4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

(кроме далеко зашедших стадий). Поскольку МРТ имеет значительные преимущества перед спондилографией и СКТ в выявлении поражения костного мозга, мы предлагаем использовать МРТ у пациентов с подозрением на поражение ЦНС при злокачественных лимфомах.

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Иванов Н.В., Руфов М.М., Сироткин П.Н., Хромов А.Б., Сидоров А.Г.

Поликлиника ОАО «Газпром», Москва, Россия

Необходимость и актуальность применения информационных систем в лучевой диагностике обусловлена тем, что значительное число медицинских учреждений к настоящему времени оснащены современным диагностическим оборудованием, которое может быть интегрировано в единую цифровую среду для организации архивирования, передачи и диагностики изображений, что значительно повышает эффективность его использования.

Правильный выбор информационной системы лучевой диагностики позволит:

Значительно снизить или практически исключить расходы на рентгеновскую пленку и химические реактивы.

Исключить расходы на организацию и обслуживание пленочного архива.

Повысить качество обслуживания пациентов. Ускорить процесс регистрации пациентов.

Ускорить процесс проведения исследований пациентов. Повысить пропускную способность диагностических и кли-

нических отделений.

Создать более благоприятные условия для работы персонала отделения лучевой диагностики и персонала медицинского учреждения в целом.

Интегрировать все цифровое диагностическое оборудование в единую систему.

Обеспечить надежное хранение медицинских изображений в цифровых архивах в течение 10 и более лет.

Обеспечить быструю и надежную передачу медицинских изображений и данных из отделения лучевой диагностики на рабочие места врачей-клиницистов.

Создать современные рабочие места врачей-диагностов на базе высокопроизводительных рабочих станций со специализированными медицинскими мониторами и программным обеспечением для обработки и диагностики изображений и формирования протоколов исследований.

Создать рабочие места врачей-клиницистов на базе рабочих станций с мониторами и программным обеспечением для просмотра изображений и протоколов исследований. Интегрировать устройства визуализации конференц-залов или учебных классов с архивом PACS/RIS для вывода изображений на экран.

Проблему выбора информационной системы лучевой диагностики мы должны разделить на две части:

1.Выбор системы архивирования. В русской аббревиатуре это звучит как САПИ, в английском варианте это PACS;

2.Выбор радиологической информационной системы (RIS) или более сложной госпитальной информационной с встроенным модулем радиологической информационной системой (HIS/RIS).

Обе эти системы в совокупности составляют информационную систему лучевой диагностики.

Как правило, каждая из этих систем берется от отдельного

производителя. Системы PACS используются импортного производства по причине их высокого качества и надежности. Системы RIS, HIS/RIS приобретаются у отечественных производителей.

Критериями выбора системы PACS должны быть ее высокая надежность, помехозащищенность, наличие большого набора интерфейсов для работы и другими информационными системами и базами данных, быстродействие, наличие поддержки производителя, адаптивность.

Выводы. Основным критерием выбора системы RIS, HIS/ RIS для отделений Лучевой диагностики должна быть надежность, гибкость и быстродействие базы данных. Нужно понимать, что дешевые RIS, HIS/RIS предполагают в своей основе как правило бесплатно распространяемые пилотные версии фирм изготовителей программных продуктов и позволяют использовать ограниченное число пользователей, как правило 2-3 десятка. Следующим критерием служить возможность адаптация программы к требованиям лечебного учреждения по ведению учета пациентов, организации работы, формированию расписания работы, порядка проведения исследований, выходным формам, статистической обработке информации и ведению экономических расчетов.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

УБОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ

ИПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С КОСТНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ С ПОМОЩЬЮ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

Иванова И.Н., Гулидов И.А., Лукьянова Е.В.

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск, Россия, Российский онкологический научный центр РАМН, Москва, Россия

Задача исследования. Оценить эффективность активной лечебной тактики: дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) у больных раком молочной железы и предстательной железы с костными метастазами.

Материалы и методы. Были изучены результаты комплексного лечения костных метастазов у 133 больных раком молочной и предстательной железы за период с 1995 по 2007 годы.

Скелет – одна из наиболее частых областей метастазирования злокачественных новообразований, особенно – опухолей молочной железы и предстательной железы. В 70 – 80 % случаев наличие костных метастазов сопровождается болевым синдромом. При лечении костных метастазов помимо обезболивания используются различные методы лечения: ДЛТ, системная лучевая терапия изотопами стронция и самария, химиотерапия (антрациклины, таксаны), гормонотерапия (ингибиторы ароматазы, прогестины)при раке молочной железы и антиандрогенная терапия при предстательной железы, бисфосфонаты (аредиа, бонефос, зомета), ингибиторы остеокластов (миакальцик). В ГУ-МРНЦ РАМН длительное время успешно используется симптоматическое лечение костных метастазов: методика облучения по 3 Гр ежедневно до СОД 30 Гр, по 5 Гр через день до СОД 25 Гр и 8 Гр однократно, применяемое в составе комплексного лечения данной группы больных. Количество пациентов – 133 человека, по группам составило соответственно 40, 57 и 36 человек. Из них с диагнозом рак молочной железы 68 человек и рак предстательной железы – 65. Группы однородны по соотношению пациентов с разными диагнозами и по возрасту.

