6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

они дают лучшее распределение тепла по сравнению с элек­ трическими одеялами. С их помощью поддерживается тепловой баланс, предупреждая возникновение дрожи во время операции и в послеоперационном периоде. Дрожь затрудняет проведение микрохирургических операций и может подвергнуть опасности микрососудистые анастомозы и жизнеспособность тканей в по­ слеоперационном периоде.

ПОДДЕРЖАНИЕ ОБЪЕМА КРОВИ И ЖИДКОСТИ

В течение длительного времени бывает трудно устано­ вить кровопотерю, а она может быть различной и иногда зна­ чительной. Как показали исследования гемоглобина и гематокрита в послеоперационном периоде, интраоперационпая кровопотеря часто недооценивается. При проверке проходимости микрососудистых анастомозов не всегда достигается полный гемостаз и на этом этапе возможна повышенная кровопотеря. Желательно определять кровопотерю калориметрическим спо­ собом, так как большая часть крови впитывается в салфетки, вытекает на пол и часто смешивается с промывающими рас­ творами. Применение жгута при реплантации может умень­ шить кровопотерю во время подготовки к операции, но она бывает на удивление небольшой. Всякую кровопотерю возме­ щали переливанием цельной крови. Водный баланс поддержи­ вали введением жидкостей, за исключением тех случаев, где требовалась трансфузия крови.

Если проводили регионарную анестезию в комбинации с нейролептаналгезией, которая может сопровождаться длитель­ ной гиповентиляцией, то считали обязательным определение газов крови, рН и кислотно-щелочного состояния.

Регистрировали мочевыделение после введения в мочевой пузырь катетера в стерильных условиях операционной. Это предохраняет от перерастяжепия мочевой пузырь, которое мо­ жет случиться во время длительных операций, и снимает один из источников раздражения больного.

ПРОЧИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

При длительных операциях большое значение следует придавать профилактике глубоких венозных тромбозов. Мы применяли стимуляцию и массаж мышц голени пневматиче­ ским методом.

Профилактическое введение гепарина во время операции пе проводили из-за потенциальной опасности повышенной крово­ точивости и образования гематом. Его применяли только при реплантации пальцев, но не раньше чем через 24 часа после операции, когда рана склеивалась.

152

9. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Реплантационная хирургия существует чуть больше одного де­ сятилетия, но уже выявились две важнейшие ее области — реплантация конечностей и реплантация пальцев. Первые экс­ периментальные работы начали производиться полстолетия назад, но только в начале 60-х годов был достигнут первый клинический успех. Однако имеется различие как в самом ле­ чении, так и в результатах между реплантацией крупных сег­ ментов конечностей, ампутированных в пределах от пястнофаланговых суставов до средней трети предплечья и сегмен­ тов, расположенных выше этого уровня. Это различие в основ­ ном обусловлено большим мышечным массивом при более про­ ксимальных ампутациях. В нашей клинике произведено 17 полных и неполных реплантаций конечностей у больных в возрасте от 2 до 56 лет с успешными результатами у 13. Непол­ ные ампутации представляли собой тяжелую, сложную травму с повреждением сухожилий, нервов, костей и кожи и сопровож­ дались ишемией вследствие повреждения сосудов.

Первую успешную реплантацию конечности обычно связы­ вают с именем Hopiner (1903), который произвел в экспери­ менте на собаках эту операцию со сроками приживления в 1, 2, 3 и 9 дней. Carrel, Guthrie (1906) также добились успеш­ ных результатов при реплантации в эксперименте и по мень­ шей мере в одной успешной аллотрансплантации у собак. Reichert (1931) опубликовал исследование сосудов при 52 реп­ лантациях на собаках.

Значительная экспериментальная работа была проделана рядом русских хирургов в 50-х годах и доведена до сведения западных хирургов А. Г. Лапчинским (1960), который предста­ вил отдаленные результаты наблюдения за собакой с репланти­ рованной функционирующей задней ногой. Он описал технику операции и детали консервации конечности, обычно охлаждае­ мой до 4°С. Snyder и соавт. (1960) сообщили об успешной реп­ лантации задней ноги у собаки через 24 ч после ее консерва­ ции с помощью оксигенатора. В публикациях 6-й народной больницы Шанхая (1973) упоминается китайский хирург Tu Kia-Yuen, который успешно реплантировал ноги у собак, но подробностей не сообщается.

