ФЕДЕРАЛЬНОЕГОСУДАРСТВЕННОЕБЮДЖЕТНОЕВОЕННОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕВЫСШЕГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГООБРАЗОВАНИЯ«ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯИМЕНИ

С.М. КИРОВА»МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НаправахрукописиГРИЩЕНКОВ

АлександрСергеевич

КОМПЬЮТЕРНАЯИМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯТОМОГРАФИИВДИАГНОСТИКЕ РАКА ЛЁГКОГО,ОСЛОЖНЁННОГО ВТОРИЧНЫМВОСПАЛИТЕЛЬНЫМПРОЦЕССОМ

14.01.13–лучеваядиагностика,лучеваятерапияДиссертациянасоисканиеученойстепени

кандидатамедицинскихнаук

Научныйруководитель:доктормедицинскихнаукпрофессорГ.Е.ТРУФАНОВ

Санкт-Петербург2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………… 5ГЛАВА1.СОВРЕМЕННОЕСОСТОЯНИЕИПРОБЛЕМЫЛУЧЕВОЙДИАГНОСТИКИРАКАЛЁГКОГО,ОСЛОЖНЁННОГОВТОРИЧНЫМИ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ (обзорлитературы)……………. 13

1. Эпидемиологияракалёгкогоиклиническаякартинаприосложнённомтеченииопухолевогопроцесса…………………………………………………. 13

2. Классификацияракалёгкогоивторичныхвоспалительныхосложнений 17

3. Лучеваядиагностикаракалёгкого………………………………………… 21

   1. Рентгенологическийметодвдиагностикеракалёгкого……………….. 21

   2. Возможности компьютерной томографии в диагностике иопределенииместнойраспространённостиракалёгкого………………...…... 23

   3. Роль позитронно-эмиссионной и совмещенной позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии в диагностике и оценкераспространённостиракалёгкого……………………………………………. 29

   4. Применениеультразвуковогометодавдиагностикеистадировании

ракалёгкого……………………………………………………………………. 31

5. Возможностииперспективымагнитно-резонанснойтомографиивоценкераспространённостиракалёгкого…………………………………… 32ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХБОЛЬНЫХ.МЕТОДЫИМЕТОДИКИКЛИНИЧЕСКОГОИЛУЧЕВОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯБОЛЬНЫХ………………………………………………… 36

1. Общаяхарактеристикабольных…………………………………………… 36

2. Методылучевогообследованиябольных……………………………...…. 44

3. Рентгенологическоеисследование………………………………………… 44

4. Рентгеновскаякомпьютернаятомографиягруди…...……………………. 45

5. Методикавысокопольноймагнитно-резонанснойтомографиигруди….. 48

6. Методынаучногоанализаистатистическойобработкиполученныхрезультатов……………………..………………………………………………... 53

Глава3.Результатыклиническихилучевыхисследованийбольных неосложнённымракомлёгкого..

1. Общаяхарактеристикабольныхснеосложнённымтечениемракалёгкого……………………………………………………………………………

2. Результатылучевыхметодовисследования…….………………………...

   1. Рентгенологическийметодисследованияпринеосложнённомтеченииракалёгкого……………………………………...……………………..

   2. Результатыкомпьютернойтомографиивопределениихарактеристикопухолевогоузлапринеосложнённомтеченииракалёгкого………………...

   3. Компьютернаятомографияввыявлениирегионарногораспространенияопухолевогопроцессапринеосложнённомтеченииракалёгкого……………………………………………………………………………ГЛАВА4.РЕЗУЛЬТАТЫКЛИНИЧЕСКИХИЛУЧЕВЫХИССЛЕДОВАНИЙБОЛЬНЫХСОСЛОЖНЁННЫМТЕЧЕНИЕМРАКА

ЛЁГКОГО………………………………………………………………………...

1. Общаяхарактеристикабольныхсосложнённымтечениемракалёгкого

2. Результатылучевыхметодовисследования………………………………

   1. Рентгенологическоеисследованиеприосложнённомтеченииракалёгкого……………………………………………………………………………

   2. Результатыкомпьютернойтомографииприосложнённомтеченииракалёгкого………………………………………………………………………

      1. Применениекомпьютернойтомографиивопределениихарактеристикопухолевогоузлаприосложнённомтеченииракалёгкого….

