6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_лабораторная_диагностика_Учебник_В_В_Долгова_2016
.pdfРезультаты лабораторных исследований подвержены влиянию биологической и аналитической вариации. Величина биологической вариации зависит от целого комплекса факторов. В целом, высокое качество проведения преаналитической стадии лабораторного исследования снижает биологическую вариацию, прежде всего, за счет стандартизации условий взятия материала (например, взятие крови в одно и то же время дня, после отдыха, натощак, с учетом положения тела, с одной и той же длительностью наложения жгута). Но даже, если взятие материала для анализов производится в стандартных условиях, результаты повторных измерений
(например, ежедневные определения концентрации глюкозы в крови натощак) будут подчиняться законам нормального распределения,
группируясь вокруг «типичной» для данного индивидуума величины.
Внутрииндивидуальная вариация наблюдается у одного и того же человека в результате влияния биологических ритмов, например (концентрация кортизола в крови утром и вечером), образа жизни (уровень физической активности, питание, прием алкоголя, лекарств и т.д.). Расовые, возрастные и половые отличия концентрации аналитов – типичный пример межиндивидуальной вариации. Это явление приводит к многообразию референтных интервалов для одного и того же аналита. В частности, этим объясняется отличие концентрации половых стероидов у женщин и мужчин,
концентрации тироксина в крови в популяции здоровых беременных женщин от таковой у здоровых женщин, или активности щелочной фосфатазы в крови у подростков и взрослых.
2.7.2. Внелабораторная часть постаналитического анализа
Внелабораторная часть постаналитического этапа – это, прежде всего оценка лечащим врачом клинической значимости информации о состоянии пациента, полученной в результате лабораторного исследования.
Авторизованный отчет с результатами лабораторных исследований
171
поступает клиницисту, который клинически интерпретирует полученную лабораторную информацию, сопоставляет ее с данными собственного наблюдения за пациентом и результатами других видов исследований и использует ее для оказания пациенту медицинской помощи. Доступность консультаций со стороны специалистов лаборатории, а также участие последних в обсуждении отдельных клинических случаев – обязательная практика для лаборатории любого типа. Полезно ввести в практику запись в истории болезни результатов оценки лабораторных исследований, что облегчит оценку эффективности использования лабораторной информации.
Сроки выполнения лабораторных тестов могут оказывать серьезное влияние на качество оказания медицинской помощи пациентам, особенно,
если они проводятся по неотложным или жизненным показаниям. Лечащие врачи должны знать сроки выдачи всех видов анализов. Кроме того, в
лечебном учреждении должен быть налажен диалог с ведущими клиницистами и администрацией по определению эффективных сроков выполнения анализов в соответствии с медицинскими нуждами и стоимостью анализов. Так, для неотложных исследований принятое время от доставки материала в лабораторию до получения результатов – один час. Для исследований по жизненным показаниям (чаще всего это такие аналиты, как гемоглобин, гематокрит, рН/газы крови и показатели кислотно-основного состояния, натрий, калий, хлориды, лактат, глюкоза), когда пациент находится, например, в операционной или отделении интенсивной терапии,
это время сокращается до 5 минут. Сроки выполнения обычных и срочных тестов нужно регулярно контролировать и это должно быть частью инспекционных проверок лаборатории.
Практика получения клиницистом результатов по телефону должна быть ограничена и в минимальные сроки подтверждена бумажной или электронной копией с подписью ответственного лабораторного специалиста.
Клиническая интерпретация результатов лабораторных исследований и их использование для решения задач, стоящих перед клиницистом (диагноз,
172
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
слежение за состоянием пациента и развитием заболевания, изменение схемы лечения), важный, но не единственный показатель эффективного использования лабораторных исследований. Большее значение имеет определение критериев влияния этой информации на качество оказания медицинской помощи пациентам. Проведение оценки такого влияния требует значительных интеллектуальных усилий и затрат времени. Вместе с тем только она позволяет реально оценить вклад лаборатории в лечение пациента. Здесь можно выделить следующие основные критерии:
влияние лабораторных анализов на уменьшение числа осложнений при лечении пациентов;
сокращение срока пребывания пациента в отделении интенсивной терапии или реанимации;
уменьшение затрат на медикаменты для группы пациентов, которым проводились те или иные лабораторные тесты;
сокращение длительности пребывания пациента в стационаре, в
целом, и для отдельных групп пациентов, которым проводились те или иные лабораторные тесты;
сокращение смертности или инвалидизации в результате внедрения новых лабораторных тестов.
