4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

включений кальция, а также денситометрические показатели (минимальное максимальное и среднее значение плотности фокуса).

Полученные данные были сопоставлены с результатами комплексного патоморфологического исследования резецированного участка легкого по принятому в клинике УНИИФ протоколу. При оценке фазы активности процесса (ФА), кроме морфологической оценки вышеуказанных параметров, учитывали характеристики специфических лимфоцитарногистиоцитарных тканевых реакций, а также распространенность и характер локализации микобактерий в патологических тканях (Э.М. Попова, 1979, Л.М. Гринберг, 2005). Результаты рентгено-морфологических сопоставлений были дополнены данными о частоте интраоперационного (не диагностированных до операции) выявления значимых для хирургической тактики специфических изменений в оперируемом легком – плевральных сращений и очагов обсеменения вне зоны планируемой резекции.

Результаты и их обсуждение. Морфологические признаки активной фазы были выявлены в резектатах 52% больных, фаза умеренной активности у 32%, фаза минимальной активности у 16%. Установлено, что КТВР в сравнении с линейной томографией имеет существенно большую разрешающую способность

вдиагностике активности ОФТЛ, при этом степень соответствия рентгенологических представлений об активности процесса его морфологическим характеристикам зависела от ФА. Так, фокусы с морфологическими признаками минимальной активности были оценены как неактивные в 79% наблюдений по данным линейной томографии и 91 % по данным КТВР, для фокусов в активной фазе процесса доля верных заключений была заметно ниже: 62% по данным линейной томографии и 77% по данным КТВР.

Отмечено, что “гиподиагностика” активной фазы при линейной томографии определялась малой разрешающей способностью метода в выявлении таких характерных признаков активного процесса, как наличие распада, перифокальной инфильтрации, мелких (1-3 мм) “свежих” очагов отсева с низкой плотностью, обсеменения смежных отделов и контрлатерального легкого, что и определяет основные преимущества применения КТВР в дооперационном лучевом обследовании больных ОФТЛ, в особенности при планировании резекционных вмешательств из мини-доступа. Так, применение КТВР существенно, с 18 до 1%, снизило долю интраоперационных находок очагов обсеменения вне зоны резекции у больных

вактивной фазе процесса и на 12% (с 11 до 23%) повысило частоту выявления ограниченных плоскостных сращений в зоне оперативного вмешательства. Адекватная оценка изменений в зоне предполагаемой резекции позволила выполнить миниинвазивные вмешательства во всех 67 случаях, где они планировались.

Выводы:

Возможности линейной томографии в визуализации существенных для хирургической тактики признаков активности легочного процесса ограничены (62% правильных заключений).

Достоверность лучевой диагностики фазы активности туберкулезного фокуса определяется разрешающей способностью метода в выявлении перифокальной инфильтрации, мелких “свежиx” очагов отсева с низкой плотностью, обсеменения смежных отделов и контрлатерального легкого, полостей распада.

КТВР должен быть обязательным компонентом лучевого обследования больных ОФТЛ, подлежащих высокотехнологичным миниинвазивным и органосохраняющим резекциям из мини-доступа.

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Мамошин А.В., Борсуков А.В., Васильев П.Ю., Кулаков С.А.

Орел, Областная клиническая больница.

Смоленск, ПНИЛ “Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии”, Медицинская академия.

В последние два десятилетия достигнуты значительные успехи в диагностике острого холецистита и в совершенствовании методов его лечения, что позволило снизить летальность до 2,5 %. Вместе с тем она остается высокой среди больных пожилого и старческого возраста. Среди причин развития механической желтухи в 15-30% наблюдений выявляют онкологические заболевания, в 30-70% – различные неопухолевые заболевания. Нарушения функционального состояния печени, печеночная недостаточность, а также тяжесть основного заболевания в значительной мере определяют неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств при механической желтухе. Внедрение современных инструментальных диагностических и лечебных методик позволило изменить тактическую позицию в хирургическом лечении патологии желчевыводящих путей.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей использования малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии (УЗТ) в диагностике и лечении патологии желчевыводящих путей. При первичном осмотре пациентов спризнакамиобостренияжелчнокаменной болезни, либо с проявлениями механической желтухи при ультразвуковом исследовании оценивалось состояние желчного пузыря, билиарного дерева, поджелудочной железы, структуры паренхимы печени, с последующим решением вопроса о декомпрессии желчного пузыря, либо билиарного дерева.

Выполнено 136 малоинвазивных вмешательств под контро­­ лем ультра­зву­ко­вой­ томо­гра­фии­ у 124 боль­ных (52 мужчины­ и 72 жен­щины) в тече­ние­ 1-х суток­ госпи­та­ли­за­ции­. Применялась чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (73,5%) и холангиостомия (8,8%) по одномоментной методике с помощью стилет-катетера и двухмоментной методике Сельдингера с введением в просвет желчного пузыря и внутрипеченочные желчные протоки дренажа с памятью формы типа “pig tail”. При подпеченочных билемах операционный доступ осуществляли с помощью телескопического дилятационного набора бужей K.Storz (Германия) от № 9 Fr до № 36 Fr с постановкой двухпросветных полимерных термопластических дренажей диаметром 10-11 мм (7,35%). В случаях невозможности выполнения микрохолецистостомии осуществлялась пункционная санация желчного пузыря иглой­ G18-20 (10%) с последующим плановым оперативным лечением. В течение суток после наложения стомы выполнялась фистулография, по данным которой определялась дальнейшая тактика ведения больного и выставлялись показания к проведению эндоскопической панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), эндоскопической папиллосфинктеротомии (ПСТ), выполнению холецистэктомии или наложению билиодигестивного анастомоза.

По основному диагнозу распределение больных было следующим: острый калькулезный холецистит – 42,25%, острый бескаменный холецистит – 12,9%, механическая желтуха на фоне холедохолитиаза – 16,93%, подпеченочная билема – 5,65%, механическая желтуха на фоне обструктивных заболеваний органов гепатобилиопанкреатодуоденальной зоны – 29,03%, острый деструктивный панкреатит – 3,23%. По поводу протоковой патологии было выполнено ЭПСТ у 15 больных (12,6%). Окончательным этапом лечения малоинвазивные вмешательства явились у 32% больных. Остальным больным (68%) на

втором этапе были проведены радикальные операции.

Таким образом, больным с патологией желчевыводящей системы, на первом этапе выполнялись малоинвазивные вмешательства под контролем УЗТ на фоне проводимой комплексной консервативной терапии. При остром холецистите чрескожно-чреспеченочнаямикрохолецистостомияпозволила эффективно прервать патогенетическую цепочку развития деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, устраняя внутрипузырную гипертензию. После дальнейшего дообследования и коррекции выявленных нарушений в “холодном периоде” на втором этапе решался вопрос о плановом оперативном вмешательстве. У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, обуславливающими высокий риск оперативного вмешательства, малоинвазивные вмешательства под контролем УЗТ явились окончательным методом лечения. Внедрение многоэтапного лечения с применением малоинвазивных методов декомпрессии желчевыводящих путей позволяет повысить хирургическую активность и снизить летальность у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Применение дренирующих малоинвазивных вмешательств под контролем УЗТ позволяет уменьшить или устранить желтуху, явления холангита, предотвратить прогрессирование печеночной недостаточности, провести рентгенологическое исследование желчевыводящих путей, бактериологическое исследование желчи, что позволяет подготовить больных с механической желтухой к радикальной операции или для внутреннего дренирования желчных протоков, а при невозможности ограничиться наружным дренированием, осуществить местную химиотерапию. Использование малоинвазивных вмешательств под контролем УЗТ в комплексном лечении больных с механической желтухой различного генеза позволяет избежать травматичной полостной операции и улучшить результаты паллиативного лечения при распространенном опухолевом процессе. Чрескожные малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования составляют альтернативу хирургическому лечению околопеченочных абсцессов.

