4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

альной гипертензией. Доказана его высокая эффективность, в том числе, при планировании лечебной тактики, послеоперационном наблюдении, оценке прогноза заболевания.

ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ НА ПОСЛЕДИПЛОМНОМ ЭТАПЕ

Выклюк М.В.

Московский Государственный медико-стоматологический университет, г. Москва.

Цель дисциплины на протяжении длительного времени остается неизменной: приобретение слушателями знаний, умений и практических навыков по вопросам ультразвуковой диагностики. Однако в условиях постоянно изменяющейся среды (как в самой лучевой диагностике, так и в законодательной сфере образования) необходимо искать новые пути решения возникающих трудностей. В настоящее время обучение должно отвечать следующим требованиям: быть комплексным, на основе интеграции высокотехнологичных методов лучевой диагностики, а также сбалансированным, на основе подготовки универсального специалиста, имеющего теоретический знания, практические навыки в ультразвуковой диагностике, а также базовые знания других современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики. Задачи обучения на современном этапе: повышение качества подготовки специалиста и формирование компетентностного подхода к работе в сфере лучевой диагностики. Осуществление поставленных задач, актуальных как в настоящее время, так

ив перспективе, связано с поиском новых путей решения на основе инновационных технологий:

I.Применение новых форм и технологий в учебном процессе:

- лекции-презентации, видеофильмы, мультимедийные обучающие комплексы;

- электронные учебники (содержащие информационный блок, демонстрацию практических навыков, самоконтроль усвоенного материала, а также справочные материалы);

- интерактивные системы контроля знаний (в процессе текущих лекций, семинаров, а также компьютерное тестирование);

- дистанционное обучение, телемедицина. Осуществляется на очно-заочной основе, актуально для работы с регионами. В настоящее время отработано на направлениях тематического

иобщего усовершенствования; проблематично – для профессиональной переподготовки.

II.Совершенствование материально-технической базы кафедры:

1) Применение муляжей органов и систем для УЗ-тренинга. Положительные моменты обучения на тренажере:

- неограниченный по времени тренинг, причем все проводимые действия полностью имитируют исследования на пациенте;

- возможность одновременного обучения большого числа специалистов;

- возможность проведения самоконтроля приобретенных навыков и итогового тестирования.

2) Использование в обучающем процессе специализированных рабочих станций. Их применение необходимо для синхронизации работы врача и обучаемого. Преимущества: наблюдение за исследованием в режиме реального времени, увеличение численного состава группы обучаемых.

Переход обучения на бально-рейтинговую систему с наличиемзачетных единиц и

поэтапным переходом на кредитно-рейтинговую систему. В перспективе – по окончанию обучения специалист получает

62 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

определенное число кредитных единиц, т.е. необходимо создание системы учета трудоемкости учебной работы в кредитах (в рамках Болонской концепции «обучения в течение всей жизни»).

В настоящее время приказ № 112н от 11.03.08г. «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения российской Федерации» внес изменения в список основных специальностей, которые могут получать дополнительную профессиональную переподготовку по ультразвуковой диагностике. Каков контингент обучающихся на сегодняшний день? Это акушеры и гинекологи, детские хирурги, семейные врачи, педиатры, рентгенологи, врачи скорой медицинской помощи, терапевты, хирурги. Нельзя забывать о врачах ультразвуковой диагностики, практикующих многие годы без документа о профессиональной переподготовке, что в условиях продолжающегося лицензирования учреждений здравоохранения крайне проблематично. Положительный фактор обучаемого контингента – наличие четкой мотивации к овладению новым видом профессиональной деятельности. Большинство курсантов – специалисты с наличием сформированного клинического мировоззрения. Наша задача – формирование у них диагностического мышления. Что получают слушатели профессиональной переподготовки по ультразвуковой диагностике? Знания – на лекциях и семинарских занятиях, умения - на практических занятиях. С лекционным курсом проблем в настоящее время не возникает. Весь материал представлен в цифровом виде. Инновационный момент - это внедрение интерактивного общения в процессе подачи лекционного материала. Семинарские занятия также отработаны, проходят по схеме: обсуждение – закрепление материала, с обязательным использованием кейсовых заданий. Кейсовые задания включают в себя: легенду, клиниколабораторные данные, а также последовательное представление визуального ряда. По итогам - промежуточный контроль с использованием тестовых заданий. Этапы овладения практическими навыками – наиболее проблемная область обучения. Базы – желательно многопрофильные стационары, где встречается разнообразная патология, включая неотложную. Группы не более 4-х человек, т.е. обучение – практически, индивидуальное. Куратор группы – преподаватель кафедры, врач ультразвуковой диагностики. В настоящее время существуют определенные сложности в обучении мануальным навыкам:

-юридически и во многих случаях по этическим соображениям курсант не должен проводить исследование пациента;

-негативная реакция со стороны самого пациента;

-врач-куратор не имеет опыт педагогической деятельности. Указанные трудности по-разному решаются на местах: приобретение кафедрой «учебного» аппарата, тренинг курсантов «друг-на-друге» и т.д. Контроль качества обучения проходит традиционным образом: складывается из промежуточного и итогового контроля знаний.