Оценка эффективности лечения больных проводилась по пятибалльной анальгетической шкале ВОЗ. После проведения симптоматического курса дистанционной лучевой терапии

у 108 (81,2%) больных наблюдалось снижение боли на 1 или 2 уровня по шкале ВОЗ: 53 (77,9%) человека с диагнозом рак молочной железы и 55 (84,6%) - со злокачественными новообразованиями предстательной железы. За пациентами после лечения было установлено наблюдение, и зафиксированы интервалы времени (месяцы), когда болевые ощущения возникли вновь на прежнем уровне.

Статистический метод анализа. Сравнение вероятности рецидивов во времени относится к задачам надежности (надежность во времени эффекта снятия боли). Для анализа использован математический аппарат теории надежности: оценены параметры распределения случайной величины (времени до рецидива боли) методом максимального правдоподобия. Проверена гипотеза о соответствии выбранного распределения клиническим данным.Оцененафункциянадежностисдоверительнымиинтервалами (ДИ) в трех группах наблюдения, которая дает оценку эффективности каждого метода лечения. Для оценки эффективности снижения боли на 1 и 2 уровня по шкале ВОЗ использован традиционный метод случай-контроль (case-control).

Результаты. Статистически значимых (95% ДИ) отличий как в эффективности снижения боли непосредственно после лечения, так и с течением времени в группах не выявлено.

Представляется целесообразным изучить возможности совместного использования локальной (ДЛТ) и системной (радионуклидной) лучевой терапии для достижения длительного обезболивающего эффекта. Предварительная оценка использования такой методики показала вполне удовлетворительную совместимость системной радионуклидной (cамарий-153) и бустовой локальной дистанционной фотонной терапии у больных с метастазами рака молочной железы в кости.

Выводы. ДЛТ костных метастазов обладает выраженным обезболивающим эффектом и может использоваться в качестве компонента симптоматической терапии.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ И МРТ КАРТИНА КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С БЛОКАДОЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Игнатьев Ю.Т., Тарасенко Л.Л., Тарасенко Т.С., Гарайс Д.А.

Омская государственная медицинская академия, г. Омск, Окружная больница «Травматологический центр», г. Сургут, Россия

Цель исследования – выявление морфологического субстрата причины блокады коленного сустава на основе клиникоортопедического, ультразвукового (УЗИ) и МРТ исследования в сопоставлении с данными артроскопии (АСК).

Материал и методы. Проанализированы данные клинических, УЗИ, МРТ и АСК исследований 36 пациентов, у которых основным клиническим проявлением была блокада коленного сустава травматического и нетравматического генеза. Среди обследованных было 19 мужчины и 17 женщин в возрасте от 16 до 44 лет и от 8 дней до 14 месяцев после травмирующего эпизода.

Клинические проявления на момент исследования характеризовались жалобами на боли в коленном суставе, клиническую и механическую блокаду. Клиническая блокада характеризовалась резким ограничением движения в суставе за счет выраженного болевого синдрома, тогда как механическая – за счет ущемления в суставной щели поврежденных внутрисуставных связочных и хрящевых структур. УЗИ проводилось на аппарате LOGIQ 500 мультичастотным датчиком 8,2-11 МГц по общепринятой методике с использованием стандартных доступов, а также при согнутой голени под углом 900 с тракцией голени кпереди перпендикулярно ее оси (патент

112 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№2282399 от 27-08-2006 «Способ ультразвуковой диагностики повреждений менисков коленного сустава»). МРТ проводилось на магнитно-резонансном томографе «Philips Intera 1,0 T», катушкой Knee-food с использованием стандартных программ сканирования. АСК коленных суставов проведена артроскопом фирмы RICHARD WOLF (оптика 25, d=4,0 мм), жидкостная среда, с использованием стандартных доступов, под спинномозговой анестезией.

Результаты. Анализ проведенных исследований с применением дисперсионного анализа свидетельствует о следующем. При ультразвуковом исследовании признаки повреждения менисков были обнаружены у 19 человек из 36 (медиального мениска выявлено у 11 человек, латерального – у 8 пациентов).

У7 пациентов отмечены дегенеративные изменения менисков. Свободная жидкость в полости сустава обнаружена у 33 человек в разном объеме. Деформирующий артроз 1-й степени определялся у 10 человек, 2-й степени у 17 пациентов, 3-й степени у 4 больных. У 3 человек определялось гиперэхогенное образование размером в 3 – 4 мм в полости сустава, смещаемое при движении сустава, дающее акустическую тень, которое расценено как внутрисуставное тело (суставная мышь) между латеральными мыщелками в 2 случаях и в 1 случае между медиальными мыщелками сочленяющихся костей. При МРТ признаки изолированного повреждения менисков обнаружены у 18 человек. При вертикальных разрывах в 4 наблюдениях центральный фрагмент мениска мигрировал в межмыщелковую область. Лоскутные разрывы, у 9 пациентов, сопровождались смещением фрагментов менисков либо в центральные отделы сустава при повреждениях медиального мениска, либо в периферические отделы сустава при травме латерального мениска.

У6 обследованных было выявлено повреждение передней крестообразной связки. У 3 человек определялось внутрисуставное тело от 3 до 4 мм, расположенное между латеральными (2 случая) или медиальными (1случай) мыщелками сочленяющихся костей. У 9 пациентов выявлена гипертрофия медиальной синовиальной связки в сравнении с контрлатеральной конечностью, у 6-ти из которых это сочеталось с повреждением мениска. При АСК повреждение менисков выявлены у 21 человека, изолированная гипертрофия медиальной синовиальной складки обнаружена у 3 прооперированных, сочетание повреждения мениска и гипертрофии синовиальной складки было у 7 человек, разрывы крестообразных связок выявлены у 5-ти пациентов.

