3. Лучеваядиагностикаракалёгкого

1. РентгенологическийметодвдиагностикеракалёгкогоРезультатылучевыхметодовисследованияимеютрешающеезначениев

выявлениииоценкехарактерапатологическихизмененийоргановдыхания.Донастоящеговремениметодомпервичноговыявленияпатологическихизмененийвлёгкихостаетсярентгенологическоеисследование–рентгенографияилифлюорография(ТюринИ.Е., 2007,2008;2011;ТруфановГ.Е., 2008, 2011).

ШирокомасштабноераспространениевРоссииполучилафлюорографияоргановгруднойполости.Этаметодикабылаоптимальнойвпериод

повсеместногопроведениядиспансеризациинаселениястраны.Отмеченглавныйеёнедостаток–невысокийуровеньчувствительностииточности,доляложноположительныхиложноотрицательныхзаключенийдостигает30%(БуковскаяЮ.В.,2003;ВласовН.К.,2005).Втожевремя,некоторыеавторыдоказывают,чтоу80%больныхспомощьюрентгенографииоргановгруднойполостиможновыявитьпатологическийпроцесс,предположитьегохарактериопределитьраспространённость (Чиссов В.И., 2008).

Многиеисследователикаквнашейстране,такизарубежомдоказали,чтопривыполнениирентгенографииоргановгруднойполостиодиночныеновообразованиявлёгочнойпаренхимедиаметромдо1смчастонедиагностируются,аэтонередкоприводиткзапоздалойдиагностикеракалёгкого(ИщенкоБ.И.,2001;БарчукА.С.исоавт.,2009;Monnier-CholleyL.,2004;JeongY.J.,2005;GoiteinO.,2008).Однакодажеболеекрупныеобразованиямогутбытьпропущеныиз-заинтерпозициитенейанатомическихструктур(сердце,корнилёгких,сосуды,кости)илизасчётналичиятакназываемыхотвлекающихфакторов:аномалииразвития,порокисердца(ТюринИ.Е.,2008;ТруфановГ.Е.,2011).

Восновномнедиагностируютсяпериферическиеопухоли(85%),локализующиесявверхнихдоляхлёгких(72%),чащевсеговверхушечномизаднемсегментах(60%).Приэтомсреднийдиаметропухолисоставляет1,9см(БарчукА.С., 2003;ShahP.K.,2003;OkazakiH.,2004).

Применениевспомогательныхметодик,такихкакавтоматизированныйпоиск(computer-aideddiagnosissystem)одиночныхочаговнарентгенограммах,неоправдалонадеждвследствиебольшойдолиложноположительныхрезультатов.Причинамиэтогоявлялись:ортогональнорасположенныелёгочныесосудыибронхи,соединенияключицыипервогоребра,атакженормальныеанатомическиеструктуры(рёбра,телаипоперечныеотросткипозвонков)(KakedaS.,2004;SakaiS.,2006;LiF., 2008).

Отмечено,чтонередкомассивнаяпневмоническаяинфильтрациянарентгенограммахможетскрыватьцентральнуюобструкциюбронхов(БуковскаяЮ.В.,2003;Труфанов Г.Е., 2011).

Такимобразом,своевременнаярентгенологическаядиагностикаракалёгкогонередкозатрудненавследствиесхожестиегопризнаковсдругимизаболеваниямииособенностямирентгенологическогометода(суммациятеней).

2. Возможностикомпьютернойтомографиивдиагностикеиопределенииместнойраспространённостиракалёгкого

Внастоящеевремякомпьютернаятомографияявляетсяосновнымметодомлучевойдиагностикиракалёгкого(ИщенкоБ.И., 2001;БарчукА.С.,2009;PostmusP.E., 2007;Henschke,C.I.et al.,2011;HardersS.W.,2012).

Спомощьюкомпьютернойтомографииможнопровестиоценкусостояниялёгочнойпаренхимы,органовгруднойполостиисредостения(ТюринИ.Е.,2003;Власов П.В., 2006;Акопов А.Л., 2011;ПрокопМ.исоавт., 2011;VerschakelenJ.A.,etal.,2004).

Применениекомпьютернойтомографиипозволяетвыявитьвлёгочнойпаренхимеочагиразмеромот2мм(Ларюков А.В., 2011).

