6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 5.19А. Второй направляющий шов — нейлоном 10—0 при анастомозе конец в бок артерии диаметром 0,9 мм. В. Анастомоз той же артерии. Накладывается передний центральный шов нейлоновой нитью 10—0 после сшивания задней стенки. С. Закончено зашивание передней стенки той же артерии. ,D. Анастомоз проходим.

чтобы опорожнить сегмент сосуда с анастомозом. Затем, не снимая дистального пинцета, разжимают пинцет выше анасто­ моза. Если анастомоз проходим, то поступающая кровь сразу заполняет пустой сегмент сосуда. Эту пробу следует применять только тогда, когда имеется сомнение в отношении проходи­ мости анастомоза. Если анастомоз непроходим, это почти всегда связано с ошибкой в наложении шва. Недостаточно сместить сгустки, закрывающие просвет, в надежде, что анастомоз сде­ лается проходимым. Такое устранение тромбоза часто обора­ чивается повторной окклюзией сосуда в самое неподходящее

92

Отличные результаты без применения антикоагулянтов бы­ ли получены (при сшивании сосудов диаметром 1 мм) при экспериментальных пересадках микрососудистого лоскута и реплантации полового члена (O'Brien, Sharmugan, 1973; Hayhurst et al., 1975; Herton et al., 1975).

В экспериментальных микрососудистых исследованиях не­ которые авторы показали повышение процента проходимости анастомозов после применения таких аптикоагулянтов, как ге­ парин, acenocou marin pluronic F 68 (Elcock, Fredrickson, 1972; Kolar, Wieberdink, Beneman, 1973; Ketchum et al., 1974). При реплантации пальцев в клинике почти все микрососудистые хирурги применяют актикоагулянты в различной форме (O'Brien et al., 1973a, b; Lendvay, 1973; Buncke, 1974; Ha­ yhurst, 1975; Kleinert et al., 1975; Hayhurst et al., 1975).

СИСТЕМНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

Гепарин

М е х а н и з м д е й с т в и я

Гепарин представляет собой гетерогенный мукополисахарид с молекулярной массой приблизительно от 6 000 до 20 000, получаемый в первую очередь из органов животных: легких, печени или кишечника. Основное действие гепарина на процесс свертывания крови заключается в подавлении перехо­ да протромбина в тромбин, в основном путем торможения образования тромбопластина. Чтобы подавить действие уже образовавшегося тромбина, требуется в 30—40 раз большая доза гепарина, чем для предотвращения его образования (Goodman, Gilman, 1970).

Только при назначении очень высоких доз гепарин подав­ ляет ответную реакцию тромбоцитов на коллаген и АТФ (Mustard, Packham, 1970). Однако, как было показано, гепарин уменьшает адгезивность тромбоцитов in vitro, но не препятст­ вует приклеиванию тромбоцитов к месту повреждения в сосу­ дистой стенке (Salzman, 1965; Negus, Pinto, Slack, 1971). Неко торые авторы утверждают, что применение гепарина в обыч ных дозировках оказывает небольшое или вовсе не оказывает действия на функцию тромбоцитов (Mustard, Packham, 1970). Гепарин, как было сказано, подавляет агрегацию тромбоцитов, инактивируя тромбин, но не АТФ (Goodman, Gilman, 1970).

Даже после небольшой операции, такой, как грыжесечение, часто наблюдается заметное повышение адгезивности тромбо­ цитов, обнаруживаемое не ранее 4 ч после операции и обычно достигающее своего пика через 48 ч (Ham, Stack, 1967). Как было показано, небольшие дозы гепарина резко уменьшают эту повышенную адгезивность тромбоцитов через 10 мин после

94

инъекции с продолжительностью эффекта более часа (Negus, Pinto, Slack, 1971). Такие же небольшие дозы гепарина не ока­ зывают влияния на нормальный, предоперационный уровень адгезивности тромбоцитов.

Экспериментальные исследования по реплантации пальцев, подвергнутых длительной ишемии, у обезьян показали, что ге­ парин способствует поддержанию жизнеспособности пальцев (Hayhurst et al., 1974). В этих небольших по объему исследо­ ваниях не было установлено, где находится точка приложения этого благоприятного действия: в артериях, венах или в тех

идругих сосудах.