Выводы. Причинами возникновения блокады коленного сустава прежде всего служат механические факторы, такие как повреждения менисков с фрагментацией их (по типу «ручка лейки», лоскутное), внутрисуставные тела, разрывы передней крестообразной связки с ущемлением культи между мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Функциональноорганические факторы блокады сустава являлась гипертрофия медиальной синовиальной складки, которая определялась при сопоставлении ее толщины с противоположным суставом. Гипертрофия медиальной синовиальной складки чаще сочеталась с повреждением менисков и являлась МРТ и артроскопической находкой.

УЗИ коленных суставов малоинформативно при повреждении крестообразных связок и гипертрофии медиальной синовиальной складки. По нашим данным чувствительность УЗИ в отношении повреждений структур коленного сустава в сопоставлении с артроскопией была 47,8%. Чувствительность МРТ определена нами в 91,3%. Все выявленные нами причины блокады коленного сустава являлись абсолютным показанием к АСК.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ МЕСТНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Илясова Е.Б., Чехонацкая М.Л., Приезжева В.Н., Масина О.В., Хмара Т.Г., Акимова О.В., Зуев В.В., Двоенко О.Г.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский медицинский университет Росздрава», Саратов, Россия

Целью настоящей работы явилось установление информативности магнитно-резонансной томографии (МРТ) в оценке местного распространения рака прямой кишки.

Материал и методы. Исследовано 134 больных раком прямой кишки, которым после ирригоскопии проводилась магнитнорезонансная томография (МРТ) на аппарате Siemens-Expert 1,0 Tл. В последующем всем больным производились различные виды операций с морфологическим изучением удаленного препарата прямой кишки, что и послужило критерием точности результатов диагностических методов.

Результаты. При оценке диагностических методов уточнялись основные параметры рака прямой кишки, определяющие её местную распространенность (локализация, анатомическая форма роста, распространение по длиннику и по окружности кишки).

Локализация опухоли была правильно определена при МРТ в 77,9% случаев, основное значение имела сагиттальная проекция, в которой была видна прямая кишки на всём протяжении, а также ректо-сигмоидный отдел. Опухоль на Т1-взвешенных МР-томограммах давала сигнал в основном изоинтенсивный, поэтому более эффективными были Т2-взвешенные изображения с гиперинтенсивным сигналом от опухоли.

Уровень дистальной границы опухоли при МРТ был точно установлен в 61,8% случаев. Этот параметр определялся на Т2-взвешенных изображениях в сагиттальной плоскости и дополнялся аксиальной проекцией в зоне предполагаемой границы опухоли. Более точные сведения получались об уровне дистальной границы опухоли на расстоянии до 5 см и от 12 до 18 см от анального отверстия.

Протяжённость новообразования (распространение по длиннику кишки) при МРТ правильно определялась в 69% случаев. Больше информации было на Т2-взвешенных МР-томограммах в сагиттальной проекции, дополненной аксиальной проекцией. Во фронтальной проекции изгибы кишки создавали разорванность сигнала и его отсутствие там, где опухоль выходила за пределы среза. Более точно устанавливалась протяжённость опухолей от 4 до 7 см., от которых был достаточно отчётливый сигнал. Опухоли до 3 см создавали впечатление большей протяжённости из-за толщины среза 6-8 мм и из-за сопутствующего воспаления, последнее обстоятельство было причиной и завышения протяжённости опухолей свыше 7 см.

Из всех параметров опухоли наиболее точно определялась распространённость опухоли по окружности кишки – в 92,6% случаев. Более эффективным было использование Т2-взвешенного изображения и аксиальных срезов. Определялся гиперинтенсивный сигнал от опухоли, вызывающей неравномерное утолщение стенки кишки с волнистым внутренним контуром и суженный просвет кишки с гипоинтенсивным сигналом. Во всех случаях при МРТ получены точные сведения о распространённости опухоли до 1\3 окружности кишки (Т1) и о циркулярном распространении (Т4). Ошибки при Т2 и Т3 были связаны с завышением распространённости, когда сигнал от участка сопутствующего воспаления сливался с сигналом от опухоли и Т2 принималось за Т3, а Т3 – за Т4. Сагиттальная проекция давала информацию о степени суже-

ния кишки. Следует отметить, что при Т1 и Т2 сигнал от опухоли был равномерным – гиперинтенсивным, при Т3 и особенно при Т4 – неоднородным.

Правильное определение глубины прорастания опухолью стенки кишки имело место в 83,8% случаев. Наиболее точные сведения были получены при прорастании опухоли в мочевой пузырь и предстательную железу (88,9% точности). Одно ошибочное, ложноотрицательное, заключение касалось прорастания опухолью влагалища. При МРТ в 35 из 42 наблюдений было правильно установлено нахождение опухоли только в пределах стенки кишки (82,4%). Менее точные сведения получены при выявлении прорастания опухолью параректальной клетчатки без прорастания соседних органов (82,4%). Для определения глубины прорастания опухолью стенки кишки неэффективными оказались Т2-взвешенные изображения, так как и параректальная клетчатка и опухоль давали гиперинтенсивные сигналы, поэтому невозможно было определить распространение новообразования вне кишки. Больше информации давали Т1-взвешенные изображения, где параректальная клетчатка давала гиперинтенсивный сигнал, а опухоль – изоинтенсивный. Инвазия опухоли в параректальную клетчатку по Т1-взвешенным изображениям проявлялась в виде гипоинтенсивного сигнала внутри гиперинтенсивного, по Т2-взвешенным изображениям – в виде нарастания интенсивности сигнала к ректо-вагинальное перегородке или к другим структурам. В случаях прорастания опухоли в параректальную клетчатку ошибочные заключения были ложноположительными.