154

Kleinert, Kasdan (1963) и Kleinert, Kasdan, Romero (1963) продемонстрировали значение сосудистой хирургии для реваскуляризации верхней конечности после тяжелой травмы в кли­ нических условиях. Malt, McKhan (1964) первыми добились успешной реплантации верхней конечности (выше локтевого сустава) в мае 1962 г. у 12-летнего мальчика. После этого в те­ чение короткого срока были опубликованы данные о многих успешных реплантациях (Ch'en, Ch'ien, Pao, 1963; Horn, 1964; Shorey, Schreewind, Paul, 1965; Williams et al., 1966).

Ампутации часто происходят в сельскохозяйственных райо­

травматическим ампутациям, 6-я народная больница в Шанхае

превзошел эти данные и сообщил о реплантации при 10 полных ампутациях без неудачных исходов и при 18 неполных ампу­ тациях с 4 плохими результатами.

Автор был приглашен в КНР для обсуждения с китайскими хирургами вопросов реплантационной хирургии в октябре 1972 г. В 6-й народной больнице в Шанхае состоялся симпо­ зиум и были посещены больницы Chi — Sui — Tan в Пекине и 1-я народная больница в Квангхове. Более подробное описание этого симпозиума было опубликовано O'Brien (1974). Ch'en (1972) из Шанхая сообщил, что с 1963 г., когда была успешно реплантирована оторванная рука, до декабря 1971 г. было про­ изведено 94 реплантации (10% У детей) как верхних (в основ­ ном), так и нижних конечностей с приживлением в 84% наблю­ дений. В этих данных не фигурировали неполные ампутации. У 43 больных ишемия ампутированной конечности составила

были успешно реплантированы. Из 94 больных 62 наблюдались не меньше одного года; у 41 больного достигнута функция ко­ нечности, позволяющая вернуться к прежней профессии; 15 больных нуждались в перемене профессии и 6 были нетру­ доспособны вследствие плохого восстановления функции. Про­ изводилась также реплантация после удаления злокачественных опухолей костей. С 1966 г. 5 таких больных успешно опериро­ ваны и у них была достигнута удовлетворительная функция конечности без рецидива злокачественного заболевания (Ch'en, 1972). Malt, Remensnyder и Harris (1972) сообщили еще о

155

7 реплантациях с отдаленными результатами приживления у 5 больных. В Пекинской больнице Chi — Sui — Сап (1973) с сентября 1964 г. по 1972 г. было произведено 40 реплантаций конечностей (15 полных ампутаций и 25 неполных) с прижив­ лением у 27 больных (68%). Жизнеспособными за время на­ блюдения оставались 23 конечности и 21 из них удовлетвори­ тельно функционировала. Сюда было включено 3 реплантации нижних конечностей, из которых прижили две. Самая боль­ шая длительность ишемии равнялась 30 ч, составляя в сред­ нем 8 ч.

O'Brien с сотр. (1974) сообщили о 8 реплантациях конеч­ ностей, из них 7 верхних и одна нижняя. Среди верхних ко­ нечностей в 5 случаях отмечалась полная ампутация (4 успеш­ ные) и в 2 — неполная ампутация, при которых реплантация закончилась неудачно. Уровень ампутации варьировал от дистального отдела плеча до лучезапястного сустава, а вид травмы включал гильотинную, умеренное размозжение и отрывную ампутацию с большим повреждением мышц, кожи и сосудов ниже уровня ампутации двойным переломом.

Все эти публикации продемонстрировали, что у отдельных больных реплантация может дать заслуживающий внимания функциональный результат.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ В РЕПЛАНТАЦИОННОЙ ХИРУРГИИ

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Большую важность представляет ознакомление амбула­ торной медицинской службы, службы скорой помощи и широ­ кой публики с возможностями реплантации ампутированных частей тела. Ампутированный сегмент помещают в чистый пластиковый мешок и укладывают в контейнер со льдом, чтобы его охладить без замораживания. Культю закрывают стериль­ ной повязкой, а при неполной ампутации применяют простую иммобилизацию конечности, чтобы предотвратить перегиб со­ судов. Для остановки кровотечения никогда не следует исполь­ зовать жгут и в редких случаях допустимо наложение сосуди­ стого зажима, но на самый конец сосудов, чтобы уменьшить потерю сосудистой ткани. Сосудистый зажим не должен свисать из раны без фиксации, так как это неизбежно приведет к дальнейшему повреждению сосуда. Все ткани должны быть тщательно собраны и зарегистрированы, чтобы ампутирован­ ный сегмент был в полном составе. Ранняя помощь и роль ам­ булаторной службы были нами описаны (O'Brien, Haw, 1976).

