4 курс / Лучевая диагностика / Материалы_2_го_Всероссийского_национального_конгресса_по_лучевой

ПУТИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

Терновой С.К., Синицын В.Е.

Кафедра лучевой диагностики и терапии Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Внастоящее время мы становимся свидетелями радикальных изменений медицинской науки и практики. Заметную роль

вних играют новые методы лучевой диагностики. Известно изречение знаменитого физика Нильса Бора о том, что “видение ученого ограничено его инструментами”. Сейчас способности врача видеть и анализировать с помощью методов лучевой диагностики различные органы, изучить их функцию и метаболизм возросли в огромной степени. Во многом это связано с тем, что именно в области медицинской диагностики реализуются все новейшие достижения научно-технического прогресса.

Влучевой диагностике очень велика роль технических инноваций, которые позволяют по-новому взглянуть на многие проблемы диагностики и лечения. Недаром весь путь развития этой специальности отмечен Нобелевскими премиями, которые были присуждены создателям ее основных областей

– рентгенологии (В.К. Рентген), радиоизотопной диагностики и лечения (супруги Кюри, А. Беккерель, Дж. Де Хевеси, К.Д. Андерсон), ангиографии (Э. Мониц, В. Форссман, А. Курнард и Д. Ричардс), компьютерной томографии (КТ) (Г. Хаунсфилд, М. Кормак), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и спектроскопии (МРС) (Ф. Блох, Э.М. Парселл, Р. Эрнст, П. Лаутербур, П. Мансфилд). Без сомнения, этот список будет продолжен.

На сегодняшний день можно отметить несколько основных тенденций в развитии лучевой диагностики.

Во-первых, на первое место выходят неинвазивные технологии лучевой диагностики [1,2,6,12]. Это ультразвуковые исследования (УЗИ), КТ и МРТ. Самое большое число исследований выполняется с помощью УЗИ, второе и третье места занимают томографические методы (КТ и МРТ). Для томографических методик отмечаются самые быстрые темпы роста объема исследований.

Во-вторых, все методы лучевой диагностики стали цифровыми. Соответственно этому, получили широкое распространение методы трехмерной (объемной) реконструкции их данных. Получили развитие системы для организации, распределения и хранения (архивирования) цифровых изображений (так называемые Picture Archiving and Communication Systems – PACS). Был создан единый международный стандарт цифровых медицинских изображений – DICOM. Передача медицинских изображений по локальным и всемирным сетям (Интернету) позволяет эффективно проводить телемедицинские (телерадиологические) консультации.

Втретьих, современные методы лучевой диагностики стали широко использоваться для раннего выявления заболеваний на доклиническом этапе (скрининг). Традиционно для этих целей применялась рентгенография и флюорография (диагностика заболеваний легких, молочных желез). С появлением УЗИ и КТ эффективность скрининга еще более возросла. Эти технологии позволяют осуществлять выявление практических всех групп наиболее распространенных и социально значимых заболеваний, доля которых в смертности и потере работоспособности населения наиболее высока. К ним относятся сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, мозговой инсульт),

онкологические заболевания (рак легкого, молочной железы, предстательной железы, толстой кишки, опухолях почек).

Вчетвертных, существенно возросла скорость получения изображений методами лучевой диагностики. Так, современные модели КТ дают возможность выполнить до 320 томограмм (срезов) за один оборот трубки (0,3 с). Это привело к увеличению пропускной способности оборудования и

кпоявлению возможности видеть органы и анатомические структуры (коронарные артерии, стенки кишки и желудка) без артефактов от движений, а также изучать перфузию. Получение информации за очень короткий промежуток времени, что позволяет обследовать пациентов, поступивших в клинику в тяжелом состоянии, в том числе находящихся на искусственной вентиляции легких, в бессознательном состоянии.

Впятых, ангиографические исследования гораздо реже стали использоваться с диагностической целью. В диагностике заболеваний аорты и ее ветвей, легочной артерии, центральных вен неинвазивные методы практически полностью заменили катетеризацию. Практически единственным исключением остается коронарная ангиография, однако и в этой области развитие томографических методов позволяет надеяться, что в ближайшие годы и эта область диагностики станет неинвазивной. С другой стороны, именно ангиография дала рождение такой важной и высокоэффективной области лечения, как интервенционная радиология (рентгеноэндоваскулярная хирургия). Развитие этой области превзошло самые смелые ожидания.

Разумеется, всем вышеперечисленным не ограничиваются новшества, произошедшие в лучевой диагностике за последние 20 лет. Однако именно эти достижения обуславливают магистральный путь развития этой дисциплины.

Так, КТ стала использоваться в областях, ранее недоступных для нее. КТ-ангиография позволяет получать с высоким пространственным разрешением изображения сосудов протяженных анатомических областей – вплоть до изображений коронарных артерий и аорто-коронарных шунтов. После появления МСКТ КТ-ангиопульмонография стала ведущим методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). С помощью МСКТ, выполняемой в различные фазы прохождения контрастного препарата через исследуемый орган, можно лучше выявлять и характеризовать патологические очаги. Кроме того, быстрая объемная КТ позволяет изучать перфузию и микроциркуляцию изучаемых органов. Изучение перфузии особенно актуально для диагностики заболеваний головного мозга и сердца.