СПЕКТР МАЛОИНВАЗВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТОМОГРАФИИ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Мамошин А.В., Борсуков А.В., Васильев П.Ю., Шаталов Р.П.

Орел, Областная клиническая больница. Смоленск, ПНИЛ “Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии”, Медицинская академия.

Цель рабо­ты:­ Оценка эффективности диагностики и лечения различных форм острого деструктивного панкреатита и его осложнений с использованием возможностей малоинвазивных технологий под контролем ультра­зву­ко­вой­ томо­гра­фии­.

Мате­риа­лы­ и мето­ды:­ Располагаем опытом применения диагностических и лечебных малоинвазивных вмешательств у 205 больных с различными клиническими формами острого деструктивного панкреатита. Возраст больных варьировал от 19 до 84 лет (мужчин было 158, женщин – 47). Ультразвуковое исследование проводилось в комбинации двух основных режимов: серой шкалы (В-режим) и допплеровского картирования. При наличии клинико-сонографической картины деструктивного процесса, подозрительного в отношении инфицирования, в целях верификации характера поражения тканей всем больным проведены мультифокальные пункционно-аспирационные биопсии под контролем ультразвуковой томографии. Программа проведения биопсии была

172 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

мультифокальной: забор производили из 4-х точек не менее 2-х отделов поджелудочной железы и зоны сальниковой сумки иглой типа Chiba и Angiomed G 19-20-21. За основу использована оригинальная методика со ступенчатым изменением кратности, длительности и скорости забора в соответствии с необходимостью забора клеточного материала из зоны поджелудочной железы без контаминации его флорой желудка. С целью повышения диагностической точности выявления зон некроза, перед пункционно-аспирационной биопсией 49 пациентам выполнено цветовое допплеровское картирование

иэнергетическая допплерография с исследованием гемодинамики панкреатической области, сравнительной оценкой количества допплеровских сигналов в толще железы и на её поверхности, определением абсолютных и относительных показателей гемодинамики. Проводили бактериологическое

ицитологическое изучение материала, полученного при тонкоигольной пункции. У 27 больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным развитием жидкостных образований (острые скопления жидкости, острая ложная киста, панкреатический абсцесс) в исследовании аспирата использован метод клиновидной дегидратации. Исследование полученных препаратов (фаций) проводили с помощью бинакулярной лупы в проходящем свете. Оценка их количественных и качественных характеристик выполнялось путем обработки цифровых фотографий фаций с помощью компьютерной программы для морфометрии. У больных с экссудативными панкреатогенными и гнойными осложнениями осуществляли диапевтические и лечебные малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем. Малокалиберное дренирование осуществляли одноразовыми пункционными нефростомическими дренажными наборами по двухмоментной методике Сельдингера с установкой дренажа с памятью формы типа “pig tail”. При гнойных экссудативных осложнениях операционный доступ в сальниковую сумку, забрюшинное пространство, брюшную полость осуществляли с помощью телескопического дилятационного набора бужей K.Storz (Германия) от № 9 Fr до № 36 Fr с постановкой двухпросветных полимерных термопластических дренажей диаметром 10-11 мм.

Результаты: Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность ультразвуковой томографии в режиме цветового допплеровского картирования и энергетического допплера в исследовании составили соответственно 85,93%, 90,1% и 88,93%. Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность цитологического и микробиологического исследования по нашим данным составили соответственно 87,2%, 94,5% и 91,3%. Чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность метода клиновидной дегидратации составили соответственно 88,2%, 94,6%

и92,1%. Всего выполнено 240 малоинвазивное вмешательство с лечебной целью. У 18 пациентов с клинико-эхографическими признаками стерильного оментобурсита и псевдокист поджелудочной железы и у 3 – х пациентов с инфицированным вариантом этих форм острого деструктивного панкреатита проведены серии тонкоигольных пункций. Малокалиберное дренирование выполнено у 93 пациентов. По поводу гнойного оментобурсита и панкреатогенного абсцесса произведено 31 пункций с последующей первичной и вторичной дилатацией пункционного канала до 34 – 36 Fr и установкой соразмерной дренажной трубки. При этом многократное и длительное промывание зоны деструкции позволило полноценно удалить только погибшие ткани. В 93,1% случаев выполнение диапевтических и лечебных малоинвазивных вмешательств на фоне активной комплексной консервативной терапии позволило купировать патологический процесс и избежать открытых оперативных вмешательств.

Выво­ды:­ Пункционно-аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем с последующим микробиологическим и

цитологическим исследованием аспирата является высокоинформативным методом диагностики характера поражения тканей и детализации фазы развития патологического процесса. Выявление зон некроза в режиме цветового допплеровского картирования и энергетического допплера служит основным критерием обоснования выбора зоны для забора тканевого материала при проведении диагностической тонкоигольной пункции. Метод клиновидной дегидратации аспирата является высокоинформативным методом дифференциальной диагностики и прогноза течения различных жидкостных образований, осложняющих течение острого деструктивного панкреатита. Результаты пункционно-аспирационной биопсии позволяют дифференцированно подойти к использованию диапевтических и лечебных малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвуковой томографии и обосновать тактическую позицию в хирургическом лечении при различных клинических формах острого деструктивного панкреатита. Перкутанные диапевтические технологии представляются эффективным малоинвазивным методом санации экссудативных и гнойных осложнений панкреонекроза.

РОЛЬ ГЕПАТОБИЛЛИСЦИНТИГРАФИИ И УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ПРИ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ

Мансуров А.Т., Ашуров А. А., Мардиева Г. М., Джаббарова Р. Р.

Курс лучевой диагностики и лучевой терапии, Медицинский институт, Самарканд, Узбекистан,

За последние годы увеличилось количество больных желчнокаменной болезнью, приводящее к развитию различных осложнений.

Целью исследования явилось определение диагностической значимости динамической гепатобиллисцинтиграфии в изучении желчеобразования и желчевыделения у больных

скалькулезным холециститом в сопоставлении со структурными изменениями, выявленными при ультразвуковой диагностике. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами изучены результаты обследования 62 больных

снеосложненными конкрементами желчного пузыря, обнаруженных при ультразвуковой диагностике. Преобладающий пол женский. Соотношение мужчин и женщин составило 1:4,2. Давность заболевания у 18 больных составила более 5-10 лет, у 36 – до 5 лет, у 8 – выявлено впервые. Гепатобиллисцинтиграфию проводили на гамма-камере ГКС-200 (Украина) с обработкой данных на компьютере. В качестве РФП использован Тс99м–Мезида, активностью 1,1 Мбк/кг. Длительность обследования составила 60 мин, с предоставлением желчегонного завтрака на 30 минуте. Регистрация кадров производилась поминутно.

Результаты исследования. При УЗИ оценивали диаметр желчных путей на разных уровнях, контуры и размеры желчного пузыря, толщину и эхогенность стенок протоков и желчного пузыря; выявление очагов повышенной эхогенности и трасс акустические тени. Данные ультразвуковой диагностики показали, что в большинстве случаев (89%), желчный пузырь увеличен, в 29% выявлены склеротические изменения в стенках желчного пузыря. Толщина стенок желчного пузыря изменялась в зависимости от давности процесса. Конкременты с гладкими контурами способствовали увеличению размеров желчного пузыря, а остроконечные – склерозированию стенок, что нарушало, по-видимому, эвакуаторную функцию

последнего. Паренхима вокруг ложа, в случае склерозирования стенок желчного пузыря, уплотнялась значительно, что особенно часто отмечалось у больных с давность заболевания более 5 лет. Визуализировалось значительное расширение как печеночных, так и общего желчных протоков.

Наличие УЗ-признаков билиарной гипертензии и холангиолитиаза послужило абсолютным показанием к выполнению гепатобиллисцинтиграфии.

