6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_лабораторная_диагностика_Учебник_В_В_Долгова_2016
.pdfПри невозможности немедленного исследования материал можно сохранять с применением консерванта в холодильнике (при t от +4о до +5о).
Кал заливается консервантом в соотношении 1:1 или 1:2, тщательно перемешивается одноразовой пластиковой и чистой стеклянной палочкой. В
качестве консервирующей жидкости удобно использовать жидкость Барбагалло (3 мл формалина 40% + 97 мл физ. раствора). Данный раствор готовится заранее, хранится при комнатной температуре, не теряя длительное время своих консервирующих свойств.
Исследования материла, полученного с перианальной области
проводят утром, до гигиенических процедур (подмывание, душ) и до дефекации. Соскоб проводят деревянным шпателем, смоченным 50%
глицерином. Полученный материал счищают покровным стеклом в каплю
50% глицерина, нанесенную на предметное стекло, закрывают тем же покровным стеклом и микроскопируют сначала на малом, затем, при обнаружении объектов похожих на яйца, на большом увеличении. Данная методика подразумевает получение материала непосредственно в лаборатории и проведение лабораторного исследования ex temporo.
Метод отпечатка на клейкую ленту является общедоступным,
может применяться как в условиях стационара, так и при обследовании пациентов поликлиники. Для проведения исследования нужна клейкая лента шириной 1,5-2,0 см (можно использовать канцелярский скотч или специальную операционную пленку). Отрезок клейкой ленты фиксируют на шпателе клеевой стороной наружу и делают несколько отпечатков со складок перианальной области и ануса, после чего аккуратно приклеивают ленту на предметное стекло. Микроскопия проводится без покровного стекла,
непосредственно через клейкую ленту. Исследовать препараты надо не позднее одного часа после приготовления, т.к. при более длительном хранении препарата яйца острицы могут высыхать и разрушаться.
Получение материала для исследования кожи и волос. Наиболее
простые и быстрые лабораторные диагностические тесты, требующих
81
минимальных затрат времени и средств: соскобы кожи, трихоскопия,
вычёсывание гребнем или щёткой, цитология кожи.
Кожные соскобы. Для проведения кожных соскобов необходимы минеральное масло, предметные стёкла, лезвие скальпеля или шпатель.
Сначала надо подстричь волосы с выбранных участков кожи. Для получения поверхностного соскоба достаточно поскоблить кожу лезвием скальпеля или шпателем, смоченным минеральным маслом. Для получения глубокого соскоба материал соскабливается до появления капель капиллярной крови.
Материал наносится на предметное стекло с каплей минерального масла,
накрывается покровным и исследуется микроскопией. Важно проводить соскоб с периферии максимально свежих очагов поражения. Необходимо тщательно исследовать все поля зрения препарата, причём успех обнаружения паразитов больше зависит от качества получения материала и выбора места для соскоба, чем от количества стёкол.
Вычёсывание щёткой. Позволяет обнаружить некоторых паразитов
(блох) и возбудителей дерматофитоза. Для этого необходимы следующие материалы: частый гребень или щётка/зубная щётка, белая фильтровальная бумага, в некоторых случаях питательная среда для дерматофитов.
Вычесанные волосы помещаются на влажную фильтровальную бумагу, при наличии экскрементов блох легко обнаруживаются красно-коричневые точки на белой бумаге. Поверхностных паразитов можно увидеть при малом увеличении микроскопа (объектив 4х) или при помощи лупы.
Трихоскопия. Трихоскопия – исследование волос. При помощи трихоскопии можно диагностировать ряд болезней фолликулов и волос,
провести оценку содержимого воронки фолликула, идентифицировать паразитов. Материал получают удалением хирургическим зажимом 50-100
волосинок. При одномоментном удалении не более 30 волос эта процедура вполне безболезненна. Выщипанные волосы размещают на предметном стекле, предварительно добавив минеральное масло. Препарат накрывают покровным стеклом.
82
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
Трихоскопия может оказаться полезной при диагностике некоторых паразитарных болезней, например, позволяет дифференцировать педикулёз и хейлетиеллёз (гниды вшей плотно прикреплены к волосу, а яйца хейлетиелл лежат свободно).
Цитология кожи. Цитология кожи – быстрый, неинвазивный метод,
имеющий большую диагностическую ценность. Данный вид исследования особенно ценен для диагностики нодулярных, экссудативных, гнойничковых поражений, при образовании корок и себорее, а также при отитах. При нодулярных поражениях предпочтительнее получение материала путём тонкоигольной аспирации при помощи шприца объёмом 10 мл с иглами 21G, 24G. При мокнущих поражениях можно проводить исследование мазков-
отпечатков. Также цитологическому исследованию подвергают глубокие соскобы. Препараты высушивают на воздухе, можно использовать фиксацию метанолом или красителем Diff-Qick. Просмотр препаратов проводят последовательно с использованием объективов 4х, 10х, 40х, 100х (с
иммерсионным маслом).
