4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

Материалы и методы. Обследовано 26 пациентов (19 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 15 до 48 лет, получивших тупую травму в область гортани. Компьютерная томография (КТ) проводилась по стандартной методике в мягкотканом алгоритме на спиральном компьютерном томографе «Astheon» (Тошиба) с последующими 2-х и 3-х мерными реконструкциями.

Полученные данные сопоставлялись с клиническими, интраоперационными и патоморфологическими данными.

Результаты и обсуждение. Известно, что не зависимо от механизма воздействия, клиническая картина при тупых травмах гортани зависит от глубины и степени повреждения ее структур. Также для данного типа повреждений характерно не соответствие внешних проявлений травмы глубине патологических изменений. У 9 пациентов при полном отсутствии внешних проявлений травмы по данным КТ определялся отек голосовых связок с увеличением их объема, снижением плотности до +18Н и сужением голосовой щели. Других изменений у данной группы пациентов выявлено не было. При обследовании 10 пострадавших помимо сужения голосовой щели и отека голосовых складок у их основания и в подскладочном пространстве определялись гематомы размерами до 10,0-15,0 мм плотностью до +63Н. Картина изменений у 5 пациентов характеризовалась не только наличием отека голосовых складок с сужением голосовой щели и наличием гематом в подскладочном пространстве, но и наличием дефектов в области боковых рогов щитовидного хряща с частичным (у 2 больных) и полным (у 1 пациента) их отрывом. Наиболее выраженные изменения по данным КТ наблюдались у 2 пострадавших. На фоне выраженных изменений складок, наличия гематом имелись дефекты в стенке гортани с определяемым свободным воздухом в межмышечном пространстве объемом не более1518мл, плотностью до-1000Н.

Выводы. Таким образом, анализ показал, что спиральная компьютерная томография является высокоинформативным методом в оценке степени поражения структур гортани при тупых травмах. Чувствительность метода составила – 95,7%, специфичность – 97,3%, точность 98,1%.

АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ МЕТОДАМИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ АНГИОГРАФИИ И ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ

Ковалева А.В., Абунагимова С.А., Берестовская Н.И.

Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г.Сургут

Актуальность. На сегодняшний день цереброваскулярные заболевания продолжают оставаться наиболее распространенной патологией в структуре общей заболеваемости населения (занимает второе место в мире среди сосудистой патологии по данным ВОЗ за 2007г.), приводящей к тяжелым церебральным катастрофам: таким как инсульты.

Цель. Сопоставить результаты двух методов исследования: магнитно-резонансной ангиографии (МРА) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) сосудов головы и шеи.

Материалы и методы. Обследовано 41 человек (26 женщин и 15 мужчин) в возрасте 54±9,6 лет, у которых в анамнезе имелись транзиторные ишемические атаки. При отборе пациентов в эту группу всем проводили ТКДГ и контрастную МРА ветвей дуги аорты.

ТКДГ проводили на ультразвуковом аппарате Acuson Antares с использованием линейного датчика VFX-13-5 мГц.

МРА проводили на магнитно-резонансном томографе

PHILIPS ACHIEVA 1.5Тл с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений, и использованием времяпролетной и фазоконтрастной методик с последующей 3D реконструкцией.

МР-исследование сосудов проводили на 3 основных уровнях: 1) интракраниальные сосуды; 2) бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и экстракраниальных частей внутренней сонной артерии (ВСА); 3) дуга аорты и устья магистральных артерий головы.

Такой объем исследований оправдан у больных с цереброваскулярными заболеваниями, поскольку локализация патологических изменений артерий весьма разнообразна, характерна множественность поражений артерий.

Выполняя МРА - исследования на различных уровнях (от дуги аорты до мозговых артерий) можно определить локализацию и степень стенотических поражений, выявить характер коллатерального кровообращения мозга.

Полученные результаты. В результате исследований по данным ТКДГ было выявлено, что у 26,83% (11 человек) были выявлены стенозы позвоночных артерий (ПА) до 30,0 %; у 14,62 % (6 человек) были выявлены стенозы позвоночных артерий до 70,0 %; у 7,31 % (3 пациентов) – стенозы ОСА до 30,0 %; у 2,44 (1 пациента) – стенозы ОСА до 70,0 %; у 12,19 % (5 пациентов) – стенозы ВСА до 70,0 %; у 2,44 % (1 пациента) – стенозы ВСА более 71,0 %. Патологическая извитость позвоночных артерий по данным ТКДГ была выявлена у 26,83 % (11 человек); ВСА – у 48,78 % (20 человек). Изгиб позвоночных артерий под острым углом был выявлен у 2,44 % (1 человека), кинкинг ВСА – у 4,88 % (2 человек). Гипоплазия позвоночных артерий была выявлена по данным ТКДГ до 30,0 % у 12,19 % (5 пациентов); до 70,0 % - у 9,76 % (4 пациентов); более 71,0 % - у 7,31 % (3 пациентов).

По данным МРА с контрастированием было выявлено, что у 2,44 % (1 человек) были выявлены стенозы позвоночных артерий до 30,0%; у 7,32 % (3 человек) - стенозы позвоночных артерий до 70,0 %; у 2,44 % (1 пациента) – стенозы ОСА до 30,0 %; у 2,44 (1 пациента)– стенозы ОСА более 71,0 %; стенозы ВСА до 30,0 % - у 4,88 % (2 человек); стенозы ВСА до 70,0% - у 7,31

%(3 человек), стенозы ВСА более 71,0 % - у 2,44 % (1 человека). Патологическая извитость позвоночных артерий по данным МРА была выявлена у 19,51 % (8 человек), ВСА – у 56,09 % (23 человек). Кинкинг позвоночных артерий по данным МРА был выявлен у 2,44 % (1 пациента), ВСА – у 12,19 % (5 пациентов). Гипоплазия позвоночных артерий до 30,0 % была выявлена у 9,76 % (4 пациентов), до 70 % - 7,32 % (3 пациентов), более 71,0

%- у 12,19 % (5 пациентов). Также в 2-х случаях было выявлено удлинение основной артерии - 4,88 %.

