4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

логическими вариантами, которые отличаются широким полиморфизмом и распространённостью процесса. Специалисты придают большое значение дифференцированному подходу к лечению лимфом с учётом названных факторов.

Компьютерная томография является методом выбора для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов у больных лимфомами. При наличии на рентгенограммах изменений на КТ во многих случаях обнаруживаются множественные дополнительные группы увеличенных лимфатических узлов. КТ наиболее информативна в диагностике увеличенных бифуркационных и внутренних маммарных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов аорто-лёгочного окна, которые не видны на обычных рентгенограммах. КТ особенно полезна в выявлении увеличенных бронхопульмональных узлов, когда они на рентгенограммах в прямой проекции перекрыты опухолевым массивом расширенного средостения. Для выявления бифуркационных лимфатических узлов и узлов аортопульмонального окна предпочтительно использование мультипланарных реформаций изображения при спиральной КТ, которые являются более информативными, чем обычные аксиальные срезы. Исследования показали, что наибольшие размеры имеют бифуркационные и правые паратрахеальные узлы. Причем размеры верхних паратрахеальных лимфоузлов больше нижних паратрахеальных и трахеобронхиальных. Верхним порогом размера нормальных лимфатических узлов считается 1 см.

После проведения КТ у значительного числа больных меняется лечебная тактика. Несмотря на большие возможности современных лучевых методов в диагностике злокачественных лимфом, все же окончательное суждение относительно выбора рационального метода лечения должно основываться на данных морфологического исследования. В связи с этим при подозрении на злокачественную лимфому средостения необходима морфологическая верификация диагноза.

Литература.

1.Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. С-П.: ДЕАН, 2000.

2.Розенштраух Л.С., Виннер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностики заболеваний органов дыхания. М.: Медицина, 1991.

3.The NICER Centennial Book 1995. A Global TextBook of Radiology.

I-II.

СПОСОБ И ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЛЯ ГРАФИЧЕСКОГО ОПИСАНИЯ

И АВТОМАТИЗИРОВАННОГО ПРОТОКОЛИРОВАНИЯ ЦИФРОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

ИЗОБРАЖЕНИЙ

Зарипов Р.А., Бондарев А.В., Кулеев Р.Ф.

Казанская государственная медицинская академия, Республиканская клиническая больница,

Казанский государственный университет

В современной клинике наибольшая часть диагностической информации добывается визуализационными методами - все лучевые методы диагностики, эндоскопические, микроскопические исследования, большая часть функциональных исследований заключаются в анализе и интерпретации различных изображений. Не касаясь вопросов распознавания образов, поскольку это направление еще только начинает разрабатываться в медицинской диагностике, рассмотрим возможность создания для врача комфортных условий для квалифицированного анализа, а также полного, адекватного и однозначного описания содержащейся в изображении диагностической информации, что также является весьма актуальной задачей.

Рисунок 1. Общий вид интерфейса программы для анализа и графического протоколирования цифровой флюорограммы органов грудной полости и конечный вид протокола исследования. Вся информация закладывается также в структурированную базу данных

Рассмотрим эту задачу в конкретной предметной области - массовой проверочной флюорографии органов грудной полости. Ежегодно в России проводится свыше 60 млн. флюорографических исследований. Однако выявляемость при этих исследованиях какой бы то ни было патологии органов грудной полости составляет менее 1:1000, хотя показатели болезненности туберкулезом и онкопатологией легких, ХОБЛ и сердечной патологией значительно выше. Среди причин столь низкой эффективности массовых проверочных флюорообследований одной из главных является ущербная система их анализа и описания. Как известно, при протоколировании флюорограммы используются два-три десятка пронумерованных кодов, обозначающих, что патологии не выявлено, что имеется технический брак снимка или указывающих на наиболее распространенные грубые рентгеновские признаки патологии. При этом большая часть диагностической информации, содержащейся в флюорограмме, не находит своего отображения в протоколе и безвозвратно теряется.

Исходя из этих предпосылок, была сформулирована задача по разработке компьютерной программой среды с «дружественным» графическим интерфейсом, создающей для врача-рентгенолога комфортные условия для быстрого и квалифицированного анализа и протоколирования цифровых флюорограмм органов грудной полости. Особенностью нашего подхода является замена словесного описания выявленной патологии (это очень субъективно и неоднозначно) или кодирования снимка условными номерами патологий (это очень грубо и неточно) на составление графической схемы снимка, где основные анатомические элементы грудной клетки

и все рентгенологические признаки выявленных патологических процессов воспроизводятся соответствующими графическими заготовками из их структурированной библиотеки. Каждому графическому элементу соответствует собственный фрагмент текстового описания по схеме «Что?-Где?-Какое?», причем локализация и размеры элемента уточняются автоматически по мере позиционирования его на снимке. См. рис.1.

Работа с программой заключается в перетаскивании (по технологии «drag and drop») на рабочее поле с рентгенограммой, соответствующей графической заготовки из библиотеки, соответствующей выявленному патологическому признаку, ее позиционировании, масштабировании, уточнении характеристик (интенсивность, контуры, структура и т.п.). Процесс работы напоминает создание фоторобота в криминалистике или, что более точно, - топографической карты местности по аэрофотоснимку. Если в библиотеке графических заготовок нет подходящей для обозначения выявленной патологии, и ее нельзя скомпоновать путем сочетания других заготовок, она создается по месту стандартными графическими средствами и добавляется в библиотеку. Остается отредактировать автоматически сгенерированный программой текст, вставить в протокол исследования созданную графическую схему флюорограммы с выявленными патологическими изменениями и сохранить все в структурированной компьютерной базе данных, формирующейся на АРМе врача-рентгенолога. База данных дает возможность проведения произвольных выборок и детального статистического анализа выявленных патологических изменений по любым параметрам, что при традиционном подходе было практически невозможным. Данные о пациенте и медицинские диагностические изображения из этой локальной базы данных по электронным каналам связи легко могут быть пересланы на консультацию в лечебные учреждения зонального или регионального уровня. Зональные консультационные центры, организованные при крупных центральных районных больницах, должны курировать 4-5 близрасположенных районов. Здесь же, в зональном центре, должна быть организована возможность проведения, при необходимости, дополнительных уточняющих исследований (томографических, эндобронхологических, цитологических). Если на зональном уровне, по имеющейся информации, выставить обоснованный диагноз не получается, данные пациента по электронным каналам связи передаются в профильный региональный центр. Региональных консультационных центров, организованных при специализированных ЛПУ, по нашему мнению, должно быть четыре по основным профилям патологии органов грудной полости: общелегочная патология, онкопатология, фтизиопатология, кардиопатология. Региональное профильное лечебное учреждение получает возможность в оперативном режиме вызвать к себе пациента, нуждающегося в высокотехнологическом дообследовании и специализированном лечении. При этом формируется уже распределенная региональная база данных результатов массовых проверочных флюорографических исследований, выявленной при этом патологии органов грудной полости, а также эффективности проведенного лечения. Такая иерархическая распределенная база данных и должна стать, по нашему мнению, основой региональной системы раннего выявления и мониторирования заболеваний органов грудной полости, которая позволит оперативно учитывать все случаи выявленных заболеваний и в реальном масштабе времени передавать всю информацию о больном в профильное лечебное учреждение. Администраторы здравоохранения получат инструмент для оперативного анализа ситуации по большой группе заболеваний, являющейся одной из основных причин инвалидизации и смертности населения, и для принятия обоснованных управленческих решений.