Кпреимуществамкомпьютернойтомографииследуетотнестивозможностьполучениятонкихсрезовгруди,компьютернойобработкиполученнойинформации,устранениеартефактов,применениеметодикконтрастногоусиления,построениемультипланарныхреконструкций.Объемнаяреконструкцияпозволяетполучитьпредставлениеобронхолёгочнойсистемевеёреальноммасштабе(ГустоваО.Е.,2003;LibbyD.M.,2004;JeongY.J.,2005;GoiteinO.,2008).

Обнаружениеединичныхлёгочныхузелковсталовозможнымсвнедрениемвповседневнуюпрактикукомпьютернойтомографии.Несмотрянаэтидостижения,определениехарактеравыявленныхпатологическихизмененийирешениевопросаотактикелечениябольногоостаютсясерьезнойпроблемой(ТюринИ.Е.,

2008;АлексееваТ.Р.,2011).Размерихарактернаружногоконтуравыявленногоновообразованияявляютсяосновнымикритериямидифференциальнойдиагностикиразвитиязлокачественнойопухоли.Приэтомутверждается,чтовбольшинствеслучаевпорезультатамкомпьютернойтомографииможнообнаружитьновообразованияменее10ммвдиаметре(JeongY.J.,2005;YiC.A.,2006;WahidiM.M.,2007).

ПоданнымЧеремисинаВ.М.,(1999)раклёгкогонакомпьютерно-томографическихсрезахимеетвидодиночногообразованияокруглойформы(60,3%),снечёткими(89,8%)бугристыми(92,4%)контурами.Ксимптомамзлокачественностиотносятнеправильнуюокруглуюформуновообразования,бугристостьнаружногоконтура(92,4%),лучистостьконтура(79,8%),наличие

«дорожки»ккорнюлёгкогозасчётрегионарноголимфангита.Наличиеобызвествленийввыявленномновообразованииразнымиавторамитрактуетсянеоднозначно,какпризнакегозлокачественности,такикаксимптомдоброкачественного образования(Густова О.Е., 2003;TomaC.L.,etal.,2013).

Основнойпроблемойдифференциальнойдиагностикиодиночныхновообразованийвлёгкихявляетсяихмалыйразмерисхожестьрентгенологическойкартиныразличныхпатологическихпроцессов(ЛарюковА.В.,2011).Всвязиэтимрядавторов обязательнойметодикойдифференциальнойдиагностикисчитаютконтрастноеусиление(КоролёваИ.М.,2007;SwensenS.J.,2000).ПоданнымSpiraD.,(2013)денситометрическиепоказателизлокачественнойопухолиувеличиваютсязначительновбольшейстепени,чемпридоброкачественномновообразовании,засчётболеевыраженнойсобственнойсосудистойсети.

РентгеновскаяплотностьпошкалеХаунсфилдазлокачественногоновообразованиявсреднемсоставляет+25…+45HU,апослевнутривенноговведенияконтрастноговеществаувеличиваетсяв1,5-2раза(ТюринИ.Е.,2003;WahidiM.M., 2007).

ПоданнымJeongY.J.,(2005)оценкадинамикинакопленияивымыванияконтрастноговеществаприпроведениикомпьютернойтомографиисметодикой

внутривенного болюсного контрастирования позволила с точностью 92%подтвердить злокачественныйхарактер новообразования.

Сточкизрениярезектабельностиопухоливажнымфакторомявляетсяеёвзаимоотношениесокружающимиморфологическимиструктурами.Великавероятностьвовлечениявнеопластическийпроцессоргановсредостения,сосудов,плевры,груднойстенки(MordantP.,etal.,2013). Хорошиместественнымконтрастнымфономявляетсяжироваяклетчаткасденситометрическимпоказателемот-90до-80HU (БуковскаяЮ.В.,2003).

Крометого,компьютернаятомографияимеетсущественныепреимуществапередрентгенографиейввизуализациииоценкестепениобструкциитрахеиибронхов (HardersS.W.,2012).

