4 курс / Лучевая диагностика / Лд_повреждение_и_заболевание_органов_грудной_клетки
.pdf
ПОД РЕДАКЦИЕЙ Г.Е. ТРУФАНОВА, Г.М. МИТУСОВОЙ
а |
б |
в |
г |
д |
е |
Рис. 2.34. Двусторонняя стафилококковая пневмония у пациента с лимфолейкозом
На серии аксиальных томограмм (а, б, в, г, д, е) в нижних долях обоих легких массивная плевропневмоническая инфильтрация в 9–10 сегментах с наличием симптома воздушной бронхографии и бронхопневмоническая инфильтрация в 4, 5, 8 сегментах легких
60
КТ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ
а |
б |
в |
г |
Рис. 2.35. Вирусная пневмония у пациентки с ветряной оспой
а, б, в—легочное электронное окно. В обоих легких множество округлых низкоплотных очагов размером до 10 мм с нечеткими контурами (стрелки). Большинство очагов расположено рядом с сосудами; г—тот же пациент через 10 дней. Рассасывание очагов в легких и одновременно папулезных высыпаний на коже
61
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/
ПОД РЕДАКЦИЕЙ Г.Е. ТРУФАНОВА, Г.М. МИТУСОВОЙ
а |
б |
в |
г |
д |
е |
Рис. 2.36. Микоплазменная пневмония
На серии аксиальных томограмм (а, б, в, г, д, е) в легочном окне, в S3,5,10 сегментах левого легкого визуализируются множественные перибронхиально расположенные центрилобулярные узелки с картиной «дерева в почках» на фоне общего равномерного снижения воздушности левого легкого. Отмечается наличие признаков бронхиальной обструкции как за счет увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов (г, д, е), так и за счет утолщения стенок и частичной обструкции сегментарных бронхов секретом на фоне микоплазменной инфекции. Средостение смещено влево
62
КТ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ
а
б
Рис. 2.37. Диссеминированный кандидоз (кандидозная пневмония) на фоне иммунодефицита у пациента с гемобластозом после курсов химиотерапии
а, б, в—высокоразрешающая КТ. В обоих легких «нежная» внутридольковая диссеминация. Очаги размером до 3 мм имеют в нечеткие контуры (стрелки). Подчеркнута междолевая плевра
63
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/
ПОД РЕДАКЦИЕЙ Г.Е. ТРУФАНОВА, Г.М. МИТУСОВОЙ
а |
б |
в |
г |
Рис. 2.38. Пневмоцистная пневмония у больного ВИЧ
а—легочное электронное окно. В верхних долях легких снижена пневматизация по типу матового стекла преимущественно в прикорневых отделах легких; б, в, г—легочное окно, высокоразрешающая КТ. Более отчетливо видны выраженные интерстициальные изменения: утолщение аксиального, междолькового и внутридолькового интерстиция, развитие фиброза и расширение мелких бронхов с утолщенными стенками
64
КТ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ
а |
б |
в |
г |
Рис. 2.39. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония. СКТ
а, б, в, г — легочное электронное окно. В базальных сегментах правого легкого плевропневмоническая инфильтрация, на фоне которой прослеживаются бронхи. В периферических отделах инфильтрация менее интенсивная, контур ее нечеткий.