Выводы:

Процент выявляемости патологии артерий головы и шеи по данным ТКДГ, подтвержденный методом МРТ:

-по стенозам позвоночных артерий составил 23,53 %;

-по стенозам ВСА составил 100,0 %, метод МРА позволил уточнить степень сужения;

-по стенозам ОСА составил 50,0 %;

-по наличию патологической извитости позвоночных артерий 75%;

-по наличию патологической извитости ВСА 128,28 %;

-по гипоплазии позвоночных артерий составил 80,0 %. Таким образом, контрастная МРА позволяет верифици-

ровать уровень и степень стенотических изменений артерий головы и шеи по сравнению с ТКДГ. Подтверждена взаимосвязь патологической извитости и стенотических изменений с транзиторными ишемическими атаками (индекс корреляции составляет 0,86). Выявляемость патологической извитости позвоночных артерий выше на ТКДГ, что, вероятно, объясняется моторной соматической активностью пациента во время исследования.

ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНАЯ КАРЦИНОМА И БЕРЕМЕННОСТЬ

Кожухова М.А.

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.

В мировой практике редко можно встретить упоминание о почечно-клеточной карциноме (ПКК) во время беременности. К концу 2004 года было описано около 70 случаев ПКК у беременных, диагностированных случайно при плановых УЗИ исследованиях (O’Connor JP 2004). В некоторых исследованиях была найдена связь между беременностью и риском возникновения почечно-клеточной карциномы за счет влияния гормональных и репродуктивных факторов. Шведские ученые показали, что риск возникновения почечно-клеточной карциномы у женщин, у которых была хотя бы одна беременность, на 40% выше, чем у женщин того же возраста, не имеющих беременностей в анамнезе (Lambe M 2002, Mydlo JH 2002).

Для постановки диагноза и уточнения распространенности процесса у беременных используются два основных метода исследования: УЗИ и МРТ. Компьютерную томографию обычно не применяют из-за высокой вероятности тератогенного воздействия на плод.

Оперативное вмешательство рекомендуется производить во втором триместре беременности. В первом триместре высок риск преждевременных родов и гибели плода, поэтому операцию лучше всего проводить, когда плод жизнеспособен, начиная с 28 недели беременности. Если опухоль была обнаружена в третьем триместре, то нефрэктомию предпочтительно проводить после родоразрешения (M A Gladman et al 2002).

Во всех описанных в литературе случаях опухоль была односторонней, что давало возможность проведение радикальной резекции или лапароскопической нефрэктомии (Sean P. Stroup at al 2007).

Представляем случай семейной почечно-клеточной карциномы у беременной женщины.

У больной С., 30 лет, при плановом УЗИ на 22-23 неделе беременности было выявлено в среднем сегменте левой почки объемное образование диаметром до 4 см, неоднородной эхоструктуры с

Рис.1 Пациентка С., 30 лет. МРТ с контрастом в сагиттальной (Т2-ВИ – а) и аксиальной (Т2-ВИ – б) проекциях.

Рис 2. МСКТ с контрастированием. Аксиальная проекция (а) и 3D-реконструкция (б).

132 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

жидкостными включениями до 1 см, и в среднем сегменте правой почки округлое неоднородное жидкостное образование с толстыми перегородками диаметром до 2,5 см. Больной Б. была проведена МРТ (рис. 1-а, 1-б). На рис. 1-а определяется объемное образование неоднородной структуры среднего сегмента левой почки, с наличием жидкостных структур накапливает контраст, дает гиперинтенсивный сигнал; кроме того, визуализируется матка и плод, 23 недели беременности. На рис. 1-б в правой почке в передней губе образование неоднородной структуры с жидкостными включениями, накапливающее контрастный препарат, множественные жидкостные структуры округлой формы, с четкими, ровными контурами, гомогенной структуры, гиперинтенсивным содержимым – простые кисты. Клинические проявления заболевания и поражение других органов и систем отсутствовали. В анализах крови и мочи без патологических изменений.

Таким образом, по данным проведенных обследований у больной двусторонняя опухоль почек (опухоль левой почки 46 мм – Т1bN0М0, опухоль правой почки 28 мм – Т1аN0М0), кисты почек. На 25 неделе беременности больной была выполнена операция: энуклеорезекция опухоли левой почки, парааортальная лимфаденэктомия. Выбор стороны резекции был сделан, основываясь на распространенности опухолевого процесса (размеры опухоли), возможности прогрессирования и удобства доступа. Гистологическое заключение: высокодифференцированный светлоклеточный почечноклеточный рак с очагами кровоизлияний, в сосуды прорастания нет.

