4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

щелей менее 2 мм – 1048 (88%) больных, наличие костных разрастаний по краям суставных поверхностей – 845 (71%), гипертрофия суставных отростков – 488 (41%), утолщение желтых связок и капсул суставов – 250 (21%). Дегенеративные изменения межпозвонковых суставов являются причиной сужения латеральных каналов и межпозвонковых корешковых отверстий. Ширина латеральных каналов в норме невелика – не менее 5 мм. Поэтому вероятность повреждения нервных корешков на уровне каналов больше, чем в межпозвонковых отверстиях.

Выводы. Наши исследования позволяют сделать вывод, что КТ представляет собой оптимальный метод исследования межпозвонковых дисков, суставов, спинномозгового канала и каналов спинномозговых нервов (латеральных каналов), способствует выявлению причин неврологической симптоматики при дегенеративных заболеваниях позвоночника и должна стать одним из основных методов диагностики остеохондроза на ранних стадиях заболевания.

МСКТ подтвердила, что ось эпифиза головки бедренной кости отклонена относительно центральной оси шейки бедра во фронтальной плоскости кверху на 12-20о, а в горизонтальной плоскости кзади на 20-35о, что играет важное значение в оценке степени и характера смещений проксимального эпифиза бедренной кости при юношеском эпифизеолизе.

Кроме того, МСКТ позволяет оценить и пространственные взаимоотношения ВВ и проксимального отдела бедра, что важно в оценке стабильности тазобедренного сустава как при врожденном вывихе бедра, так и при исходе болезни Пертеса.

Таким образом, мультиспиральная компьютерная томография позволяет более достоверно оценивать состояние различных анатомических структур тазобедренного сустава на различных этапах его формирования, что дает возможность клиницистам избирать оптимальную тактику лечения при различных заболеваниях тазобедренного сустава у детей и подростков.

ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (АНАТОМОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ)

Морозов А.К., Огарев Е.В., Бурдыгина Н.В.

ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий, г. Москва.

Как известно, вертлужная впадина (ВВ) и проксимальный отдел бедра, образующие тазобедренный сустав (ТБС), имеют сложную пространственную ориентацию, которая меняется по мере роста и оссификации компонентов ТБС у детей. Вместе с тем, подавляющее большинство детских ортопедовтравматологов продолжают оценивать состояние ТБС при тех или иных заболеваниях лишь по данным обзорной рентгенографии, которая не дает полного представления о состоянии его анатомических структур.

Целью настоящего исследования было изучение диагностических возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в оценке состояния тазобедренного сустава у детей и подростков путем анатомо-рентгенологических сопоставлений с последующим использованием полученных данных в клинической практике.

Использование МСКТ позволило нам достоверно определять как пространственную ориентацию вертлужной впадины у детей и подростков путем измерения углов вертикального наклона впадины и фронтальной инклинации, так и степень развития и оссификации краев впадины на различных этапах ее формирования. Проведение анатомо-рентгенологических сопоставлений позволило установить, что традиционные рентгенометрические построения не отражают в полной мере истинного состояния различных отделов ВВ. Так, по данным рентгенометрии угол вертикального наклона вертлужной впадины был всегда меньше своих истинных значений, поскольку за нижний край впадины традиционно принимается “фигура слезы”, которая на самом деле нижним краем ВВ не является.

Анатомический этап нашего исследования позволил установить, что с ростом ребенка помимо изменения пространственной ориентации шейки бедренной кости в сторону варизации и уменьшения значений антеверсии, происходит и изменение положения эпифиза головки бедренной кости, что направлено на стабилизацию последнего относительно ВВ. Мультиспиральная компьютерная томография позволила достаточно точно определять как величину шеечно-диафизарного угла и угла антеверсии, так и величину эпифизарно-шеечного угла в различных плоскостях.

CВЕРХВЫСОКОПОЛЬНАЯ (3 ТЕСЛА) МРТ КОЛЕННОГО СУСТАВА: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ

Морозов С.П., Арцыбашева М.В., Терновой С.К., Городниченко А.И.

ФГУ “Центральная клиническая больница с поликлиникой” УДП РФ, ГОУВПО ММА им.И.М.Сеченова Росздрава

Современные алгоритмы предоперационного обследования пациентов с болью в области коленного сустава включают проведение МРТ. Соответственно, специалисты по лучевой диагностике сталкиваются с необходимостью оценки степени выраженности патологических изменений коленного сустава, что используется ортопедами для планирования оперативного вмешательства. Внедрение в клиническую практику 3-Тесловых МР-томографов обеспечило современную медицину мощным инструментом выявления минимальных посттравматических изменений внутрисуставных структур, в том числе начальных стадий хондромаляции.

Цель. Продемонстрировать возможности применения сверхвысокопольной (3 Тесла) МРТ коленного сустава для оценки патологических изменения смуставного хряща коленного сустава.

Материалы и методы. 3-Тесловая МРТ (с использованием специализированной коленной катушки) была выполнена 70 пациентам с болью в области коленного сустава, разделенным на 3 группы: A – пациенты с травматическим анамнезом (40%), Б – молодые пациенты без значимой травмы в анамнезе (20%), В – пациенты старшего возраста без значимой травмы в анамнезе (40%). МР-оценка суставного хряща включала обследование обеих фасеток надколенника (аксиальные Т2-взвешенные томограммы), медиальных и латеральных мыщелков бедренной и большеберцовой костей (всего 5 суставных зон на каждого пациента, суммарно 350 суставных зон).