ПроблемойявляетсяпроведениедифференциальнойдиагностикиподгруппопухолейпоТ-критерию.Такиеситуациинередковозникаютприракелёгкого,осложнённомвторичнымвоспалительнымпроцессом(КузнецовИ.М.,2005).Приэтоминформативностькомпьютернойтомографиирезкоснижается.ПоданнымБуковскойЮ.В.,(2003)толькоу20-25%пациентовудаётсячётковизуализироватьграницыопухолинафонеателектаза.Денситометрическиепоказателиучасткователектазаварьируютот-10до+40HU.Дажеприменениеметодикболюсногоусиленияиангиографииневсегдапозволяетточнодифференцироватьопухольотателектазалёгкогоипараканкрознойпневмонии.Этообъясняетсятем,чтопривведенииконтрастноговеществарентгеновскаяплотностьопухолиповышаетсятакже,какибезвоздушнаялёгочнаяпаренхима(ТюринИ.Е.,2003;ПрокопМ.,2011).Другойпроблемойкомпьютернойтомографииявляетсядиагностикаперибронхиальнойформыракалёгкого,вследствиетого,чтоопухольможетнедифференцироватьсянафонеателектазалёгкого(ТруфановГ.Е.,2008,2011).

Нередкопривыполнениикомпьютернойтомографииотмечаетсявовлечениевопухолевыйпроцессвисцеральнойплевры,чтосоответствуеткритериюТ2поклассификацииTNM,однакововремяоперациичастоэтонеподтверждается,что

обусловленоналожениемфибринанависцеральнуюплеврузасчётвторичноговоспалительногопроцесса(Кузнецов И.М., 2005).

Предоперационнаяоценкараспространённостиопухолевогопроцессанаорганысредостенияинагруднуюстенкуподаннымкомпьютернойтомографииневсегдаподтверждаетсявовремяоперацииипорезультатампатоморфологическогоисследования(Fritscher-RavensA.,etal.,2003).

ПоданнымнекоторыхисследованийточностькомпьютернойтомографиивопределенииТ-критериясоставляет50-70%(HardersS.W.,2012).

Осложнениемцентральногоракалёгкогоможетбытьплеврит,выраженностькоторогозависитотстепенипораженияплевры.Установлено,чтопорезультатамкомпьютернойтомографииможновыявитьминимальное(10-15мл)количествожидкостивгруднойполости(ChianC.F.,2004;ChomejP.,2004;KaifiJ.T.,2012).Втожевремяответитьнавопрос,являетсяливыпотвплевральнойполостипроявлениемканцероматозаплеврыилиреакциейнавторичноевоспалениевгруднойполости,невсегдабываетвозможным(HardersS.W.,2012).Самопосебеналичиеплевральноговыпотанеявляетсясвидетельствомопухолевогопораженияплевры.Причинойпродукцииплевральнойжидкостиможетбытьблокированиепутейоттокалимфывовнутригрудныелимфатическиеузлы(БисенковЛ.Н.,2002;2006).Приопухолевомпораженииплеврыподаннымкомпьютернойтомографииудаётсяобнаружитьнеравномерноеутолщениеплевральныхлистков,наличиевнихмножественныхочагов,размерыкоторыхмогутнепревышать1см,чащевсегоэтиизменениялокализуютсяпоходумеждолевойщели(ТюринИ.Е., 2003).

Приэтомсуммарныйанализмногочисленныхработпоказал,чтодиагностическаяценностькомпьютернойтомографииприракелёгкогосоставляет:чувствительность–57%,специфичность–82%,положительнаяпрогностическаяценность–56%иотрицательнаяпрогностическаяценность–83%(Петров А.С.,2009;RavenellJ.G.,etal.,2008).

Приракелёгкогонередковопухолевыйпроцессвовлекаютсярегионарныелимфатическиеузлы.Основнымкомпьютерно-томографическимпризнаком

метастатическогопораженияузловсчитаетсяувеличениеихдиаметраболее10мм(ТюринИ.Е.,2003;ПавлушковЕ.В.,2007;NomoriH.,2008).Посколькулимфатическиеузлыневсегдаимеютправильнуюокруглуюформу,обычноизмеряетсякороткийдиаметр.Форма,структураихарактерконтуровизменённыхлимфатическихузловнеимеютсущественногозначениявдиагностикеихпоражения(ТюринИ.Е., 2003;ПрокопМ.,2011;HardersS.W.,2012).