На выходе мы получаем врача ультразвуковой диагностики

сналичием двух документов: удостоверения о профессиональной переподготовке и сертификата специалиста. В перспективе необходим переход на другую схему: кафедра проводит профессиональную переподготовку с выдачей соответствующего документа. Сертификат специалист получает в ассоциации радиологов с перечнем методик, которыми владеет (после сдачи соответствующего экзаменационного испытания). Расширение методик возможно через общее и последующие тематические усовершенствования.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА КИСТОЗНЫХ СТРУКТУР ДНА ПОЛОСТИ РТА

Выклюк М.В.

Московский Государственный медико-стоматологический университет, г. Москва.

Материалы и методы. Обследовано 83 пациента с кистозными образованиями мягких тканей дна полости рта в возрасте от двух месяцев до 26 лет. Всем больным выполнено ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием,

атакже клиническое и лабораторное исследование. Результаты. Ретенционные кисты подъязычных слюнных

желез выявлены у 41 больного в виде структур неправильной формы, с наличием тонкой капсулы и жидкостного характера содержимого. У 17 пациентов диагностированы кисты больших размеров, распространяющиеся к корню языка и поднижнечелюстной слюнной железе. В таких случаях жидкостное образование визуализировалось в поднижнечелюстной области, что затрудняло определение его нозологии. Однако при осмотре дна полости рта в проекции подъязычной слюнной железы определялась структура жидкостного характера, имеющая связь с выявленным ранее образованием в поднижнечелюстной области. Возникновение воспаления в кисте сопровождалось увеличением ее размеров, утолщением и «разрыхлением» стенок (9 наблюдений).

Дермоидные и эпидермоидные кисты диагностированы у 14 пациентов; по эхографической картине были сходны и достоверно не различались: визуализировались в виде полостных образований с наличием плотной эхогенной капсулы и эхогенным дисперсным содержимым. Присоединение воспаления приводило к увеличению жидкости в полости кист с общим понижением эхогенности (7 наблюдений).

Кисты корня языка выявлены у двух пациентов; определялись структурами жидкостного характера в проекции корня языка, с наличием фрагментарно уплотненной капсулы и гомогенного характера содержимого.

Лимфангиомы дна полости рта выявлены у 26 пациентов. Вне воспаления кистозные лимфангиомы (8 наблюдений) выявлялись как жидкостные образования неправильной формы с ровными и четкими контурами и наличием тонкой капсулы, с единичными или множественными перегородками; при цветном допплеровском картировании – кровоток не определялся. Кавернозно-кистозные лимфангиомы (18 наблюдений) визуализировались аваскулярными образованиями с неровными контурами, с множественными анэхогенными зонами малых размеров и жидкостными полостями неправильной формы. При присоединении воспаления (5 наблюдений) контуры лимфангиом теряли четкость, полости приобретали округлые формы, с появлением внутри дисперсной взвеси. При хроническом воспалительном процессе (3 случая) отмечалась неравномерно утолщенная капсула и появление в стенках и перегородках жидкостных включений малых размеров, что указывало на динамику роста лимфангиомы.

Таким образом, применение ультразвукового исследования позволяет выявлять и проводить дифференциальную диагностику кистозных структур дна полости рта, что адекватно влияет на выбор оптимальной тактики лечения.

ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ И ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Гаджиева Л.Р., Пархоменко В.В.

Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД России, г. Реутов, Россия

Уже в течение многих лет одной из самых сложных и важных проблем современной кардиологии остаётся хирургическое лечение ИБС. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) все шире используется для лечения и профилактики осложнений коронарной недостаточности у этой категории больных. В последние годы большой интерес вызывает исследование диастолической функции сердца. Отмечено, что при многих заболеваниях сердца диастолическая дисфункция левого желудочка предшествует нарушению его сократительной функции. При этом нарушается релаксация, увеличивается жесткость миокарда, страдает динамика диастолического наполнения левого желудочка. Существуют противоречивые данные об изменении диастолической функции левого желудочка после операций аортокоронарного шунтирования. Одни авторы указывают на отсутствие эффекта АКШ относительно жесткости миокарда или даже об его увеличении сразу после операции реваскуляризации; другие свидетельствуют об улучшении диастолы сердца уже в ближайшее время после коронарной реваскуляризации; третьи обнаруживают отсутствие эхокардиографической динамики. Кроме того, искусственное кровообращение (ИК) приводит к более выраженному изменению параметров гемодинамики, чем ишемия миокарда, вызванная пережатием коронарной артерии во время её шунтирования без ИК. Эти изменения зависят и от исходного состояния сердечной мышцы.

Цель исследования - сравнительная оценка клинического состояния и кардиогемодинамики после операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и без него в раннем послеоперационном периоде.