Выводы. Таким образом, магнитно-резонансная томография, как дополнительный метод, может назначаться после ирригоскопии, для получения дополнительных сведений о местной распространенности рака прямой кишки, что поможет в выработке оптимальной тактики лечения, это дает основание для дальнейшей разработки данного направления в диагностике.

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОНИТОРИНГ ОПЕРИРОВАННОЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Ионова Е.А., Тамбовцева Н.М.

Федеральное государственное учреждение Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна Федерального медико-биологического агентства, Москва, Россия

Изучена диагностическая ценность ультразвукового исследования (УЗИ) в оценке динамики изменений оперированной щитовидной железы (ЩЖ) в различные сроки после хирургических вмешательств. В течение года после проведенного в клинике хирургического лечения узловой патологии ЩЖ обследовано 85 больных в возрасте от 24 до 78 года (в среднем 53,2+ 13,3 года). Всем 85 пациентам УЗИ ЩЖ проведено до операции, а затем в динамике на 4-5 день и через 1-3-6-12 месяцев после вмешательства. УЗИ проводились на аппаратах экспертного класса мультичастотными датчиками 5-12 МГц с использованием современных технологий и различных режимов сканирования.

Динамика размеров ЩЖ в течение года наблюдений изучена у 67 пациентов после односторонних резекций (резекции доли и гемитиреоидэктомии). Несмотря на отсутствие значимых различий (критерий Ньюмена-Кейлса q, p>0,05), анализ изменений размеров интактной и резецированной долей показал отчетливую тенденцию к увеличению объема интактной и в меньшей степени резецированной доли в течение года после операции.

Анализ динамики изменений абсолютных значений и степени прироста размеров ТО в зависимости от объема резекции свидетельствовал, что гемитиреоидэктомии (35 больных)

ОСОБЕННОСТИ КОНТРОЛЯ КВАНТОВОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЦИФРОВЫХ РЕНТГЕНОВСКИХ ПРИЕМНИКОВ НА БАЗЕ ФОТОСТИМУЛИРУЕМЫХ ЛЮМИНОФОРОВ

Кабанов С.П., Зеликман М.И., Лобов Д.П.

Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения Москвы

Впоследнее время в России все более широкое распространение получают рентгенодиагностические системы с приемниками на базе фотостимулируемых люминофоров (CR-системы).

С точки зрения обеспечения контроля технических характеристик, CR-системы имеют некоторые особенности по сравнению с другими цифровыми рентгеновскими приемниками:

- переходные характеристики (зависимость яркости зарегистрированного изображения от плотности потока фотонов на входе приемника) многих CR-систем имеют логарифмическую зависимость,

-приемник и излучающее устройство, как правило, не калибруются совместно, что является причиной достаточно высокой неравномерности яркостей зарегистрированного изображения «чистого поля» за счет неравномерности пространственного распределения входного рентгеновского потока.

При оценке квантовой эффективности регистрации (DQE) CR-систем как в области нулевых пространственных частот, так и во всем диапазоне частот необходимо учитывать эти особенности, поэтому первым шагом при проведении соответствующих расчетов должна стать линеаризация исходных данных [1,2].

Впроцессе расчета квантовой эффективности в области нулевых пространственных частот оценивают уровень выходного шума CR системы. Для корректной оценки мощности шума необходимо избавиться от влияния корреляции сигналов на выходах каналов приемника, уровень которой может составлять порядка 40% и более.

Основной вклад в корреляцию в CR-системах вносят: рассеивание сигналов в процессе считывания информации с

запоминающего экрана, неравномерность пространственного распределения вход-

ного рентгеновского потока.

Впроцессе оценки мощности выходных шумов разбивка изображения «чистого поля» на ряд равных подобластей позволяет оценить дисперсию шумов и избавиться от влияния на оценку DQE корреляции сигналов, вызванной рассеиванием [1]. Но анализ изображений, полученных на CR-системах, показал, что для оценки дисперсии шумов усреднения по подобластям оказывается недостаточно - не обеспечивается сходимость используемого алгоритма, так как усреднением по подобластям не удается компенсировать составляющую корреляции, обусловленную неравномерностью входного поля. Для компенсации этой составляющей предлагается определять шум не как отклонение числового значения средней яркости в подобласти от среднего значения по всей области

где: Bij – среднее значение яркости по подобласти с номером i,j,

Sij – значение двухмерного полинома в точке, соответствующей центру подобласти с номером i,j,

L – количество элементов в подобласти,

M · N – число подобластей в заданной области интереса. Полученное таким образом значение мощности шума на

выходе CR-системы в дальнейшем используется для расчетов выходного отношения сигнал/шум и квантовой эффективности регистрации в области нулевых пространственных частот.

В итоге можно выделить следующие основные этапы оценки квантовой эффективности регистрации в области нулевых пространственных частот для приемников на основе фотостимулируемых люминофоров:

Линеаризация данных полученных с выхода приемника (в случае нелинейной переходной характеристики).