102 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ЗАВИСИМОСТЬ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Зеленева Н.В.*, Глазун Л.О.**, Оттева Э.Н.*, Григорьева Е.В.*

* Хабаровская краевая клиническая больница №1 им. проф. С.И. Сергеева

** Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края

В настоящее время доказано, что ревматоидный артрит (РА) является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Механизмы развития дисфункции эндотелия (ДЭ) еще не полностью изучены и представляют значительный интерес. Исследование вазорегулирующей функции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения имеет неоспоримые преимущества, так как является неинвазивным. По некоторым данным отмечается корреляция между степенью нарушения функции эндотелия и длительностью заболевания РА, но эти сведения неоднозначны и немногочисленны в доступной нам литературе. Есть мнение что, при длительности заболевания менее 5 лет в группе больных полиартрической формой РА, вне зависимости от активности и стадии процесса приводит к снижению ЭЗВД лишь в 4 % случаев. По другим данным снижение ЭЗВД у больных РА наблюдается уже в дебюте заболевания.

Цель исследования: Изучить влияние длительности заболевания РА на потокозависимую дилатацию плечевой артерии (ПА). Определить ЭЗВД у больных РА в дебюте заболевания.

Материалы и методы: В исследуемую группу вошли 76 больных РА, находившихся на лечении в ревматологическом отделении за период 2004–2008 гг. Возраст пациентов был от 16 до 74 лет (средний возраст 46,6 ± 4,1 года). Длительность заболевания РА составила от 1 до 180 месяцев, в среднем 5,0 ± 0,77 лет. У 54 больных (72,9 %) анамнез РА был 5 лет и менее, у от 5 до 10 лет и у более 10 лет. У 12 пациентов имел место ранний РА (16,2%), длительность болезни 6 месяцев и менее. Дебют РА отмечен, в среднем, в 42,3 ± 3,5 (от 16 до 73) года. Заболевание протекало по типу полиартрита. У 65 больных (85 %) выявлены внесуставные проявления. У большинства 46 (61,3%) имела место III степень активности заболевания. ЭЗВД проводили по методике D.Celermajer. Изменение диаметра ПА оценивали на ультразвуковом аппарате Acuson Sequoia (фирмы Siemens) c использованием линейного датчика 7,5 – 10 МГц.

Исходно в покое измеряли диаметр ПА в диастолу, пиковую систолическую (Vs), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) оценивали после реактивной гиперемии на 15 секунде и далее на 1,2,3,5 минутах.

Результаты исследования: Анализ изменения диаметра ПА в ответ на реактивную гиперемию выявляет достоверное снижение вазодилатации при РА. Максимальный прирост ПА к 60 секунде ЭЗВД у больных РА в среднем составил 9,1± 0,57 % (от -1,1% до 19,5 %), у здоровых лиц - 15,3± 0,7 % (от 9% до 23,2%). Анализ максимального увеличения скорости и диаметра ПА во время гиперемической пробы выявил изменения в зависимости от длительности заболевания, полученные результаты представлены в таблице.

Изменение показателей эндотелийзависимой вазодилатации в зависимости от длительности заболевания

Примечание: * - достоверность изменений с группой контроля p<0,05

Максимальный прирост TMAX в группе заболевания до 5 лет достоверно не отличался от таковой у здоровых лиц, но с увеличением длительности заболевания снижался, достигая минимума в группе с длительностью заболевания более 10 лет. Прирост Vs так же был менее выражен в этой группе больных. Корреляционный анализ выявляет отрицательную связь прироста пиковой скорости кровотока с длительностью РА (r=-0,822, p<0,01). Снижение вазодилатации ПА в группе заболевания более 10 лет максимально выражено. В группе больных «ранним» РА ЭЗВД в среднем превышала 10 % барьер 11,1

± 1,9 % (контроль 15,3 ± 0,7 %), но достоверно была ниже, чем у здоровых лиц. Это позволяет предположить, что снижение вазодвигательной функции эндотелия может развиваться и в дебюте заболевания.

Выводы: Длительность заболевания РА оказывает негативное воздействие на функциональное состояние эндотелия, вызывая прогрессивное снижение ЭЗВД. В дебюте заболевания РА выявляются изменения функционального состояния эндотелия.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Зеленов М.А., Коков Л.С., Ерошкин И.А., Петрушин К.В.

ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Эндоваскулярное вмешательство выполнено на 35 конечностях у 34 больных. ЧТБА артерий нижних конечностей выполнена в 54,7% случаев, ангиопластика и стентирование выполнены в 45,3 % случаев. Технический успех вмешательства составил 97,1%. Реканализацию и последующую баллонную ангиопластику задней большеберцовой артерии не удалось выполнить только лишь в одном случае у больной с критической ишемией нижней конечности из-за выраженного кальциноза в месте окклюзии артерии. Клинический успех после операции составил 65,7%. Показатели базального ТсРО2 на стопе после операции в среднем увеличились на 10,7 мм рт. ст., а ТсрО2 сидя увеличилось на 10,9 мм рт. ст. При благоприятном исходе лечения ЛПИ увеличивалось в среднем на 0,27, однако разница в показателях до и после операции оказалась статистически достоверной только для задней большеберцовой артерии (р=0,05). Частота рецидива ишемии через 12 месяцев после эндоваскулярного лечения составила 37%. Все рецидивы ишемии наблюдались в срок от 3 до 9 месяцев. Рецидивы критической ишемии развились у 5 больных. У всех пятерех больных рецидив наступил после операций, выполненных ниже паховой связки. Рецидив ишемии на этих сроках у 4 больных связан с развитием рестенозов в месте ангиопластики. У одного больного кроме рестеноза в месте ангиопластики выявлен новый стеноз выше места баллонной ангиопластики. Через 6 месяцев кумулятивное сохранение конечности составило 81 %, через 12 месяцев – 70 %. Из 10 больных с язвенными дефектами на стопе после проведенного успешного эндоваскулярного лечения у 7 человек отмечено полное заживление язв в сроки от 3 недель до 2,5 месяцев.

У 4 больных прослежены отдаленные результаты лечения язвенных дефектов на стопе. Сроки наблюдения составили от 4 до 21 месяца, средний срок наблюдения – 12 месяцев. У трех больных не отмечено рецидива критической ишемии. У 1 больного через 8 месяцев после ЧТБА задней большеберцовой артерии выполнена высокая ампутация из-за рецидива критической ишемии.

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ БАЛЛОННАЯ ДИЛЯТАЦИЯ И СТЕНТИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Зеленов М.А., Коков Л.С., Ерошкин И.А., Петрушин К.В.

ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Цель: изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных сахарным диабетом и критической ишемией нижних конечностей с применением чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей

Материалы и методы: 34 пациентам, страдающим сахарным диабетом, выполнены эндоваскулярные вмешательства на 35 конечностях по поводу критической ишемии. У 33 больных были язвенно-некротические поражения стопы, подавляющее большинство язвенно-некротических дефектов располагалось на пальцах и в дистальном отделе стопы, что давало возможность сохранения функционально активной стопы после «малой» ампутации в случае улучшения кровоснабжения конечности. У большинства пациентов (69,8%) отмечалась стенокардия напряжения, 7,5 % больных в анамнезе перенесли ОНМК, что говорит о том, что больные сахарным диабетом входят в группу риска не только по поражению артерий нижних конечностей, но и по другим сосудистым бассейнам (коронарные, сонные артерии). При поступлении всем пациентам, наряду с обследованием, проводился комплекс процедур, направленных на адекватное обезболивание, назначалась стандартная консервативная терапия (дезагреганты + сулодексид, мексидол в/в капельно). Больных с декомпенсацией сахарного диабета, по возможности, переводили на подкожное введение инсулина для достижения стабильной коррекции показателей глюкозы крови. Пред- и послеоперационное ведение пациентов, которым выполнялась ангиопластика и стентирование, наряду со стандартной консервативной терапией, также включало прием плавикса по 75 мг 1 раз в день, как минимум, за 3 дня до операции и 6 месяцев после операции. Во время операции обязательно вводился гепарин в дозе 1 тыс. ЕД

вчас в/в. Его введение продолжалось еще в течение суток с переходом на фраксипарин в дозе 0,6 мл, который вводился в течение недели после операции. В 50 % случаев пациентам назначался зокор для коррекции гиперхолестеринемии и гиперлипидемии. В 54,7% случаев выполнена баллонная ангиопластика, а в 45,3% случаев – стентирование пораженных артерий.

