4 курс / Лучевая диагностика / Лд_повреждение_и_заболевание_органов_грудной_клетки

Микобактерии (Mycobacterium tuberculosis) являются аэробными, не образующими споры палочками. В природе существует множество видов микобактерий, но те, которые могут вызывать заболевания у людей, разделены на две группы: тубер-

кулезные и нетуберкулезные (атипичные). Туберкулезная инфекция развивается при вдыха-

нии частиц, содержащих возбудителя заболевания. Передача заболевания от человека к человеку происходит чаще в плохо проветриваемых помещениях или при длительном контакте с бацилловыделителем.

Клиническая классификация туберкулеза органов дыхания

1.Первичный туберкулезный комплекс.

2.Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

3.Милиарный туберкулез.

4.Диссеминированный туберкулез.

5.Очаговый туберкулез.

6.Инфильтративный туберкулез.

7.Казеозная пневмония.

8.Туберкулема.

9.Кавернозный туберкулез.

10.Фиброзно-кавернозный туберкулез.

11.Цирротический туберкулез.

12.Туберкулезный плеврит.

13.Туберкулез бронхов трахеи и верхних дыхательных путей.

14.Туберкулез органов дыхания, сочетающийся с пылевыми профессиональными заболеваниями (кониотуберкулез).

Характеристику поражения осуществляют в соответствии со следующими критериями:

–локализация и протяженность патологического процесса в легких по долям и сегментам;

–фаза процесса:

а) инфильтрации, распада, обсеменения; б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обыз-

вествления;

–бактериовыделение:

а) МБТ+ б) МБТ–

К остаточным постуберкулезным изменениям относят:

–фиброзные;

–фиброзно-очаговые;

–буллезно-дистрофические изменения;

–кальцинаты в легких и лимфатических узлах;

–плевропневмосклероз;

–цирроз;

–состояние после хирургического вмешательства.

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс характеризуется триадой признаков:

1)поражением легочной ткани;

2)воспалительной «дорожкой» к корню за счет перибронхиальных и периваскулярных воспалительных изменений;

3)поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов. Чаще он наблюдается у детей, реже у молодых лиц.

95

КТ-семиотика

При КТ выявляется воспалительный инфильтрат

влегочной ткани, который может быть различных размеров и формы, в редких случаях занимает всю долю легкого. Крупные очаги и инфильтраты располагаются перибронхиально, в их центре визуализируются расширенные бронхи. В прилежащей легочной ткани могут быть интерстициальные изменения, обусловленные лимфостазом. При развитии

винфильтрате казеозного некроза выявляются небольшие полости деструкции без уровня жидкости.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, также как первичный туберкулезный комплекс, развивается в результате первичного заражения детей и подростков микобактериями туберкулеза. Пораженные лимфатические узлы увеличиваются в размерах.

Различают 3 формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов:

1)инфильтративную;

2)опухолевидную;

3)малую.

КТ-семиотика

Инфильтративная форма характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов более 10 мм (чаще бронхопульмональной, трахеобронхиальной и паратрахеальной групп с одной стороны) и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах легочной ткани.

Опухолевидная форма характеризуется значительным увеличением лимфатических узлов до 20–25 мм и более с казеозным некрозом в центре. Капсула узлов хорошо накапливает контрастное вещество, а казеозный некроз не накапливает.

«Малые» формы характеризуются незначительным увеличением лимфатических узлов и стертой клинической картиной.

На нативных КТ отличить увеличение бронхопульмональных узлов от ветвей легочной артерии можно не всегда. Надо учитывать, что диаметр нижнедолевых легочных артерий в норме не больше 15–18 мм, если лимфатические узлы больше 10 мм, то суммарный размер будет больше 25 мм. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов осложняется формированием бронхожелезистых свищей, развитием бронхогенной и лимфогенной диссеминации в легочную ткань, сдавлением бронхов и формированием обтурационного ателектаза части легкого.

Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез — это проявление генерализованного туберкулеза с образованием мелких (размером 1–2 мм) продуктивных очагов в легких, селезенке, печени, мозговых оболочках. Реже поражаются только легкие. Он характеризуется острой тяжелой клинической картиной.

КТ-семиотика

При КТ выявляются множественные милиарные гематогенные очаги в обоих легких, равномерно покрывающие все легочные поля.

Диссеминированный туберкулез

Диссеминированный туберкулез характеризуется наличием множества специфических очагов в легких различных размеров. В начале заболевания преобладает экссудативно-некротическая реакция, через несколько месяцев – продуктивное воспаление. В зависимости от пути распространения выделяют гематогенный и лимфогенный диссеминированный туберкулез. Оба варианта могут иметь подострое и хроническое течение.