65
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/
ПОД РЕДАКЦИЕЙ Г.Е. ТРУФАНОВА, Г.М. МИТУСОВОЙ
а |
б |
в |
г |
Рис. 2.40. Постпневмонический пневмофиброз как исход затяжной пневмонии
На серии аксиальных срезов в легочном окне (г) с прицельной реконструкцией области правого легкого (а, б, в) визуализируются грубые фиброзные тяжи в S2. Междолевая плевра уплотнена
66
ГЛАВА 3. КТИРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВВЛЕГКИХ ИИХОСЛОЖНЕНИЙ
Это группа воспалительных неспецифических процессов, в основе которых лежит гнойнонекротическое воспаление легочной ткани с последующим образованием полостей деструкции. Из этой группы исключены гранулематозные инфекции. Гноеродная флора может попасть в легочную ткань бронхогенным, гематогенным или контактным путем при проникающих ранениях грудной клетки. Бронхогенные процессы наиболее частые. Инфекция попадает в легкие вследствие ингаляции или аспирации через дыхательные пути. Гематогенные инфекционные деструкции легких являются одним из проявлений сепсиса. Кровеносные сосуды легкого закупориваются инфицированными эмболами, дистальнее которых формируется инфильтрат, который быстро подвергается гнойному расплавлению. Чем крупнее инфильтрат, тем чаще в нем формируется полость деструкции. При септической эмболии таких инфильтратов с полостями деструкции в обоих легких выявляется множество, они имеют различные размеры, округлую или овальную форму, лока-
лизуются в периферических отделах легких.
Абсцесс легкого
Абсцесс легкого представляет собой локализованный инфекционный процесс, протекающий с деструкцией и некрозом легочной ткани.
Абсцессы легкого делят на острые и хронические. Абсцесс характеризуется четким отграниче-
нием некротических масс от окружающей легочной ткани пиогенной капсулой, быстрым и полным расплавлением участка некроза. Патологический процесс обычно занимает один, реже два бронхолегочных сегмента.
Острый абсцесс легкого развивается быстро. В начальной стадии воспаления происходит инфильтрация, затем некроз и гнойное расплавление некротических масс.
КТ-семиотика
При КТ в начальной стадии выявляется:
–участокуплотнения легочной ткани мягкотканной плотности с нечеткими контурами, за исключением участков, отграниченных междолевой плеврой;
–участок локализуется субплеврально, широким основанием прилежит к плевре;
–структура инфильтрата сначала однородная;
–просветы бронхов в инфильтрате не видны;
–просвет соответствующего долевого бронха не изменен;
–форма инфильтрата небольших размеров, чаще округлая или овальная, может занимать сегмент или долю;
–объем пораженного участка легкого увеличен;
–междолевая плевра «провисает» в зоне наибольших некротических изменений;
–в плевральной полости часто визуализируется жидкость.
После гнойного расплавления некротических масс, имеющих плотность +25…+40, плотность
67
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/
ПОД РЕДАКЦИЕЙ Г.Е. ТРУФАНОВА, Г.М. МИТУСОВОЙ
вцентре расплавленного участка снижается до +5…+25 HU, часто с пузырьками воздуха. По периферии участка некроза выявляется полоса перифокальной инфильтрации или сформированная капсула, которая после внутривенного усиления накапливает контрастное вещество на 10–15 HU.
После прорыва гнойника в бронхи в полости появляется уровень жидкости, стенки дренирующего бронха утолщены.
Абсцедирующая пневмония отличается от острого абсцесса преобладанием инфильтративных изменений над участками гнойного расплавления. По мере уменьшения перифокальной инфильтрации различия между этими двумя патологическими состояниями стираются.
Гангрена легкого характеризуется в отличие от абсцесса преобладанием некроза обширного участка легочной ткани (доля, легкое) без отграничения от окружающих структур и с тенденцией к прогрессирующему развитию. Характерным признаком гангрены и гангренозного абсцесса легкого является наличие в полости деструкции некротизированной ткани – секвестров. При гнойном расплавлении секвестров образуются полости с пузырьками воздуха и уровнями жидкости, которые сливаются между собой. В конечном итоге полости дренируются, объем инфильтрата уменьшается. При неблагоприятном течении процесс распространяется на окружающую легочную паренхиму, полость увеличивается.
Осложнения острой гнойной деструкции: экссудативный плеврит; эмпиема плевры; прорыв гнойника в плевральную полость приводит к развитию пиопневмоторакса. При КТ выявляется частичное или полное спадение легкого и уровень жидкости
вплевральной полости. Признаки гнойного медиастинита (расширено средостение, уплотнена клетчатка средостения, при гнойном расплавлении появляются уровни жидкости между органами средостения) и пневмомедиастинума.