Получение биоматериала для микробиологических исследований.
Общие требования. Сбор материала и проведение исследований необходимо делать до начала лечения антибиотиками, антисептиками,
противогрибковыми препаратами.
Взятие материала для микробиологических исследований необходимо проводить в стерильные емкости (контейнеры, пробирки, флаконы с питательными средами и транспортными системами), желательно выданные лабораторией, в которой проводится исследование
Хранить выданные транспортные среды нужно в холодильнике и согревать до комнатной температуры примерно за 30 минут перед использованием.
Транспортные среды нужно контролировать для каждого вида исследования. Информацию об используемых транспортных средах и других расходных материалах смотрите в описании.
83
Обязательная маркировка пробирок, контейнеров, флаконов и транспортных сред с указанием Ф.И.О., даты рождения, даты и времени взятия материала и локализации, откуда получен образец.
При оформлении направительного бланка заполнение всех граф, с
указанием локализации материала и номера теста. Информация на бланке и материале должны совпадать.
Необходимо соблюдать сроки и режим хранения проб, полученных для исследований.
Сбор мокроты. Материал для исследования желательно собирать во время приступа кашля, обязательно в чистую, широкогорлую, хорошо закрывающуюся посуду. Лучше всего это делать утром, когда бронхи максимально заполнены отделяемым. Чтобы исследование было точным, а
процесс сбора материала легким, рекомендуется:
Пить много воды в течение дня за сутки до проведения анализа.
Предварительно прополоскать рот кипяченой водой с 2% раствором соды.
Непосредственно перед сбором материала сделать 3 глубоких вдоха.
Собрать в емкость мокроту, а не слюну.
Для полноценного исследования необходимо 3-5 мл материала, но провести анализ можно и при меньшем количестве мокроты. Емкость следует доставить в лабораторию сразу же после сбора материала, так как его анализ нужно проводить не позже чем через 2 часа после отхаркивания.
Процедура сбора мокроты для исследования на микобактерии туберкулеза.
В момент откашливания мокроты создается очень высокий риск воздушно-капельного распространения инфекции. В связи с этим желательно проводить сбор мокроты либо в специально выделенном вентилируемом помещении (пункте сбора мокроты), оснащенном бактерицидными лампами и средствами дезинфекции, либо на открытом воздухе. Сбор мокроты должен проводиться при непосредственном участии медицинского работника.
84
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
Контейнер с порцией мокроты достаточного объема (не менее 3-5 мл),
содержащей уплотненные или гнойные комочки без слюны, тщательно закрывают завинчивающейся крышкой, затем контейнер маркируют и помещают в специальный бикс для транспортировки в лабораторию.
Для сбора диагностического материала используют специальные контейнеры из ударостойкого прозрачного материала, не допускающего просачивания жидкости и позволяющего оценить количество и качество собранной пробы, не открывая крышку. Контейнеры должны герметично закрываться завинчивающимися крышками с уплотнением. Асептический материал необходимо немедленно доставлять в лабораторию.
При проведении исследований методом посева для повышения эффективности исследования время между сбором любого материала и его обработкой в лаборатории должно быть минимальным. При однократном замораживании диагностического материала жизнеспособность микобактерий сохраняется. Размораживать и повторно замораживать материал нельзя.
Промывные воды бронхов. Показания к проведению исследования – воспалительные заболевания нижних отделов дыхательных путей при отсутствии мокроты. Исследование промывных вод бронхов проводят при отсутствии или скудности мокроты. Это связано не только с технической сложностью взятия материала, но и с меньшей диагностической ценностью результата вследствие его значительного разбавления. Концентрация микроорганизмов в промывных водах в 10–1000 раз меньше по сравнению с мокротой.
Выпотной жидкости. Для бактериологического исследования взятие выпотной жидкости следует проводить в стерильные пробирки. Если предполагается исследование аэробной и анаэробной микрофлоры, то жидкость для бактериологического анализа нужно забирать в две разные пробирки. Для анаэробной микрофлоры необходимы соответствующие
(анаэробные) условия транспортировки. Если предполагается исследовать
85
выпот на выявление микобактерий туберкулёза, то стерильность не требуется; на исследование берется примерно 20 мл жидкости.
Стабилизация, транспортировка, хранение материала и проб.