Несмотря на отсутствие препятствия в холедохе и пузырном протоке, установленные сонографией и при операции, у 25 (40%) больных установлено замедление пассажа РПФ по холедоху, из них у 22 больных обнаружено замедление клиренса печеночной паренхимы; у 16 пациентов имели место клинические и сонографические признаки желчной гипертензии. Из 37 больных (60%) с нормальным пассажем РФП по холедоху у 12 при исследовании клиренса в паренхиме установлено замедленное выведение индикатора (ТЅ печени – более 35 минут).

Проанализировав связь нарушений эвакуации и желчеобразования с давностью заболевания установлено, что у 8 больных с впервые выявленной патологией, нарушение желчеобразования выявлено лишь у 3%. У 22 больных с нарушением пассажа давность заболевания составила до 5 и более лет. Среди лиц с неизмененным пассажем замедление клиренса обнаружено у 30 больных.

При неосложненных камнях желчного пузыря около 40% случаев отмечается различной степени выраженности нарушение пассажа по холедоху, обусловленные функциональными нарушениями. Среди них у 19% обнаружено замедление желчеобразовательной функции печени. При отсутствии нарушения пассажа РПФ по холедоху, подавление клиренса в паренхиме печени составляет 33%.

Выводы. Нарушение секреторной функции гепатоцитов при желчекаменной болезни имеет место и при неосложненных формах заболевания, являющееся основанием предположить, что оно связано с гидростатическим давлением в желчевыводящих путях.

Комплексный подход в лучевой диагностике холелитиаза позволяет выявлять нарушение в желчеобразовании и желчевыведении у больных на раннем этапе патологии, что позволяет своевременно назначать целенаправленное лечение данной категории пациентов, тем самым, увеличивая их шанс на выздоровление.

ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ И КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕЙРОФИБРОМАТОЗА

Маратканова Т.В., Сташук Г.А., Денисова Л.Б., Шерман Л.А.

Россия, г. Москва, Московский областной научноисследрвательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского.

Нейрофиброматоз (НФ) – аутосомно-доминантное заболевание, относящееся к группе системных наследственных нейро-кутанных факоматозов. НФ характеризуется широкой вариабельностью клинических проявлений, поражением многих органов и систем: пороками развития глаз, кожи, нервной системы и внутренних органов, а также высоким риском осложнений, включая онкологические, поэтому его считают междисциплинарной проблемой. К настоящему времени накоплен значительный опыт в изучении данного заболевания, связанный с более полным пониманием его молекулярных основ. Разработаны диагностические критерии для НФ 1 и 2 типов, рекомендации по его раннему выявлению. Основное место в диагностике при этом отводится ДНК-тестам.

Нейрофиброматоз I типа, известный как болезнь Реклингаузена, встречается по разным данным, от 1 случая на 2500 населения до 1 на 7800, в русской популяции его частота составляет 1,28 : 10000, часто выявляется у детей. Спектр клинических проявлений НФ-I весьма широк. Наиболее характерны многочисленные кожные проявления, неврологические нарушения связанные с поражением центральной и периферической нервных систем.

Нейрофиброматоз II типа (НФ-II) или “центральный” нейрофиброматоз встречается с частотой 1 случай на 40 000-50 000 населения. В отличие от НФ-I основные его проявления это: двусторонние вестибулярные шванномы, кожные, спинальные шванномы, наличие ювенильной катаракты, отсутствие узелков Лиша (пигментированные гамартомы радужки встречаются лишь в 5% случаев), меньшее число пятен кофе с молоком. Гистологически у пациентов с НФ-II преобладают шванномы, менингиомы и эпендимомы, тогда как при НФ-I – опухоли астроцитарного ряда.

Материалы и методы В течение пяти лет в клиниках МОНИКИ находились на

лечении 10 пациентов. Наиболее часто НФ диагностирован нами у детей и молодых людей (от 6 до 33 лет), в одном случае возраст пациента 56 лет. Большинство пациентов (8 из 10) мужского пола, что согласуется с литературными данными. НФ- I выявлен у 4-х больных, в остальных 6 случаях диагностирован НФ II типа. Всем больным выполнены МРТ исследования на МР томографе “Signa countur” фирмы Дженералэлектрик с индукцией магнитного поля 0,5 Т.

Результаты

Нейрорадиологическая картина при НФ-I, как правило, не вызывает затруднений, так как гамартозные изменения характеризуются существенными отличиями от окружающих тканей головного и спинного мозга за счет изменения плотностных показателей и интенсивности МР сигнала соответственно при компьютерной томографии (КТ) и при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Как правило, обладают объемным “масс”- эффектом той или иной степени выраженности на структуры мозга, нередко осложняясь окклюзионной гидроцефалией.

Самое частое проявление НФ-I – глиома зрительных путей. Может быть поражен один или оба зрительных нерва, хиазма и зрительные тракты. Возможность проведения РКТ исследований на современных мультиспиральных КТ-аппаратах тонкими срезами (1 мм и менее) значительно повышает эффективность лучевой диагностики при глиоме зрительных нервов. Протокол МРТ исследования орбит обязательно включает импульсную последовательность (ИП) с подавлением сигнала от орбитальной жировой клетчатки. Неоптическая глиома обычно локализуется в покрышке или крыше среднего мозга, в стволе мозга, в области дна 3-го желудочка. При глиомах данной локализации информативнее МРТ с в\в контрастным усилением. Астроцитомы при этом типе НФ могут располагаться как суб-, так и супратенториально. По данным литературыдо 80% патологическим субстратом центральной формы заболевания являются на МРТ мультифокальные гиперинтенсивные на Т2 ВИ и изоинтенсивные на Т1 ВИ очаги, расположенные в базальных ганглиях, семиовальном центре, внутренней капсуле, в стволовых структурах и мозжечке, которые являются по-видимому очагами дисмиелинизации.

При НФ реже встречаются неглиальной природы опухоли – менингиомы и гамартомы зрительных нервов, гипоталамогипофизарной и селлярной области, области сильвиева водопровода, черепно-мозговых нервов (преимущественно VII и VIII пары), ствола мозга и т.д.

Для НФ II типа характерно развитие неврином VIII пары ЧМН. Основные клинические синдромы: кохлеовестибулярный, синдром компрессии ЧН, мозжечка и ствола мозга, внутричерепная гипертензия. Принципиально важна ранняя диа-

174 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

гностика неврином, поскольку на ранних стадиях развития (при размере опухоли менее 2 см) возможно полное удаление опухоли с сохранением функции лицевого нерва, а иногда и слуха. Главную роль в диагностике неврином VIII нерва, а также других опухолей мосто-мозжечкового угла, играют КТ или МРТ.

Как указывалось выше, одним из проявлений НФ являются опухоли корешков спинномозговых нервов – нейрофиброма при I типе, невринома (шваннома) при II типе, которые обычно имеют множественный характер. При подозрении на НФ для определения множественности поражения КТ и\или МРТ исследования необходимо выполнять с внутривенным контрастным усилением. Большинство неврином при МРТ исследованиях имеют округлую форму, четкие контуры. На Т2 ВИ невриномы обычно гиперинтенсивны по сравнению со спинным мозгом, а на Т1 ВИ интенсивность сигнала от них чаще мало отличается от ткани спинного мозга, последний оказывается оттесненным и прижатым к противоположной стенке позвоночного канала. Для оценки топики новообразования при МРТ только сагиттальной проекции недостаточно, поэтому рекомендуется выполнять томограммы во фронтальной и\или аксиальной проекциях.

Для нейрофибром при НФI при МРТ на Т1- и Т2-ВИ более характерен гипо- и изоинтенсивный МР сигнал по отношению к спинном мозгу. Чаще чем у неврином встречается, так называемый симптом “мишени” – по периферии более высокий сигнал, чем в центральных отделах новообразования. Опухоли корешков спинномозговых нервов характеризуются практически 100 % контрастированием при использовании МР-контрастных препаратов. Дополнительно используется ИП с подавлением сигнала от жировой ткани для более четкой демонстрации опухоли.

Заключение Использование нейровизуализационных методов диагно-

стики, и в частности МРТ, имели важное значение в выявлении патологического процесса в головном и спинном мозге и установлении диагноза НФ. В заключении, хотелось бы отметить, что каждый случай нейрофиброматоза носит на себе печать индивидуальной неповторяемости.

СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ПРОИЗВОДСТВА РЕГИОНАЛЬНЫХ РАДИОФАРМПРЕПАРАТОВ НА ЮГЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Марколия А.И., Кузнецов Г.В., Подлесный Г.Г., Чачаков А.Ф.

НПО “Сухумский физико-технический институт”, Сухум, Абхазия

Мацука Д.Г.

ФГУП Завод “Медрадиопрепарат”, Москва, Россия

Солин Л.М.

ФГУП НПО “Радиевый институт”, Санкт-Петербург, Россия

В период с 1999 по 2006 гг. в НПО “Сухумский физикотехнический институт” были проведены работы по созданию технологической базы на основе линейного ускорителя протонов со средним током 0,1 мА, энергией 16 Мэв. Также проработаны вопросы создания радиохимического участка, оснащённого оборудованием и аппаратурой для выделения радионуклидов (РН) и контроля их качества.

Короткоживущие (КЖ) – галлий-47, йод-123, индий-111, а также ультракороткоживущие для позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) – углерод-11, азот-13, кислород-15 и фтор-18 радионуклиды будут получать путём облучения соответствующих мишеней протонами с энергией 16 Мэв в реакциях (pn).

Целевые РН – йод-123 и галлий-67 после облучения мишеней из двуокиси теллура TeO2 и окиси цинка ZnO, содержащих изотопы Te123 и Zn67 не менее 95%, соответственно, будут выделяться из мишеней для последующего изготовления радиофармпрепаратов по технологическим регламентам ГУП НПО “Радиевый институт”, г.Санкт-Петербург.

Радиофармпрепараты на основе КЖ и УКЖ радионуклидов планируется производить совместно с организациями ФМБА России и Госкорпорации “РОСАТОМ”.

Совмещение производства КЖ и УКЖ радионуклидов в НПО “СФТИ” и радиохимических технологий создаст перспективу снабжения диагностических служб медицинских учреждений Юга Российской Федерации широким ассортиментом радиофармпреператов.

Кроме того, радионуклидное сырьё – галлий-47, йод-123 и фтор-18 может поставляться непосредственно в медучреждения для последующего изготовления необходимых радиофармпрепаратов.

В настоящее время с ФМБА России обсуждается возможность организации совместного предприятия на территории Республики Абхазия, на базе имущественного комплекса НПО “СФТИ”.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ИСТИННЫХ ДЕФОРМИРУЮЩИХ АРТРОЗОВ В СТРУКТУРЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ

Мартыненко Л.Ф., Петунина Е.А., Ковальчук А.М., Малыгин В.И.

НУЗ “Дорожная больница на станции Калининград”, ОАО “РЖД” г. Калининград, Россия.

При ежедневной работе практикующих врачей и рентгенологов довольно часто происходит гипердиагностика артрозов различных суставов, в то время как страдание пациентов идет от других причин. Деформирующий артроз (далее ДА) является дегенеративным заболеванием суставов и для него характерно полное отсутствие воспалительных проявлений. Все ДА делят на первично-костные и первично-хрящевые. Первично-костные ДА развиваются в результате остеохондропатий, когда возникает асептический костный некроз, а хрящевой покров вовлекается вторично. Обычно же под названием ДА принято принимать вторую группу остеоартрозов – первично-хрящевую.

Эти заболевания характеризуются первичным не воспалительным дегенеративным поражением хряща вплоть до его некроза. Среди значимых факторов развития заболевания следует выделить конституциональные (возраст, пол, избыточный вес, нарушение осанки и т. д.), неблагоприятные профессиональные факторы (тяжелый физический труд, вибрация

идр.), травматизм (бытовые и спортивные травмы), дисгормональные нарушения и др. С этиологической точки зрения эта группа ДА представляется сборной и необычайно пестрой. ДА может быть поражен любой сустав, предпочтительно это моноартикулярный процесс.

ДА никогда не дает анкилоза, ему свойственны прогрессирующее течение и неблагополучный функциональный и анатомический прогноз. Раз начавшись, ДА ведет к инвалидизации

ипротезированию суставов.

Клинические симптомы при различных суставных процессах довольно однообразны: боль, ограничение движений, крепитация (“хруст”), припухлость околосуставных тканей за счет суставного выпота. А определенным анатомическим изменениям не соответствуют столь же определенные клинические признаки. В то же время рентгенодиагностика ДА проста. Первый признак ДА – сужение суставной щели.

Сужение может быть от едва заметным до “ниточки”, но никогда не исчезает полностью и никогда не возникает анкилоз. Нет сужения суставной щели – нет ДА. Второй признак

–изменение формы костных суставных элементов. Деформация их ведет к уплощению обеих суставных поверхностей. Третий признак – пышные костные разрастания и субхондральные кисты.

Исходя из выше изложенного цель исследования –уль- тразвуковым методом определить истинный процент ДА в структуре заболеваний суставов, сопоставляя ультразвуковые результаты с данными рентгенографии.

Работа основана на обобщении материалов обследования 1108 человек с заболеваниями и повреждениями суставов в период с 2006 по 2008 годы. Возраст больных составил от 24 до 80 лет; соотношение мужчин и женщин – 1/2. Продолжительность заболевания колебалась от 14 дней до 7 лет.

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование на аппарате EnVisor (Philips) линейным датчиком с частотой 7,5-10 МГц, с использованием режима энергетического доплеровского картирования; рентгенографическое исследование – на цифровом аппарате Clinodigit (Mac Brazers).

Врезультате проведенных исследований были получены следующие данные.

Внаправлениях на ультразвуковое и рентгенологическое исследования диагноз ДА был выставлен в 64% случаев (709 чел.); артрит в 20% случаев (221 чел.); травматические повреждения – в 16% случаев (178 чел.).

Выявлено, что наиболее часто больные обращаются с заболеваниями коленных суставов – 61% (676 чел.). Доля других локализаций составила: голеностопные суставы – 14% (152 чел.); плечевые суставы – 3% (140 чел.); тазобедренные суставы

–7% (72 чел.); лучезапястные суставы – 3% (36 чел.); локтевые суставы – 2% (32 чел.).

При анализе характера патологии суставов артриты были выявлены в 45% случаев (498 чел.); бурситы в 16% (177 чел.); травматические повреждения в 16% (177 чел.); деформирующий артроз в 11% (121 чел.); теносиновиты в 10% (110 чел.); патология не была выявлена в 2% (25 чел.).

По результатам обследования в группе пациентов с деформирующим артрозом поражения тазобедренных суставов составили 46% (56 чел.); коленных суставов составили 40% (48 чел.); голеностопных суставов – 7% (9 чел.); лучезапястных суставов – 4% (5 чел.); плечевых суставов – 3% (3 чел.).

Внашем исследовании ДА развился в голеностопных, лучезапястных и плечевых суставах, у пациентов после перенесенных в прошлом травм.

На основании анализа полученных результатов можно констатировать:

- ультразвуковая диагностика значительно расширяет диагностические возможности при заболеваниях суставов и позволяет начать своевременное и адекватное лечение;

- диагноз ДА слишком часто и без достаточного основания отмечается в протоколах рентгенологического исследования и в диагнозах практикующих врачей. Этим диагнозом часто злоупотребляют. И в повседневной практике нередко пациенты месяцами и годами ходят с неправильно выставленным диагнозом деформирующий артроз, безрезультативно лечатся, становясь подчас малоспособными выполнять свою работу, а иногда приходя к инвалидизации.

РАННЯЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА АТРЕЗИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Мартьянова Е.А., Карташова О.М., Чудаков В.Б., Гек Е.В.