Необходимо знакомство с достижениями современной мик­ рососудистой техники, чтобы избежать трагической ошибки и

156

не игнорировать единственную возможность реплантации ампу­ тированной части конечности. В дополнение к этому следует также помнить, что необратимо поврежденный ампутированный сегмент, который не может быть реплантирован на свое место, может оказаться ценным в качестве донорских тканей для дру­ гой частично поврежденной области у того же больного. Нервы, вены и артерии могут использоваться в качестве трансплан­ татов для замещения дефектов в другой поврежденной конеч­ ности у того же больного. Можно взять кожный трансплантат для закрытия каких-либо участков тела, лишенных кожи. Кожа и подкожная клетчатка могут быть пересажены в виде микро­ сосудистого свободного лоскута, а при необходимости вместе с мышцей для закрытия дефекта при сшивании сосудов лоскута с сосудами области, куда он пересаживается.

Если произошло значительное органическое загрязнение ампутированных тканей, то необходимо промыть их аккуратно водой из-под крана. Ткани не следует ни в коем случае по­ гружать в жидкость, особенно антисептическую, которая может вызвать повреждение клеток. Никогда не следует удалять тка­ ни из ампутированного сегмента, какими бы поврежденными они ни казались. При отсутствии пластикового мешка можно использовать увлажненное полотенце, полностью изолирующее ткани от прямого контакта со льдом.

Если общее состояние больного остается удовлетворитель­ ным, то необходимо быстро организовать транспортировку его вместе с ампутированной конечностью в ближайший микрохи­ рургический центр. Связь с центром должна быть установлена возможно скорее после травмы, и детали начального лечения и последующей пересадки обсуждены с хирургическим персо­ налом. Всякая информация о причине травмы имеет большое значение и ускоряет подготовку в центре. Заблаговременно может быть подготовлена операционная и созвано необходимое количество хирургов-специалистов. При расстояниях более 150 км желательно использовать воздушный транспорт, особен­ но в случаях больших реплантаций, когда ранняя операция яв­ ляется жизненно необходимой.

ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННОГО

Охлаждение ампутированной конечности продолжают до тех пор, пока не будут оценено местное и общее состояние больного. Производят трансфузию крови и фотографирование. Выполняют рентгенографию культи и ампутированной конеч­ ности, чтобы установить уровень травмы и характер костных повреждений. Начинают введение антибиотиков (пенициллин н ампицилин) и повторяют их через каждые четыре часа. Проводят также профилактические мероприятия против столб­ няка.

157

Рис. 9.1. Ампутация левой руки у 4-летнего мальчика на уровне плече­ вого сустава и почти полная ампутация на уровне локтевого сустава.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕПЛАНТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ

Отбор подходящих больных представляет наиболее важ­ ный фактор. Следует отказаться от реплантации в тех случаях, где имеются сопутствующие травмы, такие, как черепная, или чрезмерные местные повреждения. Хотя первичное приживле­ ние ампутированной конечности зависит от сосудистых ана­ стомозов, ее окончательная функциональная способность зави­ сит от адекватного восстановления нервов, сухожилий и костей. Поэтому показание к реплантации ампутированной конечности должно определяться вероятным исходом восстановления пере­ численных структур (рис. 9.1 и 9.2). Самому старому нашему больному с успешной реплантацией было 56 лет, Malt с сотр. (1972) производили успешную реплантацию в такой же воз­ растной группе. Кроме возраста больного, имеют значение, ка­ кой рукой он преимущественно владеет, его профессия и же­ лание. Полезной бывает консультация с родственниками боль­ ного относительно его личности и всяких относящихся к делу сведений. Решение выполнить реплантацию часто оказывается сложным, так как затрагивает экономический, социальный, психологический и эмоциональный факторы. Если имеется воз­ можность, больной должен быть полностью информирован и участвовать в принятии решения. Часто не удается принять окончательного решения до начала операции, но лечение долж­ но проводиться так, как если бы предполагалось произвести реплантацию. Реплантированная рука приносит больше пользы и нуждается в меньшей реабилитации, чем рука, подвергнув­ шаяся тяжелой раздавливающей травме или ожогу и не ампу­ тированная. Кроме того, в первом случае время госпитализации и реабилитации значительно сокращается.