Быстрая объемная томография – в сочетании со специальными методами трехмерной обработки изображений – дает возможность получать изображения их внутреннего просвета и стенок практически так же, как эндоскопия. Появились методики КТ-колоноскопии, бронхоскопии, пельвиоуретероскопии, цистоскопии, ларингоскопии и подобные. Например, доказано, что диагностическая эффективность КТ-колоноскопии практически сопоставимо с таковой традиционной фиброволоконной колоноскопии. Учитывая быстроту выполнения и необременительность КТ-колоноскопии для пациентов, обсуждается целесообразность применения этого метода для скрининга рака толстой кишки.

Томография стала незаменимым методом неотложной диагностики при травмах, нарушениях мозгового кровообращения, расслоениях аорты и других состояниях, опасных для жизни. Даже в сложных случаях она дает возможность буквально за 1-2 минуты поставить правильный диагноз или

определить направление диагностического поиска. КТ существенно сокращает диагностический алгоритм, зачастую заменяя собой целую группу методов диагностики. Например, при заболеваниях почек она позволяет видеть конкременты, оценивать форму и расположение почек, диагностировать очаговые и диффузные поражения паренхимы почек, выполнять ангиографию почечных сосудов, оценивать выделительную функцию органов и изучать состояние чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Таким образом, в большинстве случаев КТ заменяет собой обзорную рентгенографию, экскреторную урографию, сцинтиграфию, ангиографию и эндоскопию, вместе взятые.

Впоследние годы МСКТ стала использоваться для скрининга коронарного атеросклероза. Эта методика основывается на выявлении и стандартизованном количественном анализе микрокальцинатов в атеросклеротических бляшках. В многочисленных клинических и лабораторных исследованиях было установлено, что микрокальцинаты в липидных бляшках можно обнаружить уже на ранних стадиях их развития. Проведенные в Институте кардиологии РКНПК Росмедтехнологий и за рубежом работы показывают, что для предсказания риска наличия значимых стенозов и будущих сердечно-сосудистых осложнений, МСКТ имеет высокие показатели чувствительности и специфичности для диагностики атеросклероза и ИБС.

Все это привело к тому, что два года назад появилось новое направление скрининга с помощью КТ – так называемая “томография всего тела”. Ее возникновение также связано

сразвитием МСКТ, так как за очень короткое время можно выполнить томографическое исследование всего тела, что дает возможность выявить скрытую патологию на раннем, доклиническом этапе. Ограничением данной методики является лучевая нагрузка, однако при использовании систем с 64-320 спиралями она значительно снижается вследствие короткого времени экспозиции.

МРТ остается важнейшим методом томографического обследования пациентов с заболеваниями головного и спинного мозга, позвоночника, органов малого таза, суставов, сердца и сосудов. Более того, удельный вес МРТ обследований тела (помимо ЦНС) неуклонно растет. Актуальными областями использования метода стали МР-ангиография, МР-маммография, оценка жизнеспособности и перфузии миокарда, МР-исследования пищеварительного канала. Появилась возможность изучения активации серого вещества головного мозга (функциональная МРТ). Возможности метода существенно расширяются с помощью контрастных средств для МРТ. Парамагнитные препараты на основе гадолиния стали использоваться не только в таких традиционных областях, как исследования ЦНС, но и для диагностики заболеваний внутренних органов (печень, почки, молочные железы), а также для выполнения МР-ангиографии. Сейчас в клинической практике начинают использоваться новые классы органоспецифических контрастных препаратов. В настоящее время наиболее успешным оказался класс препаратов, предназначенных для диагностики объемных поражений печени (Примовист и подобные).

Внастоящее время в медицине происходит глобальная переоценка роли целого ряда методов лечения и диагностики. При большинстве заболеваний диагностика преимущественно (80-100%) основывается именно на методах медицинской томографии.

Специалисты по лучевой диагностике должны играть роль экспертов по рациональному использованию методов диагностики и выбору оптимальной стратегии обследования пациента. Современные томографические методы диагностики (КТ, МРТ, УЗИ) позволяют получать великолепные диагностические изображения, практически идентичные реальной ана-

4 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

томии. Появились термины “виртуальная анатомия”, “виртуальная хирургия”. Однако основная цель современной лучевой диагностики – не просто создание “красивых изображений”, а использование всего потенциала нового поколения медицинской техники для быстрой и точной диагностики и снижения заболеваемости и смертности населения.

Распространенное мнение о том, что современные методы лучевой диагностики являются “эффективными, но слишком дорогими” глубоко ошибочно. Благодаря техническим усовершенствованиям, радикально изменились подходы к последовательности применения методов диагностики. Все реже используется многоступенчатая схема “от простого – к сложному”. Наиболее целесообразным оказывается применение одного-двух наиболее эффективных диагностических методов. С этой точки зрения существенные затраты системы здравоохранения на лучевую диагностику не выглядят избыточными, скорее наоборот. В западных странах они достигают 12-16% от бюджета здравоохранения, в нашей стране эти цифры гораздо ниже.