Косвеннымипризнакамиметастатическогопоражениялимфатическихузловбольшинствоавторовсчитают:соответствиеувеличенныхузловопределённымлимфатическимколлекторам,последовательноевовлечениеихвпатологическийпроцессвзависимостиотлокализациипервичнойопухоли,атакжеслияниеотдельныхузловвконгломераты(ГришаковС.В.,1995;ЧернеховскаяН.Е.,2004;RuschV.,2007).Точностькомпьютернойтомографиивдиагностикеметастатическогопоражениялимфатическихузловотносительноневеликаиредкопревышает70%(ТюринИ.Е.,2003;ЧиссовВ.И.,2004;ПетровА.С.,2009).Ещеболеенизкиепоказателичувствительности(33%)вдиагностикепоражениялимфатическихузловсредостенияприводятSiorisT.etal.,(2003).Порезультатамисследованиядругихавтороввторичныевоспалительныеизменения,осложняющиетечениеракалёгкого,вносятсущественныекоррективывдиагностическуюценностькомпьютернойтомографиивопределениивовлечениявпроцессрегионарныхлимфатическихузлов:чувствительность–56,1%;специфичность–73,6%;отношениеправдоподобияположительногорезультата–2,13;отношениеправдоподобияотрицательногорезультата–0,60;прогностическаяценностьположительногорезультата–36,0%;прогностическаяценностьотрицательногорезультата–86,4%;точность–70,0%(ПавлушковЕ.В.,2007;JaklitschM.T.,et al.,2013).

Этосвязаностем,чтопосуществуединственнымкритериемметастазированияопухоливлимфоузлыподаннымкомпьютернойтомографииявляетсяувеличениеихдиаметра,однаколимфатическиеузлывнормемогутдостигать1,0-1,5см.Крометого,такиеизменениямогутнаблюдатьсянетолькоприистинномметастатическомпоражении,ноиприразвитииреактивной

воспалительнойгиперплазии(ТюринИ.Е.,2003;КузнецовИ.М.,2005;NomoriH.,2008).Особенночастоэтонаблюдаетсяубольныхракомлёгкого,осложнённымвторичнымвоспалительнымпроцессом(ЯблонскийП.К.,2010;RuschV.,2007).Развитиевоспалительно-деструктивныхизмененийвлёгочнойпаренхимеигруднойполостиприракелёгкогонередкосопровождаетсяувеличениембронхопульмональных,корневыхимедиастинальныхлимфатическихузлов.Далеконевовсехслучаяхэтосвязаносихметастатическимпоражением,авбольшинственаблюденийувеличениелимфатическихузловявляетсяследствиемвоспаления(Кузнецов И.М., 2005;Бисенков Л.Н.исоавт., 2006).

Сдругойстороны,нормальныеразмерылимфатическихузлов(менее10мм)неявляютсягарантиейотсутствиявнихмикрометастазов.Втакихслучаяхметастатическоепоражениенаблюдаетсяу5-7%больных(ЛепёхинИ.В.,2011;DeLangenA.J.,etal., 2006).

Такимобразом,компьютернаятомографияявляетсяведущимметодомлучевойдиагностикиракалёгкогоиегоосложнений.Вбольшинствеслучаевприменениекомпьютернойтомографиипозволяетвизуализироватьновообразованиелёгкого,оценитьегоразмеры,локализацию,форму,контуры,определитьвзаимоотношениясокружающимиорганамиитканями.Убольныхракомлёгкогосприсоединениемвторичныхвоспалительныхизмененийостаетсянерешённойпроблемадифференциальнойдиагностикиналичияилиотсутствияобразования,оценкираспространённостиопухоли.Провестидифференциальнуюдиагностикуопухолевогоиреактивногоплеврита,атакжереактивнойгиперплазиииопухолевымпоражениемлимфатическихузловневсегдапредставляетсявозможным.

3. Роль позитронно-эмиссионнойисовмещеннойпозитронно-эмиссионнойикомпьютернойтомографиивдиагностикеиоценке

распространённостиракалёгкого

Применениюрадионуклидныхметодовдиагностикивоценкераспространённостиракалёгкогоотводитсяособаяроль(ГрановА.М.исоавт.,2008;Бойков И.В.,2011;ЛепёхинИ.В., 2011;NomoriH.,etal.,2008).