158

Рис. 9.2. Рентгенограмма той же руки. Перелом дистального отдела пле­ чевой кости. Было принято решение не реплантировать эту руку, однако в таком возрасте можно получить хороший функциональный результат после реплантации. (Опубликовано с разрешения редактора журнала «Hand».)

Сильно искалеченная рука с видимостью значительной по­ тери тканей на самом деле при более внимательном осмотре может иметь небольшую потерю тканей. Каждую систему об­ следуют во время хирургической обработки до тех пор, пока не будет получено глубокое представление о травме. Чрезвычайно важно учитывать дополнительные нижележащие повреждения. Ch'en (1972) из 6 -й народной больницы в Шанхае сообщил о 10 реплантациях конечностей с повреждением на двух уров­ нях, 6 из которых закончились приживлением. Не менее важ­ ными являются точные сведения о механизме травмы, потому что неправильная или недостаточная информация может повес­ ти к ошибочному решению. Гильотинная травма (редкая) и умеренное раздавливание пригодны для реплантации, а отрыв­ ная травма представляет наибольшую трудность не только для реплантации, но также и для вторичной реконструкции. Там, где имеется обширное повреждение кожи, мышц и костей, по­ казания к реплантации вызывают сомнение, и Ch'en (1972) разделяет эту точку зрения (рис. 9.3; 9.4; 9.5). Кроме того, если время тепловой ишемии превышает 6 ч, то маловероятно, что реплантация окажется успешной, так как развивается не­ кроз мышечной ткани. При ампутациях выше локтевого суста­ ва труднее получить равномерное охлаждение мышц, особенно вблизи от линии ампутации. Иногда отмечаются сегментарная васкуляризация в одних мышечных группах и отсутствие кро­ вообращения в других. Если кровообращение сохраняется только в кисти и отсутствует в нескольких мышцах предплечья, хирург не должен настаивать на реплантации, и руку следует ампутировать. Установлено, что при отрывной травме, особенно автомобильной, локализующейся выше локтевого сустава,

159

Рис. 9.3. Почти полная ампутация руки выше локтевого сустава. Рука не подлежит репланта­ ции.

имеется мало шансов па успех. Больше того, оторванные нервы плохо регенерируют, а травма основного сосуда на протяжении ведет к повреждению интимы, предрасполагающему к тромбо­ зу. Поэтому тяжелые отрывные травмы сопровождаются высо­ ким процентом неудачных результатов, но и в случаях при­ живления не всегда удается добиться удовлетворительной функции.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Вначале у всех больных применяли общее обезболива­ ние, но в настоящее время у взрослых мы обычно пользуемся регионарной анестезией в комбинации с внутривенным введе­ нием седативных препаратов. Если больной начинает беспо­ коиться, то легко перейти к общему обезболиванию, однако без применения галотана, который повышает риск возникно­ вения дрожи в послеоперационном периоде. Этот аспект лече­ ния был подробно изложен в предыдущей главе. Ch'en (1972) показал, что анестезия с помощью иглоукалывания неприме­ нима в реплантационной хирургии.

160

л

Рис. 9.4. Почти полная ампутация выше локтевого сустава с обширным раздавливанием. Рука была реплантирована, но не прижила.

Рис. 9.5. Рентгенограмма того же больного. Перелом лучевой и локтевой костей. (Опубликовано с разрешения редактора «Clinics in Plastic Sur­ gery».)

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

В общем бывает достаточно набора для операций на кисти и травматологического инструментария, применяемого при больших переломах, с добавлением набора микрохирурги­ ческих инструментов. Сосуды на кисти и на уровне лучезапястного сустава желательно сшивать атравматическими иглами с нейлоновой нитью 10—0, а на предплечье и плече — иглами от 8—0 до 10—0.