6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_лабораторная_диагностика_Учебник_В_В_Долгова_2016

УДК 616-071:371.3(075.8)

ББК 53.4я7 Д64

Клиническая лабораторная диагностика: учебник / Под ред. В.В. Долгова, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования». –

М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2016. – 668 с. ISBN 978-5-7249-2608-9

Учебник по клинической лабораторной диагностике создан согласно учебному плану и программе подготовки врачей клинической лабораторной диагностики в ординатуре. Первый том включает главы по правовым, организационным, экономическим основам лабораторной службы, действиям лабораторных специалистов на преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапах лабораторного анализа и таким субдисциплинам как лабораторная гематология, общеклинические (химикомикроскопические) исследования и клиническая биохимия. Эти разделы лабораторных исследований являются базовыми для лабораторных специалистов, используются на всех уровнях лабораторных исследований: в лабораториях первичного амбулаторнополиклинического звена, в диагностических центрах, централизованных лабораториях, в клинико-диагностических лабораториях стационаров. В учебнике сделан акцент на разъяснение диагностической значимости лабораторных показателей и на комплексной оценке результатов лабораторных исследований при системных и органных патологиях. В учебнике приведены сведения, которые заложены в контрольно-измерительные материалы по специальности 31.08.05 «Клиническая лабораторная диагностика», которые применяются при сертификационных экзаменах.

Учебник может быть использован студентами медицинских ВУЗов при подготовке к первичной аккредитации по специальности клиническая лабораторная диагностика и при подготовке клинических ординаторов.

Рубрикация по МКБ-10: Класс XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицируемые в других рубриках.

УДК 616-071:371.3(075.8)

ББК 53.4я7

Табл. 5 . Ил. 31. Библиогр.: 21 назв.

Рецензенты: д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической лабораторной диагностики ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»

- С.Н. Шатохина

д.б.н., профессор кафедры общей и биологической химии, клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

- С.А. Ельчанинова

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России

- А.В. Козлов

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение…………………………………………………………………………28

Глава 1. Правовые, организационные и экономические основы лабораторной службы России (В.В. Долгов)…………………………………31

1.1.Законодательство по охране здоровья граждан в Российской Федерации………………………………………………………………………..31

1.1.1.Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья. Система медицинского страхования…………………………..31

1.1.2.Права и обязанности медицинских организаций…………………33

1.1.3.Права и обязанности врача…………………………......................34

1.1.4.Стандарты и порядки оказания медицинской помощи……….....34

1.1.5.Программа государственных гарантий……………………...........36

1.1.6.Профессиональные правонарушения медицинских работников, ответственность за их совершение………………………………………..36

1.2.Правовые, организационные и экономические аспекты деятельности клинических лабораторий……………………………………………………..38

1.2.1.Правовые основы деятельности клинико-диагностических лабораторий…………………………………………………………….......38

1.2.2.Типы клинико-диагностических лабораторий……………………38

1.2.3.Задачи клинической лабораторной диагностики в сфере охраны здоровья…………………………………………………………………….39

1.2.4.Профилактика заболеваний. Профилактические лабораторные обследования. Программы скрининга и лабораторные исследования…41

1.2.5.Цели и задачи диспансеризации. Роль клинических лабораторий в диспансерном обследовании……………………………………………...42

1.2.6.Номенклатура клинических лабораторных исследований………42

1.2.7.Кадровое обеспечение клинических лабораторий………………..43

1.2.8.Требования к материально-техническому оснащению клинических лабораторий………………………………………………………………...44

1.2.9.Экономические основы деятельности клинической лаборатории………………………………………………………………...45

1.2.10.Охрана труда в клинических лабораториях……………………..46

1.2.11.Санитарно-противоэпидемический режим в клинических лабораториях………………………………………………………………..46

1.3.Контрольные материалы к главе 1…………………………………...….48

Контрольные вопросы……………………………………………...……..48 Тесты……………………………………………………………………….48

5

Глава 2. Действия медицинского персонала на этапах лабораторного анализа (И.И. Миронова, Л.А. Романова, С.П. Казаков, А.В. Бугров, С.А. Луговская, И.П. Шаболова, А.П. Ройтман)………………………………51

2.1. Преаналитический этап лабораторного анализа……………………..51

Назначение анализа клиницистом……………………………………….....52 Получение материала для исследования……………………………….…..56 Получение биоматериала и подготовка препаратов для морфологического

исследования из органов систем:

Бронхо-легочной системы……………………………………………57

Органов пищеварительной системы…………….…………………...58

Органов мочевыделительной системы……………………………....60

Лимфатических узлов, молочной, щитовидной и других желез…..63

Материала из женских половых органов…………………………....65

Материала из мужских половых органов………………………..….67

2.2.Взятие крови для исследований:

