4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПЕЧЕНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛОСКОПАНЕЛЬНОДЕТЕКТОРНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С КОНИЧЕСКИМ РЕНТГЕНОВСКИМ ПУЧКОМ (ППД-КТ) НА ПРИМЕРЕ АНГИОГРАФИЧЕСКОЙ УСТАНОВКИ INNOVA-4100

Балахнин П.В., Чалаев А.Г., Манихас Г.М., Ханевич М.Д.

Городской клинический онкологический диспансер, СанктПетербург, Россия

Цель. Диагностика и лечение первичного и метастатического рака печени является одной из актуальных проблем современной онкорадиолгии. Появление ангиографических установок нового поколения, оснащенных плоскопанельными детекторными системами и функцией ротационной рентгенографии на основе технологии конического рентгеновского пучка позволяет рентгенохирургу в режиме реального времени получать и обрабатывать информацию во всех доступных современной МСКТ режимах (MIP, MinIP, SSD VRT, виртуальная эндоскопии и пр.), превращая, таким образом, ангиографическую систему в современный многослойный волюметрический компьютерный томограф с высоким пространственным разрешением. В то же время в литературе практически отсутствуют данные о применении плоскопанельнодетектроной компьютерной томографии с коническим пучком (ППД-КТ) в интервенционной онкорадиологии.

Цели исследования – изучить возможности ППД-КТ с различными методиками контрастирования в выявлении, стадировании и лечении первичного и метастатического рака печени.

Материалы и методы. Диагностическая ППД-КТ- артериография выполнена нами у 32 пациентов:

-7 пациентов с раком головки поджелудочной железы - исключение метастатического поражения печени;

-5 пациентов с солитарным метастазом колоректального рака в печень и 4 пациента с солитарным метастазом карциноидной опухоли в печень – оценка резектабельности опухоли;

-16 пациентов с билобарными метастазами колоректального рака в печень - оценка адекватности перфузии перед проведением химиотерапии и оценка эффективности регионарной химиотерапии. Методика ППД-КТ-артериографии: исследование выполняли после проведения стандартной субтракционной ангиографии (САГ) на ангиографической установке Innova 4100 компании GE. Диагностический катетер 5F устанавливали в собственную печеночную артерию, в катетер вводили 30-50 мл 60% ультрависта со скоростью 3-5 мл/сек. ППД-КТ-артериографию выполняли на 5-10 сек с частотой 30 кадров/сек, скоростью вращения рентгеновской трубки 400 /сек и углом поворота 2040. Далее осуществляли обработку изображений на рабочей станции ангиографической установки в режиме реального времени. Полученные данные сравнивали с данными САГ и МСКТ.

Диагностическая ППД-КТ-ангиография с внутривенным контрастным усилением выполнена нами 18 пациентам:

-4 пациента - дифференциальная диагностика метастатического поражения и гемангиоматоза печени;

-4 пациента с раком головки поджелудочной железа - оценка операбельности опухоли (инвазия в артерии и вены, наличие метастатического поражения печени);

-10 пациентов с билобарными метастазами колоректального рака в печень – планирование рентгенохирургического вмешательства (предоперационная оценка варианта артериальной анатомии, наличие/отсутствие признаков выражен-

ного атеросклероза, состояние воротной вены и распространенность опухолевого процесса). Методика контрастирования во время ППД-КТ-ангиографии не отличалась от применяемой при традиционной многофазной МСКТ-ангиографии.

Диагностическая ППД-КТ легких и позвоночника без контрастного усиления выполнена 4 пациентам с гепатоцеллюлярным раком и 3 пациентам с метастазами колоректального рака в печень с целью исключения метастатического поражения этих органов.

Результаты. ППД-КТ-артериография. У 4 из 7 пациентов с раком поджелудочной были выявлены множественные метастазы в печень диаметром до 2 см, которые не определялись при МСКТ. По данным САГ выявлялось лишь 30-50% образований, которые были визуализированы с помощью ППД-КТ-артериографии. У двух пациентов с солитарным метастазом колоректального рака

иу трех пациентов с солитарным метастазом карциноидной опухоли (по данным МСКТ) были выявлены множественные билобарные метастазы диаметром от 0,2 до 2,0 см. По данным САГ выявлялось лишь 10-35% образований, которые были визуализированы с помощью ППД-КТ-артериографии. У всех пациентов с билобарным поражением печени метастазами колоректального рака определялось равномерное контрастирование паренхимы правой и левой долей печени. Анализ компьютерных томограмм позволил определить объем метастатического поражения печени

илокализацию метастазов по сегментам до начала регионарной химиотерапии и в процессе лечения (оценка эффективности терапии).

ППД-КТ-ангиография с в/в контрастированием во всех случаях позволила отличить гемангиомы печени от опухолевого поражения (по характеру и динамике контрастирования узлов), достоверно определить вариант артериального кровоснабжения печени, инвазию в артериальное русло, анатомию

исостояние воротной и других вен, а также распространенность опухолевого процесса. Все данные были подтверждены МСКТ и САГ.

Диагностическая ППД-КТ легких и позвоночник. У двух пациентов были выявлены множественные билобарные метастазы в легкие диаметром 0,2 мм и более. У одного пациента выявлен остеолитический метастаз в тело поясничного позвонка. Во всех случаях пациенты направлены на системную химиотерапию.