Результаты: клинический успех после операции составил 65,7%. Показатели базального ТсРО2 на стопе после операции

всреднем увеличились на 10,7 мм рт. ст., а ТсрО2 сидя увеличилось на 10,9 мм рт. ст. При благоприятном исходе лечения ЛПИ увеличивался в среднем на 0,27, однако разница в показателях до и после операции оказалась статистически достоверной только для задней большеберцовой артерии (р=0,05). Лишь в одном случае не удалось выполнить реканализацию и ангиопластику задней большеберцовой артерии из-за выраженного кальциноза в месте окклюзии артерии. Через 12 месяцев после баллонной дилятации и стентирования частота рецидива ишемии составила 37%. Наиболее часто рецидив ишемии наблюдали в срок от 3 до 9 месяцев. У 5 пациентов рецидивировала критическая ишемия. В этой группе пациентов рецидив наступил после операций, выполненных ниже паховой связки. У 4 из них рецидив ишемии в эти сроки связан с развитием рестенозов в месте ангиопластики. У одного больного кроме рестеноза в месте ангиопластики выявлен новый стеноз выше места баллонной ангиопластики. Через 6 месяцев сохранение конечности отмечено в 81% случаев, а через 12 месяцев – 70%. После проведенного эндоваскулярного лечения из 10 пациентов с язвенными

дефектами на стопе у 7 человек отмечено полное заживление язв в сроки от 3 недель до 2,5 месяцев. У 4 пациентов прослежены отдаленные результаты лечения язвенных дефектов на стопе. Сроки наблюдения составили от 4 до 21 месяца, средний срок наблюдения – 12 месяцев. У трех пациентов не отмечено рецидива критической ишемии. У 1 пациента через 8 месяцев после ЧТБА задней большеберцовой артерии выполнена высокая ампутация из-за рецидива критической ишемии.

Выводы: наши данные показывают, что баллонная ангиопластика и стентирование являются эффективными методами лечения поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом и критической ишемией нижних конечностей. Реваскуляризация, достигаемая за счет применения рентгенэндоваскулярных методов лечения, обеспечивает заживление язвы стопы и снижает частоту высоких ампутаций. Учитывая тяжесть общего состояния больных диабетом, наличие сопутствующих заболеваний, риск развития осложнений хирургического лечения, баллонная ангиопластика может рассматриваться как операция первого выбора и выполняться для спасения конечности.

АНАЛИЗ И КОРРЕКЦИЯ СИНТАКСИЧЕСКИХ И ГРАММАТИЧЕСКИХ ОШИБОК ПРИ ЗАПИСИ ПРОТОКОЛОВ СЦИНТИГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОГРАММЫ «БЭЗОТКАЗНА»

Знаменская Ю.А.**, Ткаченко А.В.*, Устимова Е.А.**, Гаврикова И.С.**, Знаменский И.А.*, Николаев С.А.*

*ГУЗ Городская клиническая больница № 55 ДЗ г. Москвы, **ГОУ СОШ № 929 СОУО г. Москвы

Результатом выполнения любого сцинтиграфического исследования является изображение или группа изображений органа, записанные в память регистрирующего компьютера. Для врача-радиолога существует несколько возможностей обработать изображение и написать заключение. Большинство современных систем обработки позволяют достаточно эффективно обрабатывать полученные изображения, строить кривые при динамических исследованиях, проводить их анализ и математические преобразования. Тем не менее, при написании заключения перед врачом - радиологом возникают некоторые трудности, связанные именно с описательной частью. Кроме того, большинство печатных форм, получаемых при использовании систем обработки, не соответствуют нормативным документам, утвержденным надзорными органами.

Поэтому возникла необходимость в разработке программы, которая позволила бы быстро и четко описать результаты обследования, представить их в печатной форме, и соответствовала требованиям к исследованиям, проводимым в отделении радионуклидной диагностики. В результате совместной работы специалистов различных областей знаний, был разработан специализированный программный комплекс «Бэзотказна» (быстрая и эффективная запись обследования Ткаченко-Знаменского), отвечающий указанным требованиям.

Программа работает следующим образом. Данные больного, вид и результаты исследования, а также дозовая нагрузка заносятся в таблицу, отвечающую требованиям нормативных документов. Комплекс состоит из трех программ – программы записи данных обследуемого и вида исследования, программы добавления к этой записи описания наблюдаемой специалистом картины и заключения и, наконец, программы для вывода на печать в стандартной форме всех хранимых данных.

Диалоговый режим заключается в появлении на экране монитора четких инструкций, что сводит к минимуму количе-

104 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ство возможных ошибок персонала и практически не требует его предварительного обучения.

В таблицу заносятся следующие данные: порядковый номер исследования (за текущий год); пол и возраст; номер истории болезни; отделение, в котором лежит больной; введенная доза. Полное наименование вида исследования и используемый радиофармацевтический препарат вводятся в таблицу автоматически.

Разработанные типичные описания изображений органов и соответствующие им заключения охватывают практически все нозологические формы заболеваний для проводимых в нашем отделении исследований. Эргономичность размещения клавиш в диалоговом окне выбора типичного заключения позволяет легко и быстро выбрать нужный вариант и занести его в таблицу диагнозов.

При этом описания изображений сформулированы таким образом, чтобы они точно соответствовали большинству видов визуализаций органов, и чтобы у лечащего врача не возникало сомнений в правильности выданного заключения по результатам обследования.

Как несомненное достоинство программы, следует особенно отметить, что в тех случаях, когда сформулированное описание не соответствует наблюдаемой визуализации органа, типичную формулировку легко исправить, поскольку при необходимости программа выводит описание и заключение в два отдельных окна и позволяет их легко скорректировать.

Программа «Бэзотказна» выполнена на языке Visual Basic

ифункционирует в среде редактора Word. В связи с тем, что в описании сцинтиграмм присутствует множество специальных терминов и речевых оборотов, зачастую распознаваемых стандартным редактором как ошибочные, лингвистами СОШ № 929 был проведен анализ синтаксических и грамматических ошибок, наиболее часто встречающихся при записи протоколов исследования. Авторами создан специальный словарь

ипроведена необходимая коррекция программы с учетом специфики описания сцинтиграмм. Использование откорректированной программы позволяет оптимизировать работу врача – радиолога и повысить качество описания результатов радионуклидного исследования.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ РАДИОНУКЛИДНЫМИ МЕТОДАМИ

Знаменский И.А., Бышов А.А., Томашевский И.О. Рассказова Т.В., Данилова Л.М., Калинина И.Б., Чернавина Г.В., Кожевникова Г.Н.

ГУЗ Городская клиническая больница № 55 Департамента здравоохранения г. Москвы

Распространенность хронической почечной недостаточности (ХПН), по различным данным, составляет от 50 до 250 человек на 1 млн. населения в год. По данным Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации, активную терапию ХПН (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию почки) получают в странах Западной Европы 500 - 600 пациентов, а в США и Японии 1000 - 1200 больных на млн. населения в год. По усредненным данным, десятилетняя вероятность выживания пациентов с ХПН на активной терапии превышает 50%. Учитывая продолжительность жизни больных, длительное сохранение трудоспособности и стоимость гемодиализа, к чисто медицинским проблемам лечения пациентов с ХПН добавляются социальные.

