6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / O'Brajen_B_Mikrososudistaya_vosstanovitel'naya_xirurgiya_Medicina

Рис. 7.17. Поперечный срез микроартериального трансплантата в бедрен­ ной вене кролика. Биопсия произведена через 1 нед. Артериальный сег­ мент виден слева. Отмечаются плохое сопоставление в месте анастомоза и массивный тромб в просвете артерии. Окраска по Гомори.

Рис. 7.18. Поперечный срез проходимого микроартериального трансплан­ тата в бедренной вене кролика. Бпопсия артериального сегмента на уров­ не анастомоза произведена на 2-й неделе. Отмечается несколько участ­ ков кровоизлияний в ткани; субинтимальная гиперплазия слабо выраже­ на. Окраска по Гомори.

Рис. 7.19. Поперечный срез микроартериального трансплантата в бедрен­ ной вене кролика. Биопсия анастомоза произведена на 2-й неделе после операции. Артерия в верхних двух третях и вена в нижней трети фото­ графии. Трансплантат проходим. Окраска по Гоморп.

просвета, если анастомозируются с натяжением. Выбор раство­ ра для промывания сосудов не имеет значения при использова­ нии небольших артериальных трансплантатов.

Замещение дефекта артерий микроартериальным трансплантатом

Техника, применяемая для замещения мелких артерий микроартериальным трансплантатом, не отличается от ранее описанной для других микрососудистых трансплантатов. Не­ обходимы в большей степени совпадение диаметров и толщины стенок. Также трансплантат должен быть короче, чем дефект в артерии (рис. 7.20; 7.21). Экспериментальная оценка этих трансплантатов может быть дана по ранее описанной методике. В серии, включающей 45 бедренных артерий кроликов, из ко­ торых иссекали небольшой артериальный сегмент, реверсиро­ вали и вновь впшвали, проходимость составила 61% . При по­ следующих 46 трансплантациях, выполненных с улучшенной микрохирургической техникой, эти результаты улучшились до 91% (Browning et al., 1976). В проходимых микроартериаль-

143

Рис. 7.20. Микроартериальный трансплантат для замещения дефекта в бедренной артерии кролика. Длина трансплантата меньше, чем длина дефекта артерии.

Рис. 7.21. Тот же микроартериальный трансплантат, проходимый после наложения анастомозов.

Рис. 7.22. Поперечный срез микроартериального трансплантата на уров­ не анастомоза в бедренной артерии кролика. Биопсия произведена через В нед. Трансплантат проходим, отмечается умеренная субинтимальная гиперплазия.

ных трансплантатах в качестве существенного признака наблю­ далась субинтимальная гиперплазия (рис. 7.22).

В клинической микрососудистой хирургии нечасто пред­ ставляется возможность для замещения мелких артерий микро­ артериальными трансплантатами. При сосудистой операции на пальцах можно взять одну из артерий оперируемого или дру­ гого пальца и использовать в качестве трансплантата.

ДЛИНА ТРАНСПЛАНТАТА

Чтобы судить о влиянии длины венозного трансплан­ тата на результаты замещения им дефектов в артериях или венах, вшивали различной длины (от 20 до 40 мм) венозные сегменты в мелкие сосуды диаметром приблизительно 1 мм. Длина венозного трансплантата не влияла на проходимость

зированном растворе; сегмент, удаляемый из бедренной арте­ рии, был на 10 мм короче, чем трансплантат. Ревизию осу­ ществляли в различные сроки от 7 до 14 дней, проверяя про­ ходимость посредством пересечения артерии непосредственно ниже дистального анастомоза и регистрируя кровоток. Сразу после операции проходимость во всех венозных трансплантатах

В таких же группах опытов иссекали сегменты из бедрен­ ных вен, которые были короче предполагаемого трансплантата на 10 мм. Обычно анастомозы сшивали 10 или 11 узловыми нейлоновыми микрошвами 10—0 BV-2 Ethicon. Мягкие одиноч­ ные сосудистые зажимы соединяли силастиковым стержнем и использовали вместо двойного регулируемого зажима, который нельзя было развести на требующееся расстояние (O'Brien, Kayhurst, 1976). Ревизию трансплантатов производили па вто-

V 1—длина трансплантата 20 мм; V 2—длина трансп­ лантата 30 мм; V 3—длина трансплантата 40 мм.

146

рой неделе после операции и установили, что в группе VI 70%

трансплантата не оказывала сколько-нибудь заметного влияния на проходимость восстанавливаемых вен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Browning F. S. С., O'Brien В. McC, Bosen P., Baxter Theima J. Microartcrial grafing of small arterial defects. In preparation, 1976.

Buncke H. J., Murray D. E. Autogenous arterial interposition of grafts of

Fujikawa S., O'Brien B. McC. An experimental evaluation of microvenous grafts. British Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 244—246.