КТ-семиотика

В легких выявляются очаговые и интерстициальные изменения.

Гематогенная острая диссеминация характеризуется преобладанием мономорфных (однотипных) очагов, локализующихся в обоих легких от верхушек до диафрагмы и от грудной стенки до средостения. Очаги имеют правильную округлую форму, однородную структуру, относительно четкие контуры. Большинство очагов располагается в легочной ткани хаотично, без четкой связи с анатомическими элементами долек легкого. Очаговые изменения сочетаются с диффузным утолщением междольковых перегородок, в которых могут быть мелкие очаги. Часть очагов располагается в междолевой и кортикальной плевре.

Подострая гематогенная диссеминация характеризуется менее равномерным распределением однотипных или полиморфных (экссудативных, продуктивных и казеозно-некротических) очагов, которые тяготеют к верхушечным сегментам легких. Здесь могут выявляться не только крупные очаги, но и небольшие инфильтраты с полостями деструкции, имеющие нечеткие контуры.

Хроническаягематогеннаядиссеминацияхарактеризуется преобладанием изменений в верхних долях легких, очаги могут сливаться между собой, образуя инфильтраты, в которых могут быть полости деструкции. Очаги полиморфные, выражены фибрознобуллезные изменения в окружающей легочной ткани

сформированием грубых фиброзных тяжей по направлению к плевре и тонкостенных булл.

Лимфогенная туберкулезная диссеминация отличается преобладанием изменений в средних отделах легких, на уровне корней и меньшей их выраженностью в верхушечных и базальных сегментах легких. Измененные участки легкого чередуются

снеизменеными. Особенностью является преобладание интерстициальных изменений, в зоне которых располагаются мелкие очаги. Расположение изменений соответствует границам определенного лимфатического коллектора—глубокого или поверхностного. Здесь же определяются резко утолщенные стенки мелких бронхов, линии Керли, нечеткость контуров сосудов. Наряду с изменениями в легочной ткани выявляются увеличенные бронхопульмональные, бифуркационные или паратрахеальные внутригрудные лимфатические узлы.

Очаговый туберкулез

Очаговый туберкулез характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивных, локализующихся в ограниченном 1–2 сегментами участке одного или обоих легких.

КТ-семиотика

Туберкулезные очаги размером 1–10 мм располагаются в глубине легочной ткани перибронхиально. Крупные очаги обычно имеют однородную структуру, в центре их виден просвет расширенного бронха. Вокруг крупных очагов часто имеются мелкие размером 2–3 мм, которые локализуются в стенках вторичных легочных долек и междольковых перегородках. При длительном течении процесса и на фоне лечения очаги могут уплотняться и уменьшаться, в них откладывается известь, в окружающей ткани развиваются фиброзно-буллезные изменения.

Инфильтративный туберкулез

Инфильтративный туберкулез характеризуется наличием в легких воспалительных инфильтратов преимущественно экссудативного и казеознонекротического характера с некрозом в центре и относительно быстрой динамикой течения процесса.

КТ-семиотика

–локальные инфильтративные изменения в легочной ткани;

–участки деструкции в легочной ткани или полости деструкции (каверны);

–полиморфные очаги бронхо- и лимфогенного отсева в окружающей легочной ткани и других (чаще базальных) сегментах легких.

Инфильтраты могут быть различных размеров и формы, чаще локализуются в периферических отделах легких и субплеврально.

Основные варианты патологических изменений при инфильтративном туберкулезе:

–группа нескольких сливающихся полиморфных очагов, окруженных широкой зоной перифокальной интерстициальной инфильтрации;

–изолированный некротический инфильтрат или полость деструкции без выраженной перифокальной инфильтрации;

–крупный сегментарный или полисегментарный инфильтрат с полостью деструкции или без нее с обширной альвеолярной перифокальной инфильтрацией.

На фоне туберкулезного инфильтрата могут прослеживаться бронхи, как при пневмонии, за исключением участков некроза. В отличие от пневмонии и неспецифических нагноительных процессов в легких имеются очаги отсева, полость деструкции не содержит уровня жидкости, не наблюдается симптома провисания междолевой плевры при распаде легочной ткани, наоборот, плевра втянута в зону воспаления. Объем сегмента или доли легкого уменьшен. Стенки дренирующих бронхов утолщены, воспалительно изменены в отличие от опухолевых процессов.

Туберкулемы

Туберкулемы—это инкапсулированные округлые казеозные ифильтраты диаметром более 10 мм.