Заключение. Ангиографические системы с функцией ППД-КТ значительно расширяют диагностические и лечебные возможности интервенционной радиологии в онкологии. Использование ППД-КТ позволяет с высокой точностью выявлять первичные и метастатические опухоли печени, определять объем поражения органа, проводить дифференциальную диагностику новообразований, определять особенности кровоснабжения и перфузии опухолей и паренхимы печени, а также оценивать результаты проводимого лечения.

ЗНАЧЕНИЕ КТ В ОЦЕНКЕ ПРОХОДИМОСТИ НОСОВЫХ ХОДОВ ПРИ ПОЛИПОЗНЫХ РИНОСИНУСИТАХ

Бахтадзе М.А., Филимонов Г.П.

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Распространенность полипозных риносинуситов (ПР) среди населения составляет около 4%. Развитие назальных полипозных структур и других сопутствующих им изменений является одной из наиболее частых и важных причин хронического нарушения проходимости носовых ходов (НХ). Применение современных диагностических средств указывает на преимущество КТ в рентгеноморфологической диагностике ПР. Возможности КТ в диа-

Рис. 2. Диаграмма разброса данных с регрессионной линией, демонстрирующей зависимость функциональной длины уретры и степенью недержания мочи в послеоперационном перио-

де (r=0,55, p=0,01).

Выводы Функциональная длина уретры, определенная в рамках

МР-стадирования рака простаты, является перспективным предиктором степени недержания мочи после радикальной простатэктомии и может использоваться при планировании хирургического вмешательства.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ БОЛЕЗНИ ИЦЕНКОКУШИНГА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Беличенко О.И., Шария М.А., Аверкиева Е.В., Владимирова В.П., Пустовитова Т.С., Воронцов А.В., Аншелес А.А.

Цель: Оценить возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике патологических изменений головного мозга и гипофиза у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга, сопровождающейся артериальной гипертензией, а также ее роль в планировании лечения и динамическом наблюдении.

Материалы и методы: Было обследовано 77 пациентов с болезнью Иценко-Кушинга и артриальной гипертензией (21 мужчина and 56 женщин, средний возраст 30.1±9.5 лет). МРТ выполнялось с помощью томографов Magnetom SP 63 (Siemens, 1.5T), Magnetom Harmony (Siemens, 1.0T), Magnetom Impact (Siemens, 1.0T) с внутривенным контрастированием.

Результаты: Микроаденомы (до 10 мм) были выявлены у 58.4% пациентов, макроаденомы - у 19.5%. В 7.8% случаев единственной находкой была неоднородность структуры аденогипофиза, в 6.5% было выявлено «пустое турецкое седло». В 7.8% случаев МРТ не выявило отклонений от нормальной картины. Объем выявленных кортикотропином находился в широких пределах (от 4 мм³ до 15500 мм3). МРТ с внутривенным контрастированием в 35% случаев выявило микроаденомы, которые не были обнаружены на доконтрастных изображениях.

Все пациенты с выявленными аденомами гипофиза подверглись нейрохирургическому или радиохирургическому лечению. Данные МРТ позволили точно локализовать аденому, что было подтверждено интраоперационными данными и последующим наблюдением; ремиссия наблюдалась в 91% случаев.

МРТ дает важную информацию о патологических изменениях головного мозга, вызванных артериальной гипертензией у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга.

Вывод: МРТ с внутривенным контрастированием – высокочувствительный метод диагностики патологических изменений головного мозга и гипофиза у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга, сопровождающейся артериальной гипертензией

34 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ПРОВЕРОЧНАЯ ФЛЮОРОГРАФИЯ И СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Белова И.Б., Казённый Б.Я.

ОГУЗ «Орловский противотуберкулёзный диспансер», г. Орел, РФ

Неоднозначность определений «активное выявление» туберкулеза (ТВ) и «выявление по обращению» в существующих нормативных документах ведут к снижению достоверности данных показателей. Mониторинг обстоятельств выявления ТВ важен для оценки эффективности противотуберкулезной помощи, принятия управляющих решений и распределения ресурсов, как по повышению действенности активных методов выявления, так и по обеспечению условий для своевременной «пассивной» явки пациентов с легочными жалобами в ЛПУ.

Цель исследования – изучить пути и организационные формы выявления ТВ в Орловской области. Во-первых, уточнить по данным первичной документации обстоятельства выявления больных ТВ, обоснованность регистрации их как выявленных активно или пассивно, а также определить долю больных, зарегистрированных как активно выявленные, но на момент выявления имевших «признаки выявления по обращению». Определить наличие и количество симптомов, ассоциированных с ТВ, у впервые диагностированных (ВД) больных, активно выявленных в ходе проверочной флюорографии (ПФ) и по обращению.

Материалы и методы. Проанализированы медицинская документация ОГУЗ ОПТД, а также поликлиник и ЦРБ 216 взрослых ВД больных ТВ когорты 2005 г. (53,7% от всех ВД больных 2005 г.). Всего в отобранных трех из 4 районов г. Орла и семи из 24 сельских районах проживает 474,500 человек (61,2% населения области). Согласно форме 089/у-туб, 110 больных были зарегистрированы, как выявленные активно (методом ПФ), а 106 – как выявленные по обращению. Оценивались 11 симптомов, предполагающих наличие активного ТВ: кашель, наличие мокроты, слабость, потливость, потеря аппетита, потеря веса, боль в груди, кровохаркание, субфебрилитет, лихорадка и одышка. Уточнялись обстоятельства активного выявления, на предмет установления фактов, позволяющих отнести данный случай к выявлению по обращению. Статистическая обработка полученных данных выполнена по стандартной методике. У 30(27,3% из 110) больных, зарегистрированных как выявленные активно, отсутствовала медицинская документация или необходимая информация в ЛПУ. Поэтому статистическая обработка материала выполнена для 80 больных данной группы.