Втожевремясуществуетточказрения,чтоценностьпозитронно-эмиссионнойтомографиивстадированииракалёгкогопоТ-критериюдостаточноограничена,чувствительностьиспецифичностьметоданедостаточна,поэтомувалгоритмисследованиянеобходимовключатьдополнительныеметодывизуализации(РадкевичЛ.А.,2011;Ларюков А.В., 2012;Rami-PortaR., 2007).

Существеннымнедостаткомпозитронно-эмиссионнойтомографииявляетсятрудностьтопическойдиагностики,определениявзаимоотношенияопухолисокружающимиорганамиитканями.Невсегдавозможнопроведениедифференциальнойдиагностикиопухолевогоивторичноговоспалительногопроцессов(LineB.R.,etal.,2004;Rami-PortaR.,2007;ZhuangH.,2008).Чувствительностьиспецифичностьметодаколеблетсявдостаточноширокомдиапазонеот82-100%до63-90%,соответственно,вследствиетрудностейвдифференциальнойдиагностикевоспалительныхигранулематозныхизмененийвлёгочнойпаренхиме(IgaiH.,etal.,2006).

Другойпроблемойпозитронно-эмиссионнойтомографииявляетсянизкаяразрешающаяспособностьметода,вследствиечегоновообразованияменее10мммогутбытьнедиагностированы(FisherB.M., 2001;DanielsC.E.,etal.,2007).

Однимизновейшихдостиженийлучевойдиагностикиявляетсясовмещённаяпозитронно-эмиссионнаяикомпьютернаятомография,значительнорасширяющаядиагностическиевозможностиприракелёгкого,иделающаяэтотметоддостаточноперспективнымиуспешновнедряемымвклиническуюпрактику(СтанжевскийА.А.,2004;ТруфановГ.Е.,2005;ГрановА.М.,2008;БойковИ.В.,2011).

Применениесовмещеннойпозитронно-эмиссионнойикомпьютернойтомографии

позволиловизуализироватьновообразованияразмерамидо6-7мм(VonSchulthessG.K.,2008).

ОценкаместнойраспространённостиопухоливкатегорииТ1-Т3оказаласьвыше,чемприкомпьютернойтомографии.ВоценкепокатегорииТ4преимуществусовмещённойпозитронно-эмиссионнойикомпьютернойтомографиинебыловыявлено(ЛепёхинИ.В., 2011).

Однако,вслучаеразвитиявторичноговоспалительногопроцессанафонеопухолилёгкогоколичестволожноположительныхрезультатовсовмещеннойпозитронно-эмиссионнойикомпьютернойтомографиивозрастает(КузнецовИ.М.,2005).Этосвязаностем,чтонакоплениерадиофармпрепаратапроисходитнетольковопухоли,ноивтканяхсвысокимуровнемметаболизма18-фтордезоксиглюкозы,которымнеизбежносопровождаютсяпроцессывоспаления(СтанжевскийА.А., 2004;AnnemaJ.Y.,2004;GoldmanS.,2012).

Количестволожноположительныхрезультатовисследованиявоценкерегионарныхлимфатическихузловпорезультатамсовмещеннойпозитронно-эмиссионнойикомпьютернойтомографиипривторичномвоспалительномпроцессеоказалосьсопоставимосрезультатамипозитронно-эмиссионнойтомографии(GouldM.K.,2003).Крометого,ложноположительныерезультатыисследованияприсовмещённойпозитронно-эмиссионнойикомпьютернойтомографиимогутбытьобусловленынетольковоспалительнымиизменениями,ноинеспецифическимизаболеваниямиоргановгруднойполости(саркоидоз,туберкулёз) (CerfolioR.J.,2007;FehlingsT.,2008).

Такимобразом,применениерадионуклидныхметодовдиагностикиракалёгкогоимеетпрочныепозицииввыявлениииоценкераспространённостиопухолевогопроцесса.Проблемамиявляетсядиагностикаракаприналичиивторичныхвоспалительныхизмененийвлёгочнойпаренхиме,чтонередкоприводиткложноположительнымрезультатам исследования.