Больная родила на 41 неделе гестации здорового мальчика. Через 2 месяца после успешного родоразрешения больная была госпитализирована для проведения операции по удалению опухоли правой почки. По данным УЗИ и МРТ правая почка без динамики, левая почка деформирована по заднему контуру (резекция), в зоне резекции патологических образований нет. Также больной была проведена МСКТ (рис. 2-а, 2-б). На рис. 2-а в правой почке в среднем сегменте по передней поверхности образование с нечеткими контурами(1), мягкотканой плотности, активно накапливающее контрастный препарат и простые кисты (2), контрастный препарат не накапливают, в среднем сегменте левой почки деформация контура (состояние после резекции -3). На рис 2-б на 3D реконструкции мочевых путей и паренхимы, отчетливо прослеживаются оба мочеточника и однородная паренхима с сохранненной функцией выделения. По данным нефросцинтиграфии функция обеих почек сохранена, остеосцинтиграфии – очагового поражения костей скелета не выявлено. Больной выполнена энуклеорезекция опухоли передней губы правой почки и плоскостная резекция нижнего сегмента, по поводу обнаруженного во время операции опухолевого узла 1,2 см, располагающегося в области нижнего сегмента правой почки. Гистологическое заключение: светлоклеточный ПКР, высокодифференцированный с очагами кровоизлияний, в сосуды прорастания нет, в лимфатических узлах метастазов нет.

ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ В ВЫЯВЛЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ДИСКЭКТОМИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА

ПОЗВОНОЧНИКА

Козырев С.В.

Кафедра рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия

В нейрохирургической практике одним из проблемных вопросов является оценка состояния соответствующего отдела позвоночника после удаления грыжи межпозвоночного

лет). Баллы поражения дистальных сегментов (1 гр. – 37,4; 2 гр. – 37,4; 3 гр. – 36,2) оказались практически одинаковыми для всех групп продолжительности диабета. Разница баллов в проксимальных сегментах в разных группах продолжительности диабета была статистически недостоверной (p>0,05). Степень поражения дистального русла нижних конечностей по сравнению с проксимальными сегментами более высокая во всех группах продолжительности диабета. Мы обнаружили зависимость степени поражения артерий у больных сахарным диабетом от их возраста (1 гр. – 47-57 лет, 2 гр. – 58-66 лет, 3 гр. – 67-76 лет). Прослеживается возрастание выраженности поражений дистальных сегментов конечности с увеличением возраста больных.

Заключение: окклюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей при диабете имеют ряд особенностей, которые позволяют говорить о специфической форме поражения при сахарном диабете.

АНАЛИЗ ПОВОЗРАСТНОЙ ДИНАМИКИ НОРМАЛЬНЫХ БИОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ

Колесниченко Ю.Ю.

Детская городская поликлиника №45, Москва, Россия

С целью анализа повозрастной динамики нормальных биометрических показателей у детей был проведен отбор амбулаторных карт поликлиники. Из нескольких тысяч карт с 11-ти участков закрепленных за поликлиникой были отобраны несколько сотен карт условно здоровых детей, которым мною были проведены ультразвуковые исследования (УЗИ). Сортированные по разновидности и отдельным параметрам УЗИ данные были разбиты на группы по возрасту, с интервалом в 1 год. Для расчета статистических показателей была выбрана электронная таблица OpenOffice.org Calc 2.2 (бесплатный аналог MS Excel). Рассчитаны средние величины (M) с ошибкой (m), с учетом маленьких групп (n-1), их стандартное (среднеквадратическое) отклонение (σ-сигма), коэффициент вариации (Cv). Выборки были подвергнуты цензурированию с целью придания большей представительности (типичности) средним величинам – Cv <20%. Для определения вероятности (уровня значимости) того, что отобранные множества граничащих возрастных групп являются выборкой из одной совокупности (Ho) использовался F-тест.

Результаты F-теста показали достоверные (p<0,05) различия в граничащих группах 4-5 и 8-9, 9-10 лет по косовертикальному размеру правой доли печени, а также в группах 8-9, 9-10 лет по диаметру портальной вены, в группах 4-5 лет по диаметру корня аорты, в группах 6-7 лет по частоте сердечных сокращений (ЧСС), в группах 2-3 года по диаметру легочной артерии. Для этих граничащих групп была произведена оценка достоверности различий коэффициентов вариации, с расчетом ошибок коэффициентов вариации. Результат проверки показал несущественность различия разброса показателей во всех перечисленных группах, кроме групп 4-5 лет по диаметру корня аорты.

Выводы. Можно предположить, что достоверные различия по показателям печени связаны с увеличением её размеров (M), вследствие повышенной нагрузки на ЖКТ в условиях дошкольных и школьных учреждений соответственно. Достоверное различие отрицательной динамики (M) ЧСС между группами дошкольной и 1-го класса, очевидно, является признаком социальной адаптации детей (отрицательный whitecoat эффект). Увеличение диаметра (M) легочной артерии в группах 2-3 года вероятно связано с физиологической потребностью в увеличении легочного кровотока в условиях увеличения физической нагрузки при прямохождении.

134 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

СУБСЕГМЕНТАРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯХ ПО ДАННЫМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Колпащиков И.Е., Забавина Н.И.

Российская Федерация, г. Нижний Новгород, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава», кафедра лучевой диагностики ЦПК и ППС; ФГУ «Приволжский окружной медицинский центр Росздрава»

Цель исследования – изучить частоту развития и особенности локализации субсегментарных поражений при внебольничных бактериальных пневмониях в зависимости от типа пневмонической инфильтрации.

Для исследования были отобраны 66 последовательных больных с пневмонической инфильтрацией по типу крупозной (41 мужчина в возрасте от 17 до 80 лет и 25 женщин в возрасте от 13 до 77 лет) и 44 последовательных больных со сливной бронхопневмонической инфильтрацией (27 мужчин в возрасте от 15 до 62 лет и 17 женщин в возрасте от 14 до 70 лет). Всем пациентам была выполнена рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях, по показаниям – линейная томография (у 11) и рентгеноскопия (у 7).