При нарушении функции дренирующего бронха гнойное содержимое и секвестры вытесняют из полости воздух. Формируется так называемый блокированный абсцесс, в диагностике которого большое значение имеет КТ с контрастным усилением. В центре блокированного абсцесса зона гнойного расплавления, могут определяться мелкие пузырьки воздуха. Капсула абсцесса интенсивно накапливает контрастное вещество после его внутривенного введения. Уменьшен объем пораженной части легкого, вокруг выявляются участки локальной эмфиземы, бронхоэктазы. Эти косвенные признаки помогают отличить блокированный абсцесс от периферического рака и туберкулемы.
Исходы острой инфекционной деструкции:
–образование рубца или сухой остаточной полости на месте разрушенной легочной ткани. На аксиальных срезах остаточная полость имеет округлую или неправильную форму, тонкие стенки с четкими ровными контурами. Стенки дренирующего бронха утолщены, просвет его расширен;
–переход острого воспалительного процесса в хронический. При недостаточной проходимости дренирующих бронхов может происходить повторное ее заполнение гноем, в результате этого формируется хронический абсцесс. Критерием перехода острого абсцесса в хронический служит существование гнойной полости более 3 месяцев.
КТ-картина хронического абсцесса определяется состоянием дренирующего бронха и выраженностью перифокальных изменений вокруг гнойной полости. При сохранении проходимости дренирующего бронха в легком выявляют одну или несколько воздухосодержащих полостей деструкции. Стенки данных полостей толстые, неровные. Внутри обычно виден уровень жидкости. Одна или несколько полостей деструкции и прилежащая к ним зона перифокальной инфильтрации расположены субплеврально, широким основанием прилежат к плевре. В окружающей абсцесс легочной ткани выявляются грубые линейные фиброзные тяжи, участки уплотнения неправильной формы, обусловленные карнификацией и ателектазированием, участки эмфиземы, бронхоэктазы и деформированные бронхи с утолщенными стенками. Прилежащая плевра утолщена. Объем пораженной доли уменьшен при сохранении проходимости крупных бронхов.
Среди инфекционных деструктивных процессов в легких особенно тяжело протекают септические эмболии. По патогенезу они отличаются тем, что инфицированные эмболы у септических больных обтурируют сосуды легких, что приводит к нарушению микроциркуляции и формированию инфаркта легкого. В зоне инфаркта в промежутке от нескольких часов до 2–3 суток происходит гнойное расплавление и формируется абсцесс. Величина абсцессов зависит от диаметра тромбированных сосудов. При локализации в верхних долях легких абсцессы хорошо дренируются, обычно не достигают больших размеров и на 2–3-и сутки на рентгенограммах и КТ видны тонкостенные полости, иногда с небольшими уровнями жидкости, на месте которых через 2–3 недели лечения выявляются рубцы или кисты. Абсцессы в нижних долях легких могут достигать больших размеров с уровнями жидкости, которые плохо дренируются через воспалительно измененные бронхи, имеют толстую пиогенную капсулу.
68
КТ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ
а |
б |
в |
г |
Рис. 3.1. Острый абсцесс в аксиллярном субсегменте правого легкого в динамике с исходом в рубец
На обзорной рентгенограмме в прямой (а) и правой боковой проекции (б) в Sах правого легкого выявляется округлый инфильтрат с нечеткими контурами и уровнем жидкости. Симптом провисания междолевой плевры (стрелка). Через 10 дней на фоне лечения (в) размеры инфильтрата уменьшились, полость деструкции очистилась от гнойного содержимого.
Через 6 месяцев (г) на месте абсцесса рубец, плевролегочные спайки и утолщенная междолевая плевра
69
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по лучевой диагностике сайта https://meduniver.com/