Висследованиях вен на крысах наблюдали отложение фиб­ рина непосредственно на эндотелиальных клетках, с кровяными пластинками, осевшими на нитях фибрина (Spaet, Gaynor, Goldstein, 1969). Было высказано предположение, что в неко­ торых случаях отложение фибрина может предшествовать или даже служить пусковым моментом в образовании тромба. Бла­ годаря своему действию по предотвращению образования фиб­ рина гепарин может предупреждать развитие тромбозов такого типа.

Гепарин обладает также сродством с межклеточным цемен­ тирующим веществом эндотелия, как это было доказано с по­ мощью синего толуидина, специфического для гепарина краси­ теля (Samuels, Webster, 1952). В этой работе отмечена способ­ ность гепарина предупреждать агрегацию тромбоцитов на меж­ клеточном веществе и поврежденном эндотелии.

В настоящее время еще не имеется достаточного количества экспериментальных работ, с очевидностью доказывающих, что гепарин предотвращает окклюзию в нормальных артериях и венах диаметром до 1 мм при хорошем микрососудистом шве.

Недавние клинические исследования продемонстрировали благоприятное влияние небольших доз гепарина в снижении послеоперационного венозного тромбоза (Kakkar et al., 1971), вероятно, вследствие снижения высокой послеоперационной адгезивности тромбоцитов.

При реплантации пальцев применяли много различных ан­ тикоагулянтов, но чаще других применялся один гепарин (O'Brien et al., 1973; Lendvay, 1973; Kleinert et al., 1975; Hayhurst, 1975). Однако во многих опубликованных работах по микрососудистой пересадке свободного кожного лоскута, требующей анастомозирования сосудов такого же диаметра, были получены хорошие результаты без применения гепарина (Harii, Ohmori, Ohmori, 1974; O'Brien et al., 1974; Hayhurst et al., 1975). Гепарин может оказаться полезным в профилак­ тике окклюзии артерий и вен, подвергшихся значительной хи­ мической или механической травме. При хорошем микрососу­ дистом шве на нормальных артериях гепарин не улучшает процент проходимых анастомозов.

S5

Кумарин

Механизм действия: он состоит в нарушении синтеза витамина К, который необходим для образования протромби­ на. Дериваты кумарина подавляют также активность факто­ ров VII, IX и X, уменьшая тем самым адгезивность тромбоци­ тов, хотя прямого влияния на них in vitro не было доказано (Murphy, Mustard, 1960; Goodman, Gilman, 1970).

Одна группа хирургов при реплантации пальцев проводила антикоагулянтную терапию гепарином сразу во время опера­ ции или в раннем послеоперационном периоде, переходя в по­ следующем на введение кумарина перорально (KLeinert et al., 1975). Но результаты при полных и неполных ампутациях у них были даже несколько хуже, чем у других авторов (O'Brien et al., 1973b; Lendvay, 1973).

Ацетилсалициловая кислота

Механизм действия: как было показано, ацетилсалици­ ловая кислота угнетает агрегацию коллагена и тромбина, ак­ тивированных АТФ (Evans, Packham, Nishizawa, 1967; Mustard, Packham, 1970), хотя здесь имеется некоторое расхождение мнений. Она подавляет также «реакцию высвобождения» тромбоцитов (Mustard, Packham, 1970).

Клинические исследования: при изучении с помощью двой­ ного слепого метода назначение 600 мг ацетилсалициловой кислоты перед операцией 1 раз в день не уменьшало случаев послеоперационного венозного тромбоза (O'Brien, Butterfield, 1973). Но в другом исследовании, когда 600 мг ацетилсалици­ ловой кислоты давали 4 раза в день, было отмечено уменьше­ ние случаев венозного тромбоза после операций, как и при на­ значении варфарина (Warfarin) и декстрана-40, до 10—12% против 34% в контрольной группе. В той же работе отмечена неэффективность дипиридамола (Salzman, Marris, De Sanctis, 1971).

