4 курс / Лучевая диагностика / Лд_повреждение_и_заболевание_органов_грудной_клетки

Неопухолевые стенозы трахеи и бронхов

Сужение трахеи может быть на всем ее протяжении и локальным. Причиной стеноза может стать легочная патология, сдавление трахеи извне, системные заболевания или патологические процессы в самой трахее. КТ помогает отличить собственно изменения в трахее от внешних воздействий (компрессия), а также исключить опухолевое заболевание.

Рубцовые стенозы трахеи и бронхов являются следствием воспалительных процессов и травмы.

КТ-симптоматика рубцовых стенозов бронхов определяется степенью сужения просвета бронха и его калибром. Полная обтурация крупного бронха приводит к ателектазу вентилируемой им части легкого. Частичная обтурация приводит к уменьшению сегмента или доли, развитию обтурационного пневмонита с последующим формированием карнификации и ателектатических бронхоэктазов. Поствоспалительные стриктуры чаще развиваются в долевых и сегментарных бронхах. При туберкулезе чаще поражаются среднедолевой и верхнедолевой бронхи справа и главный бронх слева, в стенках бронхов и перибронхиально могут быть обызвествления.

Посттравматическое сужение обычно развивается в главных и долевых бронхах. Крупный бронх сужен вплоть до обтурации, но в отличие от опухоли патологическое образование внутри или вокруг бронха отсутствует, лимфатические узлы в корне не увеличены.

Бронхоэктазы

Бронхоэктазы—это локальные расширения бронхиального дерева необратимого характера. Изменения могут быть незначительными, располагаться в одном сегменте или распространяться широко. Бронхоэктазы могут быть врожденными и приобретенными. Формирование бронхоэктазов часто происходит у пациентов с кистозным фиброзом, мукоцилиарной дисфункцией или с болезнью иммунодефицита.

Вторичные бронхоэктазы представляют собой осложнение других патологических изменений органов дыхания.

В патогенезе развития бронхоэктазов ведущую роль играет нарушение циркуляции воздуха изза сужения просвета мелких бронхов, чаще всего вследствие воспаления (бронхиолит). Нарушается эвакуация слизи, она скапливается, повышается давление внутри бронха и происходит его растяжение.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь – это приобретенное хроническое заболевание, характеризующееся стойким необратимым расширением бронхов с наличием в них нагноительного процесса.

Обратимые расширения бронхов могут возникнуть на фоне пневмонии и разрешиться полностью за период от четырех до шести месяцев. Высокоразрешающая КТ предпочтительна в выявлении бронхоэктазов, обеспечивая точность и специфичность более чем 90%.

181

КТ-семиотика

Одним из критериев расширения бронха является внутренний диаметр, который увеличен по отношению к соответствующей артерии (в норме артерия имеет диаметр чуть больше диаметра бронха в соотношении от 0,5 до 1,4).). При бронхоэктазах соотношение бронхиального и артериального диаметров превышает 1,5. Приняты еще два дополнительных критерия:

•отсутствие конического сужения бронха в направлении к периферии (бронх имеет один и тот же диаметр на протяжении более чем 2 см) – симптом «рельсов»;

•визуализация бронхов в пределах 1 см от реберной плевры и визуализация бронхов, прилегающих к медиастинальной плевре.

Выделяется три морфологических типа бронхоэктазов: цилиндрический или веретенообразный (трубчатый), варикозный и мешотчатый (кистозный). В зависимости от соотношения бронхов и плоскости сечения, на КТ цилиндрические бронхоэктазы могут иметь форму кольца-печатки на поперечных срезах или «рельсы» («трамвайные линии»), когда бронх попадает в плоскость сканирвания. Симптом «рельсов» может прослеживаться далеко на периферии. Редкая варикозная форма распознается на КТ по заметным вариациям в калибре бронхов при их продольном сечении. В кистозных бронхоэктазах часто имеются уровни жидкости за счет сохраненной секреции. Наполненные воздухом кистозные изменения в зонах ателектазированого легкого по форме похожи на гроздь винограда.