Оценка мощности шума с компенсацией неравномерности входного рентгеновского потока и учетом влияния корреляции за счет рассеивания сигналов – путем сглаживания линеаризованных данных двухмерным полиномом и усреднения значений яркости по подобластям.

Собственно расчет квантовой эффективности регистрации.

Список литературы

1.Зеликман М.И. Цифровые системы в медицинской рентгенодиагностике. — M.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. — 208 с.

2.ГОСТ Р МЭК 62220-1-2006. Изделия медицинские электрические. Характеристики цифровых приемников рентгеновского изображения. Часть 1. Определение квантовой эффективности регистрации.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЖЕЛУДКА

Кабин Ю.В., Капустин В.В.,

Московская городская онкологическая больница № 62

Цель: изучить возможности различных инструментальных методов диагностики в стадировании рака желудка. Материалы и методы: за период с сентября 2006 г. по ноябрь 2007 г. нами обследовано 50 пациентов (30 женщин, 20 мужчин в возрасте от 43 до 79 лет), поступивших в больницу с диагнозом рак желудка. Всем больным на дооперационном этапе были выполнены: стандартное ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), эндоскопическое исследование (ЭГДС), рентгеноскопия желудка по общепринятым методикам. Все больные были прооперированы, у всех были верифицированы злокачественные опухоли желудка (37 аденокарцином различной степени дифференцировки, в 13 наблюдениях

– перстневидноклеточный рак). Распространенностью по отделам желудка считали локализацию опухоли в следующих

хрящевого комплекса и плотно прилегающая к суставному диску, располагалась между трехгранной и локтевой костями, визуализировалась на сагиттальных срезах, проходящих через плоскость суставного диска. В этой плоскости оценивали также сочленение между гороховидной и трехгранной костями.

В аксиальной плоскости прослеживались ладонные и тыльные связки исследуемой области и канал запястья. Канал запястья был ограничен с лучевой стороны бугорком ладьевидной кости и кости-трапеции, с локтевой стороны – крючком крючковидной кости и гороховидной костью. Удерживатель сгибателей имел вид тонкой полоски в аксиальной плоскости гипоинтенсивного МР-сигнала на Т1- и Т2-ВИ. В канале определяли сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев в поперечном сечении, они имели МР-сигнал низкой интенсивности. Срединный нерв, расположенный поверхностно с лучевой стороны, имел МР-сигнал средней интенсивности. На уровне гороховидной кости с локтевой стороны определялся канал Гийона, ограниченный с тыльной стороны удерживателем сгибателей, гороховидной костью, крючком крючковидной кости и мышцей, отводящей мизинец, с ладонной стороны – ладонным апоневрозом. Внутри этого канала визуализировался локтевой нерв, который имел МР-сигнал средней интенсивности. В аксиальной плоскости с тыльной стороны в поперечном сечении определялись сухожилия разгибателей, идущие в шести костно-фиброзных каналах и имевшие, как и сухожилия сгибателей, гипоинтенсивный МР-сигнал. Суставные хрящи проявлялись МР-сигналом средней интенсивности на Т1-ВИ и низкой интенсивности на Т2-ВИ и оценивались во всех плоскостях.

Выводы. Определение основных анатомических ориентиров области лучезапястного сустава позволяет оценить нормальные соотношения суставных структур и их патологические изменения.

ВОЗМОЖНОСТИ СОЧЕТАННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДООПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Казаков А.В., Рябова А.С., Цугуля А.В. Агаева А.В.

Архангельский областной клинический онкологический диспансер (ГУЗ АОКОД), г. Архангельск, Обводный канал 145, корп. 1

Цель работы: Уточнить возможности сочетанного ультразвукового исследования в дооперационной диагностике опухолей молочной железы.

Материалы и методы: 29 пациенткам в возрасте от 35 лет до 79 года (средний возраст 52 года) с непальпируемыми образованиями в молочных железах и невыявленными при клиническом обследовании, было проведено ультразвуковое исследование. Сочетанное ультразвуковое исследование (СУЗИ) включало УЗ.- сканирование в В-режиме, допплеровское исследование (энергетический Допплер), осмотр регионарных зон лимфооттока и пункционную биопсию под контролем ультразвука. При выявлении узлообразований в МЖ, всем пациенткам была проведена разметка области их расположения для последующей секторальной резекции. В 11 случаях (38%) морфологически установлены доброкачественные состояния, а в остальных 16 (58%) – выявлены признаки малигнизации (4 случая) и рак (12 случаев). Причем в 11 случаях была выявлена 1 стадия, (1 случай - 2 стадия).

Исследование проводили на ультразвуковой платформе экспертного класса «SONOLINE ELEGRA» фирмы «SIEMENS» датчиками высокого разрешения 7,2 МГц и 9-12 МГц с режимом «нативной гармоники». В режиме «серой» шкалы оцени-

валась структура и величина образований, контуры, эхогенность, наличие кальцинатов, глубина изменений. С помощью энергетического Допплера регистрировали наличие/отсутствие кровотока, уточняли общую васкуляризацию опухоли и медленные кровотоки. Дополнительно с помощью спектрального Допплера оценивали количественные параметры кровотока.