Hay hurst J. W., O'Brien B. McC. Experimental study of microvascular tech­ nique, patency rates and related factors. British Journal of Plastic Surgery, 1975, 28, 128—132.

Kubo Т., O'Brien B. McC, Haw С S., Baxter Theima J., Gilbert A., Hayhurst J. W. Microvenous grafting of small vein defects. In preparation.

Kubo Т., O'Brien B. McC., Threlfall G. N., Baxter Theima J. Microarterial grafts to veins. In preparation.

Nicholls B. W., O'Brien B. McC. Threlfall G. N., Browning F. S., С Baxter Theima J. Microvenous grafts for small arterial defects. In preparation.

O'Brien B. McC, Hayhurst J. W. Principles and techniques of microvascu­ lar surgery. In Plastic and Reconstructive Surgery od Converse J. M., 1976. Philadelphia: Saunders W. B. & Co. In press.

Overton J. H., Owen E. B. The successful replacement of minute arteries, Surgery, 1970, 68, 713—723.

Yasargil M. G. Experimental small vessel surgery in the dog including pat­ ching and grafting of cerebral vessels and the formation of functional extracranial shunts. In Microvascular Surgery, ed Donaghy R. P. M. Yasargil M. G., 1967, p. 87, St. Louis: С V. Mosby Co.

10'

8.ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ МИКРОСОСУДИСТЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Начальный опыт обезболивания при микрососудистых опера­ циях в основном был получен при неотложной реплантационной хирургии, а затем и при плановых микрососудистых опе­ рациях. К ним относятся микрососудистая пересадка свобод­ ного кожного лоскута, костного трансплантата, свободного мы­ шечного трансплантата, одномоментная пересадка пальцев с ноги на руку и микролимфовенозные анастомозы при слоно­ вости, вызванной нарушением путей оттока лимфы. Наш ане­ стезиологический опыт основывается более чем на 200 микро­ сосудистых операциях без летальных исходов.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

В реплантационной хирургии анестезиолог обычно стал­ кивается с такой медицинской проблемой, что к нему попада­ ют не только физически крепкие больные в возрасте от 20 до 40 лет, но иногда и дети (в возрасте 1 года) и люди пожилого и старческого возраста (до 79 лет).

Среди наших больных преобладали мужчины и большинство экстренных больных принимали пищу за 4—6 ч до операции.

Как правило, у неотложных больных кровопотеря была не­ большой и не требовалось переливания крови перед операцией, за исключением детей и случаев реплантации конечностей. Обычно в предоперационном периоде назначали внутривенное капельное вливание, но оно не считалось обязательным.

Перед операцией обычно ограничивались клиническим об­ следованием, дополняя его самыми необходимыми дополнитель­ ными исследованиями, такими, как рентгеноскопия грудной клетки. При проведении премедикации методом выбора считали сочетание омиопона со скополамином. Но часто больным не назначали никакой премедикации, за исключением препаратов опия, которые давали для аналгезип и снятия испуга после несчастного случая.

148

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Обезболивание должно отвечать следующим требова­ ниям: обеспечение для хирурга полностью неподвижного опе­ рационного поля, устранение болей и дискомфорта у больного, поддержание стабильной гемодинамики, а также водного и электролитного баланса на нормальном уровне.

Там где предполагается длительное обезболивание, напри­ мер, больше 3—4 ч, должны быть приняты меры по поддер­ жанию теплового баланса и дренированию мочи. Указанные требования могут быть достигнуты с помощью:

1.Общего обезболивания.

2.Регионарной анестезии в сочетании с седативными или нейролептическими средствами.

Такие кратковременные операции, как микрохирургическое восстановление периферического нерва, обычно не составляют проблемы для анестезиолога. Но более длительные операции, продолжительностью от 6 до 12 ч или еще дольше, рождают проблемы, связанные с длительностью анестезии.

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Техника общей анестезии является общепринятой и хо­ рошо отработанной. Она включает в себя вводный наркоз тиопенталом, интубацию с релаксацией, поддерживаемой перио­ дическими назначениями курарина или тубарина, этими наибо­ лее часто применяемыми препаратами. Основной наркоз дают закисью азота с кислородом с добавлением опиатов, морфина и феноперидина.

Как показали многие исследователи, длительная вентиля­ ция с переменным положительным давлением приводит к оча­ говым ателектазам. Такую тенденцию можно предотвратить путем проведения периодических глубоких дыханий под высо­ ким давлением (Bendixen, Smith, Mead, 1964).

Длительное нахождение эндотрахеальной трубки в гортани и трахее приводит к патологическим изменениям в них. Про­ филактические мероприятия для предупреждения этих измене­ ний включают:

1.Применение трубок, изготовленных из менее раздражаю­ щего материала, например, силиконовых вместо резиновых.

2.Недопустимость перераздувания манжеты, а в последнее время использование силиконовых трубок с манжетами низкого давления.