Расширенные бронхи, которые наполнены секретом, появляются как структуры мягкотканной плотности, по форме напоминающие очертания букв Y или V. Утолщение бронхиальных стенок указывает на отек слизистой.

Бронхиолоэктаз определяется только в том случае, если нежные бронхиолы заполнены слизью. КТ показывает тонкие разветвляющиеся структуры мягкотканной плотности в субплевральной легочной зоне (5–10 мм), которые имеют маленькие шаровидные окончания («дерево в почках»).

Бронхоэктазы могут быть основным и даже единственным проявлением заболевания у пациентов с кистозным фиброзом (муковисцидозом), аллергическим бронхолегочным аспергиллёзом и атипичной туберкулезной инфекцией.

Кистозный фиброз (муковисцидоз)

Кистозный фиброз (муковисцидоз) является полиорганным наследственным заболеванием, которое

передается по аутосомно-рецессивному типу. В патогенезе заболевания ведущую роль играет низкое содержание воды в бронхиальном секрете, что приводит к уменьшению мукоцилиарного клиренса, застою секрета в бронхах и развитию вторичного гнойного воспаления, возбудителем которого чаще является синегнойная палочка.

КТ-семиотика

Отличительным признаком кистозного фиброза является наличие двухсторонних распространенных бронхоэктазов, часто преобладающих в верхних долях легких. Характерно утолщение стенок бронхов, которое обычно начинается с бронхов верхней доли правого легкого, формирование ретенционных кист, ателектазов, расширение бронхиол с формированием бронхиолоэктазов и множественных центрилобулярных очагов. Начальные проявления кистозного фиброза выявляются только на КТ и не видны на обзорных рентгенограммах. КТ выполняют также для оценки распространенности и активности процесса.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Аллергический бронхолегочный аспергиллез обусловлен реакцией иммунной системы на заселение бронхов разновидностями Aspergillus fumigatus (не путать с инвазивным аспергиллёзом). Пациенты с астмой или кистозным фиброзом имеют к нему предрасположение. Другие редкие формы гиперчувствительной реакции на Aspergillus проявляются наружным аллергическим альвеолитом и похожи на синдром Лёфлера. Критериями диагностики являются: астма, типичная рентгенологическая картина, положительная кожная проба, эозинофилия, антитела к Aspergillus fumigatus и повышение иммуноглобулинов Е и G в крови.

КТ-семиотика

Признаками аллергического бронхолегочного аспергиллёза являются бронхоэктазы и скопления слизи, поражающие в первую очередь сегментарные и субсегментарные бронхи в верхних долях. Задержанный секрет в сегментальных бронхах приводит к затемнениям V- и Y-образных очертаний, которые могут сохраняться месяцами. Очаговые зоны скопления секрета в мелких бронхах и бронхоэктазы на КТ могут походить на очаговые или опухолевые изменения. Обычно на КТ визуализируются разветвляющиеся трубчатые затемнения, которые берут начало из ворот легких (по виду напоминает пальцы-в-перчатке). Бронхоэктазы могут распространиться на большое количество перифериче-

ских бронхов. Вовлечение в процесс главных или долевых бронхов является крайне нетипичным.

Кроме бронхоэктазов при КТ выявляются дольковые ателектазы, фиброзные тяжи, ретенционные кисты, эмфизематозные буллы. Поражение малых бронхиол приводит к образованию фигур типа «дерево-в-почках» и к задержке воздуха дистальнее пораженных бронхиол на экспираторных сканах.

Атипичная туберкулезная инфекция вызывается микобактериями (М. avium, M. Kansasii и др.). Чаще заболевание развивается у пожилых, особенно страдающих хроническими заболеваниями легких. Предрасполагающие факторы: иммунодефицит, сахарный диабет, алкоголизм, внелегочные злокачественные опухоли.