Материал и методы исследования: 50 прооперированных больных распределены на две группы: 23 больным выполнена операция АКШ в условиях ИК и 27 больным – на работающем сердце. Подавляющее большинство прооперированных составили мужчины, средний возраст которых около 50 лет. Клиническое состояние больных оценивалось согласно классификации NYHA, учитывались такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз сонных артерий и артерий нижних конечностей, хроническая обструктивная болезнь легких. В процессе обследования больных до и после операции реваскуляризации миокарда определялся ряд клинико-инструментальных показателей. Инструментальные методы исследования включали: ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭХОКГ, ВЭМ, селективную коронарную ангиографию, дуплексное исследование брахиоцефальных сосудов и сосудов нижних конечностей для оценки степени распространённости атеросклеротического поражения, лабораторные показатели, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, оценку функции внешнего дыхания. При эхокардиографическом исследовании оценивалось: функциональная способность левого желудочка, геометрия сердца, внутрисердечная гемодинамика, её изменение в ближайшем послеоперационном периоде. Параметры центральной гемодинамики оценивались с помощью М-режима по методике Американской ассоциации ЭХОКГ, фракция изгнания также оценивалась с помощью конечного диастолического и конечного систолического объёмов по формуле Симпсона в апикальной 4-х камерной позиции.

Результаты исследования: В результате исследования не было отмечено достоверных изменений локальной сократимо-

сти миокарда в раннем послеоперационном периоде. В первую очередь в раннем послеоперационном периоде изменяется диастолическое наполнение левого желудочка. Достоверно наблюдалось снижение времени изометрического расслабления, что свидетельствует об улучшении расслабления миокарда левого желудочка и снижению его жесткости. Скоростные показатели трансмитрального кровотока существенно не изменялись. По данным ЭКГ исследования во всех случаях отмечено ухудшение реполяризации миокарда в зоне реваскуляризации. Оценка клинического состояния свидетельствует о том, что после АКШ в раннем послеоперационном периоде исчезают симптомы стенокардии, повышается толерантность к физическим нагрузкам и, в конечном итоге, повышается качество жизни, снижаются дозы лекарственных препаратов. В ряде случаев в послеоперационном периоде не отмечалось улучшения насосной функции сердца, что, по-видимому, связано с обширным поражением коронарного русла, наличием зон «нежизнеспособного миокарда», послеоперационными осложнениями.

Выводы: Таким образом, сравнительный анализ гемодинамики подтвердил, что у больных, имеющих исходно лучшее функциональное состояние миокарда, операция улучшает функцию левого желудочка, повышает толерантность к физической нагрузке и изменяет качество жизни. У пациентов с исходно более низким миокардиальным резервом (вследствие более выраженного атеросклероза и постинфактного кардиосклероза), несмотря на реваскуляризацию миокарда, перестройка внутрисердечной и центральной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде незначительна. В этой связи операции на работающем сердце без ИК в целом лучше переносятся больными, а ранняя активизация этих больных позволяет успешнее профилактировать развитие инфекционных осложнений, послеоперационных пневмоний, эмболические осложнения.

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ МИННО-ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЕ

Гаджиева Л.Р.

Главный военный клинический госпиталь ВВ МВД России, г. Реутов, Россия

Диагностика закрытого повреждения сердца при травматической болезни на фоне клинической картины тяжелой политравмы значительно затруднена, причем бывает адекватной лишь в 20-30% случаев. Даже при отсутствии прямой травмы сердца, течение тяжелой травматической болезни осложняется развитием острой посттравматической кардиопатии.

Цель исследования – изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы у раненых с минно-взрывной травмой.

Материалиметодыисследования:Вдинамикетравматической болезни было обследовано 211 раненых с минно-взрывными и огнестрельными ранениями. Основным методом исследования деятельности сердца была эхокардиография, которая выполнялась в различные периоды травматической болезни.

Полученные результаты и выводы:

1 Минно-взрывная травма закономерно сопровождается поражением сердечно-сосудистой системы. В раннем посттравматическом периоде нарушение систолической функции сердца, с развитием миокардиальной недостаточности, определяется у 83,4% раненых с тяжелой и среднетяжелой минно-взрывной и огнестрельной травмой. В позднем посттравматическом периоде систолическая дисфункция сердца сохраняется у 40% раненых, в периоде отдаленных последствий - у 17% реконвалесцентов.

64 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

2.Выраженность гемоциркуляторных изменений коррелирует с тяжестью минно-взрывной травмы. Основными ЭХОКГ признаками нарушения систолической функции сердца у раненых являются: увеличение полостей сердца, преимущественно конечного систолического размера и объема левого желудочка; снижение показателей, характеризующих сократительную и насосную функцию левого желудочка.

3.Наиболее неблагоприятными видами огнестрельной патологии в плане развития миокардиальной недостаточности являются минно-взрывные поражения экранированного личного состава и контактные минно-взрывные ранения, при которых отмечается максимальное угнетение систолической функции сердца.

4.Сочетанные минно-взрывные и огнестрельные ранения, как наиболее тяжелая форма хирургической огнестрельной патологии характеризуются более значительным поражением сердечно-сосудистой системы, чем изолированные Степень выраженности систолической дисфункции связана с характером сочетанной травмы: увеличение тяжести сочетанных повреждений сопровождается прогрессивным ухудшением сократительной способности миокарда.

5.При сочетанных минно-взрывных травмах локализация ведущего повреждения не оказывает существенного влияния на степень снижения сократительной функции миокарда. При минно-взрывных повреждениях и контактных минновзрывных ранениях фактор повреждения грудной клетки не имеет решающего значения для развития кардиодинамических нарушений.