Результаты. При травме коленного сустава в патологический процесс в основном вовлекался суставной хрящ медиального мыщелка бедренной кости и надколенника; при артрозе патологические изменения отмечались в хряще обоих мыщелков бедренной кости и надколенника; у молодых пациентов с артралгией в области пателло-феморального сочленения визуализировалось изолированное поражения суставного хряща надколенника преимущественно в области медиальной фасетки и гребня. Во всех случаях у пациентов с хондромаляцией надколенника отмечался избыточный выпот в суставной полости, в двух случаях – признаки синовита. Анализ по зонам продемонстрировал изменения суставного хряща I степени (повышенный

Рисунок 1. Нормальный суставной хрящ при МРТ

Рисунок 2. Хондромаляция I ст. латерального мыщелка большеберцовой кости у пациента, ранее перенесшего аутопластику передней крестообразной связки. Нормальный суставной хрящ при МРТ

сигнал на Т2-взвешенных изображения) в 17% случаев, II степени – (истончение хряща до 50% толщины) – в 21% случаев, III степени (потеря более 50% толщины суставного хряща) – в 19% случаев, IV степени (локальное отсутствие суставного хряща) – в 43% случаев. Сочетанные патологические изменения внутрисуставных структур были выявлены у 80% пациентов.

Выводы. МРТ является методом комплексной оценки коленного сустава перед артроскопическим хирургическим вмешательством. Знание МР-характеристик нормального и патологически измененного суставного хряща является основой точной предоперационной диагностики. Преимущество 3-Тесловых систем заключается в выявлении I стадии хондромаляции в виде участка повышенного сигнала на Т2- и протонно-взвешенных изображениях – локальный отек и набухание (разволокнение хряща).

192 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА ФОЛЛИКУЛОГЕНЕЗА ПРИ ИСКУССТВЕНННОЙ ИНСЕМИНАЦИИ

Мохаммад Аль Газен, Асеев А.В., Серяков В.Н., Цветкова Н.В.

Россия, г. Тверь, Тверская медицинская академия

Бесплодие в браке – нередкое явление в РФ, которое оказывает влияние на микроклимат в семье, психологическое благополучие граждан, динамику народонаселения страны. Как мужской, так и женский факторы бесплодия встречаются примерно одинаково часто, причем нередкими являются случаи комбинации в одной семейной паре обоих факторов. Одной из таких комбинаций является сочетание ановуляторного характера менструального цикла у женщины с олигозооспермией

иастенозооспермией у мужчины. В такой ситуации методом выбора является искусственная инсеминация в условиях стимуляции и мониторинга фолликулогенеза.

Цель исследования – изучить эффективность искусственной инсеминации при сочетание ановуляторного характера менструального цикла у женщины с мужским фактором бесплодия.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 40 семейных пар с бесплодием в браке. Возраст пациентов от 25 до 35 лет (30,7+2,3). Длительность бесплодия от 2 до 10 лет (5,4+3,8). Трубный фактор бесплодия исключен у всех женщин. При ультразвуковом мониторинге фолликулогенеза установлен ановуляторный характер менструального цикла (отсутствие доминантного фолликула на 13-14 день менструального цикла, толщина эндометрия в этот срок менее 7 мм) при обычном строении яичников. У мужчин на момент обращения была олигозооспермия или астенозооспермия, они проходили обследование и лечение у андролога.

Выделено две группы наблюдения. В первую включены 20 пар, индукцию овуляции у женщин проводили кломифеном. На 13-14 день менструального цикла при УЗИ отмечали наличие одного фолликула размером около 20 мм, вводили 5000 МЕ прегнила, а затем проводили искусственную инсеминацию после активации сперматозоидов методом центрифугирования-флотации.

Во вторую группу включены 20 пар, индукцию овуляции у женщин проводили препаратом Гонал-Ф (фоллитропин-альфа) 75 мг ежедневно с 2-го по 13-й дни менструального цикла. На 12 день менструального цикла при УЗИ отмечали наличие 2-4 доминантных фолликулов, трехслойный эндометрий толщиной 10-12 мм. После достижения доминантными фолликулами размера 18 мм, вводили 5000 МЕ прегнила внутримышечно, через 36 часов проводили искусственную инсеминацию после активации сперматозоидов методом центрифугирования-флотации.

Результаты и обсуждение. В первой группе беременность наступила у 4 пациенток (20,0%), во второй – у 7 (35,0%).

Мы не проводили дифференциацию мужского фактора бесплодия, в обеих группах наблюдения он был примерно одинаковым и характеризовался олигозооспермией или астенозооспермией. В настоящем исследовании различие двух групп состояло только в способе индукции овуляции.

Кломифена цитрат является антиэстрогенным препаратом, прост в использовании и обычно назначается пациенткам при отсутствии возможности ультразвукового мониторинга фолликулогенеза. Нельзя не считаться с тем, что у многих пациенток при планировании искусственной инсеминации имеется не только ановуляторный характер менструального цикла, но

исниженная эстрогенная стимуляция, которая внешне проявляет себя небольшой толщиной эндометрия. Однако, длительно существующая недостаточность пролиферативной фазы и последующей секреторной трансформации не могут

не сказаться на функциональной способности эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Использование антиэстрогенов в этом случае не улучшает ситуацию, поэтому не удивительно, что эффективность такой методики низкая.

Напротив, использование фоллитропина-альфа (гонал-Ф) сопровождается более длительной и адекватной пролиферативной фазой, лучшей подготовкой эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Этот тезис подтверждается увеличением частоты наступления беременности во второй группе пациенток.

Выводы.

Использование антиэстрогенных препаратов (кломифен) является возможным, но малоэффективным способом индукции овуляции у женщин с низким уровнем эстрогенной стимуляции и толщиной эндометрия в середине менструального цикла менее 7 мм.