КТ-признаки часто неотличимы от банального туберкулезного воспаления. У части больных возникают своеобразные изменения: мелкие немногочисленные очаги и цилиндрические бронхоэктазы в средней доле и язычковых сегментах. Диагноз устанавливается на основании биопсии или при обнаружении возбудителя в мокроте или промывных водах бронхов.

Ретенционные кисты или мукоцеле

Ретенционные кисты или мукоцеле представляют собой расширенный и заполненный жидкостью бронх. Причины образования ретенционных кист:

–рубцовая стриктура бронха после перенесенного воспаления (туберкулезного или другого гранулематозного);

–обтурация бронха проксимальнее кисты инородным телом, бронхиолитом или опухолью.

КТ-семиотика

Ретенционные кисты обычно имеют овальную или округлую форму. Форма ретенционной кисты зависит от размера суженного бронха и от количества и степени расширения бронхов, расположенных дистальнее сужения. Наиболее характерные изменения бывают при обтурации крупного (сегментарного или субсегментарного) бронха. Киста имеет овальную, веретенообразную, треугольную или трапециевидную, иногда причудливую форму. При этом более широкая часть кисты обращена к плевре, а более узкая — к корню легкого. Часто кисты имеют ветвистую, V- или Y-образную форму. Контуры кисты четкие выпуклые, к ее вершине подходит бронх, в стенках которого могут быть мелкие обызвествления после перенесенного воспаления. Плотность содержимого кист жидкостная и не накапливает контрастное вещество, что важно в решении дифференциальных диагностических вопросов.

При поражении более мелких бронхов 6–7-го порядка рентгенологическая картина менее характерная. Форма таких кист округлая или овоидная, размеры до 1,5 см. КТ-картина сходна с туберкулезными очагами или мелкими туберкулемами, истинный диагноз устанавливается только на основании гистологии.

Инородные тела бронхов

Инородные тела бронхов могут быть: экзогенными и эндогенными.

Экзогенные инородные тела попадают в бронхи извне через верхние дыхательные пути, что может сопровождаться характерным анамнезом и клинической картиной в виде внезапного приступа удушья или кашля.

Эндогенные инородные тела возникают в самих бронхах или в прилежащих к ним структурах. Обычно они представляют собой бронхолиты, проникающие в бронхи из расположенных рядом лимфатических узлов. Бронхолиты представляют собой обызвествленные казеозные массы, выпавшие в просвет бронха через свищ.

Инородные тела могут быть рентгеноконтрастными и неретгеноконтрастными.

КТ-симптоматика

Основывается на выявлении рентгеноконтрастного инородного тела в просвете бронха и различных форм нарушения бронхиальной проходимости. Нерентгеноконтрастные тела попадаются чаще, их косвенные признаки: не утолщены стенки бронха, вокруг бронха нет патологического образования, просвет бронха обтурирован. Обтурация бронха приводит к нарушению вентиляции в соответствующем сегменте или доле. В зависимости от степени и длительности обструкции на рентгенограммах и КТ может быть выявлен частичный ателектаз (гиповентиляция), полный ателектаз или клапанное вздутие. После восстановления бронхиальной проходимости (если обтурация была непродолжительной) спавшаяся легочная ткань восстанавливается. Длительная частичная обтурация бронха приводит к инфицированию легочной ткани и развитию обтурационного пневмонита. В легочной ткани развивается хроническое воспаление или нагноения в сочетании со склерозом и бронхоэктазами. Поэтому после удаления инородного тела воздушность легочной ткани восстанавливается лишь частично, а воспалительный процесс в ней может продолжаться и в дальнейшем. Отличить истинный ателектаз от пневмонита возможно при выполнении КТ-ангиографии: в зоне ателектаза легочная ткань равномерно накапливает контрастное вещество до

183

+80…+120 HU, зона пневмонита накапливает контрастное вещество незначительно или не накапливает вообще в участках нагноения.

Ателектазы

Ателектазы — это уменьшенные в объеме и безвоздушные анатомические части легкого.

Выделяют следующие формы ателектазов:

1.Обтурационный ателектаз, возникший в результате нарушения проходимости соответствующего бронха.

