2. Результатыкомпьютернойтомографиивопределениихарактеристикопухолевогоузлапринеосложнённомтеченииракалёгкого

Всемпациентамснеосложнённымтечениемракалёгкого(n=51)выполненакомпьютернаятомография.

Накомпьютерныхтомограммахраклёгкогопринеосложнённомтечениихарактеризовалсякакодиночныйузелокруглой(n=13,25,5%)илинеправильной(n=38,74,5%)формы.РазмерыопухолиоценивалисогласноRECISTкритериям,требованиямикоторыхявляетсяизмерениемаксимальногодиаметрацелевогоочагапораженияваксиальнойиливдругойплоскости,еслиестьвозможностьвыполненияизотропногосканированияисследуемойобласти.Вдополнениекэтомуизмерялиперпендикулярныйразмеркэтомудиаметруваксиальнойплоскостиимаксимальныйвертикальныйразмервсагиттальнойилифронтальнойплоскостях.Дляизмерениялимфатическихузловиспользовалинаименьшийдиаметрваксиальномсрезе.

Сцельюхарактеристикинаружныхконтуровиспользовалитерминычёткихировных(бугристых),атакженечёткихинеровных(«лучистых»)контуров.Хотелосьбыотметить,чтовгруппеснеосложнённымтечениемракалёгкогоневстречалисьбольныесателектазамилёгкого,чтопозволяловсегдаопределитьконтурыиистинныеразмерыопухоли.

РентгеновскаяплотностьпошкалеХаунсфилдавыявленногоновообразованияпринативномсканировании,атакжехарактернакопленияконтрастноговеществаизмеряливразличныхучасткахопухолевогоузла.Однородностьструктурыопухолиоценивалинапостконтрастныхтомограммах.

Сцельюопределениявозможностивыполнениячрезбронхиальнойбиопсиииливыбораметодикиполученияматериаладлягистологическогоисследованиянеобходимобылоопределитьсоотношениеопухолисостенкамисубсегментарныхбронхов,атакжесокружающимианатомическимиструктурами,связьскоторымиприводиткизменениюстадииопухолевогопроцессавсоответствиисмеждународнойTNMклассификацией.Основныепризнаки,выявленныеспомощьюкомпьютернойтомографиипринеосложнённомтеченииракалёгкого, представленывтаблице24.

Таблица24Характеристикиопухолевогоузлапринеосложнённомтеченииракалёгкого

Признак	Абс.	%
округлаяформа неправильнаяформа	13 38	25,5 74,5
ровныеичёткиеконтуры неровныеинечёткиеконтуры	13 38	25,5 74,5
T-критерийсогласноклассификацииTNM	8	15,7
–T1a(менее2см)
–T1b(больше2см,меньше3см)	15	29,4
–T2a(больше3см, меньше5см)	18	35,3
–T2b(больше5см,меньше7см)	10	19,6
Отношениекстенкамбронхов:	33	64,7
–культябронха
–прилежаниекстенкамбронхов	11	21,6
– безприлежаниякстенкамбронхов	7	13,7
–однороднаяструктура	45	88,2
–неоднороднаяструктура	6	11,8
–вовлечениевисцеральнойплевры	13	25,5
–вовлечениепариетальнойплевры	2	3,9

Изданных,приведённыхвтаблице24,следует,чтоопухолилёгкогопринеосложнённомтечениивбольшинствеслучаевимелинеправильнуюформу

(n=38,74,5%),тогдакакокруглаяформабылаопределенатолькоу13(25,5%)больных.Приэтомзависимостиформыопухолевогоузлаотегоразмеровустановленонебыло.Наружныйконтурчащевсегоимелнеровныйинечёткийхарактер(n=38,74,5%)(рисунок1).

а) б)

Рисунок1.ВариантыформыинаружногоконтурановообразованиялёгкогоКомпьютерныетомограммы,лёгочноеэлектронноеокно:

а)аксиальныйсрезнауровнеправогожелудочка,внижнейдолелевоголёгкогоопределяетсяокруглоеновообразование(аденокарцинома)счёткимиировнымиконтурами(T1b)–стрелка;

б)аксиальныйсрезнауровнеотхожденияглавныхбронхов,вверхнейдолелевоголёгкоговизуализируетсянеправильнойформыновообразование(плоскоклеточныйрак),имеющее«полицикличные»контуры(T2b)–стрелка.