Капиллярной, венозной крови для выполнения клинического анализа ручными методами………………………………………………70

Для исследования на автоматических гематологических анализаторах…………………………………………………………...….73

Сыворотки и плазмы крови…………………………………………..74

Для приготовления толстой капли…………………………………...76

Из вены для обнаружения LE-клеток………………………………..77

2.3.Получение материала для цитологического исследования:………….78

Получение спинномозговой жидкости……………………………...78

Материала для цитологического исследования выпотных жидкостей…………………………………………………………………79

Материалов для паразитологического исследования……………...80

Материала для исследования кожи и волос…………………………81

Биоматериала для микробиологических исследований……………83

Стабилизация, транспортировка, хранение биоматериала………..86

2.4.Преаналитический лабораторный этап………………………………..88

2.4.1. Приготовление препаратов из крови, мочи, мокроты, кала, ликвора, выпотных и других жидкостей для микроскопии:

Нативного препарата……………………………………………88

Окрашенного препарата………………………………………...90

Толстой капли…………………………………………………....91

2.4.2. Обогащение препаратов методами флотации, седиментации……92

2.4.3. Цитоцентрифугирование…………………………………………....93

2.4.4. Автоматизация этапа пробоподготовки……………………………94

6

2.5.Аналитический этап лабораторного анализа………………………….96

2.5.1.Техника основных манипуляций при выполнении лабораторного анализа:

Дозирования жидкостей…………………………………………...96

Взвешивания…………………………………………………….….99

Фильтрации………………………………………………………..100

Центрифугирование…………………………………………..…..100

Дистилляция……………………………………………………....101

Приготовления растворов……………………………………...…103

2.6.Методы клинических лабораторных исследований:

Фотометрические……………………………………………………105

Иммунохимические фотометрические……………………………..114

Микроскопические…………………………………………………..127

Особенности микроскопических методов при микробиологических (бактериоскопических), цитологических исследованиях……………..129

Иммуноцитохимические исследования……………………………133

Ионоселективный анализ…………………………………………...133

Анализ газов крови и гемоксиметрия…………………………...….134

Молекулярно-генетические методы анализа……………...............138

Клоттинговые методы исследования гемостаза………………...…142

Автоматизированный подсчет клеток крови…………………..…..146

Проточная цитофлуориметрия…………………………………..….151

Электрофорез………………………………………………………...154

Хроматографические методы…………………………………….…156

Микрочиповая технология………………………………………….157

Культуральный метод……………………………………...………..159

Методы экспресс-анализа……………………………………..…….160 2.6.1. Стандарты лабораторных медицинских технологий (стандарты аналитического этапа лабораторного анализа)………………………....163

2.7. Постаналитический этап лабораторного анализа………………….165

2.7.1.Внутрилабораторная часть постаналитического анализа………165

Проверка результата анализа специалистом лаборатории….165

Формирование лабораторного заключения…………………..166

Консультирование лечащего врача по результатам лабораторных исследований……………………………………....169

2.7.2.Внелабораторная часть постаналитического анализа…………...171

2.8.Контрольные материалы к главе 2……………………………………..173

Контрольные вопросы……………………………………………………...173 Тесты………………………………………………………………………...174

7

Глава 3. Общие вопросы гематологии (С.А. Луговская,

М.Е. Почтарь)……………………………………………………………..……176

3.1.Современные представления о кроветворении……………………….176

3.2.Структурная организация костного мозга, гемопоэз………………...178

3.2.1.Эритропоэз………………………………………………………….179

Морфологическая и функциональная характеристика клеточных элементов эритроидного ряда………………………...179

Понятие об эффективном, неэффективном и терминальном эритропоэзе…………………………………………………………182

Иммунология эритроцитов…………………………………….183

Обмен витамина В12, фолиевой кислоты, профиринов……..184

Обмен железа…………………………………………………...187

Обмен гемоглобина…………………………………………….192

Обмен желчных пигментов……………………………………193

3.2.2.Гранулоцитопоэз…………………………………………………...194

Морфологическая и функциональная характеристика клеточных элементов гранулоцитарного ряда…………………...195

3.2.3.Моноцитопоэз………………………………………………………199

Морфологическая и функциональная характеристика клеточных элементов моноцитарного ряда………………………200

3.2.4.Мегакариоцитопоэз………………………………………………...203

Морфологическая и функциональная характеристика клеточных элементов мегакариоцитарного ряда………………...203

3.2.5.Лимфоцитопоэз……………………………………………………..205

Морфологическая и функциональная характеристика клеточных элементов лимфоидного ряда………………………...207