      2. Компьютернаятомографияввыявлениирегионарногораспространенияопухолевогопроцессаприосложнённомтеченииракалёгкого……………………………………………………………………………ГЛАВА5.РЕЗУЛЬТАТЫИПЕРСПЕКТИВЫПРИМЕНЕНИЯМАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙТОМОГРАФИИВДИАГНОСТИКЕМЕСТНОЙРАСПРОСТРАНЁННОСТИОСЛОЖНЁННЫХФОРМРАКА

ЛЁГКОГО………………………………………………………………………...

56

56

63

64

65

76

82

82

90

92

94

96

108

115

5.1.Результатымагнитно-резонанснойтомографииприосложнённомтеченииракалёгкого…………………………………………………………….

1. Применениемагнитно-резонанснойтомографиивопределениихарактеристикопухолевогоузла………………………………………………..

2. Магнитно-резонанснаятомографиявопределениирегионарногораспространенияопухолевогопроцесса………………………………………..

3. Сравнениевозможностейкомпьютернойимагнитно-резонанснойтомографиивопределениихарактеристикопухолевогоузлаиместнойраспространённостиракалёгкого,осложнённоговторичнымвоспалительнымпроцессом……………………………………………………..ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВИЗАКЛЮЧЕНИЕ……...СПИСОКСОКРАЩЕНИЙИУСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ……………….

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….

115

116

126

128

141

157

158

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темыисследования

Раклегкогоявляетсяоднойизнаиболеераспространённыхзлокачественныхопухолейвмире,сохраняя«лидирующие»позициивструктурезаболеваемостисредионкологическихбольных(БисенковЛ.Н.,2006;БарчукА.С.,2009;JemalA.,etal.,2010;ReinmuthN., 2013).

В2010годувРоссийскойФедерациибылодиагностировано516874новыхслучаевзлокачественныхновообразований,изкоторых56985(11,02%)приходилосьнараклёгкого.ВструктурезаболеваемостисредимужскогонаселенияРоссийскойФедерациираклёгкогозанимаетпервоеместо–46407случаев(19,5%),асредиженскогонаселения–10место–10578случаев(3,8%).Структуразаболеваемостизлокачественныминовообразованиямимужчинввозрасте30-59летпринципиальноотличаетсяоттаковойуженщинтогожевозраста.Умужчиндоминируютновообразованиятрахеи,бронховилёгких(20,9%)(Чиссов В.И.исоавт., 2012).

Несмотрянадостигнутыйпрогрессзасчетвнедренияисовершенствованияновыхметодовлучевой,эндоскопическойипатоморфологическойдиагностики,результатылечениябольныхракомлёгкогоостаютсянеутешительными(БарчукА.С.исоавт.,2009;Давыдов М.И., 2009).

Остаетсяоткрытымвопросодиагностикеракалёгкогосвторичнымивоспалительнымиигнойно-деструктивнымиизменениямивлёгочнойпаренхимеигруднойполости(БисенковЛ.Н.,2006;ЯблонскийП.К.,2010).Особоезначениеэтойпроблемепридаеттотфакт,чтопациентыстакимиформамизаболеваниясучётомклиническойкартиныирезультатовлучевойдиагностикипервоначальногоспитализируютсявстационарыобщегопрофиля(КузнецовИ.М.,2005).

Убольшинствабольныхсосложнённымтечениемракалёгкогоименноинфекционныеосложнения,анераспространенностьопухолевогопроцесса,являются причинойлетальности(Павлушков Е.Н.,2007).

Степень разработанноститемы.

Течениеракалёгкогонередкоосложняетсяразвитиемвторичноговоспалительногопроцесса.Поданнымразныхавторов,доляосложнённыхформракалёгкогосоставляетот13,7до51,4%(КузнецовИ.М.,2005;БисенковЛ.Н.,2006;ПавлушковЕ.Н.,2007;ЯблонскийП.К.,2010;KarakelidesH.,2003;Kumar

K.G., 2004).

