Глава5.Результатыиперспективыприменениямагнитно-резонанснойтомографиивдиагностике местной
РАСПРОСТРАНЁННОСТИОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМРАКА ЛЁГКОГО
5.1.Результатымагнитно-резонанснойтомографииприосложнённом
теченииракалёгкого
Методоммагнитно-резонанснойтомографииобследовано27больныхракомлёгкого,осложнённымвторичнымивоспалительнымиизменениямивлёгочнойпаренхиме.
Основнымпоказаниемкпроведениюисследованияявилосьвыявлениепатологическихизменений,подозрительныхназлокачественноеновообразованиелёгкого,которыепорезультатампредшествовавшегоклинико-лучевогообследованиятрактовалоськакраклёгкоговстадияхместнойраспространённостивышеТ2(n=23).ЧетырёмпациентамспредварительнойстадиейТ2а(n=2)иТ2b(n=2)магнитно-резонанснаятомографиябылавыполненасцельюдифференциальнойдиагностикиновообразованиялёгкогоидругихпричиндеструктивныхизмененийлёгочнойткани(абсцедирующаяпневмония,туберкулёз лёгкого).
УпациентовспредварительнойстадиейТ3порезультатамкомпьютернойтомографиивыявленопатологическоеобразованиеспризнакамиинвазиивперикард(n=2)игруднуюстенку (n=6).УшестибольныхпредварительнаястадияТ3устанавливаласьпривыявленииновообразованиясвыраженнымиинфильтративнымиизменениямиокружающейлёгочнойткани,непозволявшимивизуализироватьистинныеграницыопухолевогоузла,результатомчегобылозаключениеоразмерахопухолипревышающими7см.Крометого,трудностизаключалисьвразграниченииопухолевогопроцесса,вторичныхвоспалительныхизмененийирегионарныхлимфатическихузлов,чтоприводилокнеправильномуизмерению размеров опухоли.
СредибольныхукоторыхврезультатепредварительногостадированияподаннымкомпьютернойтомографииопределяласькатегорияТ4(n=10)вразличныхсочетанияхбыловыявленововлечениевпатологическийпроцесссердца(n=5),стволалёгочнойартерии(n=6),аорты(n=2)иверхнейполойвены(n=2).
Основнымизадачамивыполнениямагнитно-резонанснойтомографииявлялисьвизуализацияконтуровопухолинафонеателектазалёгкогоилиинфильтративныхизмененийприневозможностиихразграниченийприпроведениикомпьютернойтомографии;подтверждениеилиисключениераспространенияопухолевогопроцессанажизненноважныеорганы,чтосоответствовалостадииТ4.Этовдальнейшеммоглопривестикнеобходимостивыполнениясложныхкомбинированныхоперативныхвмешательствилиотказуотпроведениярадикальноголечения.
Особенностямимагнитно-резонанснойтомографииубольныхисследуемойгруппыявлялись:
использованиекардиосинхронизациидляисключениядвигательныхартефактовидетальнойоценкираспространенияопухолевогопроцессанакамерысердца, перикард, стенкиаорты, лёгочнойартериииполыхвен;
обязательноеприменениевнутривенноговведенияпарамагнитногоконтрастноговеществаиполучениепостконтрастныхТ1-ВИсметодикойжироподавлениядлявизуализацииистинныхконтуров опухолевогоузла;
использованиекороткихпоследовательностейснебольшимвременемзадержкидыхания(менее20секунд),атакжеполучениедиффузионно-взвешенныхизображенийсизмеряемымкоэффициентомдиффузииb=1000.
Применениемагнитно-резонанснойтомографиивопределениихарактеристикопухолевогоузла
ПриполучениинативныхизображенийутрёхбольныхнаЭКГ-синхронизированныхTrueFISPизображенияхбылвизуализированопухолевый
узелнафонеателектаза,чтодаловозможностьизмеритьегоистинныеразмеры.ЭтобылоподтвержденонапостконтрастныхТ1-ВИсжироподавлениемидиффузионно-взвешенныхизображениях,атакжепорезультатамокончательногогистологическогоисследования(рисунок26).
а) б)
в) г)
Рисунок26.Центральныйплоскоклеточныйраклевоголёгкогосателектазомнижнейдоле(T2bN1M0).Накомпьютернойтомограмме(а)нафонеателектазанижнейдоличёткихграницопухолевогоузланеопределяется(стрелка).НанативныхТ2-ВИизображенийвплоскости,расположеннойвдольосилевойнижнейлёгочнойвены(б),нафонеизогиперинтенсивногосигналаотателектазалёгкогоопределяетсяновообразование,имеющееизогипоинтенсивныйсигнал(стрелка).Контурыновообразованияопределяютсянасериидиффузионно-взвешенныхизображений(в)сфакторомвзвешенности(b=1000)–стрелка.НапостконтрастныхТ1-ВИсжироподавлением(г)контурыранеевыявляемогоновообразованиянафонеателектазаполностьюсовпадают–стрелка.