Существует множество классификаций хронической почечной недостаточности. В основном они построены по клиниче-

скому принципу без учета уровня азотемии и достаточно полно описывает клиническую картину ХПН, но не захватывают доазотемическиой стадии. В настоящее время по Международной классификации болезней (МКБ 10) предложена классификация ХПН, также не учитывающая уровень азотемии и клинических проявлений уремии. Тем не менее, уже более 25 лет используется, на наш взгляд, наиболее удачная классификация хронической почечной недостаточности, впервые предложенная С.И. Рябовым и Б.Б. Бондаренко в 1975 году и получившая дальнейшее развитие в последующие годы, таблица 1.

Таблица 1. Классификация хронической почечной недостаточности (С.И. Рябов, 1982 г.)

ХПН подразделяется на три стадии, характеризующие как доазотемическое, так и последующее течение заболевания. Использование классификации ХПН позволяет также четко определять этапность и способы лечения. Если в I стадии требуется только симптоматическая терапия, направленная на профилактику и лечение обострений основного заболевания, то во II стадии следует применять низкобелковую диету с возможным присоединением энтеросорбции. Во IIБ стадии ХПН требуется решить вопрос о возможности активной терапии почечной недостаточности, а при положительном решении - выбор метода лечения и подготовку больного, т.е. формирование сосудистого доступа. В IIБ и III стадии ХПН диализ необходим.

Для определения момента токсического действия почечной недостаточности предлагается методика вычисления диализного индекса по креатинину, по которой можно вычислить величину клубочковой фильтрации, дальнейшее снижение которой позволяет ожидать появления клинических изменений, и определить стадию ХПН.

Для определения степени хронической почечной недостаточности нами был применен РФП Технемек, 99mТс, который после внутривенного введения избирательно поглощается в почках клетками проксимальных извитых канальцев. Через 2 часа накопление в почках должно достигать 40% от введенного количества препарата. В дальнейшем препарат выводится мочевыделительной системой, и в течении 3-х часов после инъекции с мочой экскретируется 10-15% введенного количества препарата.

Разработанная методика основана на начале исследования строго через 2 часа после введения РФП и сцинтиграфии всего тела для определения процента накопления препарата в почках. При этом 40% принято за должное накопление при отсутствии нарушения клубочковой фильтрации. Уменьшение этого накопления рассчитывается в процентах и по приведенной выше классификации определяется стадия хронической почечной недостаточности.

Всего было проведено 86 исследований больных с ХПН. Определенная радионуклидными методами стадия хронической почечной недостаточности у этих больных хорошо коррелировала с данными вычисленного диализного индекса и биохимическими исследованиями крови.

ВОЗМОЖНОСТИ КЛАССИФИКАЦИИ СЦИНТИГРАФИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Знаменский И.А., Томашевский И.О., Румянцев О.Н., Милькин В.В., Николаев В.В.

ГУЗ Городская клиническая больница № 55 Департамента здравоохранения г. Москвы

Заболевание циррозом печени имеет различную этиологию и патогенез. В 19-- году на съезде гепатологов в Гаване была утверждена классификация циррозов печени, согласно которой в диагноз выносилась стадия цирроза печени, тяжесть нарушения функции, наличие или отсутствие гиперспленизма, портальная гипертензия, степень прогрессирования процесса. При анализе результатов сцинтиграфических исследований с коллоидными радиофармацевтическими препаратами было выявлено, что из 7 параметров предложенных в Гаванской классификации циррозов, с помощью гепатосцинтиграфии 4 можно оценить с большой точностью. Так, по процентному соотношению накопления препарата в печени, селезенке и позвоночнике и размерам органов мы определяли стадию цирроза печени, тяжесть нарушения функции, наличие или отсутствие спленомегалии. Кроме того, была разработана методика определения портальной гипертензии. При повторном исследовании можно также определить степень прогрессирования заболевания. Написания заключения сцинтиграфии в соответствии с классификацией циррозов определяло высокую востребованность методики в нашей клинике.

В настоящее время Гаванская классификация признана устаревшей и Всемирной организацией здравоохранения рекомендовало использовать классификацию цирроза печени утвержденную на съезде гепатологов в г. Акапулько, Мексика. Согласно этой классификации циррозы печени разделяются по пяти основным признакам:

I. По морфологии на: макронодулярный (крупноузловой), микронодулярный (мелкоузловой), смешанный макро- и микронодулярный (неполный септальный), первичный билиарный.

II по этиологии:

III. От выраженности печеночно-клеточной недостаточности на: 1. компенсированный; 2. субкомпенсированный; 3. декомпенсированный.

IV. Степень портальной гипертензии: I-стадия (доклиническая), II-стадия (умеренно выраженная), IIIстадия (резко выраженная);

V. активность процесса:1. активный; 2. неактивный. Разработанная в нашем отделении методика радионуклид-

ной диагностики развития портокавальных анастомозов и нарушения функции купферовских клеток печени из пяти перечисленных выше признаков позволяет определить:

Степень портальной гипертензии по индексу развития портокавальных анастомозов (К)

Выраженность печеночно-клеточной недостаточности по индексу снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса (Ihep)

3. С определенной степенью погрешности, по размерам очагов гипофиксации препарата можно отличить макронодулярную и микронодулярную форму цирроза печени.

Кроме того, по размерам и степени накопления препарата в селезенке косвенно определяется наличие спленомегалии или гиперспленизма

Предложенная классификация сцинтиграфических признаков цирроза печени была применена нами при обследовании 314 больных, отмечена корреляция ухудшения параметров при радионуклидном исследовании и их клиническим состоянием. Эти данные подтверждены дополнительными методами

диагностики, лабораторными и морфологическими исследованиями у части обследованных больных. Степень развития портальной гипертензии во всех случаях была подтверждена наличием в той или иной степени варикозно расширенных вен пищевода при проведении ЭГДС.

ПРОБЛЕМЫ ПОДГОТОВКИ ЛУЧЕВЫХ ТЕРАПЕВТОВ

Золотков А.Г., Мардынский Ю.С., Березовская Т.П., Вальков М.Ю.

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН. Г. Обнинск; ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Цель. Современную лучевую терапию характеризует непрерывное появление и усовершенствование инновационных технологий и методик лечения. Поэтому важнейшей целью является подготовка достаточного для всех регионов России количества высококвалифицированных кадров лучевых терапевтов, способных использовать новые направления в своей практике.

Методы исследования. В настоящее время из-за недостаточного бюджетного финансирования здравоохранения (3% от ВВП) лучевые терапевты из российских регионов не могут регулярно повышать квалификацию в Москве, СанктПетербурге, Обнинске, где есть хорошие учителя и оснащение. Создание кафедр повышения квалификации по лучевой терапии на факультетах последипломного образования российских региональных медицинских высших учебных заведений

– большая проблема из-за отсутствия высококвалифицированных кадров (докторов наук, профессоров по специальности лучевая терапия) и современного оборудования (85% радиотерапевтической техники в России морально и физически устарело, давно исчерпало свой ресурс). Поэтому необходимо создать хорошо оснащенные центры повышения квалификации и ввести территориальный принцип разделения регионов России в зависимости от места расположения центров.

Полученные результаты. Российский лучевой терапевт после цикла повышения квалификации в объеме 150 – 250 часов один раз в пять лет подтверждает квалификационную категорию, невзирая на то, что за пятилетний срок на 50% устаревает информация по основным направлениям лучевой терапии и появляется новая. Стоимость обучения на циклах повышения квалификации составляет, в среднем, 18000 – 20000 рублей. С учетом оплаты проезда и проживания расходы составляют, в среднем. 30000 рублей, что далеко не по карману многим практикующим лучевым терапевтам.