Присоединениевторичнойбактериальнойинфекциикопухолевомупроцессупроявляетсяособенностямиклиническойкартины,существеннозатрудняющимисвоевременнуюиточнуюдиагностикуракалёгкого(ТрахтенбергА.Х.,2009).Приэтомвклиническойкартинезаболеваниянапервыйпланвыходятсимптомы,свойственныенеспецифическимвоспалительнымзаболеваниямлёгких(ChangJ.Y., 2012).

Применениетрадиционногорентгенологическогометодадиагностикиневполноймереотвечаетсовременнымтребованиямпредоперационнойоценкеопухолевогопроцессаубольныхракомлёгкого(БуковскаяЮ.В.,2003;GoiteinO.,2008).

Рентгеновскаякомпьютернаятомографиявнастоящеевремясохраняет

«лидирующие»позициисредиметодовлучевойдиагностикиракалёгкого(ТюринИ.Е.2003,2008;ТруфановГ.Е.,2011).Однако,приразвитиивторичныхвоспалительныхпроцессоввокружающейопухольлёгочнойпаренхимевозникаютпроблемыдифференцировкиграницопухолиприпроведениикомпьютернойтомографии(Rami-PortaR., 2007).

Посравнениюскомпьютернойтомографиеймагнитно-резонанснаятомографияотносительнонедавновошлавпрактикулучевыхисследованийоргановгрудииособеннолёгких(ГамоваЕ.В.,2006;LaurentF.,2006;RegierM.,2007;KauczorH-U.,2009).Вместестем,известныепреимуществаметодаввизуализацииразличныхоргановитканейсвысокойтканевойконтрастностьюпоставилиеговрядперспективныхметодовисследованиялёгких.Однако,работ,посвященныханализувозможностеймагнитно-резонанснойтомографиив

диагностикеосложнённыхформракалёгкогонемного,асведения,изложенныевних, имеютпротиворечивыйхарактер.

Остаетсянеразрешённымвопросометодике,возможностяхиэффективностимагнитно-резонанснойтомографиивдиагностикеракалёгкого,осложнённоговторичнымивоспалительнымиизменениями.Неразработаныпоказаниядляпроведениямагнитно-резонанснойтомографииприракелёгкого,втомчисле,сопровождающегосявторичнымивоспалительнымиизменениямивлёгочнойпаренхиме(Фролова И.Г., 2010;BruzziJ.F.,2008).

Всеэтообусловливаетактуальностьинеобходимостьнастоящегоисследования.

Цельисследования.Улучшениелучевойдиагностикиракалёгкогососложнённымтечениемнаосновеприменениярентгеновскойкомпьютернойивысокопольноймагнитно-резонансной томографий.

Задачиисследования:

1. Определитьвозможностирентгеновскойкомпьютернойтомографиивхарактеристикеопухолевогоузла,местнойраспространённостиипоражениярегионарныхлимфатическихузловпринеосложнённомтеченииракалёгкого.

2. Усовершенствоватьметодикувысокопольноймагнитно-резонанснойтомографиигрудиубольныхсосложнённымтечениемракалёгкого.

3. Определитьрольивозможностирентгеновскойкомпьютернойимагнитно-резонанснойтомографиивоценкеместнойирегионарнойраспространённостиопухолевогопроцессаприосложнённомтеченииракалёгкого.

4. Определитьпоказаниядляпроведениямагнитно-резонанснойтомографииубольныхракомлёгкого.

Научнаяновизнаисследования.

Возможностикомпьютернойтомографииввизуализацииграницопухолевогоузла,оценкеместногоирегионарногораспространенияограничены,вследствиеневозможностидифференцировкиопухолевогопроцессаивторичныхвоспалительныхизменений.Оценкаместногораспространенияракалёгкогопри

осложнённомтеченииневсегдаявляетсякорректнойподаннымкомпьютернойтомографии.

Доказано,чтомагнитно-резонанснаятомографияявляетсяуточняющимметодомвдиагностикеихарактеристикеопухолиприосложнённомтеченииракалёгкогоивбольшинствеслучаевпревосходитрезультатыкомпьютернойтомографиивоценкеистинныхразмеровопухолевогоузлаистепениместногоирегионарногораспространения.

Отработанаметодикавысокопольноймагнитно-резонанснойтомографиигруди,подразумевающаявыбороптимальныхплоскостейсканированиявзависимостиотрезультатовпредшествующейкомпьютернойтомографии.