ИзображениеопухолинафонеателектазапринативномисследованиихарактеризовалосьгипоинтенсивнымнаТ2-ВИсигналомнафонеизогиперинтенсивногоМР-сигналаотателектазалёгкого,чтообусловленовысокимсодержаниемжидкостивспавшемсяучасткелёгкого.ИнтенсивностьМР-сигналаотателектазалёгкоговарьировалавзависимостиотвремениеговозникновения.
Удвухпациентоввизуализироватьопухолевыйузелнепредставлялосьвозможнымкакнанативных,такинапостконтрастныхизображениях.Наиболеевероятно,этобылосвязанососмешаннымтипомростаопухолииналичиемфиброзныхизмененийвпораженнойчастилёгкогоиобеднениемкровотока–фиброателектаз (рисунок27).
а) б)
Рисунок27.Центральныйплоскоклеточныйраклевоголёгкогосателектазомверхнейдоли(T2bN2M0).Прикомпьютернойтомографии(а)инасериипостконтрастныхТ1-ВИсжироподавлениемчёткихграницопухолевогоузланеопределяется–стрелка.
Напостконтрастныхизображенияхопухольувсехбольныххарактеризоваласьумеренным,неравномернымнакоплениемпарамагнитногоконтрастноговеществапреимущественнонаболеепозднихизображениях.Убольныхсателектазамилёгкого(n=9)отмечалосьболееинтенсивноенакоплениеконтрастноговеществавателектазированнойтканилёгкогопосравнениюсновообразованием,результатомчегобылаотчетливаявизуализацияегограниц(рисунок28).
а) б)
Рисунок28.Центральныйплоскоклеточныйракправоголёгкого(T4N2M0).НасериипреконтрастныхТ1-ВИсжироподавлениемдифференцироватьопухолевыйузелотприлежащегоателектазалёгкогонепредставляетсявозможным–стрелка.Напостконтрастныхизображенияхотмечаетсяболееинтенсивноенакоплениепарамагнитногоконтрастноговеществатканьюлёгкогопосравнениюсопухолью–стрелка.
Дляисключенияраспространенияопухолевогопроцессанагруднуюстенкуполучалиизображениявперпендикулярнойплоскостикгруднойстенкенауровнепатологическихизменений.Оценивалипротяженностьприлеганияопухоликгруднойстенке,наличиежировойпрослойкимеждунейиструктурамигруднойстенки.Порезультатамкомпьютернойтомографиибылозаподозренопрорастаниеопухоливгруднуюстенкуу6больных,однакопорезультатаммагнитно-резонанснойтомографииипатоморфологическогоисследованиядиагнозбылподтверждентолькоуодногобольного.Приэтомоказалось,чтонаиболееинформативнымпризнакомпримагнитно-резонанснойтомографииявляетсявизуализацияжировойклетчатки,котораяимеетвысокийсигналнаТ1иТ2-ВИ,чтопозволяетхорошоеедифференцироватьмеждупатологическимиизменениями, выявляемымивлёгкомиструктурамигруднойстенки(рисунок29).
а) б)
Рисунок29.Периферическийракнижнейдолиправоголёгкого(аденокарцинома–T2bN0M0).Накомпьютернойтомограмме(а)вS6правоголёгкогоопределяетсяновообразование,прилежащеенабольшомпротяжениикгруднойстенке,кортикальныйслойребравпроекцииопухолисохранен,однакожировойпрослойкинепрослеживается–стрелка.НаМР-томограммахТ2-ВИ(б)междуновообразованиемигруднойстенкойотчетливопрослеживаетсяполоскагиперинтенсивногосигналанаТ1иТ2-ВИ(жироваяткань)–стрелка,чтосвидетельствуетоботсутствиипрорастанияопухоливгруднуюстенку(T2b).
Аналогичнооценивалипрорастаниеопухоливперикард.Сохранностьжировойпрослойкимеждуопухольюиперикардомрасцениваласькакотсутствиепрорастания,отсутствиеуказаннойжировойпрослойкиприприлежанииновообразованиякперикарду,ноприсохранностижировойпрослойкимеждуперикардомистенкамикамерсердцарасцениваликакинвазиювперикард(Т3)безраспространениянакамерысердца(рисунок30).
Рисунок30.Центральныйплоскоклеточныйракправоголёгкого(T3N2M0).Магнитно-резонанснаятомограммавкосо-фронтальнойплоскости.Опухольнапротяжении1,7смприлежиткперикарду,жироваяпрослойкамеждуперикардомиполость
левогопредсердиясохранена–стрелка.