ПриоценкеразмеровопухолииотнесениипациентакопределённойкатегориипоТ-критериюнаиболееважнымявлялосьточноеизмерениеиопределениенаибольшегоизтрёхстандартныхпосистемеRECISTразмеровопухоли.СреднийпоказательпервогоразмерасогласноRECISTкритериямравнялся31,8±13,7мм.

РаспределениебольныхвзависимостиотT-критериясогласномеждународнойTNMклассификациипоказало,чтопринеосложнённомтеченииракалёгкогоподавляющеебольшинствобольныхимелиIиIIстадииопухолевого

процесса(96,1%)снезначительнымпреобладаниемпациентовсостадиямиT1bиT2a (n=33, 64,7%).

Денситометрическиепоказателиопухолипринативномсканированиисоставили31,7±8,9HU;послевнутривенноговведенияконтрастноговещества–46,5±11,6HU,чтовероятнеевсегосвидетельствовалоовыраженномкровоснабженииопухолевогоузла.Приростотносительнойрентгеновскойплотностивыявленногоновообразованияпослевнутривенноговведенияконтрастноговеществавсреднемсоставил46,8%.

Вбольшинствеслучаев(n=33,64,7%)отмечалиобрывсубсегментарногобронханауровненовообразованияввиде«культи»(рисунок2а),у11(21,6%)больныхновообразованиеприлежалокстенкебронха(рисунок2б).У7(13,7%)пациентов связиновообразованиясбронхаминебылоопределено(рисунок2в).

Структураопухолиуподавляющегобольшинствапациентовснеосложнённымтечениемракалёгкого(n=45,88,2%)былаоднороднойкакпринативномсканировании,такипослевнутривенноговведенияконтрастноговещества(рисунок3а).В6(11,8%)случаяхотмечаласьнеоднородностьденситометрическихпоказателейпреимущественнозасчётналичиявструктуреопухолевогоузла,какправило,центральнорасположенногоучасткапониженнойрентгеновскойплотности,у4(7,8%)больныхотметилислабоенакоплениеконтрастноговеществанапостконтрастныхтомограммах(рисунок3б).Удвухпациентоввструктуреновообразованиябыливыявленыгиперденсныевключения,обусловленныеналичиемобызвествлений(рисунок3в).

а) б)

в)

Рисунок2.Отношениеопухолилёгкогокстенкамбронхов.Компьютерныетомограммываксиальнойплоскости,лёгочноеэлектронноеокно:

а)внижнейдолелевоголёгкогоопределяетсяокруглоеновообразование(плоскоклеточныйрак)снечётким,лучистымнаружнымконтуром,субсегментарныйбронхверхнегосегментанижнейдолинауровненовообразованияобрывается–«культя»(T1b)–стрелка;

б)вверхнейдолелевоголёгкоговизуализируетсянеправильнойформыновообразование(аденокарцинома)случистымнаружнымконтуром,вструктуреновообразованиявизуализируетсяпросветсуб-субсегментарногобронхазаднегосегментаверхнейдоли(T1b)–стрелка.

в)всреднейдолеправоголёгкогоопределяетсяокруглоеновообразование(аденокарцинома)счёткимиировнымиконтурамибезвидимойсвязисдистальнымиотделамибронхов(T1a).

а) б)

в)

Рисунок3.Вариантыструктурывыявленныхновообразованийпринеосложнённомтеченииопухолевогопроцесса.Компьютерныетомограммываксиальнойплоскости,мягкотканноеэлектронноеокно:

а)всреднейдолеправоголёгкогоопределяетсяокруглоеновообразование(диморфныйрак)счёткимиировнымиконтурами(T2а),накоплениеконтрастноговеществаоднородное–стрелка;

б)вверхнейдолеправоголёгкоговизуализируетсянеправильнойформыновообразование(плоскоклеточныйрак)неоднороднойструктурызасчётучастковпониженнойрентгеновскойплотностипошкалеХаунсфилдавцентральныхотделах,ненакапливающихконтрастноевещество(T1a)–стрелка;

в)вверхнейдолеправоголёгкоговизуализируетсянеправильнойформыновообразование(аденокарцинома)неоднороднойструктурызасчётмелкихучастковповышеннойрентгеновскойплотностипошкалеХаунсфилда–вкрапленияизвести(T2b)–стрелка.