6.Одна из причин развития миокардиальной недостаточности у раненых с минно-взрывной и огнестрельной травмой

–закрытое повреждение сердца (ушиб сердца) в результате воздействия современного взрывного и стрелкового оружия. Частота ушиба сердца по данным клинического обследования, а также с учетом характера травматических повреждений составила 43,1%, преимущественно у пострадавших с тяжелыми, реже среднетяжелыми ранениями. Применение эхокардиографии в раннем посттравматическом периоде увеличивает частоту выявления ушиба сердца до 55,9%.

7.К эхокардиографическим критериям высокого риска ушиба сердца у раненых с тяжелой минно-взрывной и огнестрельной травмой относятся: КСР > 3,8см, КСР/КДР > 0,72, КСО/КДО > 0,47, Эмжп ≤ 3,7мм, Эзслж ≤ 10мм, ∆S ≤ 0,27, ФВ ≤ 52%, гипокинезия стенки ЛЖ.

8.При тяжелой минно-взрывной и огнестрельной травме очаговые кровоизлияния в оболочки сердца по данным макроскопии констатированы в 51,7% случаев. При гистологическом исследовании структурные изменения кардиомиоцитов (очаги некроза, контрактурные изменения, фрагментация мышечных волокон, потеря поперечной исчерченности и т.п.) выявлялись в 68%, отек стромы - 51%, нарушения микроциркуляции - 92%, дистофические изменения в сердечной мышце – в 44,7% случаев.

СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ОБСТРУКТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УРОЛОГИИ

Газимиев М.А.1, Буйлов В.М.2

1- Клиника урологии ММА им.И.М.Сеченова, Москва 2- НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Ярославль

Наиболее частой причиной суправезикальной обструкции (СВО) является мочекаменная болезнь (МКБ), которая занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний, составляя по России 34,2%.

Причиной инфравезикальной обструкции (ИВО) наиболее часто является: аденома и рак простаты, стриктура уретры и

рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, на долю которых приходится около 30% урологических больных

Исключительно важную роль в развитии диагностики обструктивных заболеваний (ОЗ) мочевых путей сыграло внедрение в урологическую практику рентгенологических методов исследования. Можно себе представить тот огромный восторг и то изумление, которые выразили наши предшественники, впервые увидев на фотопластинке тень почечного камня после 12-минутного облучения рентгеновскими лучами поясничной области больного. Это было всего год спустя после открытия В.К.Рентгеном Х-лучей.

Одним из величайших достижений в диагностике ОЗ мочевых путей явилось внедрение ультразвуковых методов исследования (УЗИ). Особенно велика роль УЗИ в визуализации конкрементов различной локализации, в том числе рентгеннегативных. Трудно переоценить значимость данного метода в дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости с наиболее частым проявлением СВО

– почечной коликой. У подавляющего большинства больных при подобных ситуациях отпала необходимость в проведении инвазивных инструментальных методов.

Высокая информативность, простота выполнения и неинвазивность, способствовали широкому внедрению УЗИ в диагностике ОЗ мочевых путей. Метод приобретает особое значение у пациентов с непереносимостью рентгеноконтрастных препаратов (РКП). Трудно перечислить все достоинства метода. Урология – одна из специальностей, которая в настоящее время немыслима без УЗИ.

Огромный прогресс в диагностике ОЗ достигнут с внедрением мультиспиральной и магнитно-резонансной томографий с возможностью трехмерной реконструкции сосудов, почек и мочевых путей. Эти методики оттеснили на второй план такие широко известные традиционные исследования, как ангиографию, ретроградную уретеропиелографию и, в ряде наблюдений, экскреторную урографию (ЭУ).

Возможность объемного сканирования и реконструкции изображений с перекрывающимися срезами, получение трехмерных построений высокого качества без инвазии в мочевые пути, стало ценным инструментом в решении многих диагностических задач

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) дали нам в руки принципиально новый способ эндоскопии, который назван «виртуальной эндоскопией». Применение этого вида эндоскопии значительно упростило и облегчило диагностику большинства заболеваний мочевых путей. «Виртуальная» эндоскопия позволяет визуализировать внутренний просвет мочевых путей даже в том случае, когда традиционные эндоскопические методы противопоказаны, технически невозможны или могут вызвать различного рода осложнения.

Вряд ли кто оспаривает необходимость и ценность традиционных рентгенологических методов диагностики, которые применяются уже более ста лет. Однако научно-технический прогресс не стоит на месте. На смену старым технологиям приходят новые, более современные, совершенные и информативные, что особенно важно менее травматичные. И наша задача вовремя и правильно использовать эти достижения в решении повседневных диагностических и лечебных задач.

Приверженцы традиционных методов диагностики в качестве контраргумента нередко ссылаются на высокую стоимость и трудоемкость новых лучевых методов. Так ли это на самом деле? Для того чтобы это понять, представим себе обследование больного с суправезикальной обструкцией. Традиционное инструментальное обследование, как правило, начинается с УЗИ почек и нижних мочевых путей. При выявлении признаков обструкции в виде расширения чашечно-лоханочной системы, выполняется обзорная урография. Причину и уровень обструк-