Проведенное исследование выявило следующее. В общей сложности субсегментарные инфильтраты определялись у 34 человек (22 – с инфильтрацией по типу крупозной, 12 – со сливной инфильтрацией), что составило 30,9% всех больных. При инфильтрации по типу крупозной субсегментарные поражения наблюдались у 22 пациентов (33,3%). У 16 они являлись самостоятельным поражением легочной ткани, у 6 – наблюдались в составе обширных полисегментарных или субдолевых инфильтратов.Локализовалисьсубсегментарныеинфильтратыпреимущественно в правом легком (у 19 из 22 – 86,4%). Из 19 больных с поражением правого легкого у 7 наблюдалась инфильтрация пекторального субсегмента сегмента S3, у 6 – аксиллярного субсегмента верхней доли, у 3 – одного из субсегментов сегментов средней доли, у 1 – субсегмента, вентилируемого бронхом В3а, у 1 – субсегмента сегмента S8, и у 1 имелось сочетанное поражение аксиллярного и пекторального субсегментов. У всех пациентов с локализацией субсегментарных инфильтратов в левом легком они локализовались в верхней доле: в 1 случае – в аксиллирном субсегменте, в 2 – в субсегментах сегмента S5.

У больных со сливной бронхопневмонической инфильтрацией субсегментарные поражения были отмечены у 12 (27,3%), при этом все они находились в составе обширных сложных по форме сливных инфильтратов, захватывающих несколько анатомических единиц легкого. У 6 из них они локализовались в правом легком, у 4 – в левом, у 2 – в обоих легких. В правом легком в 2 случаях имелось поражение смежных субсегментов всех сегментов базальной пирамиды, в 2 – субапикального субсегмента сегмента S6, в 1 – аксиллярного субсегмента, в 1 – субсегмента сегмента S9. В левом легком в 2 наблюдениях имелась инфильтрация субапикального субсегмента сегмента S6, в 1 – сочетанное поражение смежных субсегментов язычковых сегментов. При двухсторонней локализации у 1 больного в обоих легких имелось поражение субсегмента сегмента S10 нижней доли, у другого – аксиллярного субсегмента правого легкого и смежных субсегментов язычковых сегментов левого легкого.

Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:

-субсегментарные поражения при внебольничных бактериальных пневмониях встречаются в общей сложности приблизительно у трети больных, при этом частота их при крупозной

исливной инфильтрациях практически одинакова;

-при крупозной инфильтрации субсегментарные инфильтраты чаще являются самостоятельным поражением легочной

ВОЗМОЖНОСТИ ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ ПРИ ОЦЕНКЕ ЛОКАЛЬНОЙ СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИБС

Копелева М.В.1, Хадзегова А.Б.2, Васюк Ю.А.2

1 - г. Москва, ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ 2 – г. Москва, ГОУ ВПО «МГМСУ РОСЗДРАВА», кафедра клинической функциональной диагностики

Состояние проблемы: Для неинвазивной оценки локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) наиболее часто используют эхокардиографию (ЭхоКГ). Эта методика имеет серьезный недостаток, связанный с субъективностью исследования. Отсутствие количественных диагностических критериев при оценке сократительной функции миокарда ЛЖ существенно снижает меж- и внутриоператорскую воспроизводимость результатов ЭхоКГ и стресс-ЭхоКГ.

Тканевая допплерография (ТДГ) представляет собой ультразвуковую методику, которая позволяет количественно оценивать локальную сократимость миокарда. Преимущества, которые дает ТДГ при выявлении зон гипо-акинезии, были подтверждены экспериментально и в ходе клинических исследований. Однако на сегодняшний день эта методика недостаточно изучена и практическое применение ее ограничено.

Цель исследования: изучить практические возможности тканевой допплерографии при выявлении нарушений локальной сократимости у больных различными формами ИБС, как

впокое, так и на фоне инотропной стимуляции. Материалы и методы исследования.

Висследование был включен 71 пациент, в том числе 51 больной ИБС и 20 человек без сердечно-сосудистой патологии. Больные ИБС были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошел 31 пациент с постинфарктным кардиосклерозом; во 2-ю - 20 больных со стабильной стенокардией напряжения без предшествующего инфаркта миокарда (ИМ). Пациентам со стабильной стенокардией была проведена диагностическая стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином по стандартному протоколу, для выявления зон с нарушенным коронарным кровоснабжением. Всем лицам контрольной группы также была проведена стресс-ЭхоКГ с добутамином и атропином вплоть до достижения субмаксимальной ЧСС. ТДГ проводилась в покое, на пике нагрузки и через 5 минут после прекращения инфузии добутамина. Оценивались следующие показатели ТДГ: пиковые миокардиальные скорости (Sm, Em, Am), систолическое смещение (INT), деформация (S), скорость деформации (SR).

Результаты:

1. Применение ТДГ при оценке локальной сократимости миокарда ЛЖ у пациентов с ПИКС.