Основныепроблемывопределенииместнойраспространённостипринеосложнённомтеченииракалёгкогозаключалисьвоценкевовлечениявопухолевыйпроцессвисцеральнойплевры.Вовлечениевопухолевойпроцессвисцеральнойплеврыоценивалипоналичиюсимптомовдеформацииконтуровлёгкого:втяженийконтуров,утолщенияплеврывобластиновообразования.Крометого,отмечалинакоплениеконтрастноговеществавутолщеннойплевревместеприлежаниякнейопухоли,атакжеприлежаниеновообразованиякплевренапротяженииболее15мм.Признакираспространенияновообразованиянависцеральнуюплеврупорезультатамкомпьютернойтомографиибылиопределеныу14(27,5%)больных(рисунок4).Впоследующем,поданнымпатоморфологическогоисследования,указанныеизменениябылиподтвержденыу12(23,5%)пациентов.Втожевремяу5(9,8%)пациентовпризнаковпрорастанияопухоливплевруприкомпьютернойтомографиинебыловыявлено,однакоприоперациидиагностированововлечениевпроцессвисцеральнойплевры(рисунок5).

а) б)

Рисунок4.Периферическийракверхнейдолилевоголёгкого(аденокарцинома–T2aN0).Компьютерныетомограммы,лёгочноеэлектронноеокноаксиальная(а)исагиттальная(б)плоскости.ВS1+2левоголёгкогоопределяетсяновообразованиенеправильнойформыснечёткими,лучистымиконтурами,напротяжении21ммприлежащееквисцеральнойплевре,наэтомуровнеплевраутолщенаивтянута–стрелки.

а) б)

Рисунок5.Периферическийдиморфныйраксреднейдолиправоголёгкого(T2aN0).Компьютерныетомограммы,лёгочноеэлектронноеокноаксиальная(а)исагиттальная(б)плоскости.ВS4правоголёгкогоопределяетсяновообразованиенеправильнойформыснечёткими,лучистымиконтурами,напротяжении9ммприлежащееквисцеральнойплевре,наэтомуровнеплевранеизменена,контурлёгкогонедеформирован–стрелки.

Уодногобольногоспериферическимновообразованиемверхнейдолилевоголёгкого,укоторогобыливыявленыКТ-признакиинвазииопухоливвисцеральнуюплевру,приоперативномвмешательствеопределенораспространениеопухолинапариетальнуюплевруигруднуюстенку(рисунок6).

а) б)

Рисунок6.Периферическийплоскоклеточныйракверхнейдолилевоголёгкого(T3N0).Компьютерныетомограммываксиальнойплоскости,лёгочное(а)имягкотканное(б)электронныеокна.ВS1+2левоголёгкогоопределяетсяновообразованиеовальнойформысчёткими,лучистымиконтурами,напротяжении3,8смприлежащееквисцеральнойплевре,прослойкажировойклетчаткимеждуновообразованиемигруднойстенкойпрослеживаетсянавсемпротяжении(T2a)–стрелки.Врезультатеоперативноговмешательствабылодиагностированораспространениеопухолинакостальнуюплевруигруднуюстенку–T3.

СравнительнуюоценкуистинныхразмеровопухолииместнойраспространённостионкологическогопроцессапроизводилисогласномеждународнойTNMклассификации.КT1aотносилиопухолименьше2смвнаибольшемизмерении,T1b–опухолинаходящиесявдиапазонеот2смдо3см.КT2aотносилиопухолибольше3смвнаибольшемизмерении,номеньше5см,кT2b–больше5см,номеньше7см.Крометого,кT2относилиопухоли,распространяющиесянависцеральнуюплевру,приэтомихразмеручитывалсясцельюразделениянаподгруппыаиb.Вгруппеснеосложнённымтечениемракалёгкогобольныхсателектазамилёгкогонебыло.КT3относилиопухолиболее7смвнаибольшемизмерении,атакжеопухолименьше7смвнаибольшемизмерении,распространяющиесянапариетальнуюплевру.Результаты

компьютерной томографии по T-критерию сравнивали с результатамипатоморфологическихисследований(таблица25).