Результаты и их обсуждение. 75,2% составили мужчины. Основные возрастные группы: 20-30 лет – 45(20,8%) больных; 31-40 лет – 56(25,9%); 41-50 лет – 45(20,8%). Больные, выявленные активно и по обращению, статистически не отличались по половозрастному составу. Среди больных, выявленных активно и по обращению, отмечались статистически значимые различия в клинико-рентгенологических формах. Больные, выявленные активно, имели большую вероятность установления очагового туберкулёза (p=0,003), туберкулём (p<0,0001-0,05) и статистически менее значимую вероятность диссеминированного туберкулёза (p<0,001). В группе активно выявленных больных отсутствовали туберкулезный плеврит, казеозная пневмония и туберкулез бронхов. Т.о., наши данные подтверждают известный тезис, что активно выявляются менее тяжелые формы ТВ.

Анализ наличия и количества симптомов, предполагающих активный ТВ, показал существенное различие между исследуемыми группами. Среди выявленных при обращении доля пациентов, имевших к моменту выявления один и более симптомов, была существенно больше, чем среди выявленных активно: 98% и 50%, соответственно (p<0.001). Тем не менее, среди выявленных активно была значительной доля пациен-

тов, имевших хотя бы один симптом – 50%. Более того, доля пациентов, имевших 1-3 симптома, в обеих группах статистически не различалась (39,1-32,1%). В группе выявленных при обращении более значима была доля больных, имевших на момент выявления 1-5 симптомов (67% против 50%, p<0,05). Заметим, что в группе активно выявленных больных, отмечалось не более 5 симптомов из 11.

Из 80 больных, зарегистрированных, как выявленные активно, у 46(57,5%) обстоятельства активного выявления, не вызывали сомнений. Из них, выявлены при ПФ в групповом порядке

–21(26,3%) больной, включая: обследованных по контакту с бациллярными больными – 12(15%); в индивидуальном порядке

–25(31,3%). У 34(42,5%) имелись признаки выявления по обращению. Из них: самостоятельно обратились в поликлинику – 25(31,3%) больных; были госпитализированы по экстренности – 9(11,3%). При обращении (госпитализации) им было выполнено флюорографическое (рентгенологическое) обследование, которое в ряде случаев не всегда можно назвать проверочным.

Выводы. В целом, удельный вес ВД больных ТВ, выявленных при профосмотрах, в 2005 г. в РФ достиг 55,8%. Из них 88,8% было выявлено при ПФ, что, безусловно, характеризует данный метод как важную составляющую комплекса мероприятий по выявлению ТВ. Результаты нашего исследования показали, что 50% больных, зарегистрированных как выявленные активно, могут быть выявлены по обращению в еще более ранний период, при условии достаточного уровня санитарной грамотности населения, внимания к своему здоровью, доступности медицинской помощи и настороженности врачей общей лечебной сети. Наши данные также говорят о возможных ошибках регистрации обстоятельств выявления, что отражает наличие проблемы точности определения «активного выявления» и «выявления по обращению», и, возможно, недостаточно корректного заполнения первичной документации (извещения 089/у-туб) по разделу «обстоятельства выявления».

Т.о., выявление по обращению (а, именно, выявление больных с жалобами и начальным клиническим проявлениям) требует более детального рассмотрения, организации и заслуживает особого внимания.

НОВЫЙ СПОСОБ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У БОЛЬНЫХ С ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫМИ СИНДРОМАМИ

Беляев М.Н.

ГОУ ВПО «Пермская государственная мадицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава, кафедра хирургии ФПК и ППС.

Актуальность. По данным литературы, функциональные расстройства встречаются у 10-83% больных после резекции желудка, которые связывают с утратой замыкательной функции привратника, нарушением резервуарной функции желудка, развитием рефлюкс-гастрита и эзофагита. Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) часто наблюдается до операции, поэтому без коррекции его причины любые варианты желудочно-кишечных соустий не способны выполнять замыкательную функцию. Патогенез таких расстройств сложен, клинические проявления имеют разную степень выраженности, а рентгенологические и эндоскопические методы диагностики трудоемки и недостаточно информативны. У больных после резекции желудка зачастую наблюдаются нарушения функции печени и желчевыводящей системы. Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика моторно-эвакуаторных расстройств, не смотря на характерные закономерности, нередко представляет трудности и имеет определенные недостатки. Трудно получить коли-

чественные характеристики ДГР, имеющие непосредственное отношение к результатам резекции желудка, трудно установить их взаимосвязь с нарушением моторно-эвакуаторной функции ДПК, особенно если желчь в желудке натощак отсутствует. С другой стороны, ФГС сама провоцирует ДГР, поэтому поступление желчи в культю желудка можно трактовать по-разному. Что касается рентгенологического исследования, то далеко не у всех больных, даже при выраженной симптоматике, можно выявить рефлюкс контраста в приводящую петлю, а с другой стороны, это наблюдается у многих больных при отсутствии каких-либо клинических проявлений. Специальные методики контрастирования приводящей петли и культи ДПК сложны в исполнении и трактовке полученных результатов. Кроме того, оба исследования проводятся натощак и ограничены во времени. Поэтому для объективной оценки функциональных нарушений требуются физиологичные, неинвазивные методики, с применением функциональных стимулирующих тестов.