ции при этом можно не установить, так как обструкция мочеточника могла быть вызвана рентгеннегативным камнем, опухолью мочеточника, сгустком крови или сдавлением мочеточника извне при уровазальном конфликте или заболеваниях органов брюшной полости, малого таза. В этой ситуации, как правило, выполняется ЭУ, которая при сохранной экскреции почками РКП, позволит выявить уровень обструкции и состояние мочевых путей проксимальнее ее. Но опыт показывает, что при СВО нередко почка на пораженной стороне не выделяет РКП совсем или контрастирование настолько слабое, что судить о причине СВО бывает невозможно. В этой ситуации информативность ЭУ становится минимальной. В таких случаях принято делать отсроченные снимки. На это требуется время, которого чаше всего нет. Даже если при ЭУ удалость получить хорошее наполнение мочевых путей контрастным препаратом, принципиальное значение при выборе метода лечения при СВО имеет информация о состоянии мочеточника в зоне обструкции. Если причиной обструкции является конкремент, то важно знать его размеры, форму и, наконец, плотность. От этой информации во многом зависит, какой метод лечения является наиболее показанным и целесообразным в данном конкретном наблюдении. Если речь пойдет о малотравматичном методе лечения, каким является дистанционная литотрипсия (ДЛТ), то каков прогноз литотрипсии и отхождения фрагментов конкремента? Если это стриктура, то какова ее протяженность, состояние парауретералных тканей в зоне сужения и что явилось причиной стриктуры и.т.д. Если это опухоль, то какова степень инвазии в стенку мочеточника и окружающие ткани? Если причиной обструкции служит уровазальный конфликт то, что это за сосуд, его диаметр, расположение, откуда исходит и куда впадает? К сожалению, ЭУ на все эти вопросы не может дать ответ.

Оценить состояние мочевых путей дистальнее обструкции, и в какой-то степени ее природу, позволит ретроградная уретерография, требующая предварительной цистоскопии и катетеризации мочеточника со всеми возможными осложнениями. В результате данного исследования можно выявить дефект наполнения в мочеточнике. Но что это? Камень, сгусток крови, сосуд или опухоль? Очевидна необходимость дальнейшего обследования, возможно даже потребуется выполнение уретероскопии, которая требует специальной подготовки и общей анестезии. А может быть, после УЗИ, сразу выполнить, например МСКТ? Метод позволяет получить изображение почек и мочевых путей в трех проекциях, оценить выраженность дилатации, состояние мочеточника, уровень и причину обструкции, - ведь при МСКТ удается визуализировать рентгеннегативные камни и папиллярные образования. В сосудистую фазу реально установить причину уровазального конфликта. Более того, при МСКТ можно оценить плотность конкремента, что невозможно при традиционном обследовании. Особо надо отметить, что при МСКТ мочевые пути и камни можно увидеть без предварительного контрастирования, или когда почка не выделяет контрастное вещество, что особенно актуально. Необходимо обратить внимание на то, что время исследования при МСКТ составляет несколько минут, включая укладку больного и обработку полученных данных. Кроме того, МСКТ не требует инвазии в мочевые пути.

Так что же информативнее, проще, целесообразнее, «дешевле» и, самое главное, быстрее и безопаснее?

В последние годы широкое распространение получил еще один неинвазивный и высокоинформативный метод, каким является МРТ. Возможности данного метода в урологической практике трудно оценить, нет практически нозологической формы, где МРТ не могла внести свой вклад. Широкое распространение получает принципиально новая методика оценки морфо-функционального состояния мочевых путей, отличной от ЭУ, именуемой магнитно-резонансной урографией (МР урография). В основе метода лежит способность регистрации магнитно-резонансного сигнала от жидкости в мочевых путях

и представление их графического изображения. При МРТ в режиме урографии не регистрируются изображения окружающих органов и тканей, за исключением других жидкостных образований (кисты различной локализации, спинномозговой канал, асцит).

Основным отличием МР урографии от экскреторной является отсутствие лучевой нагрузки и необходимости применения контрастных препаратов. Это позволяет с успехом использовать ее у пациентов с непереносимостью контрастных веществ, либо страдающих почечной недостаточностью, когда внутривенное их введение противопоказано. Отсутствие лучевой нагрузки открывает возможности диагностики практически у любого контингента пациентов, включая беременных (за исключением первого триместра беременности).

При отсутствии расширения мочевых путей, МР урография мало информативна, однако медикаментозная полиурия во время исследования с успехом решает и эту проблему. Помимо изучения верхних мочевых путей, при МР урографии открываются широкие перспективы в оценке состояния мочевого пузыря.

Следует обратить внимание на то, что изображения мочевых путей при традиционной МР урографии отличаются от привычной ЭУ тем, что на одном томографическом срезе невозможно получить изображение чашечно-лоханочной системы и всех отделов мочеточника. Однако, применение режима реконструкции мочевых путей позволяет избежать этого недостатка. МР урография противопоказана только больным с металлическими имплантатами и водителями сердечного ритма, а так же женщинам в первом триместре беременности. Дальнейшее изучение возможностей МР урографии, применение парамагнитных контрастных веществ с целью повышения качества изображения мочевых путей, позволит расширить показания к этому методу.

МРТ является ведущим методом неинвазивной диагностики рака предстательной железы. Применяющаяся в настоящее время динамическая МР простатовезикулография позволяет с большой долей вероятности выявлять подозрительные на рак участки, определить их точное местоположение, что позволяет выполнять прицельную биопсию. Как известно, для повышения выявляемости рака простаты рекомендуется увеличивать количество получаемого при биопсии гистологического материала, что может быть сопряжено с повышением риска крайне редко встречающихся, но возможных осложнений биопсии. Возможность выполнения прицельной биопсии по данным МРТ позволяет вдвое повысить выявляемость рака, не увеличивая количество биопсийного материала.