Таблица25Сравнениерезультатов компьютернойтомографииипатоморфологических

исследованийвотношенииместнойраспространённостиопухолевогопроцесса

КатегорияТ	Компьютернаятомография		Патоморфологическоеисследование
	Абс.	%	Абс.	%
T1a	8	15,7	9	17,6
T1b	15	29,4	17	33,3
T2a	18	35,3	14	27,5
T2b	10	19,6	10	19,6
T3	–	–	1	2,0

Из данных, приведённых в таблице 25, следует, что применение

компьютернойтомографиипозволилодостовернодиагностироватьразмерпервичнойопухолииместнуюраспространённость.ПрисравнительнойоценкевзависимостиотT-критериядоипослеоперации,быливыявленыследующиеошибки:недооценкастепениместногораспространенияопухолиу3больных,изнихуодногобольногосраспространениемопухолинакостальнуюплевруигруднуюстенку(T3)иудвухбольныхсвовлечениемвпроцессвисцеральнойплевры.Переоценкаместнойраспространённостипервичнойопухолиподаннымкомпьютернойтомографииимеламестоу5больных,изнихтрёмпациентамсТ1аустановленаТ2астадия;двумпациентамсТ1bвыставленаТ2aстадия.

Былпроведенстатистическийанализрезультатовсравненияразмеровопухолевогоузлаприкомпьютернойтомографиииистинныхразмеровпримакроскопическомисследованииудалённыхпрепаратов.Проверканормальногораспределенияизучаемыхпеременныхпоказала,чтопеременныенесоответствуюткривойнормальногораспределения.Поэтомудлясравненияпеременныхиспользовалиметодынепараметрическойстатистики–критерийзнаковикритерийВилкоксона.Приоценкепоэтимкритериямвыявленостатистическинезначимоеразличиемеждуизучаемымипеременными,

определяемымиприкомпьютернойтомографииивовремямакроскопическогоисследования(методзнаковZ=1,17,ВилкоксонZ=1,17,приp<0,05).Приоценкестепеникорреляцииразмеровопухолевогоузла–критерийСпирменадлязависимыхвыборок–определяетсяоченьвысокаясилакорреляциимеждуизучаемымипеременнымиR=0,96,приp<0,05(рисунок7).

Рисунок7.СтепенькорреляцииСпирменадлязависимыхвыборок,соотношениеразмеровопухолевогоузлаприкомпьютернойтомографиииистинныхеёразмеров примакроскопическомисследовании.

Размерыопухолевогоузла,определяемыеприкомпьютернойтомографиипочтисовпадаютсистиннымиразмерамиопухолипримакроскопическомисследовании.

СцельюопределениястадиизаболеванияпроводилистатистическийанализсравнениярезультатовкомпьютернойтомографиииокончательнойоценкистадиипоТ-критериюподаннымпатоморфологическихисследований.ПриоценкепокритериюзнаковикритериюВилкоксонавыявленыстатистическинезначимоеразличиемеждуизучаемымипараметрами,определяемымиприкомпьютернойтомографииипослеоперации(методзнаковZ=0,35,ВилкоксонZ=0,35,приp<0,05).ПриоценкестепеникорреляциипопредполагаемойиокончательнойстадиямопределяетсявысокаясилакорреляциимеждуизучаемымипеременнымиR=0,82,приp<0,05,критерийСпирменадлязависимыхвыборок(рисунок8).

Рисунок8.СтепенькорреляцииСпирменадлязависимыхвыборок,соотношениепредполагаемойиокончательнойстадийопухолевогопроцесса.

ПредполагаемаякатегорияТпорезультатамкомпьютернойтомографиипочтисоответствуетокончательнойстадииопухолевогопроцесса.