Цели и задачи. Изучить информативность динамической гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) в диагностике ДГР у больных с постгастрорезекционными синдромами (ПГРС).

Материалы и методы. ГБСГ проведена у 76 больных (40-муж- чин, 25-женщин, в возрасте от 18 до 67 лет) на гамма-камере Segams МВ-9100 (Венгрия) после внутривенного введения радиофармпрепарата (РФП) Бромезида 99mTc (HIDA), в дозе 74-80 МБк в течение 120 минут в горизонтальном положении больного, с желчегонным завтраком на 60-ой минуте исследования. Оценивали сократительную способность желчного пузыря, проходимость гепатикохоледоха, ДПК, выделяли зоны интереса и строили гистограммы в координатах «активность-время». О состоянии моторно-эвакуаторной функции ДПК судили по показателю двигательной функции (ПДФ ДПК, %), который отражал выведение РФП в течение 30мин от пика максимальной активности на гистограмме ДПК. Значение <35% указывало на снижение ее эвакуаторной способности. Дополнительно определяли период полувыведения ДПК (T½ ДПК, мин). Значение более 20мин свидетельствовало о снижении эвакуаторной способности ДПК. Величину ДГР рассчитывали по формуле: R=х/у·100, где R – ДГР (%), х – общее количество импульсов над зоной культи желудка, у – общее количество импульсов над зоной культи ДПК (патент на изобретение №2267991 от 20.01.2006). С учетом способности желудочных желез накапливать и секретировать изотоп 99mTc, интегральный показатель 15% принят за пороговую величину. Значения от 15 - 35% расценивали как I степень, от 36 - 55% - II, от 56 - 75% -III и свыше 75% - IV степень ДГР.

Рисунок 1. Зоны интереса и гистограмма в координатах «активность-время». Расчет показателя двигательной функции ДПК (ПДФ ДПК)

Ведущими в патогенезе болезней оперированного желудка считаем нарушение резервуарной функции желудка с ускоренной эвакуацией пищи в тонкую кишку и сопутствующие им нарушения углеводного обмена – демпинг-синдром (ДС); нарушения моторно-эвакуаторной функции ДПК – синдром хронической дуоденальной непроходимости (СХДН), который ведет к развитию рефлюкс-гастрита, рефлюкс-эзофагита, хронического панкреатита и дискинезий желчевыводящих путей. Согласно этому, все больные разделены на три группы: первую группу составили 24 больных (12 – с синдромом приводящей петли; 6 – с ДС и 6 с сочетанием этих синдромов) после резекции желудка (17 – по Гофмейстеру-Финстереру; 6 – по Бальфуру и 1 – по БильротI). Во вторую группу вошли 26 пациентов после реконструктивно-восстановительных операций, включающих комбинацию резекции желудка с дуоденоеюноанастомозом (ДЕА). Третья группа из 26 больных, которым наложен ДЕА по поводу СХДН, приняты за группу сравнения.

Рисунок 2. Расчет периода полувыведения ДПК (Т½ ДПК)

Рисунок 3. Расчет величины, частоты и продолжительности ДГР

Основные результаты.

В 1 группе у 70% больных были нарушения поглотительновыделительной функции печени и снижение сократительной функции желчного пузыря, а во второй - у 50% больных. Несостоятельность сфинктера Одди выявлена у 6 (23%) больных в 1 группе, у 2 (8%) во второй и у 7 (26%) – в третьей. Снижение ПДФ ДПК было у 11 (47%) больных в 1 группе, у 6 (25%) во вто-

36 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

рой и у 9 (33%) в третьей. ДГР в 1 группе выявлен у 17 (70%), у 6 (25%) во второй и у 11 (44%) в третьей.

Таблица 1. Характеристика функциональных нарушений после резекции желудка

Рисунок 4. Динамическая ГБСГ, 90-ая мин исследования. Расширенная ДПК, дуоденогастральный рефлюкс.

Рисунок 5. Динамическая ГБСГ, 42-ая мин исследования. Признаки дуоденостаза за счёт артериомезентериальной компрессии (отмечено стрелкой).

Рисунок 6. Динамическая ГБСГ. Кадры всего исследования с 10-ти минутным интервалам.

Таблица 4. Информативность методов диагностики ДГР

Выводы, практические рекомендации.

1.Динамическая ГБСГ является высокоинформативным методом диагностики ДГР у больных после резекции желудка.

2.Выбор способа реконструктивной операции у больных

после резекции желудка должен быть обоснованным после проведенного комплексного обследования больного (клинические признаки, ФГС, рентгеноскопия), а радионуклидный метод диагностики должен рассматриваться врачом как единственный неинвазивный, физиологичный и, по существу, безальтернативный метод в диагностике нарушений пассажа желчи после резекции желудка.

АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОЙ АРТРОСКОПИИ ПО ДАННЫМ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ

Берген Т.А.

НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД»

В последнее время отмечается увеличение количества артроскопических оперативных вмешательств на коленном суставе. В результате оперативного лечения анатомические соотношения в суставе изменяются, зачастую кардинально. Точность интерпретации МРТ-изображений оказывает значительное влияние на тактику послеоперационного ведения пациентов. Посредством МР-томографии можно оценить адекватность оперативного лечения, степень восстановления анатомических структур сустава, прогноз заболевания, наличие послеоперационных осложнений. Учитывая, что клинические проявления осложнений в оперированном суставе зачастую нивелированы и накладываются на симптомы предыдущих травм сустава, МР-томография в послеоперационном периоде является методом выбора.

Цельисследования:разработатькритерииМР-томографической диагностики оперированного коленного сустава для оценки восстановления сустава после оперативного вмешательства.

Материалы и методы: Было обследовано 426 человек, из них 100 – после следующих типов оперативного артроскопического вмешательства на коленном суставе:

•парциальная менискэктомия латерального мениска (19),

•парциальная менискэктомия медиального мениска (41),

•парциальная менискэктомия двух менисков (8),

•оперативное лечение болезни Гоффа (18),

•пластика передней крестообразной связки (14).

Из 25 человек, направленных на повторную артроскопию, у двух человек травматолог решил воздержаться от повторной артроскопии в связи с невыраженной нестабильностью сустава и отказом пациентов от оперативного лечения. У остальных 23 человек по результатам МР-томографии была произведена повторная артроскопия.

Результаты исследования:

Для оценки анатомических особенностей оперированного коленного сустава были выполнены задачи:

Изучены анатомические особенности неоперированного коленного сустава по данным МР-томографии.

Разработана методика МРТ-исследования оперированного коленного сустава.

Определены основные МР-томографические критерии для диагностики патологических изменений в оперированном коленном суставе.

Определены МР-томографические критерии для повторного артроскопического оперативного лечения.

Проведена дифференциальная диагностика нормальной анатомической картины оперированного коленного сустава и патологических изменений в коленном суставе.

На МР-томограммах оперированного коленного сустава были выявлены следующие изменения:

После парциальной менискэктомии латерального мениска:

-разрыв капсулы сустава – 1 человек,

-разрыв внутренней поддерживающей связки надколенника, перелом надколенника – 1 человек,

- разрыв медиального мениска – 4 человека.

После парциальной менискэктомии медиального мениска:

-разрыв передней крестообразной связки вследствие повторной травмы – 1 человек,

-остеохондральное повреждение– 1 человек,

-разрыв культи мениска – 4 человека,

-разрыв регенерата культи мениска – 1 человека.

При парциальной менискэктомии двух менисков:

-разрыв культи медиального мениска – 2 человека,

-разрыв культи латерального мениска – 1 человек,

-иссечение рубцов крыловидных складок – 2 человека. После пластики передней крестообразной связки:

-киста латерального мениска – 1 человек,

-разрыв медиального мениска – 2 человека,

-кистозные изменения трансплантата – 3 человека. Из них, как уже было отмечено, двое пациентов от повторной артроскопии отказались.

-разрыв трансплантата передней крестообразной связки

– 1 человек.

Выводы: Самые частые повторные артроскопические операционные вмешательства были проведены на менисках. В случае патологии менисков при проведении повторной артроскопии точность и специфичность результатов МРТ-исследования составила 100% (15 случаев). Аналогичная ситуация с остеохондральным повреждением, болезнью Гоффа – диагноз был подтвержден у всех пациентов (2 случая).

Пластика передней крестообразной связки - достаточно травматичная операция, при которой очень трудно восстановить анатомические структуры и взаиморасположение элементов сустава, что ведет к несостоятельности трансплантата, и, как следствие - к нарушению анатомии и к повторной травматизации структур сустава. Учитывая, что при повторной артроскопии диагноз подтвердился в 71,4% (5 случаев), а в остальных 2 случаях (28,6% артроскопия не была проведена), можно сделать вывод, что точность диагностики оперированного коленного сустава посредством МР-томографии в данной выборке не может быть меньше 92%.

Таким образом, МРТ-визуализационные критерии состояния оперированного коленного сустава после оперативного лечения являются достаточно эффективными для оценки анатомического восстановления органа.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

Бобров Е.И., Малков Ю.В., Кишковская Е.А., Полозова И.В., Неруш К.Л.

СПбГМУ им акад. И.П. Павлова, СанктПетербург, Россия.

Цель нашего исследования состояла в изучении с помощью МРТ спектра и частоты повреждений анатомических структур коленного сустава в случае легких «рентгенонегативных» травм, проявляющихся болевым синдромом, но не сопровождающихся значительным нарушением функции сустава.

Материалом исследования послужили результаты МРТ 142 пациентов (59 мужчин и 83 женщин) в возрасте от 12 до 68 лет (М= 41,3 года), перенесших в предшествующие 6 месяцев спортивную (95), производственную (4) или бытовую (43) травму коленного сустава. При обращении в поликлинику всем больным выполнялось рентгенологическое исследование, при котором прямых признаков повреждений обнаружено не было. Из них 89 пациентов затем получили направление на МРТ, остальные 53 обратились самостоятельно в связи с сохраняющейся болезненностью в суставе.

Все исследования выполнены на томографе TOSHIBA OPART

38 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

с полем 0,3Т с использованием катушки для коленных суставов. Срезы получали в сагиттальной, корональной и аксиальной проекциях (Т1-ВИ и Т2-ВИ). В ряде случаев для детальной визуализации отдельных структур использовали дополнительные плоскости сканирования.

Патологические изменения были обнаружены у 128 (91,0%) из 142 обследованных больных.