ГУЗ “Областная детская клиническая больница № 1”, кафедра лучевой диагностики ГОУ ВПО “Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”,

г. Екатеринбург, Россия

Наряду с наличием в арсенале лучевого диагноста широкого спектра методов, до сегодняшнего дня основной в установлении патологии желудочнокишечного тракта оставалась рентгенодиагностика. Такая практика не приемлима для педиатрии, так как рентгеновский метод несет лучевую нагрузку на пациента. В связи с этим считаем актуальным выработать алгоритм обследования детей с подозрением на атрезию прямой кишки, который бы позволял сократить дозу облучения ребенка без ущерба для качества диагностики.

Цели работы: раннее выявление (3-12 часов после рождения) уровня атрезии прямой кишки и сопутствующих пороков развития мочеполовой системы, для выбора наиболее оптимального хирургического лечения; выработка алгоритма обследования с целью сокращения рентгеновских процедур; повышение точности диагностики.

Материалы и методы: за период с 2007-2008 г. было обследовано 15 детей с пороками развития аноректальной зоны, из них 6 девочек и 9 мальчиков. Обследование выполнялось в первые сутки жизни (3-12 часов после рождения), в отделении реанимации в условиях кувеза. Ультразвуковое исследование состояло из двух этапов: первый – скрининговое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства; второй – оценка расположения органов малого таза и уровня атрезии прямой кишки. УЗИ проводилось на переносном аппарате LOGIQ Book XP(GE) для сканирования применялись конвексный (5МГц) и линейный (7-10 МГц) датчики. Органы брюшной полости и забрюшинного пространства оценивались по стандартной методике. Следующим этапом осуществлялось сканирование через промежность, линейным датчиком в продольном и поперечном сечении, при этом также измерялся уровень атрезии прямой кишки и оценивалось наличие свищей. Расстояние менее 15 мм от датчика (при сканировании через промежность) до дистальных отделов толстой кишки расценивалось как низкая форма атрезии, более 15 мм – высокая. Полученные данные сопоставлялись с результатами рентгенологического исследования по методу Wangensteen-Rice и данными оперативного вмешательства. Двум детям рентгеновское исследование не выполняли, т.к. по данным клинического и УЗ-исследования низкая форма атрезии прямой кишки не вызывала сомнений. В первые 12-18 часов было проведено оперативное вмешательство 14 детям, в зависимости от формы атрезии. При низких формах атрезии – одномоментная промежностная проктопластика, при высоких – этапная хирургическая коррекция с предварительным формированием колостомы и радикальным этапом через 1-2 месяца. Один ребенок не был прооперирован в виду наличия широкого ректо-промежностного свища.

Результаты: было выявлено 4 ребенка (27%) с высокой (надлеваторной) атрезией заднего прохода и прямой кишки, 11 детей (73%) с низкой (подлеваторной) формой атрезии. У трех детей (20%) с высокой формой атрезии обнаружены свищи: ректо-промежностный (2 ребенка 13,3%) и ректо-вагинальный (1 ребенок 6,7%). У двух детей (13,3%) с низкой формой атрезии были выявлены ректо-уретральный свищ и ректовестибулярный свищ. При сопоставлении рентгеновских и ультразвуковых данных было выявлено 4 случая (33%) расхождения: рентгенологически определялась высокая форма атрезии, а при УЗИ – низкая, что впоследствии подтвердилось

176 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

при оперативном вмешательстве. Из пороков развития мочеполовой системы установлен: двусторонний уретерогидронефроз (2 ребенка), односторонний гидронефроз (3 детей), пиелоэктазии (6 человек), гипоплазия почки (1 ребенок), подковообразная почка (1 ребенок).

Выводы. На сегодняшний день метод ультразвуковой диагностики является наиболее информативным и точным в ранней диагностике атрезии прямой кишки. Применение в первые часы жизни ребенка только рентгеновского метода приводит к гипердиагностике высоких форм атрезий прямой кишки, т.к. газ не успевает достигнуть дистальных отделов толстой кишки. Сочетание УЗИ и рентгенодиагностики позволяет в более ранние сроки устанавливать точный диагноз, выявлять сопутствующие пороки развития мочеполовой системы и выбирать наиболее оптимальную хирургическую тактику.

ВОЗМОЖНОСТИ МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ПРИЧИН КРОВОМАЗАНИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Марченко Н.В., Трофименко И.А.

Кафедра рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Основным диагностическим методом в установлении причин кровянистых выделений из половых путей принято считать УЗИ с использованием трансвагинального датчика. Однако в ряде случаев выполнить трансвагинальное УЗИ для оценки состояние внутреннего слоя стенки матки не представляется возможным (при вертикальном расположении матки, выраженном увеличении ее размеров за счет диффузного аденомиоза или множественных миоматозных узлов). В таких случаях показано выполнение МРТ. Основными причинами кровомазания в постменопаузе принято считать атрофические изменения эндометрия (в частности фиброзно-кистозная атрофия на фоне приема тамоксифена), диффузную гиперплазию, субмукозные миомы, полипы эндометрия и рак тела матки.

Методы: нами было обследовано 38 пациенток в возрасте от 47 до 69 лет, длительность менопаузы составляла от 11 месяцев до 20 лет; ни одна из пациенток, участвовавших в исследовании не получала гормонально-заместительной или химиотерапии. Исследование выполнялось на высокопольном томографе (Magnetom Sonata 1,5T) с использованием поверхностной тазовой катушки. Для оценки состояния эндометрия выполнялись Т2-ВИ в сагиттальной и косо-фронтальной (по короткой оси тела матки) плоскостях, а также Т1-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани: нативные; ранние постконтрастные изображения (через 60 секунд после внутривенного введения контрастирующего препарата) и отсроченные постконтрастные изображения (через 180 секунд). Введение полумолярного контрастирующего препарата осуществлялось болюсно со скоростью 2 мл/сек в дозе 0,2 мл/кг массы тела. После выполнения исследования всем пациенткам в течение 2 недель было выполнено диагностическое выскабливание полости матки.

Результаты: В соответствии с данными литературы за критерий нормы в настоящем исследовании была принята суммарная толщина эндометрия ≤ 5 мм; неизмененный эндометрий в постменопаузе демонстрировал гиперинтенсивный МР сигнал на Т2-ВИ и изона Т1-ВИ (по сравнению с миометрием); на ранних постконтрастных изображениях эндометрий сохранял МР сигнал пониженной интенсивности, на отсроченных становился изоили умерено гиперинтенсивным по сравнению с миометрием. Для гиперплазии эндометрия (n=11) было характерно диффузное (>2/3 протяженности) утолщение эндометрия > 5 мм при сохранении четкой границы с подле-

жащим миометрием. При этом в 9 из 11 случаев регистрировалось понижение интенсивности МР сигнала от утолщенного эндометрия на Т2-ВИ; динамика контрастного усиления гипертрофированного эндометрия не отличалась от нормы. Полипы эндометрия (n=11) имели вид участков различной степени понижения интенсивности МР сигнала на Т2-ВИ по сравнению с неизмененным эндометрием. Для крупных полипов (4 из 11) была типична неоднородность структуры с наличием одного или более участков кистозной перестройки (гипоинтенсивного на Т1-ВИ, изогиперна Т2-ВИ). Эндометриальные полипы небольших размеров демонстрировали интенсивное раннее накопление контрастирующего препарата по сравнению с неизмененным эндометрием, через 3 минуты интенсивность МР сигнала от таких полипов уравнивалась или несколько уступала неизмененному эндометрию. Крупные полипы накапливали контрастирующий препарат неоднородно (фиброзные и кистозные участки в толще полипа оставались гипоинтенсивными по сравнению с интактным эндометрием). Карцинома эндометрия (n=9) выглядела изоинтенсивной по сравнению с неизмененным миометрием на Т1-ВИ, и характеризовалась вариабельным МР сигналом (изоили умеренно гипо-) по сравнению с миометрием на Т2-ВИ. При динамическом контрастировании для атипичной ткани было характерно менее интенсивное контрастное усиление

враннюю фазу по сравнению с миометрием; в отсроченную фазу сканирования разница в накоплении между миометрием и канцероматозной тканью становилась менее выраженной. При отсутствии инвазии в подлежащие слои миометрия (n=2) и однородной структуре (n=3) дифференцировать злокачественный гиперпластический процесс (Ia стадия) от доброкачественного на основании МР семиотики не представлялось возможным. Субмукозные миомы (n=7) определялись

ввиде округлой формы образований с четкими ровными контурами, характеризующихся пониженным МР сигналом на Т2-ВИ ± Т1-ВИ и деформирующих полость матки. После внутривенного контрастного усиления миомы не накапливали контрастирующий препарат. При этом в 3 случаях наблюдалось понижение интенсивности МР сигнала от надлежащего эндометрия с приобретением им неоднородной структуры (кистозно-атрофические изменения).