В урологической клинике Московской медицинской академии, совместно с кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ММА имени И.М.Сеченова разработана принципиально новая методика визуализации мочеиспускательного канала – микционная мультиспиральная цистоуретрография (ММЦУ). Это первый в мире опыт получения трехмерного изображения мочеиспускательного канала во время микции, позволяющий осуществить «виртуальную» эндоскопию, неинвазивно исследовать просвет мочеиспускательного канала. Получаемая при ММЦУ информации о мочевом пузыре и мочеиспускательном канале отличается высокой объективностью и информативностью. Метод позволяет в ряде наблюдений избежать традиционной эндоскопической уретроскопии, что чрезвычайно актуально в наше время, так как ятрогенное инфицирование мочевых путей при эндоскопических манипуляциях по-прежнему достигает высоких цифр - 8-34%. Кроме этого, ММЦУ позволяет оценить состояние парауретральной ткани и окружающих органов, доступное только лишь некоторым инвазивным методам.

Особое место в урологии занимает диагностика и лечение больных нефролитиазом. Бытует мнение, что хороший уролог тот, кто сделает любую пиелолитотомию. С внедрением совре-

66 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

менных лучевых методов диагностики и лечения этот тезис можно трансформировать следующим образом: «Хороший уролог тот, кто сумеет избежать пиелолитотомию».

С сегодняшними техническими возможностями практически не осталось камней мочевых путей, которые нельзя было бы диагностировать и удалит с минимальной инвазией для больного. Новые методы лучевой диагностики позволяют находить камни практически любого размера, любой локализации. Большим достижением в диагностике нефролитиаза стала возможность визуализации так называемых «невидимых», рентгеннегативных камней. С появлением МСКТ, позволяющей «увидеть» даже уратные камни, понятие «невидимые» или рентгеннегативные камни уходит в прошлое.

Современные компьютерные томографы позволяют in vivo изучить структуру, форму и плотность конкремента. Это чрезвычайно важно в определении тактики лечения больных нефролитиазом и выборе оптимального метода лечения. Другими словами, определение плотности и структуры конкремента позволяет заранее прогнозировать объем и результаты ДЛТ, определить ее целесообразность и эффективность.

Внедрение ДЛТ привело к резкому снижению количества открытых и эндоскопических операций. Накоплен большой опыт дистанционного разрушения коралловидных камней почек. Вместе с тем, одним из недостатков данного метода является образование при литотрипсии крупных фрагментов конкремента. Их миграция в мочеточник или мочеиспускательный канал может вызвать нарушение уродинамики и, как следствие, развитие почечной колики, острого пиелонефрита или ишурии. Этот процесс пока еще трудно прогнозировать и контролировать. Чтобы свести к минимуму такого рода осложнения, широко применяется дооперационная оценка состояния верхних и нижних мочевых путей. С этой целью применяется МСКТ, МРТ, при необходимости с медикаментозной полиурией. Эти неинвазивные методы позволяют визуализировать мочевые пути на всем протяжении, оценить проходимость, выявить возможные препятствия к отхождению фрагментов конкремента.

Не обошли стороной новые лучевые методы и некоторые онкоурологические заболевания. Ранняя диагностика папиллярного рака лоханки и мочеточника, которая стала возможной благодаря внедрению современных методов УЗИ, компьютерной и МР томографии и внедрение новых методов эндоскопии, позволили уменьшить травматичность операций. Особенно это актуально у больных с тяжелым интеркурентным фоном.

Широкое применение получили лучевые методы при диагностике и лечении аденомы и рака простаты. Пункционная биопсия простаты под УЗ контролем стала рутинной процедурой. Введение под УЗ контролем в ткань предстательной железы радиоактивных микрокапсул для локальной лучевой терапии, пораженной опухолью ткани простаты, позволяет избежать сложной и травматичной простатэктомии или комплексной дистанционной лучевой терапии.

В качестве малоинвазивного метода лечения рака предстательной железы в настоящее время применяется трансректальная высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация простаты (HIFU). С помощью данного метода возможно либо полное излечение от рака простаты, либо, значительное уменьшение размеров опухоли.

Учитывая все вышеизложенное, есть все основания предполагать, что дальнейшее изучение возможностей современных высокоинформативных и минимально инвазивных лучевых методов диагностики обструктивных заболеваний мочевых путей поднимет завесу над существующими проблемами диагностики. А значит, будут найдены еще более эффективные и менее травматичные способы диагностики и лечения урологических больных. Возможно, наступит день, когда большинство

В группе 3 средние значения наружного и внутреннего диаметров брюшной аорты составили: в супраренальном отделе

– 1,9±0,4 и 2,1±0,4 см, в интратенальном отделе – 1,7±0,4 и 1,5±0,3 см, в инфраренальном отделе – 1,56±0,18 и 1,4 ±0,17 см, соответственно.