Затем, совместно с хирургом-онкологом, под контролем УЗИ проводили пункционную биопсию из нескольких участков опухоли. Биопсия проводилась методом «свободной руки» одноразовым шприцем с тонкой иглой, чтобы максимально уменьшить диссеминацию по ходу канала иглы. Кроме того, тонкоигольная биопсия занимает меньше времени и значительно дешевле, по сравнению с трепанбиопсией. Полученный пунктат отправляли на цитологическое исследование.

Результаты и их обсуждение: В 68% случаев по данным цитологии были выявлены признаки малигнизации и рак, в остальных случаях (32%), результат оказался неинформативным (жир, эритроциты). Тем не менее, после секторальной резекции, из 32% в половине случае после проводки оказались дисплазия высокой степени и рак.

При сканировании в В-режиме объемные образования в молочных железах чаще имели овальную или плоскую форму, толщина редко превышала ширину. Эхогенность структур чаще была пониженной или даже низкой, что иногда затрудняло дифференциальную диагностику с кистами. В некоторых случаях от опухолей прослеживались боковые акустические отражения. Средняя величина образований составила 11 мм (поперечный размер), толщина от 4 мм до 14 мм. Минимальный размер 4 мм, максимальный 25 мм. Контуры были чаще четкими и ровными. Кальцинация встречалась часто (примерно в 62% случаев). Наличие кровотока было зафиксировано в различных по величине образованиях и не коррелировало с их размерами, т.е. в более крупных структурах кровоток не визуализировался, а в более мелких – наоборот. В дальнейшем при ретроспективном анализе также выяснилось, что довольно выраженный кровоток установлен и в некоторых доброкачественных структурах, а в злокачественных образованиях и при дисплазиях регистрировался не всегда.

Выводы: Сочетанное ультразвуковое исследование и пункция под контролем УЗИ позволяют выявить дисплазии высокой степени и злокачественные новообразования в молочных железах на ранней стадии. Тактика, выработанная совместно с лечащим врачом, позволяет сократить до минимума другие, более затратные по времени и окупаемости, диагностические процедуры в предоперационной диагностике. Своевременная радикальная операция, проведенная в минимальные сроки, значительно повысит выживаемость со злокачественными новообразованиями, сократит затраты на лечение.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СЕМИОТИКИ И МРТ-ДАННЫХ ИНСУЛЬТОВ ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОГО БАССЕЙНА

Казакова С.С., Антонова О.Г., Хазов П.Д.

Россия, г. Рязань, ГОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, курс лучевой диагностики

Вертебробазилярные инсульты (ВБИ) являются актуальной медицинской и социаль­ной проблемой в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидизацией­ больных. ВБИ относятся к тяжелым формам сосудистой патологии головного мозга. Встречаясь относительно редко, они до настоящего времени изучены недостаточно полно.

Цель исследования. Уточнить возможности магнитнорезонансной томографии при ВБИ.

Материалы и методы. Нами проанализированы данные клинико-неврологического­ и МР-томографического обследования 196 больных с вертебробазилярными инсультами. Среди них было 114 мужчин и 82 женщины в возрасте от 23 до 83 лет. Стволовые инсульты имели место у 193 больных, мозжечка – у 63. Ишемический тип поражения имел место у 146 пациентов и геморрагический – у 50.

Всем пациентам проведено общеклиническое, неврологическое, эхоэнцефалографическое­ обследование и выполнена МР-томография. МРТ проводилась­ на аппарате TOMIKON – S50 фирмы «Bruker» (0,5 Тл) и на аппарате Magnetom фирмы «Simens» (1,5 Тл) в Т1- и Т2-взвешенных изображениях (Т1-ВИ и Т2-ВИ). Использовались стандартные срезы в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях.

Результаты и обсуждение. При поступлении 134 пациента были в полном сознании, 35 – в состоя­нии оглушения, 7 – сопора. 20 больных находились в коме. Установлено, что 148 пациентов страдали атеросклерозом в сочетании с гипертонической болезнью, 23 – сахарным диабетом, 43 - в прошлом перенесли церебральные инсульты различной локализации.

При неврологическом исследовании у пациентов как со стволовыми инсультами, так и с инсультами мозжечка наблюдалась в известной степени сходная неврологическая симптоматика: менингеальный синдром, в основном­ легкий и умеренный (43), нарушение речи (99), признаки атаксии (80) и нистагм (57). Изменения в двигательной сфере имели место в основном у пациентов со стволовыми инсультами в виде парезов (86) и гемиплегий (12), у каждого шестого обследованного выявлен бульбарный синдром.

Стволовые инсульты наблюдались у 133 больных, из них у 106 пациентов выявлен ишемический тип поражения, у 27 – геморрагический. По локализации патологического процесса больные распределились следующим образом: мост – 71, тала­ мус – 41, продолговатый мозг – 7, средний мозг – 7, инсульты двух и более отделов ствола головного мозга – 7. Чаще поражалась левая половина ствола головного мозга (57). Обе половины были поражены у 28 пациентов.

Инсульты мозжечка диагностированы у 63 пациентов, из них ишемических – 40, геморрагических – 23. Очаги поражения локализовались: в правой гемисфере мозжечка (23), в левой (19), с обеих сторон (3), в правом полушарии и черве (10), в левом полушарии и черве (8).