Вподгруппах сегментов с нарушенной локальной сократимостью (гипо-акинезия) при сопоставлении с контрольной группой было выявлено достоверное снижение скоростных и линейных показателей ТДГ: Sm (2,19 ± 2,01 против 3,70 ± 1,75 см/сек, p<0,05), Em (3,24 ± 2,40 против 4,74 ± 2,46 см/сек) и Am (3,33 ± 2,67 против 5,35 ± 2,58 см/сек, p<0,05), INT (0,37 ± 0,36 против 0,68 ± 0,36 см, p<0,05), а также S (-7,62 ± 14,99 против -16,44 ± 10,16%, p<0,05) и SR (-0,82 ± 2,00 против -1,40 ± 0,99 1/с, p<0,05). Помимо сниженных значений количественных параметров, на нарушения локальной сократимости указывало появление высокоамплитудного пика постсистолической скорости, смещения или деформации. Этот признак был выявлен в 63% гипо-акинетичных сегментов у больных с ПИКС и только в 9% сегментов контрольной группы. Дополнительные постсистолические пики регистрировались также в 54% визуально интактных сегментов в группе больных с ПИКС.

2. Выявление зон с нарушенной локальной сократимостью у больных со стабильной стенокардией на фоне фармакологической нагрузки (стресс-ЭхоКГ с добутамином).

До начала нагрузки в группе больных со стабильной стенокардией нарушений локальной сократимости выявлено не было. Параметры ТДГ в группе пациентов с ИБС и в контрольной группе достоверно не различались.

На пике нагрузки в группе больных со стенокардией были зарегистрированы достоверные признаки систолодиастолической дисфункции. В сравнении с группой здоровых лиц у больных ИБС отмечались сниженные значения миокардиальных скоростей Sm (6,31± 4,87 против с 8,19 ± 3,58 см\ сек, p<0,05) и Em (3,86 ± 2,22 против 5,23 ± 2,78 см\сек, p<0,05); систолического смещения INT (0,59±0,37 против 0,70±0,38 см, p<0,05), скорости и амплитуды систолической деформации SR и S (-3,00 ± 2,40 против -3,39 ± 2,04 1\сек и -16,34 ± 10,32 против -18,29 ± 12,06 % соответственно, p<0,05). Специфичным признаком ишемии при стресс-ЭхоКГ мы предлагаем считать процентный прирост Sm менее 50% в сочетании с отрицательным приростом INT на пике стресс-ЭхоКГ. Согласно этому критерию, в 31% сегментов ЛЖ группы со стабильной стенокардией были обнаружены признаки сократительной дисфункции.

Выводы: ТДГ обладает высокой чувствительностью при выявлении нарушений локальной сократимости, в том числе, не диагностируемых при рутинной ЭхоКГ. Критерии на основе параметров ТДГ применимы для количественной оценки движения миокарда как в покое, так и при стресс-ЭхоКГ. Одним из специфичных признаков нарушенной сократительной функции является постсистолическое укорочение, регистрируемое при ТДГ в покое.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ПОДСЛИЗИСТОЙ МИОМЫ МАТКИ

Корзникова Е.А., Брюханов А.В., Завьялова Е.А.

«ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», «КГУЗ Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул

Миома матки относится к числу наиболее распространенных опухолей репродуктивной системы и, согласно данным Национального статистического центра здоровья США (National Center for Health Statistics),­ определяется как наибольшее число оперативных вмешательств у женщин детородного возраста. В зависимости от роста различают субсерозные, межмышечные и подслизистые миоматозные узлы.

Согласно классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов выделяют три типа подслизистой миомы матки:

0 тип - узел полностью располагается в полости матки, имеет тонкое основание;

1 тип - в толще стенки матки локализуется менее 50% объема опухоли;

2 тип – в толще стенки матки локализуется более 50% объема подслизистой опухоли.

Среди подслизистых узлов отдельно выделяют рождающийся узел, рост которого в полости матки происходит по направлению к внутреннему зеву.

Для выбора оптимального метода лечения, позволяющего сохранить матку без расширенного хирургического вмешательства, небезразлична качественная диагностика исходного состояния миоматозных узлов подслизистой локализации.

Точность трансвагинального УЗИ в диагностике подслизистой миомы матки – 95,7%. Тем не менее, многие авторы отмечают диагностические трудности в эхографическом определении глубины расположения интрамурального компонента подслизистого миоматозного узла.

Целью исследования явилось сравнение информативности лучевых методов (УЗИ и МРТ) в диагностике подслизистой миомы матки.

Ультразвуковое исследование с цветовым картированием и допплерографией проводилось на аппарате Medisson SA 8000

сиспользованием мультичастотных трансабдоминального и трансвагинального датчиков частотой 5-7 МГц. Учитывая отказ пациенток от оперативного лечения в виде гистерэктомии, всем было проведено МРТ с целью верификации и уточнения диагноза на аппарате Gyroscan Intera (Philips) (1,0 Тс).

Нами обследованы 36 пациенток с подслизистой миомой матки. По результатам комплексного лучевого обследования выделены три группы пациенток.

Впервую группу вошли 15 женщин (41,6%) с единичными субмукозными узлами, объем которых не превышал 30 см.куб. (максимальный линейный размер 40 мм).

Во вторую группу отнесены 12 пациенток (33,3%) с множественными субмукозными узлами (два и более), независимо от объемов узлов.

Втретью группу вошли 8 пациенток с рождающимися субмукозными узлами (22,2%).

Эхографически при подслизистой миоме матки внутри полости визуализировался миоматозный узел средней и низкой эхогенности, по структуре часто схожий с миометрием,

счеткими ровными контурами. Форма полости матки менялась в зависимости от величины и количества подслизистых узлов. Только при небольших размерах (до 25 мм) единичного узла 0 типа отмечено увеличение переднезаднего размера полости при отсутствии деформации ее внешних контуров. Подслизистые узлы 1 и 2 типа, с диаметром более 30 мм изменили форму полости матки. При подслизистой миоме 2 типа полость матки визуализировалась в виде полумесяца, с неровными контурами. При этом вблизи вогнутой поверхности полости определялся узел, более низкой эхогенности, чем прилежащий миометрий, возможно из-за усиленной васкуляризации. В отличии от подслизистых миом 0 типа, при узлах 1 и 2 типа, независимо от их размеров, отмечена деформация полости матки, а узел визуализировался на определенном протяжении мышечного слоя матки.