Порядок транспортировки биоматериала. Одной из главных проблем является игнорирование влияния сроков постановки лабораторных тестов и правил транспортировки проб в лабораторию. К примеру, значительная часть расхождений между автоматизированным и микроскопическим подсчетом клеточных элементов вызвана несоблюдением сроков постановки тестов.
Стандартизация сроков доставки и жесткое соблюдение стандартов позволит избежать ошибочных результатов. Перевозка крови в стеклянных пробирках с ватными пробками приводит к впитыванию крови в ватный тампон,
гемолизу. Перевозка проб, предназначенных для биохимического или иммунологического анализа без предварительного центрифугирования,
приводит к искажению результатов за счет влияния клеточных элементов.
Одним из решений, позволяющих облегчить транспортировку и увеличить сроки постановки реакций, является применение стабилизаторов и разделительных элементов, например гелей и гранул.
Общее правило – доставить материал как можно быстрее, для некоторых исследований в короткие сроки 15-30-45 минут. Доставка пробирок должна проводиться в вертикальном положении, в штативе,
избегая встряхивания. Транспортировка биологического материала в лабораторные подразделения должна осуществляться в специальных закрытых от внешнего воздействия пластиковых контейнерах-укладках с крышками, которые подвергаются дезинфекции. Недопустимо доставлять биоматериал в карманах, бумажных пакетах или сумках. Пробирки,
контейнеры с мочой и другим биоматериалом выставляются на стол регистратора в перчатках. В зимнее время транспортировка биоматериала по улице при минусовых температурах должна быть максимально сокращена.
Вакуумные системы. Для стандартизации условий взятия,
транспортировки и хранения биологических проб пациента были
86
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
разработаны вакуумные системы. Плотно закрытые пробирки предотвращают контакт биологического материала с воздухом, испарение пробы, повышения концентрации всех нелетучих компонентов. Строго дозированные в заводских условиях наполнители обеспечивают необходимое соотношение крови и реагента для каждого вида исследований. Добавленный в пробирки с оксалатом или ЭДТА калия ингибитор (флуорид натрия)
сохраняет стабильность глюкозы в пробе до 24 часов. Гель обеспечивает стойкий барьер, максимально эффективно отделяя форменные элементы от плазмы или сыворотки. Проба находится в одной пробирке при взятии,
транспортировке, анализе, хранении, что исключает необходимость переливания, уменьшает возможность возникновения гемолиза и вспенивания образца. Вакуум исключает воздействие давления поршня шприца на форменные элементы.
Хранение проб. Пробы, хранившиеся в холодильнике, перед проведением анализа необходимо нагреть до комнатной температуры. В
процессе хранения и транспортировки проб крови существенное влияние на стабильность аналитов оказывают свет и сильная вибрация. Неосторожное обращение с контейнерами с кровью (сильная тряска, удары) может привести к гемолизу. Под воздействием прямого солнечного света в образце разрушаются билирубин, витамин С, порфирины, креатинкиназа, фолиевая кислота. На этапе получения, хранения и транспортировки биоматериала в рамках оценки качества контролю подлежат: время взятия материала,
правильный выбор типа пробирки (антикоагулянт, стабилизатор), время отделения форменных элементов, длительность и условия хранения образца,
время доставки материала в лабораторию, целостность контейнера с образцом, соблюдение соотношения крови и антикоагулянта.
После взятия материала пробирки маркируются и передаются курьеру вместе с направлениями. Номера на пробирках должны соответствовать номерам на направлениях.
87
2.4.Преаналитический лабораторный этап
2.4.1.Приготовление препаратов из крови, мочи, мокроты, кала, ликвора,
выпотных и других жидкостей для микроскопии
Приготовление нативного препарата. Исследование нативного препарата биопробы расценивается как ориентировочный метод, который
позволяет идентифицировать наличие признаков заболевания в исследуемой
пробе.
Получение осадка мочи и приготовление нативного препарата. В
центрифужную пробирку наливают после размешивания 10-12 мл мочи,
центрифугируют со скоростью 1500-2000 об/мин в течение 10-15 минут.
Надосадочную мочу сливают быстрым движением (опрокидывают пробирку), а осадок размешивают с оставшейся мочой пастеровской пипеткой. Каплю осадка с помощью этой же пипетки помещают на предметное стекло и покрывают покровным стеклом. Это нативный препарат.
