосуда. Швы также покрыты эндотелиальнымц клетками. На одном участ­ ке можно видеть фибриноз­ ную сетку (фс), фибрина мало по сравнению с более ранними препаратами.

Рис. 6.28. 28 дней. Вена. Эндотелизация вены полная. Нити швов, покрытые эндо­ телием, значительно высту­ пают в просвет сосуда. Не­ большое количество фибри­ нозного детрита (гфд) ле­ жит на поверхности двух швов. Х130.

участков к месту травмы, которая сопровождалась исчезнове­ нием тромбоцитов.

В нашем исследовании место травмы — линия швов — была покрыта в большей степени фибринозной сетью, нежели тромбоцитами. Однако в этих случаях повреждение не только касалось выстилающего просвет эндотелия, но захватывало всю сосудистую стенку. Фибринозные отложения могут быть особенно наглядными на поверхности тромба, выступающего в просвет сосуда и распространяющегося сквозь стенку между его краями.

Регенерация эндотелия вначале возникала проксимальнее и дистальнее от линии швов и продвигалась, покрывая ее через

126

Рис. 6.29. 28 дней. Вена. Просвет вены полностью выстлан регенерировавшим эндотелием. Фибринозный детрит (фд) лежит поверх вновь образованных эндотелиальных клеток, покры­ вающих швов. Х325.

некоторое время. Оказалось, что регенерация происходит быст­ рее в артериях, чем в венах, которые полностью эндотелизируются только через 4 нед после наложения микрососудистого шва. I! двух венах, исследованных через 4 нед после микро­ хирургической операции, были обнаружены фибринозный дет­ рит поверх вновь образованного эндотелия, которым были по­ крыты линия швов и сами нити. Это позволило предположить, что растущие эндотелиальные клетки, продвигающиеся к месту травмы с обеих сторон, обладают способностью распространять­ ся под фибринозным детритом и образовывать непрерывный слой, соединяясь между собой мостиками.

Нами доказано, что вены проявляют большую тенденцию к продольному «расслоению», чем артерии, вероятно, вследствие большей нежности структуры венозной стенки по сравнению с артериальной. Мы не имеем законченных исследований, чтобы высказать мнение о времени заживления ран и регенерации эндотелия, полученных на отдельных препаратах вен, по срав­ нению с большинством венозных анастомозов. Сканирующая электронная микроскопия внутренней поверхности сосудов также не позволяет нам высказаться определенно о возможной связи между скоростью эндотелизации и заживлением раны на месте швов. На следующем этапе исследований мы надеемся сопоставить данные электронной и световой микроскопии, что­ бы получить лучшее представление о различных факторах, принимающих в этом участие.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Baxter, Thelma J., O'Brien В. McC, Henderson P. N., Bennet Л. С The histopathology of small vessels following microvascular repair. British Journal of Surgery, 1972, 59, 617—622.

127

7.МИКРОСОСУДИСТЫЕ

ТРАНСПЛАНТАТЫ

В клинической микрососудистой хирургии не так уж редко воз­ никает проблема, связанная с недостаточной длиной сосуда. Особенно часто это случается при реплантации пальцев и иног­ да при микрососудистых пересадках свободного лоскута и паль­ цев с ноги на руку. Такие дефекты сосудов могут быть раз­ личной длины как в артериях, так и в венах. Хотя имеется много работ о протезировании артерий и вен диаметром более 1 мм, лишь несколько сообщений касаются протезирования сосудов диаметром 1 мм (Jasargil, 1967; Overton, Owen, 1970; Buncke, Murray, 1971). Buncke и Murray Произвели 14 аутотрансплантаций артерий на крысах (диаметр трансплантатов был меньше 1 мм). Они получили 72% проходимых сосудов в этой группе без применения антикоагулянтов с тремя неудач­ ными результатами при первых трех операциях. Проходимость сосудов оценивали при ревизии через 10 нед после операции и последующей ангиографии.

Чаще всего для коррекции дефекта в артерии пользуются венозным трансплантатом. В клинической практике вены как более доступные и менее важные большинством хирургов при­ меняются в виде микрососудистого трансплантата для замеще­ ния мелких артерий. Иногда небольшой сегмент второстепенной артерии может послужить трансплантатом при реконструкции вены, но предпочтение при замещении недостающей вены сле­ дует отдавать венозному трансплантату. Иногда может быть использована второстепенная артерия, например артерия паль­ ца, для замещения дефекта в другой артерии. В техническом отношении легче обращаться с небольшим артериальным сег­ ментом, чем с венозным такого же диаметра. Если хирург мо­ жет гарантировать фупкццю микрососудистого трансплантата, то это в значительной мере зависит от искусства клинического применения микрососудистой техники. Отличная микрососуди­ стая техника немыслима без применения подходящего инстру­ ментария.

Требуют рассмотрения и такие факторы, как вид трансплан­ тата, его длина и ценность спазмолитиков. Техника микро-

Рис. 7.1. Два фиксирую­ щих шва наложены на каждый конец транс­ плантата в положении 120° один от другого. По­ следующая техника шва та же. что и при нало­ жении одиночного ана­ стомоза.

сосудистой трансплантации основана на тех же принци­ пах микрососудистого шва, которые были описаны в главе 5 (рис. 7.1).

Замещение дефекта мелких артерий микровенозным трансплантатом

Это наиболее часто применяемый микрососудистый трансплантат. Дефект в артерии образуется в тех случаях, когда резецировались концы сосуда до их нормального состоя­ ния под микроскопом и получения нормального кровотока.

В эксперименте на кроликах удаляли из бедренной вены сегмент длиной 1 —1,5 см, и этот трансплантат промывали гепаринизированным физиологическим раствором. Вначале 45 трансплантатов были пересажены в бедренные артерии, ко­

трансплантат. При трансплантатах большей длины каждый из концов артерии пережимали мягкими зажимами и промывали гепаринизированным раствором. Каждый из анастомозов фор­ мировали по той же методике, которую использовали для оди­ ночного анастомоза, за исключением начальной пары направ­ ляющих швов, накладываемых на каждый конец для обеспечеНРГЯ правильного положения трансплантата (рис. 7.2). После ушивания передней стенки анастомоза сосудистый зажим по­ ворачивали и ушивали заднюю стенку (рис. 7.3). По заверше­ нии анастомозов снимали дистальный зажим и включали об­ ратный кровоток с низким давлением, чтобы линия швов про­

130

Рис. 7.2. Замещение дефекта в бедренной артерии диаметром 0,9 мм трансплантатом из бедренной вены длиной 1 см. Восстановление еще не закончено.

Рис. 7.3. Закончено восстановление бедренной артерии кролика с по­ мощью трансплантата из бедренной вены.