1.Субхондральные трещины мыщелков бедра и большеберцовой кости в виде линейных зон сигнала низкой интенсивности на Т2-ВИ с признаками отека костного мозга по периферии и реактивным синовитом в суставе выявлены у 6 (4,2%) пациентов.

2.Контузии губчатого вещества мыщелков костей и надколенника без повреждения связок и менисков как зоны сигнала низкой интенсивности на Т1-ВИ и высокой интенсивности - на Т2-ВИ диагностированы у 4 (2,8%) пациентов; во всех случаях отмечались также признаки синовита.

3.Частичные разрывы крестообразных связок обнаружены у 33 (23,2%) больных: передней – 24, задней – 2, обеих – 7. Они проявлялись выраженным усилением сигнала внутри связки на Т2-ВИ, утолщением, неровностью контура с частичным перерывом волокон, ангуляцией задней крестообразной связки и в двух наблюдениях – симптомом «выдвижного ящика «. У 5 больных разрывы крестовидных связок сочетались с повреждением менисков.

4.Частичный разрыв большеберцовой или малоберцовой коллатеральных связок диагностирован у 9 (6,3%) больных: большеберцовой – 4, малоберцовой – 5. Он проявлялся фокальным интра- и перилигаментарным повышением интенсивности сигнала на Т2-ВИ, неоднородностью структуры и частичным прерыванием наружного контура связки.

3.Повреждение связки надколенника обнаружено у 1 (0,7%) больного как «псевдоопухоль» медиального ретинакулума с высокой интенсивностью сигнала на Т2-ВИ и со смещением надколенника латерально и вверх на 0,6 см.

4.Разрывы тела или рогов менисков на двух и более срезах определялись у 44 (31,0%) больных в виде линейных участков повышенного сигнала на Т2-ВИ, распространяющихся на суставную поверхность, ступенчатая деформация или прерывистость контура мениска, в двух наблюдениях - со смещением фрагмента кнаружи.

5.Синовит как единственное проявление неблагополучия в суставе был диагностирован у 7 (5,0%) больных. У всех отмечалось увеличение объема супрапателлярной синовиальной сумки с гипоинтенсивным на Т1-ВИ и гиперинтенсивным на Т2-ВИ сигналом. Симптома трехслойности выпота за счет жировых включений у обследованных больных не наблюдалось.

6.Паралигаментозные и параменисковые кисты проявлялись у 9 (6,3%) больных изменениями сигнала по Т1-ВИ и Т2-ВИ, сходными с синовитом, но отличались локализацией. В двух наблюдениях жидкостное образование локализовалось в проекции синовиальной сумки между сухожилиями медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц на уровне задней поверхности медиального мыщелка бедра, имело тонкую «ножку» к задней поверхности сустава и было классифицировано нами как киста Бейкера.

У остальных 29 больных, связывавших появление боли в суставе с ушибом, диагностировали: новообразования –2, асептический некроз – 2, артрозоартрит – 11. У 14 пациентов причина боли в суставе не установлена.

Выводы.

1.Среди амбулаторных больных с «рентгенонегативными» ушибами коленного сустава МРТ позволяет выявить тех, кто нуждается в специализированной лечебной помощи.

2.Полученные результаты дают основание рекомендовать хирургам амбулаторной сети направлять на МРТ всех паци-

ентов, у которых после ушибов коленного сустава длительно сохраняется болевой синдром.

3.Учитывая, что данные нашего исследования о структуре и частоте обнаруженных при ушибах коленного сустава нарушений несколько разняться с результатами некоторых сходных по тематике исследований, считаем целесообразным привлечь внимание других исследователей к данной проблеме для получения более надежной статистики.

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МСКТ) В ДИАГНОСТИКЕ НАРУЖНЫХ ОТИТОВ И ЭКЗОСТОЗОВ

Бодрова ИВ, Шехтер АИ, Фоминых ЕВ, Добротин ВЕ.

ГОУ ВПО ММА имени И.М.Сеченова

Диагностика заболеваний наружного уха , таких как наружный отит и экзостозы, не вызывает особых затруднений в постановке диагнозе. Однако, не всегда при отоскопии можно определить истинные размеры и степень распространенности патологического процесса.

Целью нашего исследование явилось определение роли МСКТ височной кости (в аксиальной проекции без наклона гентри с последующей мультпланарной реконструкцией в коронарной проекции) в определении границ распространения патологического процесса и планировании объема хирургического вмешательства при таких заболеваниях наружного уха, как наружный отит и экзостозы.

Нами было обследовано 25 пациентов с клиническим диагнозом наружный отит и экзостоз наружного слухового прохода. Пациенты были обследованы с помощью МСКТ в спиральном режиме в аксиальной проекции с последующей мультипланарной реконструкцией в коронарной проекции, выполняемой во всех случаях. Толщина среза составила 0,5мм, реконструированная толщина среза составила 0,3мм.

Группа пациентов с клиническим диагнозом наружный отит составила 12 пациентов. При этом патологический процесс носил односторонний характер. У 7 пациентов выявили сужение наружного слухового прохода за счет отечной слизистой преимущественно костной части наружного слухового прохода. Такая МСКТ-картина характерна для острого и хронического диффузного наружного отита. При ограниченном, или злокачественном, наружном отите были выявлены костнодеструктивные изменений костной части наружного слухового прохода от 4-6мм до 10мм у 5 пациентов. При этом в наружном слуховом проходе отмечено утолщение слизистой у одного пациента, а образование с четкими ровными контурами – у трех пациентов. Тактику лечения в данной группе в значительной степени определяли результаты МСКТ – исследования. Были прооперированы 3 пациента. Данные МСКТ - исследования полностью подтверждены операционными находками.