На эффективность работы службы лучевой диагностики оказывает влияние и структура специальности, и особенности и качество преподавания дисциплины на до-, и последипломном этапе образования. Приказ Минздравсоцразвития № 112н от 11 марта 2008 года, хотя и не является идеальным, но всё ж приблизил построение службы к некоему оптимуму. Так, получить дополнительную подготовку для работы с ультразвуковыми приборами, могут теперь и рентгенологи, и клиницисты. Кроме этого, получить подготовку по ультразвуковой диагностике можно сразу, после основной ординатуры, не отрабатывая три года в специальности. Это расширяет сферу применения ультразвукового исследования и позволяет выполнить уточняющее исследование в кабинете клинициста – уролога, хирурга, гинекологи, врачом скорой помощи и т.д. Вместе с тем, это усиливает роль и ответственность кафедр ультразвуковой диагностики, рентгенологии и лучевой диагностики в качественной подготовке специалистов. Для этого необходимо готовить и утверждать новые программы подготовки и поднимать уровень преподавателей на кафедрах учреждений последипломного обучения.

Подготовка студентов по нашей специальности проводится на единых кафедрах, по единым программам и имеет 108 часов (72 аудиторная и 36 внеаудиторная подготовка). По рекомендации Учебно-научно-методической комиссии Росздрава дополнительные часы могут использоваться на 5-м и 6-м курсах из резерва часов Ректора, что широко применяется в ведущих ВУЗах.

Однако состояние подготовки специалиста на последипломном уровне требует повышенного к себе внимания профессионального сообщества и выработки единой позиции.

Известно, что официально клиническая ординатура по рентгенологии может быть протяженностью от 2 до 5 лет. Существуют утвержденные программы 2-х и 3-х летней ординатуры (в 3-х летней учитывается цикл подготовки по УЗ-диагностике). Официально утвержденных 4-х и 5-х летних программ нет. На практике, однако, подавляющее количество специалистов заканчивают 2-х летнюю ординатуру.

В стороне от прогресса науки и специальности остается продолженное обучение. До сих пор по устаревшим требованиям достаточно подготовки в 144 часа один раз в 5 лет, чтобы медицинское сообщество признавало такого специалиста соответствующим знаниям мирового уровня! Эти 144 часа подготовки часто оформляются сертификационным циклом, более того, нередко в очно-заочной форме. После прохождения такого “бесформенного” цикла любой рентгенолог может выполнять любую диагностическую и лечебную процедуру (включая пункционную биопсию, коронарографию и пр.). Многократно декларируемая балльно-рейтинговая накопи-

тельная система не проходит даже экспериментального территориального тестирования, хотя в некоторых ВУЗах (ММА им. И.М. Сеченова, МГСМУ и др.) элементы этой системы разработаны и используются в практике.

Для того, чтобы лучевая диагностика сделала решительный шаг вперед, необходимо искать решение организационных вопросов, вопросов преподавания и новых направлений диагностики.

В частности, необходимо развитие так называемой молекулярной лучевой диагностики, когда становится возможным очень раннее выявление болезней на основе обнаружения “больных” клеток или даже молекул.

Таким образом, подходы к использованию различных методов лучевой диагностики должны основываться с одной стороны, на клинической и диагностической целесообразности, а с другой – на анализе взаимоотношения “эффективностьзатраты”. Развитие службы лучевой диагностики должно учитывать как эти современные тенденции в применении новых методов, так и структуру заболеваемости населения, и реальные потребности службы здравоохранения.

Литература:

•Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитнорезонансная томография сердца и сосудов // М., Видар, 1997.

•Дадвани С.А., Терновой С.К., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей // М.., Видар. 2000.

•Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. “Магнитнорезонансная томография в нейрохирургии”. //М., Видар, 1998.

•Ринк П.А. Магнитный резонанс в медицине //М., ГеотарМед, 2003.

•Синицын В.Е., Мершина Е.А., Морозов С.П. Медицина в Интернете // М., Видар, 2004.

•Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая томография. // М., Видар,1998.

•Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза коронарных артерий // М., Атмосфера, 2003.

•GourtsoyiannisN.C.,RosnP.R.Radiologic-PathologicCorrelations from Head to Toe. Understanding the Manifestations of Disease // Springer, Berlin, 2005.

•Jeremic B. Advances in Radiation Oncology in Lung Cancer // Springer, Berlin, 2005.

•Margulis A. Modern Imaging of the Alimentary Tube // Springer, Berlin, 1998.

•Moonen, C.T.W., Bandettini, P.A. Funtional MRI. // Springer, Berlin, 1999.

•Prokop M. Spiral and Multislice Computed Tomography of the Body // Thieme, Berlin, 2003.

ЧТО ДАЛ КАРДИОЛОГУ ПРОГРЕСС ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ?

Чазов Е.И., Бойцов С.А.

РКНПК Росмедтехнологий, г. Москва

Последние пятьдесят лет мир переживает пандемию сердечно-сосудистых заболеваний. Во всех индустриально развитых странах, включая Россию, именно кардиологические заболевания являются основной причиной смертности [3]. Несмотря на успехи терапии и сердечно-сосудистой хирургии, достигнуть существенного снижения смертности от сердечнососудистых заболеваний путем лечения пациентов с развернутой клинической картиной заболевания пока не удается [4]. В то же время опыт западных стран показывает, что с помощью

первичной профилактики возможно существенно снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Для нашей страны, имеющей самые высокие показатели смертности от ССЗ среди стран Европы и Северной Америки, проблема их лечения является крайне актуальной. По этой причине проблемы диагностики сердечно-сосудистой патологии являются чрезвычайно важными – и с медицинской, и с социальной точки зрения.