Для индукции овуляции у женщин с низким уровнем эстрогенной стимуляции в программе искусственной инсеминации при наличии как женского, так и мужского факторов бесплодия, препаратами выбора следует считать гонал-Ф (фоллитропина-альфа) в сочетании с эстрогенами, использование которых позволило получить беременность в 35% пар.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ПОДГОТОВКЕ К ЭКО ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ ТРУБНОПЕРИТОНЕАЛЬНОГО И ЭНДОКРИННОГО ГЕНЕЗА, СОЧЕТАННОГО С ГЕНИТАЛЬНЫМ

ЭНДОМЕТРИОЗОМ И МАСТОПАТИЕЙ

Мохаммад Аль Газен, Асеев А.В., Серяков В.Н., Цветкова Н.В.

Россия, г. Тверь, Тверская медицинская академия

Актуальность. Несмотря на прогресс в инструментальном исполнении и наличие широкого арсенала медикаментозных средств для ЭКО, существует проблема неэффективности ЭКО и переноса эмбриона (ПЭ), обусловленного изменениями эндометрия гормонального или воспалительного генеза. Однако у ряда женщин нарушение гормонального гомеостаза дает более яркие клинические проявления в виде мастопатии или эндометриоза. В связи с этим в программе подготовки пациенток к ЭКО важное место занимает ультразвуковое обследование молочных желез и органов малого таза, нередко длительная предшествующая гормональная и противовоспалительная терапия.

Цель исследования – повышение эффективности ЭКО. Материалы и методы. На базе гинекологического отделения

областной клинической больницы г. Твери и центра “Новель медикал” проведено обследование и подготовка к ЭКО 60 пациенток с трубным и эндокринным генезом бесплодия. Возраст женщин от 22 до 37 лет (31,1+4,3). Длительность бесплодия от 4 до 12 лет (7,2+2,5). Трубное бесплодие возникло в результате спаечного процесса в малом тазу после предшествующих операций на органах брюшной полости и малого таза у 15 женщин (25,0%), воспалительных заболеваний гениталий – у 37 (61,7%), предшествующего генитального эндометриоза – у 8 (13,3%). Ведущими причинами воспалительного процесса (сальпингита и оофорита) были “скрытые” инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, вирус папиллом человека. Все пациентки отмечали циклические боли в молочных железах, при осмотре и УЗИ молочных желез у 43 женщин (71,7%) выявлены признаки мастопатии с преобладанием гиперплазии железистой ткани – аденоз.

Всем пациенткам проведена лечебно-диагностическая лапароскопия с оварисальпинголизисом, хромотубацией и

деструкцией видимых эндометриоидных гетеротопий. После этого все женщины ретроспективно были разделены на две группы. В группу контроля вошли 30 пациенток, у которых выявлена непроходимость маточных труб и у которых отсутствовали УЗИ- и клинические признаки эндометриоза и грубого пластического процесса на тазовой брюшине. Они были направлены на процедуру ЭКО без предшествующей подготовки. В основную группу вошли 30 женщин, у которых при УЗИ или лапароскопии выявлены признаки эндометриоза, значимый пластический процесс в малом тазу, выраженные проявления мастопатии, которым проведена комплексная подготовка длительностью 4-6 мес. Эта подготовка включала в себя курсы противовоспалительной терапии, лазер-ИК терапии, коррекцию иммунного статуса с использованием препарата Вобензим. Женщинам с генитальным эндометриозом и мастопатией назначали агонист гонадотропин-релизинг гормона Декапептил депо 3,75 мг 1 раз в месяц на протяжении 4-6 мес.

Результаты и обсуждение. В основной группе после ЭКО беременность наступила у 10 пациенток (33,3%), в группе контроля – у 6 (20,0%).

Таким образом, в группе контроля, казалось бы прогностически более благоприятной, результаты ЭКО оказались в 1,5 раза хуже, чем в основной, которая была прогностически менее благоприятной, но в которой проводили комплексную длительную гормональную и противовоспалительную терапию. Мы связываем это с купированием в основной группе поствоспалительных (противомикробная терапия, ферменты) и дисгормональных изменений эндометрия, которые препятствуют имплантации эмбриона в матке. Вероятно, в контрольной группе эти изменения так же были, но имели менее яркие клинические проявления, в результате чего показания для комплексной подготовки не были сформулированы. Небезинтересным является и то, что показания для гормонотерапии у 16 женщин (26,7%) были сформулированы на основании клинического и УЗИ-исследования состояния молочных желез.

Выводы.

Наиболее эффективным методом подготовки к ЭКО и ПЭ у женщин с трубным и эндокринным факторами бесплодия является комбинация лапароскопического и медикаментозного лечения.

Проведение комплексной подготовки, включавшей в себя противовоспалительную терапию, лазер-ИК терапию, коррекцию иммунного статуса с использованием препарата Вобензим и агониста гонадотропин-релизинг гормона Декапептил депо на протяжении 4-6-мес. позволило повысить эффективность ЭКО в 1,5 раза.

Женщинам с выявленными при УЗИ и(или) выраженными клиническими проявлениями генитального эндометриоза и мастопатии показано проведение предшествующей длительной гормональной терапии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Мустафин Ч.К., Веснин С.Г., Вартанян К.Ф., Буюклянов С.И.

ГОУ ДПО РМАПО Кафедра радиологии Москва Россия

Метод основан на применении технологии микроволновой радиотермометрии, которая позволяет неинвазивно выявлять температурные аномалии внутренних тканей путем измерения интенсивности их собственного электромагнитного излучения в дециметровом диапазоне. Температура внутренних тканей молочных желез может повышаться при злокачественном росте узловых образований вследствие повышенного метабо-

лизма раковых клеток и выраженной васкуляризации. Доброкачественные опухоли молочной железы фиброаденомы, кисты липомы, как правило, не сопровождается повышением температуры ткани. На данный способ получен патент РФ № 2307578 от 10.10.2007.