Группа пациентов с клиническим диагнозом экзостоз наружного слухового прохода составила 23 пациента. Патология носила как односторонний (у 15 пациентов), так и двусторонний характер (у 8 пациентов). На томограммах экзостозы определяли как костные образования (выросты, разрастания), локализующиеся в костной части наружного слухового прохода, что значительно суживало его и затрудняло проведение отомикроскопии. При оценке костной части наружного слухового прохода на МСКТ-томограммах определяли плоские костные разрастания толщиной от 2 мм до 7 мм. Выросты исходили в большинстве наблюдений из передненижней и верхнезадней стенок наружного слухового прохода, который был сужен от 1мм до 5мм. Экзостозы на ножке отметили в 14 височных костях. Они представляли собой вырост костной плотности на ножке с дальнейшим округлым расширением

с неровными, но четкими контурами. Экзостозы, не прилегающие к барабанной перепонке, мы отметили в 17 височных костях. При этом барабанная перепонка была не изменена в 10 височных костях. Утолщенную барабанную перепонку при не прилегающем экзостозе отметили в 7 височных костях. Экзостозы, интимно прилегающие к утолщенной барабанной перепонке, отметили в 14 височных костях. Все пациенты данной группы были прооперированы. Тактику и объем хирургического вмешательства в значительной степени определяли данные МСКТ-исследования. Данные МСКТ - исследования поностью подтверждены операционными находками.

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:

МСКТ височной кости в аксиальной проекции без наклона гентри с последующей мультипланарной реконструкцией в коронарной проекции позволяет определить тактику лечения, а также объем и тактику доступа хирургического лечения.

МСКТ височной кости в аксиальной проекции без наклона гентри с последующей мультипланарной реконструкцией в коронарной проекции позволяет оценить точное взаимоотношение патологического процесса с барабанной полостью, барабанной перепонкой и стенками наружного слухового прохода.

МСКТ височной кости в аксиальной проекции без наклона гентри с последующей мультипланарной реконструкцией в коронарной проекции позволяет определить истинные размеры патологического процесса.

МСКТ височной кости в аксиальной проекции без наклона гентри с последующей мультипланарной реконструкцией является наиболее объективным методом для диагностики таких заболеваний как экзостозы наружного слухового прохода и наружный отит.

О КОМОРБИДНОСТИ СИНДРОМА ТУРЕТТА И ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВ (ПО ДАННЫМ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ)

Бойков И.В., Труфанов Г.Е., Шамрей В.К., Корзенев А.В., Абриталин Е.Ю., Тарумов Д.А., Лебедев А.В.

Кафедра рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

Одними из наиболее информационно перспективных показателей инструментального обследования больных с психическими расстройствами, являются результаты так называемых нейровизуализационных методов.

С целью исследования возможностей ПЭТ в диагностике тревожных психических расстройств нами обследовано 5 пациентов с синдромом Туретта и 10 пациентов с тревожными расстройствами с различными степенями выраженности обсессивного и депрессивного компонентов.

Исследования проводились на совмещенном ПЭТ-КТ Biograph с использованием 18F-ФДГ в дозе 150-210МБк. Сканирование головного мозга начинали через 30-35 минут после введения РФП. Оценку полученных данных проводили по полуколичественному показателю метаболической активности ткани - стандартизированному уровню захвата РФП «Standard Uptake Value (SUV)».

При анализе результатов ПЭТ был выявлен гипометаболизм в головках хвостатых ядер у 4 обследованных больных с синдромом Туретта и у 8 пациентов с тревожными расстройствами. При сопоставлении с клиническими данными по шкалам Y-BOCS, Гамильтона и Спилбергера-Ханина также получена достоверная корреляционная связь тяжести клини-

ческой картины и метаболических изменений, выявленных при18F-ФДГ ПЭТ.

Полученные данные позволяют высказать предположение, что снижение активности хвостатых ядер (гипометаболизм, выявляемый ПЭТ) коморбидно для тревожно-обсессивных расстройств и синдрома Туретта.

В ближайшем будущем методы функциональной нейровизуализации позволят дифференцировать степень тяжести данных расстройств психической сферы и объективизировать методы их лечения.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Боровкова Н.Ю., Боровков Н.Н., Бирюкова Л.А.

Нижегородская медицинская академия, Нижний Новгород, Россия

Цель исследования: оценить роль эхокардиографии (ЭХОКГ) в диагностике ремоделирования миокарда левого желудочка сердца у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) с синдромом артериальной гипертензии (АГ) без признаков почечной недостаточности.

Методы исследования: обследовано 40 больных ХГН (средний возраст 42,5±13,4 года) с АГ 1 - 3 степени и 20 практически здоровых лиц методом эхокардиографии (ЭХОКГ) на ультразвуковом сканере «ALOKA SSD – 4000» (Япония). Продолжительность ХГН составила 6,8±4,1 года, синдрома АГ 5,9±3,9 года. Функция почек была сохранена у всех больных. Больные сопоставимы по возрасту и полу. Степень АГ оценивалась по критериям ВОЗ (1999), ВНОК (2004). Результаты обработаны с помощью программы «STATISTICA 6.0» и представлены в виде М±m.