Последние десятилетия в области диагностики сердечнососудистых заболеваний появились новые методы лучевой диагностики, которые существенно изменили лицо медицины

иподходы к массовому обследованию пациентов с предполагаемыми или выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Прогресс современной медицины во многом обусловлен появлением новых диагностических методов.

Ишемическая болезнь сердца и (ИБС) ее осложнения представляют собой одну из важнейших причин заболеваемости и смертности населения. С точки зрения практического кардиолога, стоящего перед проблемой долгосрочного наблюдения

илечения больных, предпочтительно использование неинвазивных методов диагностики ИБС и коронарного атеросклероза. Особенно важно выявление группы пациентов повышенного риска в связи с возможностью улучшения их прогноза с помощью правильно выбранного и своевременно начатого лечения.

Начиная с 50-х годов, все более заметную роль в кардиологии стали играть ангиокардиография, радионуклидные методы, эхокардиография (ЭхоКГ) и допплеркардиография. Именно эти методы стали фундаментом диагностики большинства сердечно-сосудистых заболеваний и остаются им до сих пор. Современная кардиология немыслима без них [7]. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ) стали применяться позже: КТ – с конца 70-х годов, а МРТ – с начала 80-х. Без сомнения, ЭхоКГ по-прежнему остается основным методом неинвазивной диагностики в кардиологии. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность в реальном масштабе времени одновременно анализировать как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур. Следуя за историей развития метода, можно отметить следующие недавние нововведения. С начала XXI века наибольший интерес вызвало появление трехмерной ЭхоКГ [8]. Многоплоскостные датчики в сочетании с компьютерной обработкой объемного массива цифровых данных позволяют получать трехмерные изображения камер сердца, клапанов и сосудов, а также создавать двумерные сечения любой пространственной ориентации. Появилось трехмерное цветное допплеровское исследование, сделавшее визуализацию патологических потоков крови еще более наглядной. Значительный прогресс был сделан в области повышения качества изображений. Известно, что одна из основных проблем трансторакальной ЭхоКГ – ограничения, связанные с плохим ультразвуковым “окном” и акустическим шумом. С целью повышения качества визуализации сердечнососудистых структур были созданы методики энергетического (тканевого) допплера, анализа тканевых гармоник, внедрены широкополосные датчики. Помимо улучшения изображений сердца и сосудов, появилась возможность изучать диагностическую значимость новых параметров, например, таких, как скорость движения миокарда и клапанного аппарата. Внутрикоронарный ультразвук стал методом выбора оценки морфологии коронарных артерий и атеросклеротических бляшек до и после эндоваскулярных вмешательств. На сегодняшний день именно внутрикоронарное ультразвуковое исследование, а не коронарная ангиография, считается “золотым стандартом” в диагностике коронарного атеросклероза [3]. Наибольшие надежды кардиологи возлагают

на изучение перфузии миокарда с помощью ультразвуковых контрастных средств при их внутривенном введении. Создается впечатление, что будут преодолены последние барьеры на пути широкого клинического применения контрастной ЭхоКГ. Новые, более стойкие и эхогенные контрастные средства 3-4 поколений в сочетании с последними достижениями ультразвуковой техники способны, как показывают последние исследования, визуализировать участки миокарда со сниженной перфузией. ЭхоКГ в сочетании с нагрузочными пробами (стресс-эхо) признана одним из лучших неинвазивных методов диагностики локальных нарушений сократимости миокарда, вызванных ишемией и оценки жизнеспособности мышцы сердца [1]. Набирает популярность использование ультразвуковых методик высокого разрешения для оценки тонуса и эластичности сосудов и анализа комплекса интимамедия. Эти показатели используются как маркеры степени дисфункции сосудистого эндотелия и вероятности наличия коронарного атеросклероза.

В конце 80-х годов ХХ века произошло революционное событие: появилась техника спиральной КТ [6]. Спиральная КТ, в свою очередь, привела к созданию такого направления, как КТ-ангиография (КТА). Всего за несколько лет КТА превратилась в один из важнейших методов исследования сосудов

исердца. C 1998 г начался новый этап в развитии КТ – выпуск систем с несколькими рядами 4 параллельных детекторов – так называемых мультиспиральных КТ (МСКТ). Приборы первого поколения имели 4 ряда детекторов, сейчас основной парк МСКТ составляют системы с 16-64 рядами. В 2008 г на рынок поступили приборы с 320-256 рядами детекторов. Для выполнения КТА достоинства МСКТ несомненны [9]. МСКТ позволяет выполнять неинвазивную коронаргорафию коронарных артерий с высокой чувствительностью и специфичностью. Судя по растущему числу публикаций о применении МСКТ в кардиологии и кардиохирургии, именно в этой области высокие технические возможности КТ новых поколений смогут раскрыться в наибольшей степени [6].

Появление ЭЛТ и МСКТ и возможность с помощью этих методов оценивать кальцинаты коронарных артерий позволило значительно расширить перспективы диагностики коронарного атеросклероза при массовых обследованиях.