По результатам многих исследований рак можно рассматривать как источник тепла по отношению к окружающим тканям. Распределение температуры и кровоток в молочной железе с раковой опухолью, особенно, рядом с опухолью, определяется двумя факторами: переходом тепла от опухоли в окружающие ткани и васкулярными реакциями. Проблема точной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы весьма актуальна для современной онкологии.

На кафедре радиологии РМАПО для проведения анализа базы данных различных медицинских учреждений были выделены пациентки у которых диагностировалась опухоль молочной железы, имелся результат маммографии, УЗИ, гистологически либо цитологически был верифицирован диагноз. Таким образом, было выделено 187 пациентов. Все пациентам проводилось РТМ – обследование молочных желез с прицельным измерением внутренней температуры в зоне проекции опухоли (прицельная радиотермометрия молочных желез).

Метод дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы методом прицельной компьютерной радиотермометрии состоит в том, что путем измерения электромагнитного излучения определяя внутреннюю температуру ткани молочных желез в 9 симметричных точках с обеих сторон, включая прицельно

– в точке проекции опухоли, получают среднее значение внутренней температуры ткани молочных желез, которое принимают за стандарт – индивидуальную норму для данного пациента, затем значение внутренней температуры опухолевого процесса, измеренной в точке проекции опухоли, сравнивают со стандартом и определяют величину его превышения по отношению к стандарту, по значению этого показателя определяют отсутствие очаговой гипертермии или степень ее выраженности, и при значении этого показателя 0,5°С и менее определяют отсутствие очаговой гипертермии и диагностируют доброкачественную опухоль, при его значении 0,6-0,9°С определяют не выраженную очаговую гипертермию и диагностируют пограничную стадию опухолевого процесса, а при его значении 1,0°С и более определяют патологическую выраженную очаговую гипертермию и диагностируют злокачественную опухоль молочной железы.

Таким образом способ прицельной радиотемометрии позволит обьективизировать процесс дифференциальной диагностики опухолей молочной железы, на основании критерия средняя внутренняя температура молочных желез и значение внутренней температуры прицельно в области проекции опухоли температура опухолевого процесса выбрать с одной стороны адекватную и своевременную диагностическую и лечебную тактику, повысив тем самым ее раннее выявление злокачественных и пограничных процессов и с другой избежать неоправданных хирургических вмешательств и диагностических манипуляций при доброкачественных процессах. В качестве диагностического критерия авторами предложен показатель величины превышения температуры опухолевого процесса (ТОП), измеренной прицельно в области очага (опухоли), по отношению к среднему значению внутренней температуры тканей молочных желез (СрВнТМЖ), измеренной в 9 симметричных точках с обеих сторон, включая точку в области проекции опухоли, которое принимают за индивидуальную норму (стандарт). По значению этого показателя судят об отсутствии очаговой гипертермии или степени ее выраженности и определяют соответственно характер опухолевого процесса – доброкачественный, пограничный или злокачественный.

194 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Предлагаемый способ по сравнению с известными методами обьективизирует процесс диагностики и дает возможность онкологу принимать обоснованные диагностические решения при определении характера опухолевого процесса, что определяет тактику комплексного обследования. Учитывая, что риск развития злокачественной опухоли на фоне доброкачественной опухоли зависит от степени протоковой

идольковой пролиферации эпителия, с клинической точки зрения наиболее важно при узловых формах мастопатиях исключить малигнизацию и правильно оценить выраженность пролиферации в определяемом образовании. Ориентируясь на клинико-рентгенологические, ультразвуковые и цитологические признаки, это удается сделать не всегда, особенно при непальпируемых, и небольших узловых образованиях (до 1 см), находящихся на глубине нескольких сантиметров. Использование прицельной радитотемометрии позволяет оценить температурные критерии ткани молочных желез и опухолевых образований, тем самым прогнозировать процессы пролиферации, что определяет адекватную тактику диагностики

илечения.

ЦИФРОВАЯ СИСТЕМА РАДИОТЕРМОМЕТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Мустафин Ч.К., Веснин С.Г., Вартанян К.Ф., Буюклянов С.И.

ГОУ ДПО РМАПО Кафедра радиологии Москва Россия

В современных условиях формирование определенных направлений диагностики, связаны не столько с отдельными технологиями, сколько с различными технологическими и методологическими подходами к визуализации патологических процессов. Несмотря на многие признанные положительные стороны рентгеновской и ультразвуковой маммографии в диагностике различных заболеваний молочной железы, многие вопросы до сих пор остаются открытыми. Применение микроволновой радиотермометрии позволяет неинвазивно выявлять температурные аномалии внутренних тканей путем измерения интенсивности их собственного электромагнитного излучения в дециметровом диапазоне. Температура внутренних тканей молочных желез может повышаться при злокачественном росте узловых образований вследствие повышенного метаболизма раковых клеток и выраженной васкуляризации. Доброкачественные опухоли молочной железы фиброаденомы, кисты липомы как правило не сопровождается повышением температуры ткани. Компьютерная радиотермометрическая диагностика абсолютно безопасна и безвредна для пациента и может использоваться для любой возрастной группы.