Функции специализации по лучевой терапии взяла на себя обязательная для выпускников ординатура, а также аспирантура. Количество мест, выделяемых в ординатуру и аспирантуру, не соответствует потребностям (удовлетворяется около 50% заявок). Поэтому ежегодно на 8 – 10% растет число тех, кто обучается на платной основе.

Нагрузка на преподавателя, обучающего ординаторов, составляет 1 : 3,75, на циклах повышения квалификации врачей 1 : 5 – 8 человек. Такая нагрузка лишает преподавателя возможности индивидуального творческого подхода к обучению.

В России недостает 1940 преподавателей в системе медицинского послевузовского образования. Этот недостаток компенсируют увеличением нагрузки и привлечением совместителей. Тенденция к повышению нагрузки на преподавателя ведет к ухудшению качества обучения и квалификации обучаемых.

Заключение. Российская ассоциация терапевтических радиационных онкологов (РАТРО) и Конгресс российских радиологов (2008 г.) разработали адаптированную к условиям России

106 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

программу первичной последипломной подготовки терапевтических радиологов в виде трехлетней клинической ординатуры. Из них 2 года – обучение по академическому плану (75% времени обучения – лечебная работа под контролем преподавателя, 25% - семинарские занятия и лекции) и 1 год – работа в качестве врача – стажера. В дальнейшем – непрерывное медицинское образование с оценкой побалльно – часовой рейтинговой системе с последующей реаккредитацией или сертификацией через каждые 5 лет, в течение которых врач – радиолог должен набрать 500 часов. Программа, приближенная к международным стандартам, требует для ее реализации изменения государственного финансирования последипломного образования, оснащения центров повышения квалификации высокотехнологичным оборудованием для планирования и проведения лучевой терапии и подготовки преподавательских кадров, совмещающих в одном лице хорошего педагога, врача и научного работника.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА ЖЕЛУДКА

Золотков А.Г., Мардынский Ю.С. Гулидов И.А., Вальков М.Ю., Титова Л.Н., Петелин Г.И.

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН. г. Обнинск; ГУЗ Областной клинический онкологический диспансер, г. Архангельск; ГОУ ВПО Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Цель. Улучшение результатов консервативного лечения рака желудка, неоперабельного по местному распространению или в связи с медицинскими противопоказаниями.

Методы исследования. В исследование включены 160 больных I В – IV cт., разделенные на 2 группы: 1-я – 145 человек – традиционное фракционирование (ТФ) – облучение в разовой очаговой дозе (РОД) 2 Гр в день, 5 дней в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) 50 – 70 Гр; 2-я – 15 человек – ускоренное гиперфракционирование (УГФ) – облучение в РОД 1,3 Гр дважды в день с интервалом 5 – 6 часов, 5 дней в неделю, СОД изоэффективна 64 – 70 Гр. В обеих группах преобладала аденокарцинома разной степени дифференциации (94% и 91% соответственно), плоскоклеточный рак выявлен у 6 и 9% больных 1-й и 2-й групп соответственно. Количество пациентов с I B ст. составило 13 и 6,6%, II cт. – 57 и 54%, III cт.- 24 и 30%, IY cт. – 6 и 9,4% соответственно. Васе больные признаны неоперабельными по местному распространению опухоли или в связи с сопутствующими заболеваниями.

Полученные результаты. Лучевую терапию проводили на отечественных гамма-терапевтических аппаратах и зарубежных линейных ускорителях, не имеющих многолепесткового коллиматора. По достижении СОД 40 – 44 Гр с целью щажения здоровых тканей поля облучения сокращали до размеров опухоли. Средняя продолжительность жизни больных 1-й группы при СОД 60 Гр и более была достоверно выше, чем СОД 50 – 59 Гр: 23,1 месяца по сравнению с 8,3 месяца (Р<0,05). Через 1 год после лечения живы в 1-й группе 58,3% пациентов, через 2 – 37,3%, через 3 – 31,6%, через 4 – 22,8%, через 5 лет – 22,8% больных.

Сроки наблюдения за пациентами 2-й группы – 2 года. Через 1 год после лучевой терапии живы 67%, через 2 года – 47% больных.

Поздние лучевые повреждения носили характер диспепсии (I степень) у 29,4% и 21% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно, хронического гастрита на фоне фиброза слизистой (II степень) – у 41,2% и 33%, бессимптомной язвы (III степень) – у 23,5% и 17% больных соответственно.

Важно подчеркнуть, что клинически проявляемые лучевые повреждения отсутствовали у 89,5% пациентов 1-й группы и 93,4% больных»2-й группы.

Выводы. При неоперабельном раке желудка лучевая терапия в радикальной дозе 60 Гр и более приводит к достоверному увеличению средней продолжительности жизни при ее удовлетворительном качестве.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ДАННЫХ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ И ПЛАНАРНОЙ ПЕРФУЗИОННОЙ СЦИНТИГРАФИИ ЛЕГКИХ

Золотницкая В.П.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова, г. Санкт-Петербург, Россия.

Внедрение в практику метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) открыло новые перспективы в радионуклидной диагностике легких. Двухдетекторное сканирование позволяет получить послойную картину распределения радиоиндикатора в органе, оценить перфузионную функцию определенного участка легких одновременно на разных срезах, состояние лимфатических узлов средостения, восстановить объемную реконструкцию объекта, что значительно увеличивает диагностические возможности метода. Качество изображения и информативность исследования увеличивается, за счет повышения разрешающей способности до 0,5 см, в сравнении с 3 см традиционной методики.

Хотя у традиционного метода – перфузионной сцинтиграфии имеются недостатки, такие как: невозможность получения на сцинтиграммах изображения множественных аксиальных, коронарных, сагиттальных срезов; выполнения объемной 3-х плоскостной реконструкции; зачастую обследование тяжелых больных затруднено. Однако, выполнение ОФЭКТ не всегда является экономически целесообразным для пациентов.

Целью работы была необходимость оценить диагностические возможности двух радионуклидных методов визуализации микроциркуляторного русла у больных с разной патологией легких.

Проведена сравнительная оценка полученных данных о состоянии микроциркуляции у 56 пациентов с разной патологией легких. Из них основную группу пациентов составили больные с подозрением на ТЭЛА - 38; хроническую обструктивную патологию легких - 11; саркоидоз -7 человек. На первом этапе всем пациентам выполнялась перфузионная сцитиграфия легких. Больному внутривенно вводился радиофармацевтический препарат - Тс-99м микросферы в дозе 1,-1,5 мБк на 1 кг веса тела исследуемого, проводилось исследование по стандартной методике. Сразу после проведения перфузионной сцинтиграфии всем больным проводилась ОФЭКТ. Пациента обследовали лежа в режиме Тotal Body в течение 10-12 минут по программе Lung Spect, в положении детекторов 180 градусов, орбита эллиптическая, 32 азимута, 40 сек на угол.

Было получено, что при достаточно больших нарушениях микроциркуляции при ТЭЛА, когда зона редуцированного кровотока охватывает доли легких, необходимость проведения ОФЭКТ не является целесообразным. Применение данного метода наиболее предпочтительно при ТЭЛА мелких ветвей, или же у больных с сопутствующей патологией сердечнососудистой системы, когда изменения на планарных сцинтиграммах минимальны и установка диагноза затруднена.

У больных хронической обструктивной патологией легких выполнение ОФЭКТ необходимо, особенно для больных, которым рекомендовано оперативное лечение. В этом случае сопоставляются данные изменений в легочной ткани, полученные при выполнении мультиспиральной компьютерной

томографии с микроциркуляцией этих же участков легких, что позволяет повысить точность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур.