Эпидемиологические данные и патоморфологические исследования показали, что преобладание депозитов кальция в коронарных артериях в каждой возрастной декаде до 10 раз выше, чем предполагаемые инциденты коронарных заболеваний за 10-ти летний период у лиц того же возраста. Это неравенство встречается реже у пожилых пациентов, имеющих клиническую картину ИБС, чем у молодых и асимптомных лиц. Данный факт послужил толчком к определению клинически значимого порогового уровня коронарного кальция для принятия соответствующих решений. ЭЛТ и МСКТ могут неинвазивно оценить количество и объем кальцинатов. Эти методы показали высокую точность в предсказании наличия ангиографически значимых стенозов коронарных артерий. Включение неинвазивных визуализирующих методик в алгоритм обследования пациентов с предполагаемой ИБС, позволяет снизить частоту интервенционных вмешательств

иможет дать важную дополнительную информацию клиницистам. По-видимому, в ближайшие годы мы станем свидетелями широкого внедрения методов оценки кальциноза и неинвазивной коронарной ангиографии с помощью МСКТ, в клиническую практику.

МРТ обладает целым рядом достоинств при исследованиях сердца и сосудов [2]. Она не требует введения контрастных средств для визуализации просвета камер сердца и сосудов, интенсивность сигнала от крови зависит от скорости ее тока, возможно представление данных в трехмерном формате, метод безвреден. В 80-х годах ХХ века с помощью МРТ можно

было получать высококачественные изображения сердца и сосудов, но недостатком метода была статичность изображений, отсутствие функциональной информации. Появившаяся позднее методика кино-МРТ дает возможность видеть сокращения камер сердца, оценивать функцию клапанного аппарата и скорость кровотока. С 2000г появились МР-приборы, способные получать изображения сердца в реальном масштабе времени (подобно ЭхоКГ). При МР-ангиографии (МРА) движущаяся кровь служит естественным контрастом, дает яркий сигнал, а сигналы от неподвижных тканей устраняются, что позволяет создавать высококачественные трехмерные реконструкции сосудов (МР-ангиограммы). Большее число публикаций в области МРТ на сегодняшний день посвящено МРА коронарных артерий. Несмотря на приводимые в литературе достаточно высокие цифры чувствительности и специфичности (75-85%) в диагностике проксимальных стенозов и окклюзий, достаточно большой процент неудачных исследований и артефактов (20-30%) и высокие требования к аппаратуре ограничивают область ее применения ограниченными исследованиями на небольшом числе пациентов. В 2000-2001г отмечается рост интереса к характеризации структуры атеросклеротических бляшек с помощью МРТ.

Радионуклидные методы диагностики практически полностью утратили свою роль в кардиологии в области изучения анатомии сердечно-сосудистых структур, однако их значимость для диагностики нарушений перфузии миокарда и оценке прогноза заболевания по-прежнему растет. Для этих целей наиболее широко используется однофотонная эмиссионная томография в сочетании с нагрузочными пробами. Однако, этот метод не дает возможности количественно оценивать коронарный кровоток. Позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ) лишена этого не достатка, поэтому число ПЭТ-центров, проводящих обследования кардиологических пациентов, постоянно растет, несмотря на достаточно высокую стоимость оборудования, и лабораторий для производства короткоживущих изотопов.

Доказано, что правильное применение ЭхоКГ, МСКТ, радионуклидных методов и МРТ и других современных технологий медицинской визуализации позволяет снизить затраты на диагностику и лечение пациентов за счет более быстрой и точной диагностики. Весь опыт развития медицинской визуализации показывает, что “высокие” технологии рано или поздно занимают лидирующее положение в диагностике, так как их адекватное использование ускоряет прогресс медицины в целом.

Литература

•Беленков Ю.Н., Саидова М.А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования. Кардиология, 1999, No.1.- C. 6-10.

•Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитнорезонансная томография сердца и сосудов. Видар, М., 1997, 142С.

•Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Шальнова С.А., Деев А.Д. Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2002;2:3-7.

•Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Проблемы сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их решения. Российский кардиологический журнал 2000;4:7-11.

•Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая томография. Видар, М., 1998, 141С.

•Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. Атмосфера, М., 2003, 140С.

•Чазов Е.И. Место и роль высоких технологий в кардиологической практике. Тер.архив, 1999, No.6, C.10-16.

•Achenbach S, Ulzheimer S, Baum U, Kachelriess M, Ropers D, Giesler T, Bautz W, Daniel WG, Kalender WA, Moshage W. Noninvasive

perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: an imaging study. Lancet 2003; 361: 374–379.

ТУБЕРКУЛЁЗ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Перельман М.И.

Кафедра и НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова

Причина внимания к туберкулезу очевидна. Он широко распространен во многих странах и является чувствительным индикатором социально-экономического уровня страны, общественного здоровья и состояния здравоохранения.

ПослераспадаСССРидемонтажасоветскойгосударственной и экономической системы ситуация с туберкулезом ухудшилась. Коэффициент заболеваемости за 2007 г. – 82,4 на 100 000 населения. Однозначная оценка этого коэффициента невозможна. При улучшении выявления больных он возрастает, при ухудшении выявления – уменьшается. Неточности добавляет и введенный с 2004 г. принцип регистрации не пациента, а “случая”, когда один больной может быть регистрирован несколько раз. Заболеваемость туберкулёзом в европейской части России существенно ниже, чем на Урале и в азиатской части. Меньшая заболеваемость туберкулёзом отмечается в Москве и СанктПетербурге, а наибольшая – в Дальневосточном и Сибирском федеральных округах. Чаще заболевают люди в возрасте от 25 до 35 лет, причём мужчины в три раза чаще женщин. Заболеваемость постоянного населения, естественно, ниже общей заболеваемости – мигранты и особенно заключённые заболевают туберкулезом значительно чаще.