2.Компрессионный ателектаз или коллапс вследствие сдавления легочной ткани извне, например жидкостью или воздухом в плевральной полости.

3.Рубцовый или фиброателектаз развивается при замещении легочной паренхимы фиброзной тканью.

4.Адгезивный ателектаз, возникающий при потере сурфактанта.

Взависимости от степени спадения легочной ткани ателектазы разделяют на частичные и полные. При частичном ателектазе отдельные участки легочной ткани сохраняют воздушность, при полном ателектазе легочная ткань полностью безвоздушная. Ателектазы могут осложняться развитием вторичного воспаления (пневмонии или нагноительного процесса).

Причиной уплотнения легочной ткани при неосложненном (истинном) ателектазе является не столько уменьшение объема альвеол, сколько пропотевание в альвеолы транссудата из легочных капилляров вследствие уменьшения внутриальвеолярного давления. Истинный ателектаз возникает при быстрой и полной обтурации бронха, например, инородным телом. Медленное постепенное уменьшение просвета бронха приводит к развитию осложненного ателектаза.

Причины обтурационных ателектазов:

1.Опухоли:

– бронхогенный рак,

– карциноид бронха / цистаденоидная карцинома,

– метастазы (рака почки, молочной железы, толстой кишки, меланомы),

– лимфома,

– саркома Капоши,

– доброкачественные опухоли (папиллома, гамартома и др).

2.Неопухолевые эндобронхиальные процессы. Частые:

– слизистая пробка,

– инородное тело,

–воспалительный стеноз,

–туберкулезная / грибковая инфекция,

–бронхиолит.

Редкие:

–разрыв бронха,

–перегиб бронха,

–гранулематоз Вегенера,

–амилоидоз,

–саркоидоз.

3.Сдавление бронхов извне:

–увеличенными лимфатическими узлами,

–аневризмой аорты.

Общими признаками обтурационного ателектаза являются:

–уплотнение легочной ткани в пределах анатомической структуры легкого;

–четкие, как правило, вогнутые контуры уплотненного участка;

–уменьшение объема безвоздушной части легкого;

–смещение средостения в ее сторону;

–сужение вплоть до полной обтурации соответствующего бронха;

–увеличение объема (компенсаторное вздутие) прилежащих долей и сегментов легкого.

Перечисленные признаки могут быть выражены в разной степени.

КТ-семиотика

Ателектаз верхней доли левого легкого обычно смещается к средостению кпереди и кверху. Спавшаяся верхняя доля имеет треугольную или трапицевидную форму. Основание ее прилежит к передней и наружной части стенки, а вершина обращена к корню. Левый главный бронх и левая легочная артерия могут смещаться вверх.

Ателектаз верхней доли правого легкого отличается от левого легкого, так как справа верхняя доля состоит из 3 сегментов и смещается при ателектазе кпереди и внутрь, располагаясь вдоль верхней границы средостения.

Ателектаз средней доли имеет треугольную или трапецивидную форму и широко прилежит к передней части грудной стенки и средостению.

Ателектаз нижних долей имеет треугольную форму и располагается рядом с позвоночником.

Фиброателектаз

Фиброателектаз возникает вследствие перенесенных ранее воспалительных процессов, которые закончились развитием обширных изменений в легочной ткани. В большинстве случаев причиной формирования ателектаза является неразрешившаяся плевропневмония, реже—нагноительные процессы и туберкулез легких.

КТ-семиотика

Просветы сегментарного и субсегментарного бронха остаются свободными;

–длительный воспалительный процесс приводит к формированию бронхоэктазов;

–в прилежащей легочной ткани могут быть участки эмфиземы;

–структура уплотненного участка неоднородная с наличием в нем участков вздутия.

Компрессионный ателектаз возникает в результате сдавления легочной ткани извне. При КТ в большинстве случаев можно определить причину сдавления легочной ткани жидкостью или воздухом в плевральной полости или образованием средостения и плевры. После внутривенного усиления ателектаз в отличие от жидкости хорошо накапливает контрастное вещество.