Сцельюисключенияилиподтвержденияпрорастанияопухоливполостисердцаиливсосудысредостения(аорта,стволлёгочнойартерии,полыевены)получалиизображенияподвижногомиокардаисосудовврежимекинопетлиспоследующейвизуальнойоценкойподвижностиисмещаемости.Определялипротяжённостьприлеганиятканиопухоликстенкамсосудовилиполостямсердца,атакжесохранностьжировойпрослойкимеждуперикардоминаружнымконтуромстенкикамерсердцаилисосуда.Крометого,наизображенияхвплоскостяхлёгочныхвенизмерялирасстояниеотвидимогокраяопухолидоустьялёгочныхвенвовремясистолыидиастолы,чтопозволялоприпланированиихирургическоговмешательствапредположитьспособперевязкилёгочныхвен(интра-илиэкстраперикардиально)(рисунок31).
Рисунок31.Центральныйплоскоклеточныйраклевоголёгкогосателектазомнижнейдоли(T2bN1M0).Магнитно-резонанснаятомограммавфронтальнойплоскостипоотношениюкустьямлёгочныхвен.Расстояниеотвидимогокраяопухолидостенкилевогопредсердияболее1,5см
–стрелка.
Уодногобольногопорезультатамкомпьютернойтомографииданныхзапрорастаниевпредсердиенебылополученовсвязисневозможностьювизуализациикраевопухолинафонеобтурационногопневмонита,нопримагнитно-резонанснойтомографиибылодиагностированораспространениеопухолинастенкулевогопредсердия,чтобылоподтвержденововремявыполненияоперативноговмешательства (рисунок32).
а) б)
в) г)
Рисунок32.Центральныйплоскоклеточныйраклевоголёгкого(T4N2M0).Порезультатамкомпьютернойтомографии(а,б)разграничитьграницыопухолевогоузлаивторичныхвоспалительныхизмененийнепредставляетсявозможным–стрелка.Магнитно-резонансныетомограммывкосо-сагиттальнойплоскости(в)иаксиальнойплоскости(г)опухольприлежиткушкулевогопредсердия,границмеждуниминепрослеживается(Т4)–стрелка.
Удвухпациентовбыловыявленораспространениеопухолинастволлёгочнойартерии,приэтомжировойпрослойкимеждувидимымкраем
опухолевогоузлаистенкойсосуданапротяженииболее15ммнамагнитно-резонансныхизображенияхнепрослеживалось,чтопозволилоутверждатьобинвазиивлёгочнуюартерию(рисунок33).
а) б)
Рисунок33.Центральныйплоскоклеточныйраклевоголёгкого(T4N2M0).Магнитно-резонансныетомограммывкосо-аксиальнойплоскости(а)икосо-фронтальной(б)плоскостяхпоотношениюкстволулёгочнойартерии.Границымеждуопухольюистволомлёгочнойартериинепрослеживается,смещаемостьстенкиартерииприполученииизображенийврежимекинопетлиотсутствует–стрелки.
Порезультатамкомпьютернойтомографииудвухбольныхбылозаподозренововлечениевопухолевыйпроцессстенкиверхнейполойвены.Однако,сложностьопределенияинвазиивполыевенызаключаласьвтом,чтопривыполненииКТ-ангиографиигрудинередкопроисходитинтенсивноезаполнениепросветаверхнейполойвеныспоявлениемвыраженныхартефактовотконтрастноговещества,крометого,стенкаверхнейполойвеныдостаточноподвижная,чтоприводиткдиагностическимошибкамвследствиеневозможностидифференцировкимеждупрорастаниемиоттеснениемстенкисосудаподанным
компьютернойтомографии.Уодногоизуказанныхпациентовпримагнитно-резонанснойтомографиибыловыявленораспространениеопухоливпросветверхнейполойвенысналичиемтурбулентноготокакровипонейзасчетналичиясуженияеёпросветаопухолевымимассами(рисунок34).
а) б)
Рисунок34.Центральныйракправоголёгкого(аденокарциномаT4N2M0).Магнитно-резонансныетомограммываксиальной(а)исагиттальной(б)плоскостяхпоотношениюкстенкеверхнейполойвены.Просветсосудаконическисужен,впросветеполойвенывизуализируетсяопухолеваяткань(стрелки).
Пристатистическойобработкеполученныхрезультатоввопределенииразмеровновообразованияпримагнитно-резонанснойтомографииирезультатовмакроскопическогоисследованияудалённыхпрепаратовполученныеданныенесоответствоваликривойнормальногораспределения.Длясравненияпеременныхиспользовалиметодынепараметрическойстатистики–критерийзнаковикритерийВилкоксона.ПриоценкеспомощьюметодовзнаковикритерияВилкоксонавыявленостатистическизначимоеразличиемеждузначениями,
определяемымипримагнитно-резонанснойтомографииивовремямакроскопическогоисследования(методзнаковZ=2,00,ВилкоксонZ=1,72,приp<0,05).Приоценкестепеникорреляции–критерийСпирменадлязависимыхвыборок,определяетсявысокаясилакорреляциимеждуизучаемымипеременнымиR=0,89,приp<0,05.
ПристатистическойобработкерезультатовдооперационногостадированияпоТ-критериюиокончательнойстадиизаболеванияопределяетсявысокаясилакорреляциимеждуизучаемымипеременнымиR=0,93,приp<0,05.