Бактериовыделители среди всех впервые выявленных взрослых больных туберкулёзом легких в 2005 г. составляют 44,6% с большими колебаниями по регионам – от 27,6% в Алтайском крае до 68,9% в республике Марий Эл. Кстати, по критериям ВОЗ, только их в международной практике и считают больными туберкулёзом. Лишь в 2006 г. ВОЗ изменила свою позицию и стала считать “случаем заболевания туберкулёзом пациента, у которого туберкулёз подтвержден результатами бактериологического исследования либо диагностирован клиническим путём”.

тов. Другие методы имеют гораздо меньшее значение. Так, на туберкулинодиагностику приходится около 3,0%%, на микроскопию мокроты – 2% и на посев мокроты – 1,5%.

С противоэпидемической, профилактической, терапевтической и прогностической точек зрения необходимо отметить три важных положения:

1.Выявление туберкулеза должно быть своевременным – до появления распадающихся очагов и обширных инфильтратов. При этом у больных туберкулезом легких еще нет кашля с мокротой и определяемого обычной микроскопией бактериовыделения. Заболевание выявляют, следовательно, до развития так называемого “инфекционного”, контагиозного или “заразного” туберкулеза.

2.При своевременном выявлении и рано начатом лечении у ряда больных можно предотвратить появление бактериовыделения, а у больных со скудным бактериовыделением достичь его быстрой ликвидации.

3.В медицине хорошо известно: своевременно выявленные заболевания легче лечить. Туберкулез при раннем выявлении легче поддается эффективному лечению.

Для своевременного выявления туберкулеза легких у взрослых пока есть, к сожалению, только один метод – лучевое исследование. Обычно это флюорография. Её несомненным преимуществом является документированное выявление в доклинической фазе не только туберкулеза, но также опухолей и многих других внутригрудных заболеваний. В рамках диспансеризации контрольное лучевое исследование груди является обязательным. Принципиальное значение имеет замена плёночных флюорографов новыми стационарными и передвижными цифровыми малодозовыми аппаратами. Есть также основания полагать, что в ближайшее время цифровые флюорографы станут модулями передвижных телемедицинских станций.

Бактериологическое исследование – абсолютно необходимый метод для выявления туберкулеза легких и верификации диагноза. Однако оно возможно, как правило, лишь при наличии мокроты и результативно только при наличии бактериовыделения.

Одним из показателей качества выявления туберкулеза легких является процент больных, у которых впервые установлен фиброзно-кавернозный туберкулез. В 2002 г. среди впервые

выявленных больных лиц с фиброзно-кавернозным туберкулезом было 7%, в 2004 г. – 5,7%. Это много – таких больных вообще не должно быть.

Лечение туберкулеза проводится комплексно и включает режим поведения и питания, химиотерапию, патогенетическую терапию, при необходимости – коллапсотерапию и хирургические методы, санаторное лечение. При этом остаются не излеченными по бактериологичеким и рентгенологическим критериям до 35-40% больных.

Главными причинами низкой эффективности лечения являются позднее выявление больных и неполноценная комплексная терапия туберкулёза.

В медицинской профилактике туберкулеза важны вакцинация детей, своевременное выявление и раннее начало лечения больных, противоэпидемические меры в очагах туберкулезной инфекции, инфекционный контроль в противотуберкулезных учреждениях. Для предупреждения распространения туберкулеза важное значение имеют уровень общей культуры населения, знания о путях передачи и особенностях туберкулезной инфекции.

Роль рентгенологии в выявлении туберкулёза в нашей стране очень высока и я уверен, что контакты фтизиопульмонологов и рентгенологов будут способствовать более активному выявлению туберкулёза.

ДОСТИЖЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ –

ПРОГРЕСС УРОЛОГИИ

Аляев Ю.Г.1, Терновой С.К.2, Ахвледиани Н.Д.1

1Урологическая клиника ММА имени И.М. Сеченова, 2Отдел лучевой диагностики ММА имени И.М. Сеченова

Урология – является одной из наиболее прогрессивных областей современной медицины, использующей самые инновационные методы обследования пациента. Лучевая диагностика всегда имела весомое значение в распознавании урологических заболеваний. Мы все помним, что в 1896 году спустя всего 12 месяцев после открытия Вильгельмом Рентгеном X-лучей было получено первое рентгеновское изображение почечного конкремента. С того самого момента началась эра визуализации в урологии. Сегодня мы не мыслим диагностику урологических заболеваний без современных визуализирующих методов, включающих в себя различные варианты томографии и ультрасонографии. Они позволяют нам не только безошибочно ставить диагноз, но и выбирать оптимальную лечебную тактику в каждом конкретном наблюдении. В своем размышлении нам хотелось бы подвести своеобразный итог того, что уже достигнуто в результате многолетнего тесного альянса урологов и лучевых диагностов. При этом мы попытаемся коснуться некоторых задач, которые потребуют решения в ближайшее время. Данное обсуждение мы логично построим на нозологическом принципе, останавливаясь на наиболее значимых урологических заболеваниях.