Основные сложности возникли при определении размеров основания узла, что было основной задачей ультразвукового исследования, так как определяло тактику ведения пациентки. У пациенток 1 группы результаты исследования были сопоставимы с данными МРТ в 100% случаях. Среди пациенток 2 группы данные эхографии были сопоставимы с данными МРТ только в 6 случаях при крупных узлах 1 и 2 типа, более 40 мм. Среди пациенток с множественными мелкими подслизистыми узлами (6 пациенток), информативность эхографии снижена, возможно, в связи со стандартным обследованием всех пациенток в 1 фазу менструального цикла. При этом на фоне гипоэхогенного эндометрия визуализация гипоэхогенных миоматозных узлов и точность определения пролабирования их в полость снижена. Среди пациенток 3 группы достоверное определение основания оказалось возможным только в 4 случаях, на фоне движения крови в полости матки. У 4 пациенток исследование было невозможно из-за наличия других узлов, увеличения общего объема матки, снижения визуализации трансвагинальным доступом.

Информативность эхографического исследования по сравнению с результатами МРТ составила: чувствительность – 91% , точность -90% %, специфичность - 67% .

Таким образом, информативность ультразвукового исследования снижена при подслизистой миоме 1 и 2 типа, при множественных подслизистых узлах и в ряде случаев при крупных рождающихся субмукозных узлах. У пациенток, стоящих перед выбором метода лечения указанной патологии с целью получения полной картины исходного состояния подслизистых

138 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

узлов независимо от типа, целесообразно проводить второй этап лучевого обследования в виде МРТ.

РАДИОНУКЛИДНОЕ И УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

Корнев А.И., Паша С.П., Ипполитов Л.И., Салиба М.Б.

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

ВВЕДЕНИЕ. В последнее время, обращает на себя внимание рост числа больных с первичным гиперпаратиреозом (ПГПТ). Единственным, на сегодняшний день, методом лечения данного заболевания остается паратиреоидэктомия, впервые успешно выполненная в 1925 году. В основе хирургического лечения ПГПТ лежит точность топической локализации новообразований околощитовидных желез. Хорошо известно, что, в ходе эмбриогенеза, ОЩЖ могут располагаться от уровня подъязычной кости до аортопульмонального окна (в фронтальной проекции), и в переднем и в заднем средостении в (сагиттальной проекции). Кроме того, следует отметить, что наиболее частым гормонпродуцирующим новообразованием ОЩЖ является солитарная аденома, удаление которой, с соблюдением принципов абластики, позволяет большинству больных избавиться от данного заболевания.

ЦЕЛЬ. Оценить эффективность комбинированного использования ОФЭКТ с 99mТс-МИБИ и ультразвукового исследований ОЩЖ в алгоритме предоперационной топической диагностике ПГПТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В исследование были включены 75 пациентов с ПГПТ, выявленным в ходе лабораторного исследования. Алгоритм предоперационной топической диагностики ПГПТ представлен следующим образом: на первом этапе проводили ультразвуковое исследование щитовидной железы. На втором этапе выполняли ОФЭКТ ОЩЖ с 99mТсМИБИ. На третьем этапе – прицельную ультразвуковую ревизию, дополненную интраоперационной ультразвуковой ревизией ОЩЖ. Радионуклидное исследование включало планарную сцинтиграфию (ПСц) шеи и средостения через 15 минут и 2 часа и ОФЭКТ через 25-40 минут после введения 500 МБк 99мТс МИБИ (Технетрил, ООО "Диамед", РФ) либо 99мТс-тетрофосмина (MyoView, Nycomed, UK). Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Aquson seqoia 512 линейным датчиком 10 и 15Мгц в В-режиме и режиме цветовой потоковой допплерографии. В ходе первого этапа у 72% больных были выявлены узловые образования щитовидной железы. Подозрение на новообразование ОЩЖ было выдвинуто у 67%. В ходе второго этапа ортотопическую локализацию новообразований ОЩЖ определили у 88% пациентов. Дополнительная прицельная ультразвуковая ревизия ОЩЖ позволила выявить топографическую локализацию ОЩЖ у 78% пациентов. Подтверждением точности определения новообразований ОЩЖ были заключения планового гистологического исследований полученных при хирургическом лечении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Чувствительность и точность прицельного ультразвукового исследования шеи превосходит «слепую» ультразвуковую ревизию. Вместе с тем, последняя необходима, в связи с необходимостью дифференцировки патологии щитовидной железы, при радионуклидом исследовании. Чувствительность и точность топической диагностики ОЩЖ ОФЭКТ значительно превосходит планарную сцинтиграфию. Два взаимодополняющих метода инструментальной диагностики: радионуклидное и ультразвуковое – являются наиболее опти-

мальным сочетанием определения топографической локализации функционально активного новообразования ОЩЖ при ПГПТ. Суммарная эффективность комбинированного применения этих методов составляет 93%. Рутинное использование данных методов в условиях специализированного стационара позволит значительно улучшить и оптимизировать хирургическое лечение больных с ПГПТ.

СЛУЧАЙ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЫ НИСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА ГРУДНОЙ АОРТЫ (СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ)

Королева И.М.