МРТ-картина вертебробазилярных инсультов зависит от патогенетического типа поражения и стадии заболевания. Ишемические инсульты в острой стадии (0-5 суток) более четко определялись на Т2-ВИ как очаги повышенной интенсивности сигнала с неровными, «размытыми» контурами. На Т1-ВИ интенсивность сигнала в области поражения имела тенденцию к понижению. Подострые инфаркты (6-21 суток) на Т2-ВИ определялись как участки повышенного сигнала с относительно ровными контурами. На Т1-ВИ сигнал понижен. В стадии организации (свыше 21 суток) при положительной динамике зона поражения уменьшалась в размерах, приобретала четкие контуры и на Т2-ВИ выглядела как область с повышенной интенсивностью сигнала, на Т1-ВИ – с низкой интенсивностью сигнала.

При геморрагических инсультах контрастность изображения гематом определялась наличием продуктов окисления гемоглобина (оксигемоглобина, деоксигемоглобина, метгемоглобина, гемосидерина) и их парамагнитными свойствами: интенсивность сигнала со временем постепенно увеличивалась, поскольку гемоглобин в процессе превращения в метгемоглобин приобретал парамагнитные свойства. При завершении преобразования метгемоглобина в гемосидерин, интенсивность сигнала становилась низкой. В остром периоде (первые сутки) зоны поражения

118 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

определялись на Т2-ВИ в виде очагов пониженного сигнала на фоне отека вещества головного мозга. Последний характеризуется повышенными значениями Т2-ВИ. На Т1-ВИ с первых суток начинают определяться гиперинтенсивные участки по периферии, площадь которых увеличивается с течением времени. Гематомы в подострой стадии (3-14 суток) на Т2-ВИ и на Т1-ВИ обусловливали зоны с повышенной интенсивностью сигнала, обычно окруженные ободком гипоинтенсивности, который постепенно увеличивался от периферии к центру, в связи с чем кровоизлияния в стадии организации выглядели гипоинтенсивными на Т1-ВИ и Т2-ВИ.

Выводы. Клинико-неврологическая и МРТ-семиотика ВБИ имеет свои особенности и зависит не только от патогенетического типа инсульта,­ но и от локализации очага поражения, стадии процесса, что следует учитывать в диагностике,­ лечении и судить о прогнозе заболевания.

ВЛИЯНИЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ НА ДИНАМИКУ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ, РАНЕЕ ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Казанчян П.О., Попов В.А., Сташук Г.А., Ларьков Р.Н., Есаян А.В., Шерман Л.А.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва.

Цель: Изучить динамику неврологического статуса после каротидной эндартерэктомии у пациентов с атеросклеротическими поражениями сонных артерий перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).

Материалы и методы: Анализированы результаты лучевых методов обследования и хирургического лечения 150 пациентов после перенесенного инсульта. Из них 114(76%) перенесли малый инсульт, а 36(24%)- большой. Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) производилась в сроки от 30 дней до 6 месяцев у 84(56%) б-х, до 1 года у 48(32%) пациентов, более 1 года – 18(12%) б-х. По данным КТ, МРТ больные с инфарктом мозга в соответствии с размерам очага на основании классификации НИИ неврологии РАМН (1986 г.) были разделены на 4 группы:

скрупным (более 50 мм в диаметре) 10(6,7%) больных, средним ( 20-50 мм) – 54(36%), мелким (до 15 мм) – 56(37,3%), лакунарным (до 10 мм) – 21(14%). Особую группу составили 9(6%) больных с постинсультными двигательными нарушениями, у которых не было выявлено постинсультных изменений вещества головного мозга. По локализации очага были выделены 3 группы: с вовлечением заднего бедра внутренней капсулы - 48(32%) пациентов, вне заднего бедра внутренней капсулы

свовлечением белого вещества передней центральной изви- лины-39(26%) пациентов, вне основных двигательных путей – 54(36%) пациента.

Исследования проводились на магнитно-резонансной томографе «Intera Achieva» («Philips»), со сверхсильной индукцией магнитного поля в 3,0Тл и мультиспиральном компьютерном томографе «Somatom Emotion» («Siemens»)

Для объективной оценки функционального статуса больных использовали индекс Barthel D.W.(1965 г.) и шкалу степени тяжести инсульта Американского Института Неврологических Расстройств и Инсульта (NIH-NINDS). Так, среди пациентов перенесших малый инсульт нарушения неврологических функций выявлено не было (100 баллов по шкале Barthel , 0 баллов по шкале NIH-NINDS). У пациентов, перенесших большой инсульт отмечалось умеренные или минимальные ограничения неврологических функций ( от 50 до 85 баллов по шкале

Barthel, от 0 до 15 по шкале NIH-NINDS).

Результаты: В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не было, у одного пациента развился парез голосовых связок в результате повреждения возвратного гортанного нерва. В сроки от 6-ти месяцев до 15-ти лет анализированы отдаленные результаты операций. Среди пациентов которым КЭАЭ была выполнена после перенесенного малого инсульта 2(1,75%) умерли в результате повторного ОНМК и 1(0,88%) от острого инфаркта миокарда. Среди выживших 111(97,37%) больных этой группы повторных ОНМК зарегистрировано не было и их неврологический статус не изменился. Изучение результатов оперативного лечения пациентов имевших исходно большой инсульт показал, что 1(2,8%) из них умер в результате повторного ОНМК. Анализ восстановления нарушенных неврологических функций показал, что лучшие результаты достигнуты у 21(58,4%) больного оперированного в сроки до 6- ти месяцев после ОНМК (по шкале Barthel в среднем 85 баллов, по шкале NIH-NINDS 0-5 баллов), среди 11(32%) пациентов оперированных до 1 года после ОНМК отмечен умеренный регресс неврологического дефицита (по шкале Barthel 70 баллов, по шкале NIH-NINDS 0-8 баллов). Изменений неврологического статуса не наступило у 4 (11,1%) пациентов оперированных в сроки более 1 года после развития ОНМК. Анализ данных МРТ и КТ головного мозга показал, что наиболее значительное восстановление утраченных неврологических функций наступило у 56(36%) больных имеющих инфарктные очаги вне зоны основных двигательных путей, наихудшее восстановление утраченных функций отмечено у 48(32%) больных с очагом инфаркта заднего бедра внутренней капсулы.