3.3.Исследования в лабораторной гематологии………………………..…212

3.3.1.Общий анализ крови……………………………………………….212

3.3.2.Автоматизированное исследование клеток крови………………214

Эритроцитарные параметры………………………….……….214

Ретикулоцитарные параметры………………………………...221

Тромбоцитарные параметры……………………..……………222

Лейкоцитарные параметры……………………………………223

Подсчет лейкоцитарной формулы…………………………….224

3.3.3.Оценка скорости оседания эритроцитов (далее – СОЭ)………..225

3.3.4.Исследование пунктата костного мозга………………………....226

Микроскопическое исследование костного мозга

(миелограмма)……………………………………………………..227

Клинико-диагностическое значение миелограммы………...232

8

3.3.5.Цитохимические исследования гемопоэтических клеток……..235

Миелопероксидаза…………………………………………….235

Липиды…………………………………………………………236

PAS-реакция……………………………………………………238

Неспецифические эстеразы……………………………………239

Кислая фосфатаза………………………………………………240

Щелочная фосфатаза…………………………………………..241

Окраска на сидеробласты……………………………………..241

Оценка результатов цитохимических реакций. Значение цитохимических реакций в онкогематологии……………………242

3.3.6.Проточная цитофлюориметрия, ее диагностическое значение……………………………………………………………………243

3.3.7.Цитогенетические и молекулярные исследования, диагностическое значение……………………………………………………………………247

3.4.Реактивные изменения крови…………………………………………...250

Лейкоцитоз………………………………………………..........250

Лейкопения…………………………………………………..…251

Нейтрофилез и нейтропения…………………………………..252

Эозинофилия и эозинопения…………………………………..254

Базофилия………………………………………………………256

Моноцитоз и моноцитопения…………………………………257

Лимфоцитоз и лимфоцитопения………………………………257

Эритроцитоз……...……………………………………………..259

Эритроцитопения………………………………………………260

Тромбоцитоз……………………………………………………260

Тромбоцитопения………………………………………………261

3.5.Заболевания системы кроветворения………………………………….263

3.5.1.Анемии, классификации анемий………………………………….263

Постгеморрагическая анемия………………………………………...266

Гипохромные анемии…………………………………………………267

Железодефицитная анемия…………………………………….267

Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов

(сидеробластные анемии)………………………………………….271

Нормохромные анемии……………………………………………….272

Анемии хронических заболевании……………………………272

Анемия при хронической почечной недостаточности………274

Апластические анемии………………………………………...275 Мегалобластные анемии…………………………………………..276

В12 – дефицитная анемия……………………………………..276

Фолиеводефицитная анемия…………………………………..277

Гемолитические анемии……………………………………………...278

9

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефектом мембраны эритроцитов………………………………...278

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением синтеза глобиновых цепей………………………….280

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные носительством аномального гемоглобина………………………..281

Наследственные гемолитические анемии, обусловленные дефицитом ферментов эритроцитов………………………………283

Анемии, обусловленные внеэритроцитарными факторами…285

Иммунные гемолитические анемии…………………………..285

Аутоиммунные гемолитические анемии……………………..285

Гемолитические анемии, обусловленные соматической мутацией клеток-предшественников гемопоэза. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафава-Микели)………..286

Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов……………………………………….287

3.5.2.Гемобластозы……………………………………………………….288

Острые лейкозы. Классификации острых лейкозов…………289

Острые миелоидные лейкозы…………………………………289

Острые лимфобластные лейкозы……………………………...293

Смешанные острые лейкозы…………………………………..295

3.5.3.Миелодиспластические синдромы..………………………………296

3.5.4. Миелопролиферативные заболевания. Классификация миелопролиферативных заболеваний…………………………………...300

Хронический миелолейкоз…………………………………….301

Сублейкемический миелоз…………………………………….302

Эритремия (истинная полицитемия)………………………….303

Хронический мегакариоцитарный лейкоз……………………304

3.5.5.Лимфопролиферативные заболевания……………………………305

Классификация лимфопролиферативных заболеваний……...305

Лимфоидные опухоли из клеток-предшественников………..307

В-клеточные опухоли из зрелых (периферических) клеток...308

Т-клеточные опухоли из зрелых (периферических)

Т-клеток……………………………………………………………..313

Агрессивный НК-клеточный лейкоз………………………….314

3.6.Контрольные материалы к главе 3……………………………………..315

Контрольные вопросы……………………………………………………...315 Тесты………………………………………………………………………...317

Глава 4. Общеклинические (химико-микроскопические) исследования

(И.И. Миронова Л.А. Романова, Д.Ю. Соснин)……………………………….320

10