КТ-семиотика

Выявляется округлое образование, расположенное чаще в кортикальных отделах верхних долей легких. Контуры туберкулемы четкие, неровные, в структуре образования часто имеются обызвествления. В окружающей ткани могут быть видны мелкие очаги, участки эмфиземы, тяжи к плевре. Стенки прилежащих бронхов утолщены. При активации процесса в туберкулеме появляется полость деструкции, а в окружающей ткани мелкие очаги, расположенные в междольковых перегородках. Полость в туберкулеме обычно располагается эксцентрично рядом с дренирующим бронхом.

Дифференциальная диагностика проводится с другими округлыми образованиями в легких: гамартомами, периферическими опухолями первичными и вторичными. После введения контрастного вещества плотность туберкулемы не изменяется, тогда как большинство злокачественных опухолей усиливаются контрастным веществом. В ряде случаев без биопсии отличить туберкулему от других округлых образований невозможно.

97

Кавернозный туберкулез

КТ-семиотика

Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны, вокруг которой может быть небольшая зона перифокальной реакции, отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Возможно наличие небольшого количества очагов вокруг или в противоположном легком. Каверны имеют гладкие ровные стенки толщиной 1–2 мм, иногда с вкраплениями извести. Жидкость в полости отсутствует. Стенки дренирующего бронха утолщены, просвет несколько расширен.

Фиброзно-кавернозный туберкулез

Фиброзно-кавернозный туберкулез отличается наличием фиброзной каверны или множества полостей, развитием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.

КТ-семиотика

Характерны очаги бронхогенного отсева как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Дренирующие каверну бронхи утолщены, умеренно расширены. В окружающей легочной ткани выражен пневмосклероз, имеются буллезные изменения, бронхоэктазы. Стенки фиброзной каверны толстые, деформированные соединительно-тканными тяжами, размеры полости варьируют от 1 до 8см и более. Изменения чаще локализуются в верхних долях легких. Объем пораженной доли уменьшен. Корень легкого подтянут к зоне поражения. Легочные артерии могут быть расширены вследствие артериальной гипертензии.

Цирротический туберкулез

Цирротическийтуберкулезхарактеризуетсяразрастанием грубой соединительной ткани в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулеза легких, туберкулеза плевры, осложненного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. К цирротическому туберкулезу относятся процессы, когда сохраняются туберкулезные изменения в легких с признаками активности, но нет функционирующей каверны.

КТ-семиотика

В легочной ткани сохраняются очаги, частично обызвествленные на фоне выраженных фибрознобуллезных изменений, бронхоэктазов, участков уплотнения легочной ткани по типу матового стек-

ла, уменьшения объема сегмента или доли легкого, корни легких подтянуты в сторону поражения.

Туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит (или эмпиема плевры) обычно сопутствует туберкулезу легких, но может быть единственным проявлением процесса. Плевра может вовлекаться в воспалительный процесс при любой форме туберкулеза контактным, лимфогенным или гематогенным путем. В плевре могут образовываться специфические туберкулезные очаги и развивается туберкулез плевры. В других случаях изменения в плевре носят реактивный характер. Различают сухой (фибринозный) и экссудативный плеврит. По характеру плевральный выпот является экссудатом, содержит белок и значительное количество лимфоцитов.

Эмпиема плевры — это гнойный туберкулезный плеврит. Такие выпоты имеют тенденцию к осумкованию. Организация плеврального выпота приводит к отложению фибрина на поверхности плевры, ее утолщению, образованию плевральных шварт. Осумкованные выпоты не смещаются под действием силы тяжести при перемене положения тела, расположены обычно паракостально или в реберно-диафрагмальных синусах.

КТ-семиотика

При КТ жидкость в плевральной полости выявляется, если ее количество больше 30–40 мл, плотность +10…+20 HU. Плотностные показатели не позволяют достоверно отличить транссудат, серозный или гнойный экссудат. При болюсном введении контрастного вещества воспалительно измененная плевра хорошо равномерно усиливается, в отличие от злокачественных процессов в ней нет узловых образований.

Туберкулез трахеи и бронхов

Туберкулез трахеи и бронхов встречается чаще как осложнение других форм туберкулеза (внутригрудных узлов наиболее часто). Реже эти поражения бывают изолированными. Выделяют 3 морфологические формы туберкулеза крупных бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую, которые хорошо видны при бронхоскопии. Наиболее частым исходом является рубцовая стриктура бронха.

Туберкулез мелких бронхов и туберкулезный эндобронхит возникает при любой форме туберкулеза легких и не является самостоятельным заболеванием.