Глава1.Современноесостояниеипроблемылучевойдиагностики рака лёгкого,осложнённого вторичными

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ (ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)

1. Эпидемиологияракалёгкогоиклиническаякартинаприосложнённомтеченииопухолевогопроцесса

Уровеньзаболеваемостиракомлёгкоговразвитыхстранахсоставляет от15,6до23,4случаев,асмертностьнаходитсявпределах8,3–9,1случаевна100000населения(МерабишвилиВ.М.,2007;JemalA.etal.,2010;ReinmuthN.,2013).

Выявляемостьбольныхсвпервыев жизниустановленнымдиагнозомзлокачественногоновообразованиянараннихстадияхопухолевогопроцесса(I-IIстадия)составляет47,8%,вIII–22,9%,вIV–22,3%,тогдакакприракелёгкоговI-IIстадии–26,5%,вIII–32,1%,вIVстадиидостигает37,0%(БисенковЛ.Н.исоавт.,2006).Летальностьбольныхракомлёгкоговтечениеодногогодасмоментапостановкидиагнозавпериодс2000по2010годынезначительноснижаласьи в2010годсоставляла 54,3%(Чиссов В.И.исоавт., 2011;2012).

Надеждынаэффективностькомбинированноголечениясприменениемметодовлучевойихимиотерапиивполноймеренеоправдались,поэтомухирургическоелечениеракалёгкогопродолжаетоставатьсяосновным(ТрахтенбергА.Х.,2000;ДавыдовМ.И.,2011;JaklitschM.T.,etal.,2013;WesteelV.,etal.,2013).Комбинированноелечениесприменениемвсехдоступныхметодовосуществляетсянеболеечему18%больных(ЧиссовВ.И.,2008;АкоповА.Л.исоавт., 2013).

Внастоящеевремяпоказатели5-летнейвыживаемостивСанкт-Петербургеоцениваютсяпорезультатамобщегородскогоканцеррегистра.Согласноему5-летняявыживаемостьмужчинсоставляет14,8%,женщин–15,2%(МерабишвилиВ.М., 2011).

Течениеракалёгкогонередкоосложняетсяразвитиемвторичноговоспалительногопроцесса.Поданнымразныхавторов,доляосложнённыхформ

ракалёгкогосоставляетот13,7до51,4%(БисенковЛ.Н.,2005;ЯблонскийП.К.,2010).Убольшинствабольныхсосложнённымтечениемракалёгкогоименноинфекционныеосложнения,анераспространённостьопухолевогопроцесса,являются причинойлетальности(Павлушков Е.В., 2006).

Клиническоетечениеракалёгкого,вбольшинствеслучаев,характеризуетсядлительнымбессимптомнымтечениемболезни.Дажеприраспространённомопухолевомпроцессепатогномоничныеклиническиесимптомымогутбытьвыраженыслабоиливообщеотсутствовать.До12%больныхсзапущеннымиопухоляминепредъявляюткаких-либожалобнасамочувствиеисчитаютсебяздоровыми(БисенковЛ.Н.исоавт.,2006;ReinmuthN.,2013).Помнениюдругихавторов,примерноу93%больныхракомлёгкоготечениеболезнисопровождаетсянеспецифическимиклиническимипроявлениями:астеноневротическимсиндромом,частымивоспалительнымизаболеваниямиорганов дыхания(Колосов Е.Н., 2008;UnalD.,etal., 2013).

Классическиеклиническиесимптомыракалёгкогодетальноизученыиотраженывруководствахпоторакальнойхирургии(БисенковЛ.Н.исоавт.,2006;ТрахтенбергА.Х.,2009).Частосимптомыракалёгкогоимеютнеспецифическийхарактеритрактуютсякакпроявлениясопутствующихзаболеваний(TammemagiC.M.,2003,2004).Опубликованныеотчётыорезультатахисследовательскойработыпоизучениюсимптомовракалёгкогодостаточнопротиворечивы,чтообъясняетсяразличиямивметодологиииметодикеисследований,атакжеконтингентомобследованныхбольных(JonesL.W.,etal.,2009).Наиболеераспространённымисимптомамиявляютсякашельиодышка(ИщенкоБ.И.,2001;ChangJ.Y.,etal.2012).Втожевремя,спектрсимптомовостаетсячрезвычайношироким,таккаконвключаетвсебясимптомыместнойраспространённости,признакипаранеопластическихпроцессов,втомчисле–симптомы,вызванныеинвазиейопухоливокружающиеструктуры(ConersK.,2011).Паранеопластическийсиндром,поданнымразныхавторов,возникаеттолькоу2%пациентовракомлёгкого,новызываетсамыеразнообразныесимптомыисиндромы(AkinosoglouK.,etal.,2013;MoriH.,etal.,2013;UnalD.,etal.,2013).У

78%больныхотмечаетсяболеедвухсимптомов,непосредственносвязанныхсналичиемопухолевогопроцесса,иоколо9%симптомов,обусловленныхналичиемотдалённыхметастазов (BuccheriG.,2004).