При сравнении полученных результатов в группе 2 выявлены достоверно большие значения наружного и внутреннего диаметров брюшного отдела аорты во всех точках по сравнению как с группой 1 , так и с группой 3 (p<0,05). При этом толщина стенки брюшной аорты у пациентов с атеросклерозом была достоверно выше по сравнению с группой 3(p<0,05), однако, достоверно не отличалась от значения данного показателя у больных с НАА.

При сравнении наружного и внутреннего диаметров брюшной аорты у больных НАА с группой лиц без поражения брюшного отдела аорты, достоверных отличий выявлено не было, однако, толщина стенки в группе больных НАА была достоверно выше (p<0,05).

Наличие локального кальциноза в группе 2 было выявлено у 100% пациентов, тогда как в группе 1 – у 4 из 15 (26,6%) пациентов.

Выводы: проведение МСКТ-ангиографии брюшного отдела аорты позволяет определить степень, характер и локализацию поражения брюшного отдела аорты у больных как с атеросклеротическим поражение аорты, так и при НАА. Кроме того, в сочетании с анализом клинической картины, данных лабораторных исследований эта методика позволяет проводить дифференциальную диагностику атеросклеротического поражения аорты и ее патологических изменений при неспецифическом аортоартериите. степень, характер и локализацию поражения брюшного отдела аорты у больных как с атеросклеротическим поражение аорты, так и пр о

КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОРГАННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖИРОВОЙ ТКАНИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ПРИРОДЫ

Гваришвили М.А., Виниковецкая А.В., Котляров П.М.

ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Цель исследования. Определить возможности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике забрюшинных опухолей жировой ткани с использованием тканевой гармоники, цветового (энергетического) допплеровского картирования (Ц(Э)ДК), спектрального анализа.

Материалы и методы. Было обследовано 34 больных с опухолями жировой ткани: с липомами -15, липосаркомами -19 пациентов. Диагноз верифицирован при пункционной биопсии, операции. Исследования выполнялись на аппарате Voluson 530, 730 РRO, в

В-режиме с применением тканевой гармоники, в режиме Ц(Э)ДК, спектрального анализа.

Результаты. При ультразвуковом исследовании в режиме серой шкалы с применением тканевой гармоники липомы чаще представляли собой одноузловое образование - 14 случаев (93,3%), в 1 случае (6,65%) отмечалось многоузловое строение опухоли. Четкий ровный контур отмечался в 13 наблюдениях (86,7%) и в 2 случаях (13,3%) определялся четкий, но неровный контур. Липомы чаще визуализировались как гипоэхогенные образования (67%), с однородной внутренней структурой (73,3%). При Ц(Э)ДК, спектральном анализе в 4 случаях (26,6%)

68 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

выявлялись единичные сосуды по периферии образования и фиксировался венозный тип кровотока.

Липосаркомы при УЗИ в режиме серой шкалы имели вид многоузлового гипоэхогенного образования в 11 наблюдениях (58%). Четкие контуры, неоднородная структура визуализировались в 16 случаях (84%), в половине наблюдений отмечалось наличие микрокальцинатов внутри опухоли. При нашем исследовании в 18 случаях отмечалось наличие первичной опухоли, в 1 случае имел место рецидив. При Ц(Э)ДК, спектральном анализе в 9 наблюдениях (47%) определялась смешанная васкуляризация, т.е. кровоток лоцировался по периферии и в центре образования, с преимущественно артериальным типом. У 5 пациентов визуализировались запаянные в опухоли магистральные сосуды.

Выводы. При комплексном ультразвуковом исследовании для злокачественных неорганных опухолей жировой ткани забрюшинного пространства характерно многоузловое строение, неоднородная внутренняя структура, наличие микрокальцинатов, выявление артериального типа кровотока.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИНАМИЧЕСКОЙ СЦИНТИГРАФИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

Герасимова Н.П., Комарова Н.Л., Смирнов И.Е., Цыгина Е.Н., Видюков В.И., Шакина Л.Д.

Отделение радионуклидных исследований Научного центра здоровья детей РАМН, Москва, Россия

Цель настоящей работы заключалась в определении функционального состояния почек методом динамической нефросцинтиграфии с определением процентного включения радиофармпрепарата (РФП) в почечную паренхиму при патологии мочевой системы у детей.

Было обследовано 58 детей 2-15 лет с различными формами патологии выделительной системы. Все обследованные больные были распределены на две группы: первую составили 22 ребенка с обструктивными уропатиями, из них 15 больных с гидронефрозом и 7 детей с уретерогидронефрозом. Без нарушений оттока мочи было обследовано 48 больных, из них 8 – с маленькой односторонней почкой, 7 - с пузырномочеточниковым рефлюксом (ПМР) и 11 – с инфекцией мочевых путей (ИМП). Референтную группу составили 10 детей того же возраста без патологии почек и мочевыводящих путей.

Методы: всем обследованным детям была проведена динамическая сцинтиграфия с радиофармпрепаратом Технемаг и водной нагрузкой из расчета 10 мл/кг массы тела. Исследования проведены и использованием гамма-камеры Millennium MG (GE, США). Для адекватной диагностической визуализации были выполнены также ультразвуковые исследования и статическая сцинтиграфия почек, а в ряде случаев экскреторная урография.