Нативный препарат изучают на малом увеличении (окуляр 10х или бинокуляр 7х или 10х, объективы 8х и/или 10х, 20х), а затем на большом увеличении (окуляр 10х или бинокуляр с окулярами 7х или 10х и объективом 40х). Содержание форменных элементов (эритроцитов,
лейкоцитов) подсчитывают в нескольких полях зрения на большом увеличении микроскопа. Ответ дают по количеству клеток в поле зрения
(например, 10-15 в п/зр), если клеток мало – 0-2 в п/зр или единичные не в каждом п/зр. Если клеточных элементов много и подсчитать их в поле зрения не удается, отмечают в бланке, что лейкоциты (эритроциты) густо покрывают все п/зр. При скудном содержании таких форменных элементов как цилиндры, исследование проводят на малом увеличении микроскопа и указывают их количество в препарате (2 цилиндра в препарате). Если цилиндров много, их количество отмечают в поле зрения, т.е. на большом увеличении микроскопа. Для таких элементов, как эпителиальные клетки
(многослойный плоский, переходный, почечный эпителий), кристаллы,
88
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
принято давать оценку «большое», «умеренное», «небольшое» или
«незначительное» количество, используя малое увеличение микроскопа.
Нельзя делать препарат из всего осадка, выбивая его на предметное стекло, и микроскопировать без покровного стекла, так как препарат получается многослойный, неравномерной толщины, что искажает оценку количества и качества (морфологии) клеточных элементов и загрязняет
оптику.
Нативный препарат кала. Каплю каловой эмульсии наносят на
предметное стекло и покрывают покровным. В этом препарате при
микроскопическом исследовании на фоне калового детрита обнаруживают остатки непереваренной белковой пищи: соединительную ткань, мышечные волокна с исчерченностью и без исчерченности; остатки непереваренной углеводной пищи – перевариваемую клетчатку; остатки нерасщепленного и расщепленного жира: капли, иглы, глыбки; кристаллы оксалата кальция,
трипельфосфата, Шарко-Лейдена, гематоидина. В этом же препарате можно обнаружить слизь, если она попала в препарат, и заключенные в ней лейкоциты
(нейтрофилы, эозинофилы), цилиндрический эпителий, эритроциты, а также обнаружить яйца гельминтов, цисты простейших и их вегетативные особи.
Нативный препарат мокроты. Лаборант переносит доставленную в лабораторию мокроту в чашку Петри, а при большом количестве – в две чашки Петри. На рабочем столе лаборанта, работающего с мокротой,
должны быть оборудованы две поверхности – одна белая, другая черная,
предназначенные для изучения характера мокроты и приготовления
нативных препаратов и препаратов, предназначенных для цитологического и бактериоскопического исследования препаратов.
С помощью длинных штапелей отдельные составные фрагменты мокроты переносятся на предметное стекло: слизь, плотные участки слизи,
белесоватые тяжи, ниточки и пленочки, серые уплотненные тяжи и прожилки, желтоватые или слегка окрашенные кровью комочки или прожилки крови, обнаруженные на фоне слизи, фрагменты гноя, плотные
89
участки и матовые белесоватые крупинки на фоне гноя. На одном предметном стекле должно быть 2 нативных препарата. Под каждым покровным стеклом должно быть не менее 4-5 фрагментов полиморфной по составу мокроты. Если мокрота однородная, из 4-5 участков доставленного материала готовится один нативный препарат. Отобранные фрагменты мокроты покрывают покровным стеклом и слега прижимают его ногтем. Из нативного препарата можно приготовить препарат для окраски, осторожно сдвигая покровное стекло.
Микроскопическое исследование нативного препарата мокроты должен проводить врач.
Клеточные и неклеточные элементы в мокроте распределяются всегда неравномерно, поэтому необходимо исследовать несколько нативных препаратов или два, составленных из всех частей мокроты. Если приготовление комплексных нативных препаратов вызывает в трудности,
необходимо готовить нативные препараты из каждой составной части мокроты, а из нативного препарата, в котором обнаружены клеточные элементы, вызвавшие интерес микроскописта, готовить препарат для окраски азур-эозином и/или по Цилю-Нильсену.
Приготовление окрашенного препарата. Фиксация и окраска
мазков крови. Наиболее часто применяют окраску по Романовскому, Нохту и Паппенгейму-Крюкову. Для фиксации продолжают использовать спирт. В
метиловом спирте фиксация продолжается 5-10 мин., в этиловом спирте – не менее 30 мин. При окраске по Паппенгейму фиксация мазков проводится раствором эозин-метиленового синего по Май-Грюнвальду. В настоящее время практически все клинико-диагностические лаборатории приобретают коммерческие красители, которые имеются в широком ассортименте.
Автоматическая фиксация и окраска мазков может быть осуществлена с помощью специальных устройств, в которые загружают нефиксированные мазки. Последующее автоматическое дозирование фиксатора-красителя и
90
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/