У больных саркоидозом легких, особенно 1 стадии, когда увеличены внутригрудные лимфатические узлы, а изменения на стандартных сцинтиграммах незначительны при проведении ОФЭКТ были выявлены не только диффузные нарушения микроциркуляции, но и локальные в верхних долях легких. Кроме этого, было выявлено изменение сцинтиграфического контура легких по медиастинальной поверхности, за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов, что не определялось на стандартных планарных сцинтиграммах, а построение объемной реконструкции дало возможность оценить состояние лимфатических узлов средостения.

Таким образом, метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии легких дает наиболее исчерпывающую информацию о состоянии артериоло-капиллярного русла легких, в сравнении с традиционным методом перфузионной сцинтиграфии и при ТЭЛА мелких ветвей, саркоидозе легких 1 стадии, а также у больных хронической обструктивной болезнью легких является приоритетным для выполнения г. Санкт-Петербург, Россия..

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА – СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ

Зорина С.В., Бондаренко В.О., Рязанцев А.А.

Центральная клиническая больница № 1 ОАО «РЖД», Москва, Россия

В последнее время в связи с усовершенствованием методов диагностики отмечается рост выявляемости больных с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Актуальность проблемы обусловлена отсутствием оптимального подхода к выбору диагностических методов, что приводит к трудностям в постановке диагноза и определения тактики лечения. Основным методом лечения гормонально активных образований ПРЩЖ является хирургический, при этом большое значение имеет точность дооперационной топической диагностики. При оценке данных получаемых с помощью «общепринятых» визуализирующих методов (УЗИ, сцинтиграфия с неспецифическим технецием (технетрилом)) возникают сложности, особенно при выявлении образований ПРЩЖ на фоне сопутствующей патологии щитовидной железы (ЩЖ). Высокая распространенность заболеваний ЩЖ затрудняет дифференциальную диагностику при ПГПТ и приводит к необходимости использования дополнительных, зачастую дорогостоящих методов диагностики.

Целью настоящей работы явилась оценка информативности и возможностей всего спектра новейших ультразвуковых методик у пациентов с ПГПТ.

Материалы и методы: В отделении эндокринной хирургии ЦКБ №1 ОАО «РЖД» с 2004 по 2007 г. прооперировано 68 пациентов с образованиями ПРЩЖ и клиническими симптомами ПГПТ. В 72 % случаев образования ПРЩЖ выявлены в сочетании с различной патологией ЩЖ. В зависимости от результатов ультразвукового исследования в режиме серой шкалы на аппарате Acuson Sequoia 512 Paragon (Siemens Medical Solutions, USA) с использованием мультичастотного линейного датчика 7,5-10 МГц, проводилась трехмерная реконструкция изображения с ЦДК (51 пациент). Параллельно мы проводили МСКТ с 3D-реконструкцией органов шеи (48 пациентов), МРТ (46 человек), сцинтиграфию с помощью 99mТс-технетрила в вариантах двух-изотопной или двухфазной методики с одним изотопом – 60 пациентов.

Результаты и обсуждение. Размер выявленных при УЗИ образований ПРЩЖ варьировал от 3,5 до 29 мм и не зависел от

уровня паратгормона и сопутствующей патологии ЩЖ. Выявляемые нами образования ПРЩЖ в большинстве наблюдений имели овальную форму, пониженную эхогенность в сочетании с однородной внутренней структурой. В 86 % образования отграничены от ткани ЩЖ капсулой, имеющей высокую эхогенность и расположены под щитовидной железой (91 %).

При стандартном УЗИ в 41 % случаев оставались спорными вопросы интерпретации визуализируемого образования в проекции ПРЩЖ, а также достоверной локализации измененных ПРЩЖ. Проведя трехмерную реконструкцию изображения, в 89 % случаев удалось точно дифференцировать патологическое образование ПРЩЖ от узловых образований ЩЖ и окружающих тканей. С помощью данной методики увеличился процент визуализации малых образований ПРЩЖ (менее 5 мм) и неизмененных ПРЩЖ (контрольная группа). При ЦДК в большинстве случаев в опухолях лоцируется интранодулярный кровоток, а в 70 – 75 % случаев удавалось визуализировать отдельный артериальный сосуд, исходящий из нижней щитовидной артерии. Сопоставив результаты стандартного двумерного УЗИ с объемной реконструкцией изображения с ЦДК, получена чувствительность и специфичность методов 69 % (88,6 %) – 81,1 % (92,1 %) соответственно.

У 10 пациентов с ПГПТ при целенаправленном УЗ поиске ПРЩЖ достоверно не обнаружены, а при МСКТ выявлены атипично расположенные образования ПРЩЖ (в средостении – 2, глубоко загрудинно – 4, ретротрахеально – 1, в толще ткани ЩЖ – 3). Таким образом, УЗИ позволяет выявлять даже небольшие образования ПРЩЖ, но расположенные в типичном месте. Аспирационная пункция тонкой иглой (АПТИ) под контролем УЗИ была выполнена в 7 случаях дифференцирования аденом ПРЩЖ с узловыми образованиями ЩЖ, и, к сожалению, по полученным результатам не имела диагностической ценности. Кроме того, учитывая месторасположение пунктируемых образований, вероятность осложнений была крайне высока. Применение АПТИ с целью цитологической верификации патологии ЩЖ для выбора объема оперативного лечения при ПГПТ имеет большую диагностическую значимость. МСКТ шеи и средостения оказалась эффективной в 45 из 48 наблюдений ПГПТ, а МРТ – в 40 из 46 случаев, при которых УЗИ позволило получить аналогичные результаты. Сцинтиграфия в виду бытующего мнения о наибольшей информативности данного метода проведена 60 из 68 пациентов. При сравнении результатов исследований мы выявили, что сцинтиграфия с помощью 99mТс-технетрила подтверждает результаты УЗИ при типичном расположении образований ПРЩЖ и выявляет их в недоступных для ультразвука зонах. Однако этот метод не позволяет оценить пространственные взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и малоинформативен при сочетании ПГПТ с патологией щитовидной железы ввиду неспецифичности технетрила.

Выводы. Трехмерная эхография значительно повышает информативность ультразвукового исследования в выявлении образований ПРЩЖ, особенно на фоне сопутствующей тиреоидной патологии, качественно повышает четкость изображения и позволяет более точно определить объем образования ПРЩЖ. Оптимальным инструментальным диагностическим алгоритмом при типично расположенных образованиях ПРЩЖ являются трехмерное ультразвуковое исследование с ЦДК в сочетании со сцинтиграфией и КТ или МРТ органов шеи при атипичном их расположении. При атипичном расположении опухолей ПРЩЖ основным инструментальным методом диагностики можно считать МСКТ с трёхмерной реконструкцией изображения.

108 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЦИНТИГРАФИИ С ЛЕЙКОЦИТАМИ, МЕЧЕННЫМИ 99MTCНАНОЦИСОМ В ДИАГНОСТИКЕ АРТРИТОВ

Зоркальцев М.А., Завадовская В.Д., Килина О.Ю., Перова Т.Б., Жогина Т.В.

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, Томск, Россия

Способность коллоидных препаратов, меченных 99mTc, как неспецифических индикаторов воспаления, диагностировать воспалительные заболевания суставов известна и активно используется в мировой радиологии. Однако, возможность использования коллоидных комплексов в качестве агента для мечения лейкоцитов недостаточно изучена, а эффективность применения данной методики в ревматологии до настоящего времени не оценивалась.

Цель исследования: оценить диагностическую эффективность сцинтиграфии с меченными 99mТс-наноцисом лейкоцитами в диагностике артритов с явной клинической манифестацией и латентным течением.