Выводы: Таким образом, МРТ является уточняющим методом диагностики причин кровомазания у женщин в период менопаузы, особенно в случаях, когда выполнение трансвагинального УЗИ невозможно. Ввиду того, что данные МРТ не позволяют достоверно дифференцировать доброкачественную гиперплазию эндометрия от Ia стадии карциномы эндометрия, целесообразно оценивать полученные результаты в комплексе с данными гистологического анализа.

РОЛЬ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА У ПАЦИЕНТОВ С

АТИПИЧНЫМИ ФОРМАМИ СТЕНОКАРДИИ

Маряшева Ю.А., Федотенков И.С., Баринова И.В., Орлова Я.А., Синицын В.Е., Терновой С.К.

Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий

Наличие атипичных форм ишемической болезни сердца (ИБС) создает необходимость в дополнительных неинвазивных методах обследования, подтверждающих диагноз ИБС, для выбора дальнейшей тактики лечения. Именно в таких случаях мультиспиральная компьютерная ангиография (МСКА)

может стать дополнительным методом, позволяющим подтвердить наличие стенозов коронарных артерии, спланировать дальнейший план ведения пациентов, а также уменьшить количество осложнений от инвазивных диагностических манипуляций у пациентов, которым их проведение не показано.

Цель исследования: определить диагностические возможности МСКА в выявлении коронарного атеросклероза у амбулаторных пациентов с атипичными формами ИБС.

Материалы и методы: с января по апрель 2008 г. проведено обследование 10 пациентов (4 женщины и 6 мужчин) в возрасте от 36 до 70 лет (средний возраст составил – 53 года) с атипичными формами ИБС без уточненного диагноза. С целью диагностики ИБС и определения показаний к хирургическому лечению проводился комплексный метод обследования, включающий: определение наличия и характера болевого синдрома, характерного для стенокардии, определение 10-ти летнего риска смерти от ИБС (SCORE) на основании пола, возраста, уровня общего холестерина и курения – как фактора риска, нагрузочный тест и/или стресс-тест и МСКА. МСКА проводилась с помощью 64-х спирального компьютерного томографа фирмы Toshiba.

Результаты: у 10 пациентов был выявлен атипичный для стенокардии болевой синдром, 10-ти летний риск смерти от ИБС (SCORE) составил от менее 1% до 12%, результаты нагрузочного теста/или стресс-теста оказались сомнительные у 6 пациентов, положительные у 2-х пациентов и у 2-х пациентов проведение нагрузочного теста было не возможно. При проведении МСКА у всех пациентов гемодинамически значимых стенозов выявлено не было, причем у 6 из 10 пациентов кальциевый индекс (КИ) был равен 0 и признаки стеноза коронарных артерий не определялись.

Выводы: учитывая высокие показатели отрицательного прогностического значения, а также чувствительности и специфичности МСКА, данный метод позволил с высокой степенью достоверности исключить наличие гемодинамически значимых стенозов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МРТ В ДООПЕРАЦИОННОМ ИССЛЕДОВАНИИ КИСТОЗНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПОЧЕК

МасинаО.В. , ЧехонацкаяМ.Л. , Зуев В.В.

ГОУ ВПО Саратовский медицинский университет Росздрава, Саратов, Россия.

Цель: определение диагностической информативности МРТ в исследовании “осложненных” кист почек–кист с неоднородным содержимым, утолщенными стенками, дополнительными пристеночными образованиями или перегородками. Эти изменения чаще всего диагностируются при ультразвуковом исследовании и нередко являются проявлениями злокачественного процесса, что всегда требует уточнения диагноза.

Материалы и методы: МРТ в комбинации с другими диагностическими исследованиями, макро- и микроскопическими операционными находками при кистозных образованиях почки проведена нами у 17 пациентов. Из них солитарные кисты были у 14(82%) больных, поликистоз у 3(18%). У 7(41%) пациентов имели место так называемые осложненные кисты: у 3(18%) были кисты с дополнительными внутренними структурами и утолщенными стенками, у 3(18%) – с белковым и геморрагическим содержимым, у 1(6%)- с утолщенными более 3 мм стенками, очагами кальцификации.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на магнитно-резонансном томографе Siemens Expert 1,0 Tl с применением поверхностных катушек для тела. Нативное иссле-

дование было проведено всем пациентам, из них 3(18%) было выполнено внутривенное контрастирование с помощью парамагнитного препарата на основе гадолиния Омнискан.

Результаты: Результаты получены путем сопоставления магнитно-резонансных данных с результатами эхографическогого обследования­ и данными патогистологического исследования операционного препарата.

У10 пациентов по данным­ МРТ выявлены простые кисты почек (тип I по Bosniak). Такие кистозные образования имели равномерную­ тонкую (менее 1 мм) стенку без перегородок, однородное содержимое, имеющее жидкостные характеристики сигнала (гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ, гиперинтенсивный на Т2 ВИ), в большинстве наблюдений – 8(80%) образования компремировали чашечно-лоханочную систему,

ав 3(30%) случаях и прилоханочный отдел мочеточника. Корковое и мозговое вещество дифференцировалось отчетливо во всех случаях. У 2 пациентов было выполнено контрастное исследование – на постконтрастных Т1-взвешенных изображениях такие кисты не накапливали­ контрастный препарат ни стенкой, ни содержимым­. Эхографически у больных этой группы определялись анэхогенные однокамерные образования с четкими контурами. У 3 пациентов из 10(30%) аналогичные образования выявлялись в пораженной или контралатеральной почке. При ретроспективном анализе было выявлено, что у одной пациентки выявлялась комбинация нескольких кист в одной почке. При УЗИ наложение изображения кист друг на друга при определенных сканах давало ложную картину внутрикистозных перегородок, МРТ сканирование позволили определить неосложненные множественные кисты.

Увсех пациентов с поликистозом 3(18%) корковое и мозговое вещество не дифференцировалось, паренхима представлялась замещенной большим количеством объёмных образований с жидкостными характеристиками, визуализировалось неоднородное содержимое, в части кист – белковое, в других

– с примесью крови и признаками седиментации.

У3 обследованных при МРТ выявлены признаки атипичных кист II типа (белковое содержимое, пе­регородки полные и неполные). При этом не определялось накопление контрастного препарата элементами кистозного образования(1 наблюдение). У 2 больных образование при ультразвуковом сканировании имело многокамерный характер, у 1 – определялись внутренние перегородки.

Накопление контрастирующего препарата стен­кой кисты и перегородками, а также их неравномерное­ утолщение, наличие утолщенной капсулы, участков кальцинации позволило диагностировать у 1 пациентки атипичную кисту III типа по Bosniak (условно злокачественные кисты).

Пациентов с IV типом атипичных кист выявлено не было, они категорировались как опухолевые образования. Увеличения регионарных лимфоузлов не наблюдалось ни у одного больного.

В 3 случаях (33%) больные с кистами I типа были прооперированы, гистологически – внутренняя поверхность стенки кисты выстлана однорядным эпителием, стенка представлена компактными коллагеновыми гиалинизированными волокнами.

В 2 случаях (12%) у больных из группы с атипичными кистами II типа выполнено оперативное вмешательство, гистологически выявлены фрагменты стенки кисты, состоящей из фиброзной ткани с гиалинозом и ангиоматозом.