Определеныпоказаниядляпроведениямагнитно-резонанснойтомографииубольныхсосложнённымтечениемракалёгкого.

Лучевоеобследованиебольныхракомлёгкогососложнённымтечениемопухолевогопроцессацелесообразнодополнятьпроведениеммагнитно-резонанснойтомографиисполучениемЭКГ-синхронизированныхипостконтрастныхТ1-ВИсметодикойжироподавления.

Теоретическаяипрактическаязначимость.

Впервыепроанализированыиобобщенывозможностикомпьютернойимагнитно-резонанснойтомографийвпредоперационнойоценкераспространённостиопухолевогопроцессавсравнениисморфологическимисследованиемприракелёгкого,осложнённомвторичнымвоспалительнымпроцессом.

Систематизированаиуточненакомпьютерно-томографическаясемиотиканеосложнённыхиосложнённыхформракалёгкого.

Научнообоснованапоследовательностьприменениякомпьютернойимагнитно-резонанснойтомографийвпредоперационнойоценкераспространённостиопухолевогопроцессаубольныхсосложнённымтечениемракалёгкого.

Определенадиагностическаяценностьмагнитно-резонанснойтомографиивоценкеместнойирегионарнойраспространённостиракалёгкогоприего

осложнённомтечении.Присравненииданныхмагнитно-резонанснойтомографииипатоморфологическогоисследованиявопределениистадииопухолевогопроцессапокритериюТопределенавысокаясилакорреляциимеждуизучаемымипеременными(коэффициент корреляции0,93,приp<0,05).

Методологияиметодыисследования.

Диссертационноеисследованиевыполнялосьвнесколькоэтапов.Напервомэтапеизучаласьотечественнаяизарубежнаялитература,посвященнаяданнойпроблеме.Всегопроанализировано177источников,изних57–отечественных,120–зарубежных.

Навторомэтапебылипроанализированыданныелучевыхметодовисследованияирезультатыхирургическоголечениябольныхракомлёгкого,осложнённымвторичнымвоспалительнымпроцессом.

Натретьемэтапедиссертационногоисследованияпроводилисравнительныйанализлучевыхметодовисследования(рентгенография,компьютернаяимагнитно-резонанснаятомографии)истатистическуюобработкуполученныхрезультатов.

Клиническаяхарактеристикабольных.Всегообследовано149больныхракомлёгкогокакснеосложнённымтечениемопухолевогопроцесса(n=51,34,2%),такиприосложнённомеготечении(n=98,65,8%),проходившихстационарноеобследованиеилечениевклиникегоспитальнойхирургииФГБВОУВПО «Военно-медицинскаяакадемияим.С.М.Кирова»МОРФ.

Лучевыеисследованияпроводилинакафедрерентгенологииирадиологии(скурсомультразвуковойдиагностики)ФГБВОУВПО«Военно-медицинскаяакадемияим.С.М.Кирова»МОРФвпериодс2006по2013год.Возрастпациентовбылвдиапазонеот40до83лет,среднийвозрастсоставил62,9±9,8года.Средиобследованныхпациентовпреобладалимужчины(n=121,81,2%).Основнаявозрастнаягруппабольныхсредимужчиниженщин–старше46лет(96,0%). Правоеилевоелёгкоепоражалосьпримерносодинаковойчастотой.

Традиционноерентгенологическоеисследованиевыполнено120больным.Всембольным(n=149)былавыполненакомпьютернаятомографиявразличные

периоды,магнитно-резонанснаятомографиявыполнена27больнымсосложнённымтечениемракалёгкого.ПрименениеЭКГ-синхронизированныхпоследовательностейбылонеобходимодляисключениядвигательныхартефактовидетальнойоценкираспространенияопухолевогопроцессанакамерысердца,перикард,стенкисосудов.Приисследованииновообразований,прилежащихксердцуикрупнымсосудам,подбиралиплоскости,соответствующиеосновнымосямисследуемыхорганов. Использоваливнутривенное введениепарамагнитногоконтрастноговеществадляполученияпостконтрастныхТ1-ВИсметодикойжироподавлениядлявизуализацииистинныхграницопухолевогоузла.