У больных после реконструкции сердечных клапанов еже­ дневное назначение 400 мг дипиридамола предупреждало от­ ложение тромбоцитов. Дополнительное применение 600 мг ацетилсалициловой кислоты в день позволяло уменьшить дозу димипидамола1 с 400 до 100 мг. Создается впечатление, что ацетилсалициловая кислота потенцирует действие дипиридамо­ ла на тромбоциты у человека (Harker, Slichter, 1970). При реплантации пальцев мы назначали ацетилсалициловую кис­ лоту по 1 г в день в сочетании с дициридамолом, который да­ вали по 100 мг 4 раза в день.

Ш

Дипиридамол (персантин)

Механизм действия: дипиридамол вводят через рот или парентерально с целью подавления активности АТФ, умень­ шения агрегации тромбоцитов и их «реакции высвобождения». Он также ускоряет дезагрегацию кровяных пластинок (Em­ mons et al., 1965; Mustard, Packham, 1970). Он обладает сосу­ дорасширяющим действием, вероятно, действуя как релаксант на гладкие мышцы (Goodman, Gilman, 1970). В нашей лабо­ ратории отмечено его быстрое сосудорасширяющее действие при местном применении на мелких сосудах.

Клиническое применение: было доказано, что у больных с протезированными клапанами сердца дипиридамол может полностью предотвратить отложение тромбоцитов (Harker,

ли, что сочетание ацетилсалициловой кислоты (1 г в день) и дипиридамола (100 мг в день) на 50% уменьшало развитие тромбоза глубоких вен. Высказано мнение, что дипиридамол особенно полезен в качестве профилактического средства для предотвращения образования тромбов из кровяных пластинок (Sullivan, Harken, Gorlin, 1971). При реплантации пальцев ши­ роко использовали дипиридамол в комбинации с ацетилсали­ циловой кислотой, гепарином и низкомолекулярным декстраном (O'Brien et al., 1973b; Hayhurst, 1975; Hayhurst et al., 1975).

При экспериментальном исследовании по реплантации паль­ цев, подвергнутых длительной ишемии, у обезьян ацетилсали­

Дипиридамол может быть полезным для предупреждения оседания и агрегации тромбоцитов благодаря его действию на АТФ, активизирующую агрегацию кровяных пластинок и «ре­ акцию высвобождения». Его особенно полезно применять вмес­ те с ацетилсалициловой кислотой, которая угнетает агрегацию коллагена и тромбоцитов и явно потенцирует действие дипири­ дамола.

Декстран

Механизм действия: декстран представляет собой гете­ рогенное соединение из разветвленных полисахаридов с моле­ кулами глюкозы в основной цепи и с молекулярной массой, до­ стигающей 40000000 (Goodman, Gilmen, 1970). В клинике он применяется в виде декстрана-40 (средняя молекулярная мас-

молекул, масса которых превышает 50 000 и превосходит по­ чечный порог. В этой связи повторные назначения декстрана приведут в конечном счете к перестройке его молекул и по­ следующему метаболизму. Высокомолекулярные фракции дек­ страна относятся к активным компонентам, которые вызывают уменьшение адгезивности тромбоцитов, нарушение в «реакции высвобождения» и в агрегации тромбоцитов (Salzman et al., 1971; Glagett, Salzman, 1974). Декстран образует покрытие на тромбоцитах, вступая в реакцию с белками плазмы, необходи­ мыми для агрегации тромбоцитов. Он также улучшает микро­ циркуляцию посредством предупреждения застоя крови, дей­ ствие, которое может быть вторичным к гемодилюции.

Клиническое применение: при изучении тромбоэмболических осложнений после артропластики тазобедренного сустава было найдено, что эффективность декстрана-40 по предупреж­ дению венозного тромбоза приравнивается к варфарину и аце­ тилсалициловой кислоте (12—14%). Было установлено, что результаты лучше, чем при назначении дипиридамола (26%) и в контрольной группе (39%) (Salzman et al., 1971). Если декстран-70 вводили во время операции, а вторую дозу при­ мерно через 24 ч после операции, то у больных, подвергнутых большим общехирургическим операциям, количество тромбозов, по клиническим и секционным данным, уменьшалось на 50%. Его дозировка поддерживалась на уровне 0,4 мг/100 мл в те­ чение 72 ч после операции (Stad.il, 1970). Декстран-40 также предупреждает тромбообразование после раздавливающей травмы, электротравмы и повреждения эндотелия, вызванного катетером Фогарти (Sawyer, 1973).