Мочекаменная болезнь является одним из самых распространенных страданий. Ультразвуковое исследование остается эффективным скрининг-методом выявления камней почек и мочевого пузыря. Однако в большинстве случаев рутинная ультрасонография позволяет лишь на основании косвенных признаков предполагать наличие камня мочеточника.

Новая ультразвуковая методика соно-КТ, основанная на суммации эхосигналов основной плоскости сканирования с дополнительными изображениями, получаемыми с помощью небольшого углового отклонения исследующего луча, позволяет в два раза повысить точность и контрастность визуализации и нередко помогает выявлять камни мочеточника.

Появление мультиспиральной компьютерной томографии произвело революцию в диагностике у больных нефролитиа-

8 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

зом. Наш опыт позволяет утверждать, что практически в 100% клинических ситуаций в кратчайшие сроки возможно диагностировать наличие конкремента мочевых путей независимо от его размера, локализации и химического состава. Для получения необходимой информации достаточно нативного исследования, без использования рентгеноконтрастных препаратов.

Избавление от камней мочевой системы в хорошо оснащенных учреждениях сегодня осуществляется с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии или контактных методов дезинтеграции. Для правильного выбора способа лечения крайне важно знать плотностные характеристики конкремента. Наши опыт применения денситометрии при компьютерной томографии у больных мочекаменной болезнью показывает, что низкая плотность камня (<800 единиц Хаунсфилда) обуславливает адекватную фрагментацию после одного сеанса у 90% пациентов. При средней плотности конкремента (800-1200 единиц Хаунсфилда) этого удается добиться лишь у 70% больных, а у 30% приходится использовать повторный сеанс. Высокая плотность камня (>1200 единиц Хаунсфилда) вынуждает в 50 % наблюдений провести 3 сеанса дистанционной литотрипсии, а у 43% пациентов прибегнуть к контактным методам его разрушения.

Чтобы прогнозировать эффективность дистанционной дезинтеграции в плане отхождение фрагментов камня, также нужнознатьсостояниемочеточниканижеконкремента.Современные мультипланарные построения при МСКТ позволяют выявить «слизистый гамак» из травмированной мукозной оболочки. Последний определяет бесперспективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии, что вынуждает применить контактную уретеролитотрипсию после эндоуретерального рассечения «гамака».

Безусловным преимуществом мультиспиральной компьютерной томографии при мочекаменной болезни является и то, что наряду с чётким определением размеров, количества и локализации камней, в исследуемой зоне могут быть выявлены сопутствующие заболевания, требующие или обязательного их учёта, или лечебных мероприятий. К примеру, из 144 больных нефролитиазом «случайно» при мультиспиральной компьютерной томографии у 2-х выявлена аневризма брюшной аорты, которая могла бы попасть в зону воздействия ударной волны при дистанционной ударно-волновой литотрипсии по поводу рядом расположенного камня. Возможные последствия при этом жизненно опасны и трудно предсказуемы. Не является редкостью при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии у больных мочекаменной болезнью и «случайное» выявление новообразований (большинством из которых является рак) почки. По данным нашей клиники у 15-ти из 144 пациентов имели место подобные «находки».

Знание особенностей строения чашечно-лоханочной системы, локализации камней и отростков коралловидного конкремента крайне важно для адекватного осуществления доступа и эффективного их удаления при чрескожной контактной нефролитотрипсии. Мультиспиральная компьютерная томография почек позволяет получить информацию о местонахождении камней в чашечно-лоханочной системе, а так же их взаимоотношении с сегментарными сосудами, что облегчает и повышает безопасность выполнения перкутанной операции.

Однако, в этой связи, важным недостатком современной визуализации при МСКТ является невозможность совмещения изображений сосудов и чашечно-лоханочной системы. Преодоление этой трудности принципиально для дальнейшего снижения осложнений при чрескожных вмешательствах.

Кроме того, очевидно, что несравненно большую ценность имели бы изображения наиболее приближенные к тем условиям, когда пациент лежит на операционном столе на животе, так как синтопические и склелетотопические характеристики

почки резко меняются вследствие изменения вектора гравитации. Правильным решением данного вопроса может стать проведение исследований в положении, указанном оперирующим урологом. С целью дополнительной помощи в выборе оптимального доступа к почечному конкременту возможно применение накожной рентгеноконтрастной маркировки, разработке которой следует посвятить отдельные исследования.

Опасным осложнением мочекаменной болезни является присоединение острого воспалительного процесса в почках. До недавнего времени о тяжести острого пиелонефрита и степени выраженности деструктивных изменений почечной паренхимы судили на основании клинических и лабораторных признаков, а также данных ультразвукового исследования. Ультрасонография позволяет дифференцировать обструктивный и необструктивный острый пиелонефрит, что, безусловно, является одним из «краеугольных» вопросов выбора тактики лечения – первоочередной необходимости дренирования чашечно-лоханочной системы.

Эходопплерография помогает при остром пиелонефрите более четко локализовать пораженный участок почки с нарушенным кровообращением. Кроме того с помощью данного метода доступно осуществлять динамический контроль эффективности проводимого консервативного лечения.