Такимобразом,компьютернаятомографияявляетсявысокоинформативнымметодомопределенияпараметровместнойраспространённостиопухолевогоузла,чтопозволяетсвысокойточностьюпроводитьдооперационноестадированиеопухолевогопроцессапоТ-критерию принеосложнённомтеченииракалёгкого.

3. Компьютернаятомографияввыявлениирегионарногораспространенияопухолевогопроцессапринеосложнённомтеченииракалёгкого

Вгруппебольныхснеосложнённымтечениемракалёгкогобылпроведенанализэкстрапульмональногораспространенияопухолевогопроцесса,характеризующегосясостояниемрегионарныхлимфатическихузловсогласномеждународнойTNMклассификации.

Картированиерегионарныхлимфатическихузловпроизводилисогласносхемелимфатическихузлов(MountainC.F., 1997).

Сцельювыявленияпатологическихизмененийлимфатическихузловоценивалиразмерываксиальнойплоскости,приэтомизмерялимаксимальныйиперпендикулярныйемуразмеры,оцениваянаименьшийизних.Учитывали

второй,наименьшийразмер.Признакомопухолевогопоражениялимфатическогоузлаприкомпьютернойтомографиисчиталипревышениеразмераболее10мм.

СопоставлениестадииопухолевогопроцессапоN-критерию,определённойподаннымкомпьютернойтомографииирезультатампатоморфологическогоисследования,приведеновтаблице26.

Таблица26Сравнениерезультатов компьютернойтомографииипатоморфологического

исследованиявоценкепоражениялимфатическихузлов

КатегорияN	Компьютернаятомография		Окончательноестадирование
	Абс.	%	Абс.	%
N0	41	80,4	41	80,4
N1	7	13,7	8	15,7
N2	3	5,9	2	3,9

Вбольшинствеслучаевпринеосложнённомтеченииракалёгкогокакпо

результатамкомпьютернойтомографии,такипопатоморфологическимзаключениям,метастатическогопоражениялимфатическихузловнеопределялось.Вместестем,внекоторыхслучаяхотмечалосьнесоответствиеданныхлучевогоисследованияиокончательногостадированияпоN-критерию.Так,удвухбольныхпорезультатамкомпьютернойтомографиипризнаковпоражениялимфатическихузловнебыловыявлено.Однако,окончательныеданныепатоморфологическихисследованийсвидетельствовалионаличиипоражённыхлимфатическихузловкорнялёгкогоуодногопациентаилимфатическихузловсредостениянасторонепораженияещёуодногобольного,чтопривелокнеобходимостивыполненияоперативноговмешательствабольшего,чемпланировалосьобъёма.Такимобразом,вдвухслучаяхзарегистрированозанижениестадииопухолевогопроцессапоN-критериюподаннымкомпьютернойтомографии.

Заключениеоналичииувеличенныхлимфатическихузлов,котороепривелокзавышениюстадииопухолевогопроцессапоN-критериюнаэтапедооперационнойдиагностики,былосделаноу4больных.Вдвухслучаях

признаковметастатическогопоражениялимфатическихузловпригистологическомисследованииневыявлено.УдвухпациентовпредполагаемаякатегорияN2поданнымкомпьютернойтомографиибыласниженадоN1приокончательномстадировании.

Вцелом,диагностическаяточностькомпьютернойтомографиивоценкерегионарногораспространенияракалёгкогопринеосложнённомтечениисоставила92,2%.ПоказателидиагностическойэффективностикомпьютернойтомографиивопределениикритерияNпредставленывтаблице27.

Таблица27Диагностическаяэффективность компьютернойтомографиивопределении

регионарногораспространенияракалёгкогопринеосложнённомтечении

Показатель	Значение
Чувствительность	80,0%
Специфичность	95,1%
Точность	92,2%
Ложноотрицательныйответ	20%
Ложноположительныйответ	3,9%

Компьютерная томография при неосложнённом течении рака лёгкого

обладает высокой специфичностью (95,1%) в оценке регионарногораспространенияопухолевогопроцесса.

БольнойЛ.,67лет,поступилвклиникугоспитальнойхирургиивплановомпорядкесдиагнозомнаправленияновообразованиеверхнейдолилевоголёгкого.

Припоступлениипредъявлялжалобынаболивлевойполовинегруди,сухойкашель.