Упациентки с атипичной кистой III типа в процессе оперативного лечения верифицирована серозная киста, признаки нефросклероза.

Выводы: Магниторезонансное сканирование почек становится все более востребованной методикой для характеристики почечных новообразований и может использоваться в дополнение или вместо КТС. Магниторезонансное скани-

178 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

рование является методикой выбора у пациентов, у которых имеется аллергия на йодсодержащие контрастные вещества и у пациентов со сниженной почечной функцией, которые являются угрожаемыми в плане развития почечной недостаточности, вызванной введением контраста. Эта методика, по-видимому, превосходит другие методы в характеристике осложненных кист.

АЛГОРИТМ МРТ-ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМАХ

Масленникова Е.Н., Арасланова Л.В., Молдованов В.А.

Ростовский областной консультативно-диагностический центр, Ростовский государственный медицинский университет

г. Ростов-на –Дону

Около 85 % всех спонтанных кровоизлияний в субарахноидальное пространство головного мозга возникает вследствие разрыва артериальных аневризм.

В настоящее время широко применяются разнообразные лучевые методы исследования интракраниальных сосудов. В нашем регионе нами внедрен в широкую клиническую практику метод МРА как основа диагностики аневризм головного мозга и последующего оперативного лечения.

За последние пять лет в кабинете магнитно-резонансной томографии ОКДЦ выявлено более 350 больных с аневризмами церебральных артерий. 185 из них прооперированы в клинике нейрохирургии Ростовского государственного медицинского университета.

На обследование направлялись больные, перенесшие субарахноидальное или субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние. Малая часть аневризм выявлена случайно при МРА по другому поводу.

Обследование больных проводилось на магнитнорезонансном томографе “Gyroscan Intera” фирмы “Philips” c индукцией магнитного поля 1 Т. Для визуализации изменений структур головного мозга использовали стандартные Т1 и Т2 SE и FFE изображения. Для ангиографии применяли 3D TOF МРА, без дополнительного контрастирования с обязательной обработкой трехмерных изображений на рабочей станции “Easy Vision”. Подавляющее большинство больных обследовалось в сроки от 2 недель до 1 мес. после перенесенного субарахноидального кровоизлияния. Пациенты, направленные на МРТ в первую неделю после перенесенного кровоизлияния, представляли довольно сложную для диагностики группу. Это объяснялось частым психо-моторным возбужденем, наличием локальной гематомы с высоким мр-сигналом, который “маскирует” аневризму. У 16 больных был выражен ангиоспазм, в связи с чем практически не дифференцировались окружающие аневризму сосуды. Выполнение стандартной МР-томографии необходимо для визуализации аневризмы, изучения ее структуры с последующим сопоставлением истинных размеров аневризмы на Т1 и Т2 FFЕ и TSE томограммах и ее просвета на МР-ангиограммах для выявления тромбирования. На томограммах определялось наличие и локализация субарахноидального кровоизлияния (при обследовании в сроки от 1 до 10 дней), наличие паренхиматозного компонента (в любые сроки), интравентрикулярного распространения, ишемических очагов, отека мозга, состояния желудочковой системы, наличие дислокационного синдрома. При МРА определялась точная локализация аневризмы, ее формы, размеры, наличие шейки, состояние питающего сосуда, взаимоотношения с другими сосудами и структурами мозга, варианты строения артериальной системы мозга, возможности коллатерального кровообращения. Подавляющее большинство аневризм локализовалось в области передних отделов

виллизиева круга. У 18 человек из прооперированных были выявлены множественные аневризмы (до 4). Во всех верифицированных случаях МРА-диагностики аневризм (173 операции, 1 –секция) размеры и локализация аневризм полностью совпали. 138 больных прооперировано только по данным МРА. Летальный исход в 6 случаях (в большинстве у больных, поступивших и оперированных в крайне тяжелом состоянии). Эффекивность клипирования всегда контролировалась либо вскрытием купола аневризмы во время операции, либо выполнением прямой ангиографии в послеоперационном периоде. Реоперация потребовалась лишь в одном случае (соскальзывание клипса). Выводы:

МРТ головного мозга с получением Т1 и Т2 ВИ для выявления локального расширения просвета артерии, следов распространения крови по субарахноидальному пространству, выявление паренхиматозного компонента, очагов ишемии, отека головного мозга, оценки состояния ликворных пространств, наличия и степени выраженности дислокации.

Обзорная МР-ангиография с максимально широким захватом как участков с выявленной патологией, так и всех остальных бассейнов, где возможно выявление других аневризм. Оценка вариантов строения и аномалий виллизиева круга, наличия эмбриональных персистирующих сосудов и прочих морфологических факторов, которые могут влиять на гемодинамику в области артериального круга основания мозга.

Высококачественная МР-ангиография узкого слоя с захватом выявленной аневризмы для точного отображения деталей строения аневризмы и окружающих артерий

Компьютерная обработка изображений с обязательным построением не только мультипланарных, но и объемных изображений артериальной системы и мозга (с помощью специальной станции) с целью оптимизации нейрохирургической тактики.

В случае отсутствия прямой визуализации аневризмы и выявлении косвенных признаков (локального кровоизлияния на основании, в латеральной и межполушарной щелях и т.п.) показано повторное МРТ-обследование после купирования ангиоспазма, регресса гематомы. Если состояние пациента не терпит отсроченного дообследования, показана прямая катетеризационная ангиография.

Таким образом, МР-ангиография является методом, который позволяет получить всеобъемлющую информацию о патологическом процессе при сосудистой патологии головного мозга, а безболезненность, безопасность, неинвазивность и высокая информативность при использовании современных диагностических систем делают магнитно-резонансную ангиографию методом выбора в диагностике интракраниальных аневризм.

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО И ВЕРХНЕГРУДНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Махатадзе С.Ю.

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова. Москва

Впоследнее десятилетие сочетанные повреждения шейного

иверхнегрудного отделов позвоночника и спинного мозга в общей структуре травм занимают лидирующее положение. Это объясняется стремительным развитием технического прогресса и высокими темпами урбанизации. Вместе с тем учитывая многообразие и тяжесть клинико-неврологических

проявлений, в особенности, при наличии дистатных нарушений, отчасти применение одного лишь традиционного рентгенологического метода является недостаточным и требуется использование более информативных неинвазивных методов, в частности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Целью настоящего исследования явилась оценка диагностических возможностей мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии с учетом приоритетов каждого метода при сочетанных переломах шейного и верхнегрудного отделов позвоночника с нарушением функции спинного мозга.

Материалы и методы исследования: в отделе томографии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ и СР провели сопоставление результатов рентгенологического исследования с данными МСКТ и МР – томографии у 26 пациентов (женщин 5 и мужчин 21) различных возрастных групп от 15 до 86 лет. До 30 лет – 10 пациентов (38,5%); 31-50 лет – 13 пациентов (50%); старше 51 – 3 пациента (11,5%). Механизм травмы – дорожно-транспортные происшествия, количество которых составило 17 (65,4%). Следует при этом заметить, что в момент получения травмы за рулем находились 70,6% (12 пациентов), из них в алкогольном опьянении 47% (8 пострадавших) и в салоне автомобиля – 5 (29,4%) пациентов. Среди других причин в убивающем порядке следует травма “ныряльщика” – 3 пациента, падение с различной высоты – у 4 пациентов и прочие причины – у 2 пациентов.

8 пациентов из 26 поступили на исследование с обзорными рентгенограммами шейного и верхнегрудного отделов позвоночника в двух взаимно перпендикулярных проекциях : передне задней и боковой выполненных на общедиагностических рентгеновских установках. Только рентгенограммы шейного отдела позвоночника были у 12 пациентов и верхнегрудного отдела у 6 пациентов. Дополнительно всем пациентам в различные периоды травмы с учетом клинических и рентгенологических данных выполнили МСКТ и МР – томографию. МСКТ исследование проводилось на компьютерном томографе “Somatom Sensation 4” фирмы “Siemens” с использованием программы “Spinal Spine” с последующим построением многоплоскостных (MPR) и объемно-поверхностных (SSD) реконструкций изображении в сагиттальных, фронтальных и косых проекциях. МР – томография выполнялась на высокопольном томографе (1,5Т) “Avanto” фирмы SIEMENS с использованием многоканальной фазированной радиочастотной катушки.