Важнейшим моментом при остром пиелонефрите является выраженность поражения почечной паренхимы. Мультиспиральная компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием позволяют выявить не только наличие обструкции верхних мочевых путей, но, что особенно важно, достоверно диагностировать локальные нарушения кровообращения в ткани почки, а на более поздних стадиях процесса – гнойно-деструктивные изменения паренхимы.

Новейшие технологии активно применяются и в диагностике обструктивных заболеваний мочевых путей. С целью выявления нарушений пассажа мочи в их верхних отделах в последнее время используется магнитно-резонансная урография, позволяющая получить изображение мочеточника и чашечнолоханочной системы без введения контрастных веществ. Роль «контрастного» вещества при этом играет моча. Преимущества магнитно-резонансной урографии по сравнению с рентгеновскими исследованиями очевидны – во-первых, метод не требует дорогостоящего контрастного препарата, на которое возможно получение нежелательных реакций; во-вторых, МР-урография высокоинформативна и безопасна при выраженной почечной недостаточности; в третьих, изображение мочевых путей возможно получить в момент почечной колики или тотчас после купирования её, когда при обычной экскреторной урографии почка контрастное вещество не выделяет и констатируется лишь, так называемая, «немая, белая» почка. Отсутствие рентгеновского облучения делает возможным использовать магнитно-резонансную урографию у беременных.

Знание того, что явилось причиной нарушения оттока мочи по верхним мочевым путям — камень, дополнительный сосуд, стеноз, стриктура или опухоль, позволяет планировать вид и объём оперативного пособия. Если раньше для выявления добавочного сосуда при гидронефрозе нередко выполнялась инвазивная ангиография, то в последнее время с этой целью успешно используется допплерография почечных сосудов, а так же компьютерная и магнитно-резонансная ангиография.

Среди новейших диагностических технологий при стриктуре мочеточника и мочеиспускательного канала всё чаще применяется мультиспиральная компьютерная томография с мультипланарными реформациями, виртуальной эндоскопией а так же 3D-построениями. Это неинвазивное исследование позволяет с высокой точностью судить о степени выраженности и протяженности сужения. Важно, что оценка этих изменений проводится в физиологических условиях естественного тока контрастированной мочи.

Известно, что успех эндоскопических и открытых оперативных пособий при стриктурах верхних и нижних мочевых путей зависит не только от протяженности и локализации процесса в стенке мочеточника и мочеиспускательного канала, но и от состояния окружающих тканей, подвергшихся склеротическим изменениям. Для выявления последних сегодня эффективно используют эндолюминальное ультразвуковое исследование мочеточника и мочеиспускательного канала.

Возможно, большим достижением в диагностике стриктур уретры станет МР-уретрография, которую осуществляют на Т2-взвешенных изображениях в сагиттальной плоскости с предварительным введением гидрофильного геля в мочеиспускательный канал. Метод позволяет прецизионно измерить длину сужения, а так же определить наличие и выраженность спонгиофиброза. При раковых стриктурах уретры МР-уретрография помогает установить стадию онкологического процесса. Получаемая с помощью данного способа информация имеет существенное значение в определении тактики лечения.

Гиперплазия предстательной железы является одной из наиболее распространенных причин инфравезикальной обструкции. В большинстве клинических ситуаций гиперплазия простаты определяется с помощью обычного ультразвукового исследования. Однако, для установления причин инфравезикальной обструкции мы применяем микционную ультразвуковую цистоуретроскопию, которая в реальном масштабе времени помогает визуализировать шейку мочевого пузыря и простатическую уретру во время мочеиспускания при одновременном определении уродинамических параметров. Данные этого исследования предопределяют выбор метода лечения.

Отдельного внимания заслуживает так называемый склероз шейки мочевого пузыря, возникающий у 10-15% больных, подвергнувшихся тому или иному виду оперативного пособия по поводу гиперплазии простаты. Выраженность рубцовых изменений в шейке мочевого пузыря особенно четко определяется при мультиспиральной микционной цистоуретрографии. Эта же методика эффективна для выявления уретропростатического рефлюкса, который имеет важное значение в патогенезе хронического простатита.

Онкологические заболевания в урологии являются одними из наиболее распространенных. Именно ранняя диагностика опухолей органов мочеполовой системы лежит в основе своевременного радикального лечения.

Широкое внедрение ультрасонографии в качестве скринингового метода привело к «случайному» выявлению опухоли почки в начальной стадии заболевания более чем у 70 % больных. Дополнительные возможности у метода появились с разработкой экспертных ультразвуковых систем, регистрирующих вторую тканевую гармонику, в особенности при применении микропузырьковых контрастных препаратов. Данный метод позволяет визуализировать не только саму опухоль, но и окружающую ее псевдокапсулу, что важно при планировании органосохраняющих пособий.

Применение мультиспиральной компьютерной томографии помогает получить представление не только о характеристиках новообразования, но и о почечных сосудах и чашечнолоханочной системе. К сожалению, эти сведения не всегда находят полное отражение в протоколах исследований, что делает необходимым разработку единых требований к описаниям томограмм у больных опухолью почки. Кроме того, как и в отношении диагностики мочекаменной болезни, здесь следует отметить важность решения технического вопроса о совмещении сосудистых и выделительной фаз томографии на одном изображении.

Использование МРТ в режиме подавления сигнала от жира позволяет выявить инвазию рака почки в паранефрий.