Материалы и методы: сцинтиграфия с меченными 99mТснаноцисом лейкоцитами (99mTc-colloidal rhenium sulphide, 370 МБк, гамма-камера Searle Scintiscan) выполнена 89 пациентам (35 м., 54 ж., средний возраст 45,1±13,3 лет, оценено состояние 6572 суставов) с суставным синдромом как проявлением ревматоидного (n=78), псориатического (n=5), подагрического (n=4), реактивного артритов (n=3), остеоартроза (n=5), болезни Бехтерева (n=7), а также артритов при бруцеллезе (n=2) и системной красной волчанке (n=2). Клинико-лабораторное исследование больных включало оценку болезненности и отечности суставов, определение уровня лейкоцитов в периферической крови, скорости оседания эритроцитов, продолжительности утренней скованности, а также вычисление интегрального индекса активности заболевания DAS28.

Для оценки эффективности сцинтиграфии с меченными коллоидными комплексами анализируемый материал был разделен на две группы. В первую группу были включены исследуемые суставы, наличие (n=384) или отсутствие (n=100) воспалительного процесса в которых не вызывало сомнений. Во вторую группу отнесены суставы с неопределенными клиническими данными на момент сцинтиграфического исследования (n=6188, 94,16%). Окончательное заключение о характере поражения суставов делалось проспективно по данным динамического клинического наблюдения и оценки результатов проводимой терапии (в течение 1-2 месяцев), а так же в ряде случаев по результатам ультразвукового исследования коленных суставов (n=60) и пункции суставов (n=20).

Результаты. Исследование первой группы преследовало цель аргументации эффективности методики сцинтиграфии с мечеными 99mТс-наноцисом лейкоцитами в диагностике воспалительного поражения суставов. Повышенное накопление РФП в области суставов выявлено в 379 случаях и расценивалось нами как ИП результат. 100 ИО данных явились результатом исследования больных с предполагаемым остеомиелитом внесуставной локализации (контрольная группа). Отсутствие ЛП результатов при использовании данной методики диагностики воспаления вылилось в высокую (100%) специфичность метода. Наличие ЛО результатов в 5 наблюдениях было вызвано неполноценным связыванием 99mТс-наноциса с лейкоцитами, что привело к меньшим показателям чувствительности (98,70%) и точности метода (98,97%).

По аналогии с методикой исследования первой (референтной группы) оценены результаты сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами во второй группе наблюдений с неопределенными клиническими данными на момент сцинтиграфического исследования. При этом результаты 808 наблюдений, в которых имела

место локальная гиперфиксация РФП, были расценены как ИП. Повышенное накопление РФП в данном случае можно объяснить избыточной фиксацией РФП в макрофагах, являющихся клеточным звеном латентно протекающего продуктивного воспаления при ревматологических заболеваниях. Случаи отсутствия накопления РФП, в которых в ходе динамического клинического наблюдения обнаружились клинические признаки воспалительного поражения, отнесены к группе ЛО результатов (n=30). Существенный диагностический интерес вызвали ЛП (n=3) результаты сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами. Одной из предполагаемых причин полученных ложноположительных результатов были затруднения визуальной оценки сцинтиграфической картины при сомнительном накоплении индикатора и, соответственно, неадекватный выбор зоны интереса. Суставы, в которых признаки воспалительного поражения в ходе динамического наблюдения не были выявлены, были отнесены в группу ИО результатов (n=5347). Таким образом, показатели специфичности, чувствительности и диагностической точности метода составили 99,94%, 96,42% и 99,47% соответственно. В качестве одного из инструментов доказательства эффективности методики сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами явилось выполнение исследования по оценке возможностей метода отражать активность воспалительного процесса путем изучения характера корреляционных связей между результатами сцинтиграфии клинико-лабораторными данными. Наиболее сильные корреляционные связи были выявлены между степенью накопления индикатора и степенью болезненности сустава (r=0,70, p=0,0001), а также наличием отечности сустава (r=0,53, p=0,0001). С показателями общей активности заболевания (СОЭ (r=0,20, р=0,0001), продолжительностью утренней скованности (r=0,21, р=0,0001) и индексом DAS28 (r=0,30, р=0,0001)) корреляционная связь прослеживалась слабее, но сохраняла статистическую значимость.

Таким образом, сцинтиграфия с меченными 99mТснаноцисом лейкоцитами обладает высокими возможностями в диагностике артритов, в том числе и в случае скрыто протекающего воспаления. Наличие корреляционных связей между интенсивностью аккумуляции РФП в области пораженного сустава и клинико-лабораторными признаками артритов свидетельствует о способности сцинтиграфии с меченными 99mТс-наноцисом лейкоцитами отражать активность воспалительного процесса.

РОЛЬ ДОППЛЕРОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Зубаре вА.Р., Неменова Н.А.

Россия, г. Москва, Российский государственный медицинский университет, кафедра ультразвуковой диагностики ФУВ; центральная клиническая больница гражданской авиации.

Цель работы: оценить возможности допплерографии и определить диагностические критерии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований мягких тканей.

Результаты исследования. Обследовано 29 пациентов. Из них 5 - с гематомой обусловленной травматическим повреждением мягких тканей (подкожно-жировая клетчатка, мышцы), 4 пациента -с липомой различной локализации,2 пациента -с липосаркомой, 3 пациента- с фибромой, 4 пациента - с фибросаркомой, 2 пациента -с миксомой, 7 пациентов -с гемангиомой (в четырёх случаях имела место капиллярная гемангиома и в 3 случаях – кавернозная гемангиома) и 2 пациента -с гемангиоперицитомой. Ультразвуковое исследование с примене-

нием допплерографии показало, что подавляющее большинство доброкачественных объёмных образований аваскулярны. Исключение составили гемангиомы, степень васкуляризации которых, напрямую зависела от размеров образования. Было отмечено, что в одном случае из трёх, когда образование было представлено кавернозной гемангиомой, кровоток в режиме цветового картирования не регистрировался, что было обусловлено низкоскоростными потоками крови в кавернозных полостях. У двух пациентов с гемангиоперицитомой отмечалась гиперваскуляризация объёмного образования при цветовом картировании. Спектральный анализ определил наличие внутриопухолевого артериовенозного шунтирования в каждом случае. Степень васкуляризации фибросаркомы по данным допплерографии высокая или умеренная. В отдельных образованиях, представленных фибросаркомой были выявлены признаки стеноза и/или признаки окклюзии внутриопухолевых сосудов. Несмотря на то, что высокая степень васкуляризации больше характерна для злокачественных образований и, наоборот, аваскулярные опухоли чаще представлены доброкачественными образованиями, при исследовании пациентов с липосаркомой мы получили следующие результаты. У всех пациентов с данной патологией кровоток в объёмном образовании не определялся. У одного пациента имела место низкодифференцированная липосаркома. Отсутствие кровотока в объёмном образовании другого пациента было обусловлено наличием некротических изменений внутри опухоли.

Выводы. Наличие гиперваскуляризации объёмного образования, высокоскоростные потоки крови в сосудах опухоли более характерны злокачественным образованиям. Однако данная картина может отмечаться и в гемангиомах. Обращает внимание наличие артериовенозных шунтов, окклюзии и стеноза внутриопухолевых сосудов в случае, когда опухоль была представлена злокачественным образованием. Результаты нашего исследования показали, что возможности допплерографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований мягких тканей достаточно высоки. Полученные данные в 86,7% случаев были подтверждены результатами МРТ и чрескожной биопсии.

ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ СООТНОШЕНИЯ ТОЛЩИНЫ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ И ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА, ОПРЕДЕЛЕННЫХ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИ, У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ ПОЯВЛЕНИИ СОПУТСТВУЮЩЕГО ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА

Иванов А.Г.