На современном этапе развития медицинской науки и практики первостепенное значение придается созданию и совершенствованию новых лечебно-диагностических технологий. Одной из характерных тенденций современного этапа развития науки является формирование новых научных направлений, обьединяющих методы принятия решения в медицине, которые включают медицинские, технологические, кибернетические аспекты. Создание компьютеризированных систем обеспечения диагностического процесса позволяет внедрить в практику новые методологические подходы, облегчающие врачу принятие диагностического решения. Особенно целесообразным является созданные автоматизированные системы, которые обьединяют возможности компьютера, современные медицинские технологии со знанием и опытом специалистов врачей.

На кафедре радиологии разработана и внедрена автоматизированная система (программа “РТМ диагностика”), обеспечивающая работу компьютеризированного диагностического

гнозом рака молочной железы.

6. Оформляет протокол РТМ-обследования с вводом на печать, включая данные о пациенте, анамнез, термограмму, поле внутренних температур и др.

Температурные характеристики полученные радиотермометрическим методом расширяют возможности анализа биологических процессов происходящих в ткани молочной железы и в опухоли. РМЖ характеризуется чрезвычайной вариабельностью клинического течения от агрессивного до доброкачественного, индолентного. Известны больные с медленно, годами растущими опухолями с поздним и редким метастазированием и РМЖ изначально высокоагрессивные с бурным ростом, ранним и множественным метастазированием. Для адекватной интерпретации температурных изменений молочной железы обоснована разработка клинико-биологического параметра – температура опухоли молочной железы, который неинвазивно определяется с помощью компьютеризированного диагностического радиотермометра и может явиться одним из фактором прогноза. Метод радиотермометрии по своему принципу действия абсолютно безопасен и безвреден для пациентов и обслуживающего персонала, так как при исследовании производится измерение интенсивности собственного электромагнитного излучения тканей человека

Как видно из представленной таблицы, здоровые лица и больные АГ 1 ст. не различались между собой по величине ФВ ЛЖ, толщине стенок ЛЖ, значению Е/А трансмитрального кровотока и Е зам. Таким образом оценка традиционных допплерэхокардиографических параметров у больных АГ 1 ст. не позволяет выявить каких либо отклонений от нормы. В то же время, анализ ВОСД обнаруживает появление значительных сдвигов в величине Ел, Ал и Ел/Ал при АГ 1 ст., по сравнению со здоровыми лицами.

Выводы: Анализ скоростных параметров ВОСД, зарегистрированных от левых отделов сердца, позволяет обнаружить нарушение миокардиальной функции на той стадии развития АГ, когда стандартные допплерэхокардиографические показатели еще не изменяются.

регуляции – химическом и эндотелий зависимом миогенном. Относительно менее частое увеличение ИПОВ, по сравнению с ИСПА может указывать на преобладание эндотелий зависимого гуморально-метаболического механизма над миогенным в патогенезе расстройства регуляции МК. Отмечались низкие значения КО, что говорит о недостаточном снижении сосудистого сопротивления резистентных сосудов в бассейнах средней мозговой артерии (СМА) во время компрессионного теста. У 97% больных определялось выраженное снижение ИВМР, что свидетельствует об ограниченных возможностях регуляции сосудистого тонуса в ответ на гипоксию и гиперкапнию.

При исследовании корреляционных связей между показателями цереброваскулярной АР и функцией эндотелия, выявлена прямая корреляционная связь между уровнем ФВ и значениями ИСПА (r = –0,83), ИПОВ(r = –0,81) и обратная корреляционная связь между ИВМР(r = 0,86) и КО (r = 0,87).

Выводы:

При осложнении АГ цереброваскулярной патологией, на фоне выраженной эндотелиальной дисфункции преобладают изменения цереброваскулярной реактивности по типу констриктивных реакций со снижением цереброваскулярного резерва, менее выраженным снижением сосудистого сопротивления в бассейнах СМА во время компрессионного теста и неадекватной эндотелий зависимой дилятацией резистентных сосудов. У больных АГ, осложненной ЦВП, выявленные сильные корреляционные связи между уровнем ФВ и снижением реактивности МК могут подтверждать значение ЭД в патогенезе нарушений регуляций МК.

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ С ЦВЕТНЫМ КАРТИРОВАНИЕМ КРОВОТОКА ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЗОВ ГЛУБОКИХ ВЕН

Ненарочнов С.В., Куделькина Н.А., Худашов В.Г.

НУЗ ДКБ на станции Новосибирск-Главный ОАО “РЖД” ГУ НИИ Терапии СО РАМН, г. Новосибирск, Россия

Тромботическое поражение магистральных вен нижних конечностей является одной из актуальных социально значимых проблем сосудистой хирургии, которое нередко приводит к инвалидизации трудоспособного населения и ухудшению их качества жизни.

Цель: определить критерии эмбологенности и эмболоопасности тромбов глубоких вен нижних конечностей (н/к) с использованием метода ультразвукового ангиосканирования.

Методы исследования. Обследовано 1786 человек – мужчин и женщин, в возрасте от 21 до 78 лет (средний возраст

– 40,6 лет) методом дуплексного ангиосканирования венозной системы с цветным картированием кровотока (ЦДК) на аппаратах Phillips 5000 и Phillips En Visor HD с использованием методики определения гистограммы распределения эхосигналов структуры тромбомасс. Для подтверждения критериев эмбологенности и эмболоопасности тромбов глубоких вен н/к, в данном исследовании по характеру эхоструктуры диагностированные тромбомассы разделяли: на “свежие” (наиболее эмболоопасные – возможно краевое размывание с последующей микроэмболией), в “стадии организации” и так называемые “консолидированные тромбы”. “Свежие” тромбомассы (определяются преимущественно с помощью использования метода ЦДК) имеют анэхогенную структуру по эхоплотности равную структуре протекающей по вене крови или равную 4 единицам эхоплотности по шкале гистограммы распределения

198 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

эхосигнала. Тромбы в “стадии организации” имеют изоэхогенную структуру, равную эхоплотности сосудистой стенки или 7 единицам эхоплотности по шкале гистограммы распределения эхосигнала. “Консолидированный тромб” имеет повышенную эхоплотность, равную эхоплотности окружающих мягких тканей – 12 единицам эхоплотности по шкале гистограммы распределения эхосигнала.