Pluronic F-68

Pluronic F-68 представляет собой вещество с молеку­ лярной массой приблизительно 8000, содержащее гидрофиль­ ную и гидрофобную группы. Он не всасывается при назначе­ нии через рот и не метаболизируется, но выводится почками через 90 мин после назначения. Доказано, что он снижает адгезивность тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию путем снижения вязкости крови без гемодилюции. Было также уста­ новлено, что он является ингибитором VIII фактора и фактора Хагемана (Haegeman) (Ketchum et al., 1974).

МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТОВ

Сульфат магния: примененный местно изотонический раствор (3,5%) сульфата магния представляет собой вазодилататор и был описан (Acland, 1972b) в качестве антитромбо-

98

Менее известно местное сосудорасширяющее действие дипиридамола по отношению к мелким сосудам. Оно наблюдалось в нашей лаборатории, но широко не изучалось (Hayhurst, O'Brien, неопубликованная работа).

Для промывания сосудов в операционном поле чаще всего применяют гепаринизированный физиологический раствор, но это не улучшает проходимость анастомозов (Elcock, Frederickson, 1972). Одно из достоинств промывания гепаринизирован­ ный солевым раствором состоит в том, что он делает менее «липким» микрососудистое операционное поле, чем один физио­ логический раствор.

При хорошем шве на нормальных сосудах не требуется при­ менение антикоагулянтов для получения высокого процента проходимости или жизнеспособных микрососудистых реплаитатов. Однако при неадекватном микрососудистом шве, на со­ судах, подвергшихся значительной травме, или при дру­ гих подобных клинических ситуациях разумное применение антикоагулянтов может улучшить процент проходимости анастомозов и жизнеспособность микрососудистых реплантатов.

Хирург не должен полагаться на магические свойства ан­ тикоагулянтов, якобы способные сделать проходимым сосуд с плохо наложенным анастомозом. Если хирург наложил неадек­ ватный анастомоз, то он должен скорее диагностировать это, установить причину недостаточности, сделать надлежа­

100

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Acland R. A new needle for microvascular surgery. Surgery, 1972a, 71, 130—

plantation des visceres. Lyon Medical, 1902, 98, 859—864.

Chase M. D., Schwartz S. I. Consistent patency of 1,% mm arterial ana­ stomoses. Surgical Forum, 1962, 13, 220—222.

Chase M. D., Schwartz S. I. Suture anastomosis of small arteries. Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1963, 117, 44—46.

Clagett G. P., Salzman E. W. Prevention of venous thromboembolism in surgical patients. New England Journal of Medicine, 1974, 290, 93—96.

Cobbett J. R. Small vessel anastomosis. British Journal of Plastic Surgery,

1967, 20, 16—20.

Dibisheim P. Inhibition by dipyridamole of arterial thrombosis in rats.

edition. London: MacMillan C, 1970.

Guthrie С. С. Blood Vessel Surgery and its Applications. 1912 Reprinted

by University of Pittsburgh Press, 1959.

Ham J. M., Slack W. W. Platelet! adhesiveness after operation. British Jour­ nal of Surgery, 1967, 54, 385—389.

cine, 1970, 283, 1302—1305.

Hayhurst J. W. Complecations of digital replantation. Symposium on Micro­ surgery. St. Louis: С V. Mosby Co, 1975.

Hayhurst J. W., O'Brien B. McC. An experimental study of microvascular technque, patency rates and related factors. British Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 128—132.

Hayhurst J. W., Mladick R. A., Adamson J. E. Experimental and clinical

microvascular flaps. In preparation, 1975.

Hayhurst J. W., O'Brien, B. McC, Ishida H., Baxter T. J. Experimental di­

101