Обследованные пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от уровня повреждения. Первую группу составили 11 пациентов с сочетанными переломами верхнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника и спинного мозга; во вторую группу вошли 15 пациентов с сочетанными повреждениями нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника и спинного мозга.

Результаты исследования и их обсуждение: в ходе исследования у 5 пациентов первой группы по данным МСКТ диагностирован перелом осевого позвонка с компрессионнораздробленным переломом верхнегрудных позвонков; трансдентальныйвывихатлантыскомпрессионнымпереломом тел Th 4, Th5 позвонков у 3 пациентов; травматический спондилолистез осевого позвонка с компрессионно-оскольчатым переломом тел Th 4; Th5 позвонков у 2 пациентов; у одного пациента наблюдалось перелом Джефферсона с компрессионным переломом тела Th4 позвонка. Что касается повреждений второй группы, то к ним отнесли: компрессионнооскольчатые переломы нижнешейного отдела позвоночника с компрессионно-оскольчатыми переломами тел Th2, Th3, Th4 позвонков у 6 пациентов; в 7 наблюдениях определяли компрессионно-оскольчатый перелом с компрессионным

переломами Th4, Th5; компрессионно-раздробленные переломы тел С5, С6 с компрессионными повреждениями верхнегрудных позвонков определялись у 2 пациентов.

У 5 и у 2 пациентов первой и второй группы соответственно при МР – исследовании были выявлены грубые полные нарушения анатомической целости спинного мозга. Частичные грубые повреждения наблюдались у одного пациента первой группы. Компрессия спинного мозга как костными фрагментами, так и посттравматической грыжей межпозвонкового диска диагностировано – у 14 пациентов.

При сравнительном анализе данных спондилографии, МСКТ и МРТ исследовании в 30,8% случаев отмечено совпадение результатов исследования. У 19,2% пациентов, прошедших комплексное обследование, выявлено принципиальное расхождение в диагнозе по заключениям указанных методов. В основном это касалось в выявлении сочетанных переломов верхнешейного и верхнегрудного отделов позвоночника с полным перерывом спинного и с наличием дистантных нарушений. В целом результаты МСКТ и МРТ исследовании у большинства пациентов оказались более информативными по сравнению с рентгенологическим исследованием и позволили уточнить предварительный диагноз, а также изменить тактику предполагаемого лечения.

Показатели диагностической эффективности в определении уровня и характера повреждений костных структур для спондилографии, МСКТ и МРТ составили: точность – 54,6%/95,4%/89,3% чувствительность – 68,7%/95,0%/76,5%, специфичность – 80,6%/92,5%/87,9%.

Резюмируя результаты комплексного исследования при сочетанных повреждениях шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, мы пришли к следующим выводам:

Существенным преимуществом МСКТ с реконструкциями изображений является отличная визуализация костных структур, что позволяет точно определить характер перелома, тип смещения, а также дает возможность создания виртуальной картины для точного пространственного представления поврежденного позвоночного столба.

По объему получаемой диагностической информации МСКТ, безусловно, превосходит спондилографию, а по сравнению с МРТ может расцениваться как схожий, либо, в ряде клинических ситуаций, превосходящий метод, что является важным на этапах первичной диагностики.

Комплексное использование МСКТ и МРТ дает достаточно информации для определения подхода к выбору наиболее рационального метода лечения – либо консервативное лечение, либо различные виды оперативного.

ВОЗМОЖНОСТИ ЗОНОГРАФИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЯХ СТОП

Маят В.В.

ФГУ ЦКБ Управления делами Президента РФ

Несмотря на хорошо изученные топографо-анатомические особенности стопы интерпретация ее рентгенологической картины может вызвать определенные затруднения.

Это обусловлено своеобразием плоских комбинированных суставов свода последней, невозможностью детального изучения пяточной кости и мелких добавочных, сесамовидных костей, требующих дополнительных укладок.

Понятие ШОПАРОВ суставов объединяет в единое целое пяточно-кубовидный и таранно-ладьевидный диартрозы, в то время как дистальной границей сустава ЛИСФРАНКА являются основания всех плюсневых костей, а проксимальнойпередние поверхности кубовидной и клиновидных.

Кроме различных травматических моментов изменения

180 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

визуальной картины стопы могут быть обусловлены специфическими, неспецифическими поражениями; врожденными экзостозами; приобретенными вальгусными, молоткообразными деформациями пальцев; различными сочетаниями их.

Вследствие этого страдают рессорная, балансировочная, толчковая функции и походка субъекта вместо уверенной приобретает черты спастической, старческой, перонеальной.

Согласно статистическим данным Н.П. Новаченко (1968) переломы костей стопы составляют 10,85% всех травматических повреждений скелета. Более полными сведениями на наш взгляд располагает С.Я. Фрейдлин (1949), обнаруживший среди своих больных 74,3% повреждений пальцев, 21,5% костей плюсны; 2,2% переломов пяточных костей; 0,3% – таранной

и1,7% – других элементов предплюсны, включая патологию сесамовидных. В процентном отношении осталась неучтенной лишь, протекающая под маской остеохондропатий, группа асептических некрозов, генез которых сейчас уже не вызывает сомнений.

Видимо, поэтому, в соответствующих разделах большинства монографий фигурируют травматические повреждения коротких трубчатых костей, в меньшей степени пяточных, таранных

исовсем скромное место занимают остальные губчатые.

Аведь чаще именно здесь, развиваются, по началу протекающие бессимптомно, но заканчивающиеся асептическими некрозами микропереломы. Все они впоследствии вызывают ограничение подвижности стопы, деформацию, опускание свода, выраженную клиническую симптоматику с различными функциональными нарушениями, что заставляет пострадавших обращаться в лечебные учреждения.

Ведущую роль в распознавании и оценке этих состояний по мнению С.А. Рейнберга (1964); Р. Уотсон-Дженса (1972); А.В. Каплана (1979) принадлежит рентгенологам, хотя острые стадии микропереломов в силу предела метода остаются не распознанными. Неоценимую помощь здесь может оказать лишь уточненное, послойное исследование, о возможностях которого травматологи и ортопеды вспоминают поздно.

Учитывая эти моменты, мы для полноценного обследования 40 больных в возрасте от 20 до 70 лет кроме стандартных рентгенограмм с успехом применяли зонографию-томографию с малым (70) углом движения системы и “широким” (до 2 см.) срезом. Занимая промежуточное между рутинным и томографическим методами исследования положение, она позволяет получить детальное, не искаженное, четкое, одномоментное, развернутое, зеркальное отображение всего объекта в натуральную величину, при достаточном размазывании окружающих структур, избежать дифференциально-диагностических трудностей. Выравнивание оси стопы достигается применением имеющихся во всех рентгеновских кабинетах треугольных деревянных или плексигласовых подставок, скошенная плоскость которых располагается под фалангами пальцев

икостей плюсны. Точкой опоры служит пяточный бугор. Именно в таком положении, располагаясь в единой плоскости, на полученном снимке выявляются все элементы стопы, включая ЛИСФРАНКОВ, ШОПАРОВ и даже голеностопный суставы.

Многообразие же вариирующей в широком диапазоне от обедненной до склеротически-измененной структуры, нюансы которой отчетливо видны даже на фоне остеопороза, позволяет не только регистрировать все стадии асептического некроза, своевременно диагностировать пороки развития, экзостозы, ранние признаки деформирующего артроза, анкилозов, остеомиелитов, репаративные проявления, а также констатировать остроту и давность их возникновения.

Выводы:

1. Лицам с разномасштабной деформацией стоп кроме рутинных контрольных снимков рекомендуется производить

ипослойные.