Полученные результаты: у больных ХГН с АГ выявлена тенденция к гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) сердца или ее наличие в зависимости от степени тяжести АГ. В то время как ГЛЖ была обнаружена при 2 и 3 ст. тяжести АГ, в случае 1 ст. АГ она не выявлялась. Если при 1 ст. тяжести АГ ТМЖП была в пределах нормы (1,05±0,05 см.), то при 2 и 3 ст. она достоверно увеличивалась (1,20±0,02 и 1,3±0,04 см соответственно, р < 0,05). ТЗСЛЖ также имела нормальные значения в случае 1 ст. тяжести АГ (1,02±0,05 см), достоверно возрастая при 2 и 3 ст. тяжести АГ (1,56±0,39 и 1,29±0,04 см соответственно, р < 0,01; 0,05).

Конечные систолический и диастолический размеры ЛЖ не выходили за пределы показателей здоровых как при 1 ст. тяжести АГ (4,90±0,18 см и 3,28±0,06 см) так и при 2 ст. (4,94±0,05 см и 3,36±0,10 см), однако достоверно увеличиваясь у больных при 3 ст. тяжести АГ (5,65±0,03; р < 0,001 и 4,30±0,11; р< 0,0001). Рассчитанная по формуле R.B. Devereux et al. (1984) относительная толщина стенки (ОТС) ЛЖ выявила различный тип его ремоделирования в зависимости от тяжести АГ. В целом, если у больных ХГН с АГ при ее 1 ст. тяжести структурных изменений ЛЖ сердца не было обнаружено, то при 2 ст. тяжести АГ констатирована концентрическая гипертрофия ЛЖ, а при 3 ст. – эксцентрическая с дилатацией ЛЖ.

Выводы: ЭХОКГ позволяет объективно судить о характере ремоделирования миокарда ЛЖ сердца у больных ХГН с сохранной функцией почек в зависимости от степени тяжести АГ.

40 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ДЕНСИТОМЕТРИЯ, ЭЛАСТОГРАФИЯ - НОВЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

МЕТОДИКИ В ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ВНЕДРЕНИЯ

Борсуков А.В., Ковалев А.И., Перегудов И.В.

ПНИЛ «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии», медицинская академия, Смоленск, Россия

Цель работы: оценить диагностические и организационные проблемы внедрения в клиническую практику новых инструментальных методик в лучевой диагностике: ультразвуковой денситометрии и ультразвуковой эластографии.

Материалы и методы: за 2006-2008 гг. сотрудники проблемной научно-исследовательской Лаборатории Смоленской государственной медицинской академии «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии», на базе МЛПУ «Клиническая больница № 1» и ведомственной поликлиникой УФСБ по Смоленской области комплексно обследовали вновь поступивших\обратившихся 1134 больных (465 мужчин и 669 женщины в возрасте 18 -76 лет). Пациенты по методике случайного выбора были разделены на 3 группы: 1 группа (n-332)

– применен стандартный инструментальный алгоритм, в соответствии с выявляемой нозологической формой заболевания, принятый в данном лечебно-профилактическом учреждении; 2 группа (n-314) - назначения денситометрии и\или эластографии проводили врачи первичного врачебного звена или лечащий доктор в профильном стационаре. В 3 группе (n-448) больным, в 1-е сутки госпитализации или обследования после консультации лечащего врача и специалиста лучевой диагностики в рамках специализированного диагностического отделения по показаниям проводили денситометрию и\или эластографию. Эластография проводилась аппаратом «ФИБРОСКАН» (Франция). У 74 больных проведены биопсии печени под ультразвуковым контролем для верификации диагноза и выявления корреляции гистологии и эластометрических данных. Ультразвуковая денситометрия пяточной кости, костей предплечья и проксимальной фаланги среднего пальца кисти проводилась на аппарате «ОСТЕОДИН» (Россия) и «ОМНИСЕПС-7000» (Израиль). Рентгеновская дистальная абсорбциометрия костей предплечья делалась на аппарате DTX – 200 (Дания), как референтный метод в оценке минеральной плотности костной ткани. В рамках специализированного диагностического отделения сотрудниками проблемной научно-исследовательской Лаборатории Смоленской государственной медицинской академии «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии» разработаны нормы расходных материалов, временные интервалы методик

вусловных единицах для расчета экономических затрат. Результаты: на I этапе алгоритма во всех группах проводи-

лись неинвазивные методики и клинико-инструментальная оценка полученных данных. На 2 этапе делались по показаниям малоинвазивные диагностические вмешательства в случае выявления очаговой патологии внутренних органов или диффузных заболеваний печени, требующих уточнения диагноза. Проведено 156 тонкоигольных пункционно-аспирационных пункций и 54 трепан-биопсий печени под ультразвуковым контролем. На 3 этапе проводился многофакторный статистический анализ полученных данных с последующей оценкой экономических затрат. Денситометрия проводилась комплексно в виде исследования двух локализаций (пяточная кость + кости предплечья) 4-х кратно через 6 месяцев и рентгеновской абсорбциометрии 2 раз в год. У больных из группы риска по остеопорозу и остеопении получены данные: Т – критерий по УЗ-денситометрии составлял от 0,9 до – 3,3 (Т-среднее -1,23); по рентгеновской абсорбциометрии Т – критерий составлял