Результаты. Распространенность тромбозов глубоких вен н/к установлена в 14,9% случаев от числа обследованных, из них в 2,3% случаев тромбозы протекали ассимптомно и явились диагностической находкой. Удельный вес мужчин с диагностированными тромбозами вен н/к составил 59,4%, женщин

– 40,1% (р<0,01). С нарастанием возраста, как у мужчин, так и у женщин, увеличивается частота распространенности флеботромбозов. Однако в возрасте 20 – 30 лет флеботромбозы у женщин встречались достоверно чаще, чем у мужчин. Наряду с этим, по нашим наблюдениям, в превалирующем числе случаев тромбозы глубоких вен различной локализации и распространенности в данной возрастной группе у женщин являлись осложнением на прием контрацептивных препаратов.

Распространенность первичного тромбоза глубоких вен голени среди обследованных респондентов достигает 76,4% от общего числа случаев поражения глубоких вен н/к, из них изолированное поражение глубоких вен голени (ЗББВ) или суральной вены – до 45,4%. Изолированное поражение подколенных вен (ПКВ) встречалось довольно редко – в 7,2%. По нашим совместным наблюдениям (отделение ультразвуковой диагностики и центра сосудистой хирургии), обычно оно является следствием восходящего тромбоза из глубоких вен голени с последующим распространением в поверхностные бедренные вены (ПБВ).

Наиболее эмболоопасным является флотирующий тромб из-за возможности его легкого отрыва и возможности миграции в легочное русло и его разновидность – отшнуровавшийся флотирующий тромб, имеющий одну точку фиксации в дистальном отделе, значительно меньшую по диаметру (в несколько раз), чем основная масса, и имеющую на самом деле форму шнура. Наличие же тромбов с широкой точкой фиксации в дистальном отделе и свободной верхушкой на всем протяжении, не связанной с венозной стенкой, по результатам представленного исследования, в 61,2% не являются эмбологенными, так как наличие широкого основания и функционирующего клапанного аппарата дистальных вен, значительно снижает скорость кровотока в пораженном сосуде. По нашим данным, при наличии распространенного тромбоза скорость кровотока уменьшается в среднем до 65% от начального. Следовательно, большая протяженность тромба составляет значительные препятствия для возможности его отрыва.

Заключение. Установлен достаточно высокий уровень распространенности тромбозов глубоких вен нижних конечностей среди исследуемой популяции Западной Сибири с большим поражением мужчин.

Результаты исследования показали, что применение метода ультразвукового ангиосканирования на сегодняшний день является практически единственным широко доступным и относительно не дорогостоящим методом ранней диагностики тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

Предлагаемые нами, эхокритерии эмбологенности и эмболоопасности тромбов, на наш взгляд, будут способствовать лучшему выбору тактики действия ангиохирурга.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА У ПЕРВИЧНЫХ БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОЯВЛЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Нестайко Т.О., Богатырева Т.И., Гусева З.А., Шавладзе З.Н.

ГУ МРНЦ РАМН, г. Обнинск

В настоящее время наиболее распространенными схемами полихимиотерапии у первичных больных лимфомой Ходжкина являются ABVD (адриабластин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) либо BEACOPP (блеомицин, этопозид, адриабластин, циклофосфан, онковин, прокарбазин и преднизолон). Успех полихимиотерапии первой линии в значительной мере определяет адриабластин (доксорубицин), основным побочным эффектом которого является кардиотоксичность. После проведения 6-8 курсов полихимиотерапии по схеме ABVD суммарные дозы доксорубицина на квадратный метр площади тела достигают 300 – 400 мг, при максимально допустимой 500-550 мг. При лечении по схеме BEACOPP суммарная доза доксорубицина на квадратный метр существенно ниже (200 мг). Учитывая взаимную конкурентоспособность этих двух режимов, при высоком риске кардиотоксичности у конкретного пациента, обусловленной привходящими обстоятельствами (сопутствующие заболевания, возраст и т.п.), возможен отказ от ABVD в пользу BEACOPP. В таком случае на первое место выйдут такие последствия полихимиотерапии как стерильность и риск вторичного лейкоза. Поэтому для обоснованного выбора схемы полихимиотерапии важно учитывать исходные показатели систолической функции сердца, а именно фракцию выброса (ФВ). Вместе с тем, лимфома Ходжкина с высокой частотой манифестирует поражением органов грудной клетки, когда конгломераты увеличенных медиастинальных лимфоузлов могут оказывать давление на крупные сосуды и прилежащие отделы сердца, а также возможно распространение процесса на перикард с появлением в его полости выпота. Работ, посвященных изучению степени и продолжительности влияния внутриторакальных проявлений лимфомы Ходжкина на показатели функции сердца, измеряемые при помощи эхокардиографии, в доступной литературе нами не найдено.