Результаты: при анализе полученной информации наряду с традиционной обработкой изображений почек, когда оценивались положение, форма, размеры, контуры, накопление и распределение РФП, нами рассчитывались также временные показатели транспорта РФП через почки и мочевыводящие пути - был проведен параметрический анализ изображения почек. С помощью специальной программы проводилось построение кривых с участка паренхимы до 0,8 см. Данный способ выявил наличие локальных нарушений захвата и транспорта РФП в отдельных участках паренхимы почек. При этом определялся процент включения препарата по двум показателям – общему, двумя почками, рассчитываемому относительно введенной активности, и асимметричному, который рассчитывался по отношению захвата одной почкой (мень-

рудования, фоновый шум в помещении от телефонов, других, диктующих протоколы врачей и т.п.). Вышеперечисленное может увеличивать количество ошибок при автоматическом распознавании речи или обычной печати надиктованных протоколов. Решением может являться использование акустических демпфирующих материалов, к примеру, толстых ковров и звукопоглощающих панелей, особенно, в тех помещениях, где протоколы исследований записываются в звуковом виде.

Выводы.

При организации отделениях лучевой диагностики следует учитывать и принимать во внимание современные разработки и решения в области эргономики

Для снижения зрительного и мышечного напряжения необходимо оптимизировать расположение компьютерных мониторов, стульев и настольных компонентов

Следует содействовать организации работы специалистов лучевой диагностики с максимально возможным количеством перерывов

Необходимо регулярно проводить проверку зрения врачейрентгенологов.

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ПОЛНОФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ СЛУЖБЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В УСЛОВИЯХ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ АМБУЛАТОРНОПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ТИПА

Гипп И.Н., Сироткин П.Н., Иванов Н.В.

Поликлиника ОАО «Газпром», Москва, Россия

Введение. Переход на беспленочную основу функционирования является обязательным этапом развития службы лучевой диагностики любого современного лечебнопрофилактического учреждения. Организация и внедрение в практику работы медицинских информационных систем, следуют цели повышения качества и эффективности работы отделений лучевой диагностики.

Особенно важным является выбор наиболее эффективного подхода к организации и совершенствованию информационного обеспечения отделений лучевой диагностики в ЛПУ поликлинического типа и уровня многопрофильного стационара. Путь развития цифровых компьютерных систем управления данными должен соответствовать современному состоянию технической и законодательной базы, а также учитывать организационные особенности функционирования радиологической службы.

Цель.Разработкатехнологийинформационногообеспечения отделений лучевой диагностики лечебно-профилактического учреждения амбулаторно-поликлинического различного типа.

Материалы и методы. Материалом исследования явились различные руководящие и директивные документы, определяющие порядок и организацию работы службы лучевой диагностики и лечебно-профилактического учреждения в целом, включая материалы законодательной базы; технические спецификации и коммерческие предложения компаний-производителей программных и аппаратных средств, а также проекты-спецификации на оснащение подразделений лучевой диагностики информационными системами; отчетные документы по работе службы лучевой диагностики учреждения амбулаторно-поликлинического типа; технические описания стандартов, используемых в разработке и функционировании различных аппаратных и программных компонентов в общем количестве 221.

70 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Результаты. Анализ законодательной базы Российской Федерации и принятых стандартов документооборота позволил сформулировать следующие особенности эксплуатации информационного обеспечения в отделениях лучевой диагностики:

Вне зависимости от оснащенности медицинских учреждений цифровыми системами управления информацией все документы должны дублироваться в бумажной форме.

Медицинская карта пациента должна вестись на русском языке.

Сроки хранения диагностических изображений однозначно определены и должны соблюдаться при использовании систем архивирования и передачи диагностических снимков.

Радиологическая информационная система должна удовлетворять многочисленным принятым стандартам документооборота.

В ходе исследования были сформулированы функции госпитальной информационной системы, имеющие значение на уровне подразделений радиологической службы. Это:

•содействие планированию, организации и выполнению ежедневных процедур отделений лучевой диагностики,

•поддержка в проведении исследовательской и отчетной работ за счет использования единой базы медицинских и административных данных.

Также были определены следующие функции радиологической информационной системы:

•Регистрация пациентов,

•Ведение расписания приема пациентов,

•Отслеживание всех этапов диагностического процесса,

•Поддержка формирования протоколов исследований,

•Управление системой архивирования и передачи диагностических изображений,

•Выполнение всех необходимых статистических и экономических расчетов,

•Ведение медицинской карты пациента со всей необходимой документацией,

•Учет расходных материалов.

При этом было установлено, что первый, второй, четвертый

иседьмой пункты при правильной организации взаимодействия между радиологической и госпитальной информационными системами должны выполняться средствами последней.

Выполнение функции управления системой архивирования и передачи диагностических изображений означало центральную роль радиологической информационной системы в информационном обеспечении лучевой диагностики.

Впроцессе исследования осуществлена автоматизированная интеграция для выполнения всех перечисленных взаимодействий между радиологической информационной системой

исистемой архивирования и передачи изображений. Выводы. В ходе проведенного исследования были решены

задачи организации, внедрения и эксплуатации компьютерных систем управления данными в отделениях радиологической службы ЛПУ амбулаторно-поликлинического типа. Сформирована концепция, учитывающая специфику законодательной базы, принятого документооборота, организационных и экономических особенностей ЛПУ Российской Федерации.