Положения,выносимыеназащиту:

1. Убольныхракомлёгкогопринеосложнённомтеченииопухолевогопроцессарентгеновскаякомпьютернаятомографияявляетсяведущимметодомлучевойдиагностики,применениекоторойпозволяетвизуализироватьопухолевыйузел,охарактеризоватьегоформу,структуру,границы,взаимоотношениесбронхами,плеврой,оценитьистинныеразмеры,атакжеопределить поражениерегионарныхлимфатическихузлов.

2. Сочетаниеракалёгкогоивторичныхвоспалительныхизмененийлёгочнойпаренхимыприводитктрудностямвизуализацииистинныхграницопухолевогоузла,оценкиместногоирегионарногоеёраспространения,следовательнокснижениюпоказателейоценкиразмеровопухолиистепениместнойраспространённостипорезультатамкомпьютернойтомографиивсравненииспатоморфологическимисследованиемудаленныхпрепаратов.

3. Ведущаярольвоценкеместногоирегионарногораспространенияопухолевогопроцессаприсочетанииракалёгкогоивторичныхвоспалительныхизмененийпринадлежит высокопольноймагнитно-резонанснойтомографии.

Степень достоверностииапробациярезультатов.

Степеньдостоверностирезультатовпроведённогоисследованияопределяетсязначительнымирепрезентативнымобъемомвыборкиобследованныхпациентов(n=149),применениемсовременныхметодовлучевогоисследования(цифроваярентгенография,рентгеновскаякомпьютерная

томографияивысокопольнаямагнитно-резонанснаятомография),атакжеобработкойполученныхданныхсовременнымиметодамиматематическойстатистики.

Результатыдиссертационногоисследованияиспользуютсявпрактическойработеклиникигоспитальнойхирургии,отделенийлучевойдиагностикикафедрырентгенологииирадиологиискурсомультразвуковойдиагностикиВоенно-медицинскойакадемииим.С.М.Кироваивнедренывучебныйпроцесснаэтихкафедрах.

Основныерезультатыработыдоложеныиобсужденына:Невскомрадиологическомфоруме(СПб.,2013);заседанияхСанкт-Петербургскогорадиологическогообщества(СПб.,2012,2013);конференции«Лучеваядиагностикасоциально-значимыхзаболеваний»РНЦРХТ (СПб., 2011).

Апробациядиссертационнойработыпроведенанамежкафедральномсовещаниикафедр:рентгенологииирадиологиискурсомультразвуковойдиагностики,госпитальнойиобщейхирургииФГБВОУВПО«Военно-медицинскаяакадемияимениС.М.Кирова»МОРФ(протокол№9от13.12.2013г.).

Личныйвклад.Темаипландиссертации,ееосновныеидеиисодержаниеразработанысовместноснаучнымруководителемнаосновемноголетнихцеленаправленныхисследований.

Авторсамостоятельнообосновалактуальностьтемыдиссертации,цель,задачииэтапынаучногоисследования.Разработанаформализованнаякартаинаееосновесозданаэлектроннаябазаданных.

Диссертантличнопроанализировалрезультатылучевогообследованияиданныхисторийболезни149пациентов.Самостоятельновыполнилкомпьютернуютомографию129больным,изкоторых27пациентампровелмагнитно-резонансную томографию.

Личныйвкладавторавизучениелитературы,сбор,обобщение,анализ,статистическуюобработкуклиническихматериаловинаписаниедиссертации–100%.

Публикации.Потемедиссертационногоисследованияопубликовано15работ,изних2статьи–визданиях,рекомендованныхВАКМинистерстваобразованияинаукиРФ.Внедрены5рационализаторскихпредложений(№12828/6от10.11.11г.;№12890/7от22.11.11г.;№12891/7от22.11.11г.;№

13233/6от26.10.12г.;№13234/6от26.10.12г.).

Структураиобъемдиссертации.Диссертациясостоитизвведения,пятиглав,заключенияиобсуждениярезультатов,выводов,практическихрекомендацийиспискаиспользуемойлитературы.Работасодержит43рисунка,44таблицы.Списоклитературывключает177источников(57отечественныхи

120зарубежных).Текстдиссертацииизложенна175листахмашинописноготекста.