Красноярская государственная медицинская академия, Красноярск, Россия

Целью данного исследования было выявление эхокардиографического маркера, указывающего на присоединение ишемического поражения миокарда у больных с гипертонической гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) сердца.

В исследование было включено 11 человек с инфарктом миокарда (ИМ) без гипертонической болезни (ГБ) – 1-я группа сравнения (ГС); 28 человек с ИМ и сопутствующей ГБ – 2-я ГС; 26 человек с ГБ без клинических проявлений ИБС – 3-я ГС.

По данным эхокардиоскопии определялась толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки (ЗС) ЛЖ. Сравнивалась степень утолщения МЖП и ЗС ЛЖ по отношению к их минимально нормальной толщине (соответственно

– 0,7см и 0,8см).

Был принят условный стандарт степени соотношения утолщения МЖП и ЗС ЛЖ, исходя из диапазона значений их физиологической толщины (для МЖП – от 0,7 до 1,0см, для ЗС ЛЖ – от 0,8 до 1,1см).

При этом степень утолщения (СУ) МЖП в 1,039 раз больше СУ ЗС ЛЖ (СУ МЖП/ СУ ЗС ЛЖ = 1,039).

В дальнейшем это соотношение изучалось у больных различных групп. Полученные результаты статистически оценивались по методу углового преобразования Фишера.

Установлено, что СУ МЖП/ СУ ЗС ЛЖ у больных 1-й ГС равно 1,098; у больных 2-й ГС – 1,069; у больных 3-й ГС – 1,204. При этом сравниваемое соотношение у больных 1-й и 2й ГС меньше, чем у больных 3-й ГС (соответственно, p = 0,05 и p<0,006).

Полученные данные, во-первых, подтверждают известный факт того, что при ИБС происходит некоторая компенсаторная гипертрофия ЛЖ, и что гипертрофия ЛЖ сначала более выражена в МЖП. Во-вторых – указывают на то, что присоединение ИБС способствует уменьшению исходной СУ ЛЖ у больных ГБ, что приводит, в том числе, и к уменьшению превалирования СУ МЖП над СУ ЗС ЛЖ.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что если у больных ГБ СУ МЖП/ СУ ЗС ЛЖ < 1,2, то это указывает на наличие дополнительного ишемического поражения миокарда ЛЖ.

Очевидно, что о развитии ишемического поражения миокарда ЛЖ у больных ГБ будет свидетельствовать и факт появления динамики к уменьшению величины ранее имевшегося значения СУ МЖП/ СУ ЗС ЛЖ (например, от 1,4 до 1,2 и т.п.).

Таким образом, параметр СУ МЖП/СУ ЗС ЛЖ может служить маркером появления ишемического поражения миокарда у больных ГБ.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ЦНС ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМАХ

Иванов К.А. Ростовцев М.В. Богданова Л.Б. Гладков О.А.

Государственное муниципальное лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения Челябинская областная клиническая больница, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава, кафедра лучевой диагностики, Челябинский областной онкологический диспансер

– Уральская клиническая база ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии РОСЗДРАВА»

Злокачественные лимфомы (ЗЛ) в настоящее время составляют 5% от всех онкологических заболеваний (Аносов Н.А, Асатурян М.А. 2004). Метастатическое поражение костей при лимфомах ( в основном позвонков) составляет 14-20% , в ряде случаев отмечается прорастание опухоли в позвоночный канал. Редко встречается распространение опухоли из лимфатических узлов по миелиновым оболочкам, сопровождающееся сдавлением спинного мозга. Неходжкинские лимфомы (НХЛ) в редких случаях поражают головной мозг. При лимфогранулематозе (ЛГМ) в литературе описаны лишь единичные случаи поражения головного мозга. По данным Волковой М.А. (2001) метастатическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) при неходжкинской лимфоме наблюдается у 5-29% больных с диссеминированным процессом. Первичная неходжкинская лимфома ЦНС составляет 1-2% от всех лимфом. В последние годы число ее возрастает.

При распространении лимфомы на позвоночник и спинной мозг может поражаться любая структура позвоночного столба, содержащая лимфоидную ткань: мозговые оболочки, эпидуральная клетчатка, паравертебральные ткани, губчатое вещество.

В оценке распространенности злокачественного процесса ведущее место отводится лучевой диагностике. В нашей работе

110 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

мы попытались систематизировать применение современных методов лучевой диагностики в выявлении поражения ЦНС при ЗЛ.

Нами проанализированы результаты обследования и лечения 43 пациентов в возрасте от 7 до 53 лет с подозрением на поражение ЦНС. Из них больных лимфогранулематозом было 23 человека, неходжкинской лимфомой – 20 человек. Всем пациентам выполнялась СКТ и МРТ, по показаниям спондилография. Поражение ЦНС выявлено у 14 человек, из них поражение головного мозга было выявлено у 4 пациентов с НХЛ, у 2 из них обусловлено генерализацией процесса. Поражение спинного мозга выявлено в 10 случаях. У пациентов с поражением спинного мозга было выявлено поражение позвонков

сналичием экстрадуральной спинальной компрессии за счет паравертебрального тканного компонента, распространяющегося в позвоночный канал.

Из них 6 пациентов страдали лимфогранулематозом, 4 - неходжкинской лимфомой.

Наибольшее количество пациентов (5) имели поражение в грудном отделе, у 4 пациентов экстрадуральная компрессия спинного мозга была выявлена в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба. У одной пациентки было выявлено поражение крестца.

Традиционную спондилографию проводили всем пациентам

сподозрением на поражение спинного мозга. На следующем этапе обследования пациентам были проведены СКТ и МРТ интересующего отдела позвоночного столба.

При анализе спондилограмм у 2х пациентов нашли деструкцию позвонков, подтвержденную СКТ и МРТ.

СКТпризнаками поражения позвоночника являлось наличие мягкотканого образования ( 32-48ед НU), распространяющегося в паравертебральные мягкие ткани, с краевой деструкцией костной ткани, реже с разрушением тела позвонка. У двух пациентов процесс сопровождался поражением регионарных лимфоузлов. Проведение МРТ позволило получить дополнительную информацию в виде визуализации опухолевого компонента, распространяющегося в позвоночный канал и оценить степень компрессии спинного мозга.

Нами не было отмечено существенных различий в МР-семиотике опухолевых поражений при ЛГМ и НХЛ. Патологическая ткань имела преимущественно сниженный сигнал на Т1 и повышенный сигнал на Т2 –взвешенных изображениях. Смешанный характер поражения проявлялся выраженной неоднородностью сигнала во всех режимах канирования.

Для ЗЛ была характерна выраженная инфильтрация паравертебральных мягких тканей и эпидурального пространства

скомпрессией спинного мозга. Определялись как интрадуральные, так и паравертебральные инфильтраты. Выявленные СКТ, МРТ изменения совпали с литературными данными ( Аносов Н.А.,Асатурян М.А., 2004, Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2006).

Динамические исследования позвоночного столба проводились по клиническим показаниям 3 пациентам для оценки эффективности проведенного лечения, а также для контроля за состоянием ремиссии. У двух пациентов отмечалась положительная МРдинамика после курсов терапии в виде исчезновения опухоли из позвоночного канала, значительного уменьшения паравертебрального компонента, отсутствия патологического сигнала от позвонков на контрольных МРизображениях. В 1 случае МР - картина не претерпела динамики.

Поражение вещества головного мозга у двух пациентов выявленное при МРТ проявлялось гиподенсивной зоной без четких контуров при Т1 –взвешенном изображении, которая становилась изоденсивной на Т2 и гомогенно накапливала контраст при контрастном усилении.

По нашему мнению, традиционная спондилография малоэффективна в выявлении поражения позвоночного столба