ПоданнымKoyiH.,(2002)среднеевремяотпоявленияпервыхсимптомовдоначалалечения,илирешенияохирургическомлечении,илиоботказевнёмсоставляет189дней.

Всовременныхруководствахпоонкопульмонологииуказывается,чтоклиническиесимптомыракалёгкоговарьируютвширокихпределахивомногомопределяютсялокализацией,размером,формойихарактеромростаопухолииналичиемвторичныхвоспалительныхизменений(ShieldsT.W.,et al.,2009).

ПоданнымTammemagiC.M.,(2004)98%больныхсклиническимипроявлениямиопухолевогозаболеванияимеютIIIилиIVстадиюзаболевания.Авторвыделилрядсимптомов,характерныхдлянеблагоприятноготечениязаболевания.Какправило,этисимптомыхарактеризуютдалекозашедшиеформыопухолевогопроцесса.Кэтимсимптомамотносятся:осиплостьголоса,кровохарканье,одышка,экстракардиальнаяиэкстраторакальнаяболь,неврологическаясимптоматикаиснижениемассытела.

Некоторыеавторысчитают,чтоприсоединениевторичноговоспалительногопроцессаявляетсячастьюестественноготеченияракалёгкого(ТрахтенбергА.Х.,2009;AkinosoglouK.S.,2013).Втожевремясуществуетмнение,чтопатогенезинфекционныхосложненийможетбытьсвязансятрогеннымиманипуляциями,которыевыполняютсясцельюморфологическойверификацииопухоли.Нередкоприсоединениевторичноговоспалительногопроцессаявляетсяфатальнымдляпациента(КузнецовИ.М.,2005;RancicM.,2010).Крометого,считается,чтовторичныевоспалительныеизмененияприракелёгкоговключаютвсебяинфекциинижнихдыхательныхпутей,чащевсегообусловленныехроническойобструктивнойболезньюлёгких,аспирациеймокротыиликрови,обструкциейтрахеобронхиальногодереваопухолью,оппортунистическимиинфекциями,связаннымисиммуносупрессией(BecklesM.A.,2003;RosolemM.M., 2012).

Многиеавторыотмечают,чтосвоевременнаядиагностикаракалёгкого,осложнённоговторичнымвоспалительнымпроцессомявляетсядостаточносложнойзадачейитребуетвысокойнастороженностиврачейдлятого,чтобыотличитьэтиизмененияотдругихпричинлихорадки(FontanaR.S.,2004;JonesL.W.,etal.,2009).Своевременноначатоелечениебольногоракомлёгкого,осложнённоговторичнымвоспалительнымпроцессом,позволяетизбежатьвысокойсмертностисредитакихбольных(MandellF., 2007).

Воспалительныйпроцессвлёгочнойпаренхимеявляетсявторичнымпоотношениюкопухоли(КузнецовИ.М.,2005).Приэтомвклиническойкартинеубольныхракомлёгкогонапервыйпланвыходятсимптомы,свойственныенеспецифическимвоспалительнымзаболеваниямлёгких.Воспалительныеизмененияуэтихбольныхрассматриваютсякаквторичныесимптомы,развивающиесячащевсегозасчётнарушенияпроходимостипотрахеобронхиальномудереву(ТрахтенбергА.Х., 2009;BecklesM.A., 2003).

Так,YoshimotoA.,(2002)опубликовалрезультатысвоегоисследования,гдепоказал,чтодажеприобращениипациентовзаспециализированноймедицинскойпомощьюв8,6%диагнозракалёгкогобылпоставленчерезгодиболеесмоментапоявленияпервыхклиническихсимптомов.Основнойпричинойстользапоздалойдиагностики,помнениюавтора,являетсяразвитиевоспалительногопроцессавлёгочнойпаренхиме.Диаметральнопротивоположнаяситуацияскладывается,когдапроисходитгипердиагностикараказасчётвоспалительныхизменений(GoldmanS.,2012;AkinosoglouK.,2013).Этообычнопроисходитупациентовпожилоговозраста,особенноприналичиитакихсимптомов,каккашельикровохарканье.Приэтомэтиологияинфекционногопроцессаупожилыхбольныхможетбытьбактериальной,грибковой,паразитарной(KathirK.,2001;KarakelidesH.,etal.,2003).Большинствоизэтихинфекцийявляютсяхроническими,а,следовательно,традиционныесхемыантибактериальнойтерапииоказываютсянеэффективными(NenoffP.,etal., 2000).