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова

Расслаивающая аневризма аорты (dissection of the aorta) возникает в том случае, когда кровь из просвета аорты попадает внутрь ее стенки, образуя, так называемый, ложный канал и распространяясь по ее ходу на различную длину. Это состояние возникает, как правило, остро и является опасным для жизни пациента. Механизм расслоения аорты состоит в проникновении крови из ее просвета в медию через разрыв в интиме. Разрыв интимы в 61% случаев обнаруживается в месте, расположенном несколько выше аортального клапана, в 16% случаев - между отхождением левой подключичной артерии и ligamentum arteriosum. Менее типичными местами разрыва интимы являются нисходящая аорта (9%), дуга аорты (8%) и брюшная аорта (2%). Разрыв интимы не находят в 13% случаев расслоения нисходящей грудной или брюшной аорты. Кровь входит через разрыв интимы внутрь стенки аорты и распространяется в пространстве между внутренними двумя третями и наружной третью медии. По мере продвижения вдоль стенки сосуда она «создает» двухпросветную аорту. Кровь, поступающая в новый («ложный») канал в стенке аорты, возвращается в ее просвет (истинный канал) где-то дистальнее. «Ложный» канал может достаточно долго оставаться открытым, функционируя наравне с истинным. Более того, он может стать доминантным, сдавливая последний. В некоторых случаях со временем происходит спонтанное тромбирование ложного канала. Такое самостоятельное «излечивание» происходит преимущественно в случае расслоения нисходящей аорты, и, вероятно, этот процесс и отвечает за выживание некоторых пациентов, не подвергавшихся лечению. Наружный разрыв грудной аорты чаще приводит к кровоизлиянию в перикард и левую плевру. Расслоение нисходящей грудной может разрешаться разрывом в забрюшинное пространство. Основываясь на различиях в клиническом течении и прогнозе, Daily предложил альтернативную классификацию, выделяющую следующие два типа расслоения аорты: Тип А - расслоение, вовлекающее восходящую аорту (тип I и II по DeBakey). Тип В - расслоение, ограниченное нисходящей аортой (тип III по DeBakey). Расслоение считается острым, если со времени его возникновения прошло менее двух недель, хроническим - если более двух недель. Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев). Наиболее часто боль локализуется по передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство. Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее вероятно расслоение нисходящей аорты.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение. Пациентка Б., 66 лет, находилась в кардиологическом стаци-

онаре с диагнозом: «Гипертоническая болезнь IIIст., 2 степени

Рис.1. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Визуализируется дополнительное образование по правому контуру сердца на уровне правого предсердия.

Рис.2. 3D изображения аневризмы нисходящего отдела аорты.

Рис.3. Аксиальная проекция. Мешковидное расширение аорты с наличием тромба в его просвете.

повышения АД, очень высокого риска. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Гипертрофическая кардиомиопатия (изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки), обструктивный вариант. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ неизвестной давности переднеперегородочной локализации). Первичный гипотиреоз в фазе декомпенсации.

При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, одышку при минимальной физической нагрузке. На ЭКГ выявлены изменения, расцененные как первичный инфаркт миокарда. При ЭхоКГ была выявлена гипертрофия межжелудочковой перегородки (тМЖП=2.0), гипокинезия МЖП. С сентября 2006 г прогрессировала утомляемость, стала чаще возникать одышка, отмечались подъемы АД до 160/80мм.рт.ст., эпизодически возникали боли между лопатками в положении лежа и сидя. Ухудшение состояния 23.06.07, когда днем во время

физической нагрузки внезапно появилась боль в спине, резкая слабость. В покое указанные жалобы исчезли. 24.06.07 вновь возник приступ интенсивных болей в межлопаточном пространстве, сопровождающийся удушьем, резкой слабостью и кратковременной потерей сознания. С учетом повышенного уровня тропонина и изменений на ЭКГ состояние было расценено как инфаркт с Q зубцом, осложненный кардиогенным шоком. В план обследования была включена рентгенография органов грудной клетки, на которой было выявлено дополнительное образование овальной формы с четким и ровным контуром и неравномерным обызвествлением, правосторонний выпот. Образование было расценено как опухолевый процесс в заднем средостении. При проведении компьютерной томографии с контрастированием было выявлено мешковидное расширение в нисходящем отделе аорты до 71мм с девиацией вправо, в просвете которого визуализируется большой тромб с неоднородной плотностью. Истинный просвет аорты на этом уровне кальцинирован по контуру. Ложный просвет также с наличием плотных кальцинированных включений по эндотелиальной поверхности. По правому контуру аневризмы имеется ограниченное скопление жидкости линзовидной формы (периаортальная гематома?). Заключение: аневризма нисходящего отдела аорты. Хроническая диссекция (тип В) нисходящего отдела аорты. От оперативного вмешательства пациента отказалась.

Выводы: Все пациенты с диагнозом острой расслаивающей аневризмы аорты госпитализируются в реанимационное отделение специализированной кардиохирургической клиники, где начинается медикаментозная терапия, и оцениваются показания к экстренному оперативному вмешательству. Параллельно с проводимой медикаментозной терапией требуется оценить показания к экстренному оперативному лечению. В целом ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение пациентов с расслаивающей аневризмой аорты является трудной и ответственной задачей для врачей разных специальностей и требуют глубоких профессиональных знаний и навыков. Поэтому мультиспиральная компьютерная томография в данной ситуации является методом выбора.

АМЛОДИПИН В ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Кортусова С.А., Кляшева Ю.М., Кляшев С.М., Малых И.А.

ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Тюмень, Россия

Целью исследования явилось изучение влияния пролонгированного антагониста кальция амлодипина на системную артериальную гипертензию, состояние внутрисердечной и почечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой (СКВ) с наличием артериальной гипертонии (АГ).

Комплексное обследование проведено до лечения и после терапии амлодипином (препарат «норваск», фирма «Pfizer», CША) в суточной дозе 5-10 мг длительностью восемь недель у 39 боль­ных СКВ женского пола (средний возраст составил 48,8 ± 1,7 года). Условием для включения в исследование являлось наличие АГ I-II степени. Длительность заболевания СКВ составила 7,67 ± 0,78 года. Критериями исключения из исследования являлись: высокая степень активности СКВ, терапия высокими дозами глюкокортикостероидов, тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, туберкулез, хроническая обструктивная болезнь легких). В течение проводимого исследования пациенты получали базисную терапию: преднизолон 10-15 мг в сутки,

140 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

циклофосфан 200 мг в неделю. Суточное мониторирование артериального давления (АД) проводилось с помощью сис­ темы «ВРLab» (Россия). Эхокардиографическое исследование и ультразвуковая допплерография сосудов почек проводились на эхокардиографе «Philips HDI 11000» (США).

У данных пациентов наблюдалось­ достоверное снижение средних значений систолического АД со 146,2±2,8 до 131,5±2,4 мм рт.ст. (р<0,001) и диастолического­ АД с 94,1±1,9 до 85,5±1,9 мм рт.ст. (р<0,001) в дневное, а также в ночное время: систолического АД со 139,2±3,8 до 128,1±2,8 мм рт.ст. (р<0,001) и диастолического с 86,4±2,0 до 81,1±2,3 мм рт.ст. (р<0,01). В результате проведенной терапии отмечено достоверное уменьшение индексов времени (ИВ) систолического АД с 55,5±5,4 до 31,3±5,6% (р<0,001) и диастолического АД

с62,0±5,4 до 37,6±6,9% (р<0,001) днем и ИВ систолического АД с 80,7±4,5 до 63,7±6,4% (р<0,01) и диастолического АД

с88,0±3,9 до 74,1±5,4% (р<0,05) ночью, то есть значительное снижение нагрузки давлением. Вариабельность систолического и диастолического АД достоверно не изменилась. Отмечено достоверное увеличение степени ночного снижения диастолического АД с 4,9±1,5 до 8,2±1,1% (р<0,05) и тенденция к увеличению степени ночного снижения систолического АД

с2,9±1,2 до 5,1±1,2%. Величина утреннего подъема систолического и диастолического АД достоверно не изменилась. В нашем исследовании наблюдалось достоверное уменьшение скорости утреннего подъема диастолического АД с 13,8±1,9 до 3,2±4,8 мм рт.ст./час (р<0,05), а также тенденция к уменьшению скорости утреннего подъема систолического АД с 10,4±8,6 до 7,8±4,5 мм рт.ст./час. Под влиянием терапии амлодипином у больных СКВ с наличием АГ регистрировалась положительная динамика основных эхокардиографических показателей. Было отмечено достоверное уменьшение систолического размера ЛЖ с 2,96±0,09 до 2,79±0,08 см (р<0,01) и объема ЛЖ с 35,74±2,61 до 30,76±2,03 мл (р<0,01), в то время как показатели диастолического размера и объема ЛЖ имели лишь тенденцию к снижению. Наблюдалось достоверное уменьшение толщины задней стенки ЛЖ с 1,11±0,02 до 1,03±0,01 см (р<0,001), межжелудочковой перегородки с 1,25±0,03 до 1,15±0,02 см (р<0,001) и относительной толщины стенок ЛЖ

с0,52±0,02 до 0,49±0,02 (р<0,01). Также было отмечено уменьшение ММЛЖ с 246,80±12,83 до 217,80±10,52 г (р<0,001) и ее индекса с 137,56±6,99 до 121,55±5,56 г/м2 (р<0,001). Кроме того, необходимо отметить достоверное­ увеличение ФВ ЛЖ с 65,53±1,61 до 68,94±1,09% (р<0,01). По результатам ультразвуковой допплерографии сосудов почек на фоне терапии­ амлодипином отмечалось улучшение почечной гемодинамики, что выражалось в достоверном увеличении скорости систолического кровотока в междолевых с 36,14±1,16 до 39,12±1,15 см/с (р<0,001) и дуговых с 22,89±0,68 до 25,06±0,88 см/с (р<0,001) почечных артериях, и диастолического кровотока в сегментарных с 21,91±0,93 до 22,88±0,84 см/с (р<0,05), междолевых

с14,97±0,60 до 16,83±0,62 см/с (р<0,001) и дуговых с 9,75±0,31 до 11,36±0,42 см/с (р<0,001), а также в снижении индекса резистивности – параметра сопротивления сосудов, в сегментарных с 0,61±0,01 до 0,59±0,01 (р<0,01), междолевых с 0,59±0,01 до 0,57±0,01 (р<0,01), дуговых с 0,57±0,01 до 0,55±0,01 (р<0,01).

Таким образом, терапия антагонистом кальция амлодипином у больных СКВ с наличием АГ эффективно уменьшает выраженность системной артериальной гипертензии, улучшает суточный профиль АД, улучшает процессы ремоделирования ЛЖ, способствует регрессу гипертрофии и увеличению насосной функции ЛЖ, а также оказывает благоприятное влияние на почечную гемодинамику, что проявляется увеличением скоростных показателей кровотока в почечных артериях и снижением сосудистого сопротивления.