Цель исследования. Изучение зависимости ФВ, как показателя, характеризующего систолическую функцию сердца, от особенностей распространения ЛХ в органах грудной клетки

упервичных больных ЛХ до начала специфического лечения. Материал и методы. В работе представлены результаты

комплексного обследования 175 первичных больных лимфомой Ходжкина, поступавших на лечение в ГУ МРНЦ РАМН в период с 2001 по 2008 гг. Распространение процесса в пределах органов грудной клетки определяли путем ренггенографии и компьютерной томографии. Для характеристики размеров опухоли по данным рентгенограмм грудной клетки подсчитывали величину медиастино-торакального индекса (отношение максимального поперечного размера опухоли средостения к диаметру грудной клетки на уровне корней легких) – МТИ. Всем пациентам в рамках первичного обследования проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое. При оценке показателей ФВ использовали три градации: а) ФВ менее 60% – нижняя граница нормы и ниже нормы; б) ФВ от 60% до 69% – устойчивая норма; с) ФВ более 70% – выше устойчивой нормы. Размеры выпота в полость перикарда принято классифицировать с помощью градации эпикардиальноперикардиальной сепарации в разные фазы сердечного цикла (Horowitz et al., 1991): 1) Тип А – отсутствие выпота 2) Тип

В – систоло-диастолическая сепарация 3-16 мм; 3) Тип С – систоло-диастолическая сепарация >16 мм и ограничение подвижности перикарда. 4) Тип D – выраженная сепарация с большим свободным эхопространством. 5) Тип Е – утолщение перикарда >4 мм. Для более удобной оценки выпота мы позволили себе упростить данную градацию и распределяли больных с изменениями перикарда по следующим группам: А) Нет выпота, но есть утолщение перикарда >4 мм. Б) Небольшое количество выпота – до 300 мл, сепарация <10 мм. В) Умеренное количество выпота – 300-500 мл, сепарация 10-20 мл, возможно, с ограничением подвижности перикарда. Г) Большое количество выпота – >700 мл, сепарация > 20 мл, с большим свободным эхопространством. Распределение величин ФВ анализировали в зависимости от пола, возраста, МТИ, а также наличия экссудативного перикардита.

Результаты исследования. Среди 175 обследованных больных лимфомой Ходжкина было 73 мужчины и 102 женщины в возрасте от 15 до 62 (медиана – 28) лет. Распределение больных по величине МТИ было следующим: 0 (отсутствие поражения) – 7%; МТИ 0,2-0,29 – 26%; 0,3-0,39 – 33%; >0,4

–34%. Выпот в полость перикарда был выявлен у 41 (23%) пациента, из которых 37 (90%) имели МТИ более 0,3. Объективная оценка работы сердца до начала лечения у подобных больных нередко была затруднена, преимущественно за счет ускоренного сердцебиения на момент исследования. В 8 случаях (20%) измерить ФВ удалось лишь при повторении ЭхоКГ после первого цикла ПХТ. При оценке всей когорты больных доля пациентов с ФВ<60% составила 40 (24%) чел.; ФВ 60-69%

–103 (62%) чел.; ФВ>70% – 24 (14%) чел. Существенных различий по полу не выявлено. По мере увеличения возраста доля больных с ФВ<60% достоверно возрастала: от 5% у лиц моложе 20 лет до 22% при возрасте 20-39 лет и до 48% среди лиц старше 40 лет (р=0.023). У больных с массивным поражением медиастинальных лимфатических узлов (МТИ>0,4) доля больных с ФВ<60% была вдвое больше, чем при МТИ<0,3 (36% против 16%, р=0,129). Вместе с тем, отчетливой связи между величиной выпота и снижением ФВ отмечено не было, хотя из 33 оцениваемых больных с выпотным перикардитом 28 (85%) человек имели МТИ>0,4.

Выводы. ЭхоКГ является чувствительным инструментом выявления раннего распространения на перикард, однако адекватная оценка работы сердца у больных с умеренным и большим количеством выпота затруднительна. В связи с этим целесообразно повторение ЭхоКГ на раннем этапе проведения ПХТ – после одного-двух циклов. Стандартная ЭхоКГ в покое (с определением ФВ) у первичных больных ЛХ позволяет выявить пациентов с повышенным риском кардиотоксичности, что может быть использовано для оптимизации выбора схемы полихимиотерапии и делает обоснованным введение этого исследования в обязательный план обследования вышеупомянутых пациентов.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ КОНТРОЛЬ ФУНКЦИЙ В МОНИТОРИНГЕ СОСТОЯНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Нестеров Д.В., Коломиец О.Г. Нестеров В.Г., Нестерова Е.В., Заяц Н.А.

Кафедра внутренних болезней № 1, Белгородский государственный университет, Белгород, Россия

Одним из самых серьезных последствий лечения злокачественных новообразований является повреждение функциональных систем, обеспечивающих гомеостаз. Значительное распространение коморбидной патологии, трудности ранней диагностики и лечения осложнений специфической терапии,

прогрессирующий характер развития онкологического процесса определяют значимость мониторинга состояния онкологических больных.

Целью нашего исследования явилось определение комплекса показателей, получение которых необходимо при радионуклидном обследовании онкобольных в процессе их специфического лечения для повышения эффективности ранней диагностики ятрогеных осложнений.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ комплексного радионуклидного обследования 254 женщин, из них у 123 был рак шейки матки (РШМ), у 131 – рак молочной железы (РМЖ). Все случаи злокачественных новообразований верифицированы гистологически. Больные относились ко II клинической группе. Радионуклидные исследования проводились на аппаратно-программных комплексах созданных на базе гамма-камеры MB-9100A (Венгрия), радиографа NP 356 (Венгрия). РФП готовились с помощью наборов фирм “CIS” (Франция) и “Изотоп” (Россия). Специфическое лечение онкологических больных проводилось по общепринятым протоколам.

Результаты исследования. Большое количество используемых в функциональной лучевой диагностике показателей вызвало необходимость уточнения их значения для диагностики функциональной активности систем, обеспечивающих гомеостаз. Для решения этой задачи был обработан массив значений 112 показателей, характеризующих состояние сердечно сосудистой системы (ССС), печени и почек, которые были определены у пациентов контрольной группы и больных основной группы, находящихся на различных этапах специфического лечения.