Изанамнезазаболеванияизвестно,чтодвамесяцаназадпоявилсясухойкашель,боливлевойполовинегруди,иногдаиррадиирущиевлевуюлопатку.Консультированкардиологом,данныхзапатологиюсердечно-сосудистойсистемынеполучено.Дляисключенияпатологииоргановгруднойполостирекомендовановыполнениекомпьютернойтомографии.

Изанамнезажизни:профессиональныевредности–неимеет;вредныепривычки–курениевтечение45летпополторыпачкесигаретвдень.

Состояниебольногоудовлетворительное,рост–178см,вес–87кг,кожныепокровырозовые,частотадыханиявпокое–16-18вминуту,пульсритмичный,удовлетворительногонаполнения,60-70удароввминуту.

Больномувплановомпорядкевыполненакомпьютернаятомографиягруди(рисунок9),диагностированопериферическоеновообразованиеверхнейдолилевоголёгкого.Крометого,былоотмеченоприлежаниевыявленногоновообразованияквисцеральнойплевренапротяжении3,7см–инвазия(T2b).

а) б)

Рисунок9.БольнойЛ.,67лет.Периферическийракверхнейдолиправоголёгкого(умереннодифференцированныйплоскоклеточныйрак)T2bN0M0.

Насериикомпьютерныхтомограммваксиальнойплоскостивлёгочном(а)имягкотканном(б)электронныхокнах,вверхнейдолелевоголёгкогоопределяетсянеправильнойформыновообразование,имеющее«полицикличные»контуры.Новообразованиеприлежитнапротяжении3,7смквисцеральнойплевре(T2b)–стрелка.Послевнутривенноговведенияконтрастноговеществаотмечаетсяегоумеренноеиравномерноенакоплениеописаннымновообразованием.

Сцельюдооперационнойгистологическойверификациидиагнозапациентуподрентгенологическимконтролемвыполненачрезбронхиальнаябиопсия(плоскоклеточныйрак).

Послепредоперационнойподготовкииоценкифункциональныхрезервоворганизмавусловияхмногокомпонентнойанестезиисинтубациейтрахеииискусственнойвентиляциилёгкихбольномувыполненалевосторонняялобэктомия(рисунок10).

Рисунок10.Макропрепаратудалённойверхнейдолилевоголёгкого.Размерыновообразованиясоответствуютразмерам,измереннымприкомпьютернойтомографии,крометого,отмечаетсяраспространениеопухолевогоузланависцеральную плевру(T2b)–стрелка.

Гистологическоезаключение–умереннодифференцированныйплоскоклеточныйраклёгкогоT2bN0M0.

Впредставленномклиническомнаблюдениикомпьютернаятомографияиспользованакакметодпервичнойдиагностикиновообразованиялёгкого.Характеристикаопухолевогоузлаистепеньместнойраспространённости,определённаяприкомпьютернойтомографии,полностьюсоответствовалапатоморфологическомуисследованию.

Такимобразом,проанализированаиобобщенакомпьютерно-томографическаясемиотикаракалёгкогоприегонеосложнённомтечении.Применениекомпьютернойтомографиипозволяетвизуализироватьопухолевый

узел,охарактеризоватьегоструктуру,контуры,взаимоотношениясбронхами,атакжесвысокойточностьюоценитьистинныеразмерыопухоли.ЭтодаётвозможностьклассифицироватьвыявленноеновообразованиепокритериюТсогласномеждународнойTNMклассификации.Выявленавысокаякорреляционнаясвязьмеждуразмерамиопухоли,измереннымипорезультатамкомпьютернойтомографии,всравнениисистиннымиеёразмерами(R=0,96,приp<0,05),атакжесовпадениестадийпоТ-критерию(R=0,82,приp<0,05).Точностькомпьютернойтомографииввыявлениипоражениярегионарныхлимфатическихузловпревышает90%.Следовательно,компьютернаятомографияявляетсявысокоинформативнымметодомлучевойдиагностикиракалёгкогопринеосложнённомеготечениииможетиспользоватьсянаэтапепервичнойдиагностикии вкачестве методапредоперационногопланирования.