Выводы: КЭАЭ эффективна в профилактике повторных ОНМК, способствует регрессу неврологического дефицита у больных перенесших ОНМК. Лучшее восстановление неврологических функций наступает при выполнении операции в сроки от 30 дней до 6 месяцев. Следует отметить, что размеры инфаркта мозга оказывают меньшее влияние на степень и темпы восстановления двигательных функций, чем его локализация: худшая степень восстановления наблюдается при вовлечении в очаг поражения заднего бедра внутренней капсулы, лучшая - при очаге вне основного двигательного пути.

РАННИЕ ЛУЧЕВЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ, ЗАНЯТЫХ В ДОБЫЧЕ ЖЕЛЕЗНОЙ РУДЫ

Калташкина Н.В., Юзмеев В.Х., Соловьев И.Ю.

Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово, Россия

Рудные месторождения железа в Кузбассе характеризуются большой крепостью окружающих пород, крутым залеганием пластов, высокой загазованностью, повышенному возникновению горных ударов, внезапными выбросами газа. Используемые технологии выемки железной руды предусматривает широкое использование виброгенерирующей техники, буровзрывных работ. В результате этого можно ожидать большого числа больных с вибрационной болезнью. Ранняя диагностика и своевременное лечение этого заболевания позволит длительно сохранить трудоспособность квалифицированных кадров.

Цель работы: изучить лучевые изменения со стороны костей и сосудов кистей при возникновении ранней стадии вибрационной болезни.

Материал и методы. При помощи рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ, ультразвуковой допплерографии кистей изучали их состояние у 132 больных вибрационной болезнью (основная группа). Все данные лучевых, инструмен-

тальных, лабораторных исследований основной группы сравнивались с результатами, полученными у 114 лиц контрольной группы. Контрольная группа существенно не отличались по возрасту полу и общему стажу работу от основной группы, но не имела профессиональной вредности. Полученные результаты лучевых исследований сравнивали с данными паллестезиометрии, термометрии, «холодовой» пробы, вибрационную чувствительность дистальных фаланг третьих пальцев кистей изучали при помощи вибротестера.

Результаты исследования: Лучевые изменения со стороны костей и мышц, связочного аппарата при возникновении первой стадии вибрационной болезни складывались из дистрофических изменений со стороны костей кистей в виде перестройки костной ткани, утолщения и отека сухожилий и мышц, снижение конечной диастолической скорости и повышения индекса резистентности при допплерографии. Таких изменений в контрольной группе не наблюдалось.

Таким образом, комплексное лучевое исследование кистей выявляет малозаметные изменения со стороны костей, мышц, связочного аппарата, сосудов, характерные для начальной стадии вибрационной болезни.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ (ВНУТРИПРОСВЕТНАЯ ВЫСОКОДОЗНАЯ БРАХИТЕРАПИЯ +ДИСТАНЦИОННОЕ ОБЛУЧЕНИЕ) И АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА ПИЩЕВОДА

Канаев С.В., Щербаков А.М., Тюряева Е.И., Шулепов А.В.

ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург, Россия

Лучевая терапия остается основным способом лечения неоперабельного рака пищевода. С 1993 года в институте проводится сочетанная лучевая терапия (СЛТ), при которой используется дистанционное конвенциональное облучение в пролонгированном режиме на высокоэнергетических медицинских ускорителях электронов и конформная внутрипросветная брахитерапия с высокой мощностью дозы (Ir 192, аппарат MicroSelectron HDR Nucletron). Данная методика позволяет оптимизировать дозное распределение в объеме тканей мишени и снизить лучевую нагрузку в смежных органах и тканях. Применение СЛТ позволило добиться практически полного исчезновения симптомов дисфагии и достичь восстановления просвета пищевода до 10-12 мм в диаметре

у33,9% больных. Этот эффект расценивался нами как выраженный (полный). В 50,9% случаев СЛТ приводила к регрессу опухоли на 50% и более при существенном восстановлении диаметра пищевода (до 9 мм) и сохранении дисфагии I степени (частичный, или неполный ответ). У 15,2% после завершения облучения сохранялся исходный уровень дисфагии, не отмечалось позитивной динамики в процессе реканализации пищевода, т.е. эффект отсутствовал. Проведение этапа брахитерапии в ряде случае было неосуществимо ввиду того, что просвет пищевода был непроходим для стандартного пищеводного аппликатора, т.к. не превышал 6 мм.

Внастоящее время разработана методика лечения пациентов с неоперабельным раком пищевода, состоящая из нескольких этапов. В начале лечения проводилась эндоскопическая реканализация пищевода (ЭХ) методом аргоноплазменной коагуляции опухоли. ЭХ-деструкция опухоли позволяла достичь субъективного уменьшения дисфагии более чем

у80% пациентов. У 55,6% отмечался выраженный эффект,