Определение информативности показателей было осуществлено по методике предложенной С. Кульбаком. Отобраны показатели с индексом надёжности не менее 0,7: минутный объём кровообращения (МОК), среднее время транзита крови по ССС (СВТССС), среднее время транзита крови в лёгких (СВТЛ), фракция выброса (ФВ) левого и правого желудочка, объём циркулирующей плазмы (ОЦП), клиренс 99mTc–ДТПА (CДТПА), эффективная фракция МОК по 99mTc–ДТПА для обеих почек (ЭФМОДТПА) и одной из них (ЭФМОДТПА Р), среднее время пребывания 99mTc–ДТПА в циркулирующей крови (СВТДТПА), клиренс 99mTc–мезиды (CМЕЗИДА), эффективная фракция МОК

для ГБС по 99mTc–мезида (ЭФМОМЕЗИДА), среднее время пребывания 99mTc–мезиды в циркулирующей крови (СВТМЕЗИДА),

Взаимосвязь параметров начальных и результативных состояний гомеостаза изучали с помощью однофакторного дисперсионного анализа.

Непосредственно после окончания специфического лечения РШМ отмечается уменьшение ЭФМОР, зависимое от исходных значений этого показателя и среднего времени транзита 99mTc– ДТПА (СВТР) в этой же почке. При этом изменения ЭФМОР увеличивались по мере снижения её исходных значений и увеличения исходных значений СВТР. Изменения ЭФМОР были

большими при более низких ЭФМООБЩ, СКФОБЩ, СВТС и при более высоких МОК и СВТР2. Бо`льшие изменения СВТР наблю-

дались при более низких значениях ЭФМОР и более высоких исходных значений СВТР1. Из показателей, которые определялись состоянием ССС, изменения определялись только для МОК. Учитывая, что ОР для всех РФП почти не менялся при специфическом лечении РШМ, а значения МОК как до лечения (rо=о0,80), так и после него (rо=о0,78) хорошо коррелируют с ОР РФП, можно допустить, что увеличение изменений МОК при больших значениях ОР — просто следствие того, что с ростом ОР РФП увеличивается сам МОК. Зависимость изменений МОК от ЭФМООБЩ можно объяснить стремлением организма стабилизировать среднее время пребывания во внутренних циркулирующих средах нефротропного РФП (например, СВТДТПА) при изменениях ЭФМООБЩ в процессе специфиче-

200 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

ского лечения РШМ (СВТ = ОРо/о(МОКо·оЭФМООБЩ) с учетом того, что такие изменения ЭФМООБЩ в свою очередь, зависят от исходных значений этого показателя.

Непосредственно после окончания комплексного лечения РМЖ наблюдается зависимость изменений показателей состояния ССС от исходного состояния самой этой системы и выделительной функции ГБС. Возможно, существует (pо=о0,56) зависимость этих изменений от функции почек. Заметное уменьшение МОК непосредственно после окончания специфического лечения РМЖ у больных с исходно сниженным СВТС

иповышенным МОК, вероятно, свидетельствует о том, что у этих больных ССС до лечения имела напряжённое состояние

ине имела резервов для компенсации негативного влияния на миокард специфического лечения РМЖ. После завершения комплексного лечения РМЖ изменение функционального состояния ГБС зависит от исходного состояния самой этой системы, ССС и КФ. Выявилась зависимость изменения показателей состояния КФ от исходного состояния этого процесса

иот показателя эффективности очищения крови печенью

(ЭФМОМЕЗИДА).

Выводы. Анализ взаимных влияний функциональных систем в процессе лечения онкологического больного при разных локализациях злокачественного новообразования показал, что в каждом случае можно обнаружить влияния состояния одной функциональной системы гомеостатического уровня на другую при действии на организм повреждающих факторов. Характер и выраженность этих влияний в значительной степени зависит от характера специфического процесса и ятрогенных влияний на организм.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ КОРОНАРОГЕННОГО И НЕКОРОНАРОГЕННОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА

Никифоров В.С., Дерюгин М.В., Долгушев Д.А., Сухов В.Ю., Свистов А.С.

Военно-медицинская академия, кафедра военно-морской госпитальной терапии, г. Санкт-Петербург, Россия

В работе использованы лучевые методы исследования – эхокардиография с тканевой допплерографией (ЭхоКГ с ТД)

иоднофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) миокарда с целью сравнительной оценки некоронарогенного (миокардитического) и коронарогенного (постинфарктного) кардиосклероза у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Обследовано 39 мужчин в возрасте 46-65 лет, из которых у 24 была диагностирована ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I-III функционального класса с проявлениями сердечной недостаточности III-IV ФК по NYHA. У 15 чел. имел место миокардитический кардиосклероз. Группы были сопоставимы по возрасту, функциональному классу сердечной недостаточности, фракции выброса левого желудочка (41±3%

и43±2% соответственно). ЭхоКГ с ТД выполнялась с помощью ультразвуковой установки Vivid FIVE (GE Medical Systems) со специальной программой обработки изображений (EchoPAC). Скорости продольных волокон миокарда и скорости движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов оценивались по 3 ультразвуковым сечениям из апикального доступа: четырехкамерного, двухкамерного и сечения по длинной оси левого желудочка. Перфузионная ОФЭКТ выполнялась на гамма-камере “E Cam Var” Siemens с использованием радиофармпрепарата 99mTc–Myoview (тетрофосмин).

Нарушения диастолического расслабления миокарда опре-