Галотан применяли редко в качестве дополнительного ане­ стетика и при непродолжительных операциях в качестве основ­ ного, поскольку он ведет к потере тепла больными, послеопе­ рационной дрожи, и мышечным судорогам, которые могут подвергать опасности проходимость микроанастомозов на паль-

149

цах. Несмотря на длительность некоторых операций, не возни­ кало осложнений, связанных с релаксацией. Больные обычно приходили в сознание и вступали в контакт в конце опера­ ции.

В группе наших больных не было осложнений во время общего обезболивания, вызванных длительным применением за­ киси азота, даже в случаях повторных длительных наркозов. При анализах крови не наблюдалось лейкопении. Постоянное изучение всех параметров дает достаточно оснований, чтобы еще раз предостеречь от применения слишком длительных операций и в этой связи подчеркнуть важность тщательной раз­ работки плановых операций в предоперационном периоде. Можно надеяться, что вместе с прогрессом микрохирургической техники будет сокращаться продолжительность операций и от­ падет всякая опасность длительного обезболивания.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

После внедрения бапивакаина следует признать удов­ летворительным другой вид обезболивания — регионарную анестезию. Мы с успехом применяли блокаду плечевого спле­ тения, используя межлестничный, надключичный и подмышеч­ ный доступы. От 30 до 40 мл 0,5%' раствора бапивакаина с адреналином давали анестезию продолжительностью от 7 до 12 ч.

Регионарная анестезия также включает в себя блокаду сим­ патической нервной системы, вызывающую расширение сосудов и повышение периферической перфузии, что оказывает благо­ приятное влияние на микрососудистые анастомозы. Регионар­ ная анестезия вполне достаточна для операций такого типа, а также в тех случаях, где вначале применяется жгут сроком до 2 ч. Если одновременно требуется анестезия верхней и нижней конечностей, то блокаду плечевого сплетения можно сочетать с эпидуральной или субарахноидальной анестезией. Тщательно сбалансированная техника проведения таких двойных блокад намного уменьшает возможность токсических осложнений, свя­ занных с большими дозами анестезирующих веществ.

Техника регионарной анестезии предусматривает дополни­ тельное применение нейролептиков. Чаще всего применяли комбинацию диазепама и дроперидола с внутривенным введе­ нием морфина. Это значительно уменьшало основную жалобу больных, связанную с дискомфортом и болями в спине и ягоди­ цах, когда они вынуждены были лежать неподвижно в течение нескольких часов. Всякое устранение движений служит без­ условным требованием для проведения тонкой, микроскопиче­ ской работы. Даже небольшие движения тела вдали от места операции передаются в микрохирургическое операционное поле.

150

л

При таких обстоятельствах комфортабельность положения больных обеспечивалась двойным матрацем из губки, но более эффективным является надувной матрац. Движения и диском­ форт больных чаще встречаются при проведении регионарной анестезии.

Ввиду угнетения дыхания, обусловленного применением нейролептиков, рекомендуется интрапазалыюе введение кис­ лорода на протяжении всей операции во избежание гипоксии, которая в свою очередь может служить причиной беспокойства больного.

В тех редких случаях, когда больные бывают неконтактны и беспокойны, продолжительность анестезии оказывается не­ достаточной или технически трудно продлить анестезию, при­ меняют общее обезболивание, чтобы закончить операцию. В большинстве случаев анестезия проходит гладко, а прежде­ временное возвращение чувствительности случается в самом конце операций.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ ВО ВРЕМЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Длительность микрососудистых операций диктует не­ обходимость динамического наблюдения за больными.

Артериальное давление измеряли непрямым аускультативным методом; динамическое прямое измерение внутриартериального давления применяли редко. При прямом методе изме­ рения следует избегать использования для этих целей тыльной артерии стопы и бедренной артерии, так как в последующем они могут потребоваться при пересадке свободного лоскута, пальцев или мышечного трансплантата.

С помощью пульсометра определяли частоту пульса и про­ изводили непрерывную запись электрокардиограммы. Если при­ меняли общее обезболивание, то дыхательный объем контро­ лировали автоматически. Дыхательный объем и поток смеси из­ меряли респиратором Райта в контуре наркозного аппарата.

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Проводили динамическое измерение ректальной темпе­ ратуры у взрослых и детей. Теплопотерю уменьшали с по­ мощью применения одеял с циркулирующей водой. Чтобы уменьшить конвекционную потерю тепла, необходимы доста­ точная изоляция тела за пределами операционного поля и по­ вышение окружающей температуры в операционной. Теплопотеря у маленьких детей может быть резко снижена посредством применения экранов из алюминиевой фольги. Температуру одеял измеряли постоянно, чтобы избежать перегревания. Мы отдаем предпочтение одеялам с циркулирующей водой, так как

151