Совместно с клиницистами, опираясь на международные стандарты и рекомендации, нужно написать, утвердить у руководителя лечебно-
профилактического учреждения инструкцию по качеству (внутренний стандарт) проведения постаналитического этапа лабораторного исследования и следовать ей в повседневной работе. Этот документ будет основой, как для обеспечения, так и для контроля качества проведения этой стадии.
2.8. Контрольные материалы к главе 2
Контрольные вопросы:
173
1.Какие процессы лабораторного исследования выполняются на преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапах?
2.Какие антикоагулянты применяются и для каких исследований?
3.Для каких лабораторных исследований необходимо брать кровь натощак?
4.Основные принципы взятия материала для цитологических,
коагулологических, микробиологических исследований?
5.Что такое стандартная операционная процедура, составьте СОП для процедурной сестры, берущей кровь из вены?
6.Каковы основные процедуры при настройке лабораторного микроскопа для морфологических исследований в лаборатории?
7.Что отличает биохимическое исследование в ручном исполнении,
полуавтоматическое и автоматическое?
8.Оцените достоинства и ограничения иммуноферментного и иммунофлуоресцентного анализа.
9.Какие условия должны выполняться, чтобы обозначить метод в качестве референтного?
10.Какие действия необходимо выполнить специалисту клинико-
диагностической лаборатории при получении критического значения
аналита?
ТЕСТЫ
Инструкция: Выбрать один правильный ответ
02.01. Цитрат и оксалат стабилизируют плазму за счет A) связывания ионов кальция
Б) активации антитромбина В) предупреждения активации фактора Хагемана
Г) ингибирования тромбопластина Д) ингибирования акцелератора
02.02. Оценка результатов лабораторного анализа происходит на этапе А) преаналитический Б) аналитический В) постаналитический
174
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
Г) преаналитическом и постаналитическом Д) на любом из лабораторных этапов
02.03. У пациентов в реанимационном отделении нельзя брать кровь из: А) вены Б) артерии
В) подключичного катетера Г) пальца Д) мочки уха
02.04.Для исследования коагуляции недопустимо в качестве антикоагулянта использование:
А) ЭДТА Б) цитрата натрия
В) оксалата натрия Г) гепарина
Д) CTAD-систем со стабилизатором, включающим цитрат натрия, трифосаденин, теофиллин и дипиридамол
02.05. Не допускается при взятии крови на коагулограмму:
А) использовать вакуумный пробурки вакуэты, наполненные цитратом Б) использовать пластиковые пробирки с цитратом В) использовать силиконированные пробирки с цитратом
Г) наполнять пробирки с цитратом при помощи шприцов для инъекций Д) забирать кровь из вены с помощью иглы
02.06. Бактериовыделение при туберкулезе диагностируется микроскопией препаратов мокроты, окрашенных по:
А) Романовскому –Гимза Б) Папаниколау В) Цилю-Нильсену Г) Лейшману
Д) Мак Грюнвальду
02.07. Чтобы освободиться от примеси "путевой" крови, попадающей в результате повреждения иглой кровеносных сосудов, расположенных в области эпидурального пространства, нужно:
А) отцентрифугировать ликвор Б) пропустить ликвор через фильтр
В) первые 3-5 капель ликвора не брать Г) провести ликвороферез
Д) добавить в ликвор тромбин для активации свертывания
175
02.08. Правильность измерения в клинической биохимии определяют с использованием:
А) калибратора Б) проб пациента
В) атестованной контрольной сыворотки Г) неатестованной контрольной сыворотки Д) государственных стандартов
02.09.К методам срочной лабораторной диагностики следует отнести определение :
A) активности кислой фосфатазы Б) белковых фракций В) опухолевых маркеров Г) общего холестерина
Д) билирубина у новорожденных
02.10.При постановке количественного метода ИФА получена неправильная форма графика калибровочной зависимости. Из представленного списка только одна не может быть причиной этой ошибки. Укажите какая:
А) неправильно приготовлен раствор стандарта Б) ошибка в последовательности при внесении стандартов
В) неправильная промывка и удаление раствора из ячеек Г) загрязнение дна ячеек микропланшета Д) высокая температура воздуха в помещении лаборатории
Ответы
02.01 |
02.02 |
02.03 |
02.04 |
02.05 |
02.06 |
02.07 |
02.08 |
02.09 |
02.10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
В |
В |
А |
Г |
В |
В |
В |
Д |
Д |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ГЛАВА 3. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ
3.1. Современные представления о кроветворении
Гемопоэз – многостадийный процесс постоянного образования гемопоэтических клеточных клонов в специализированных органах кроветворения. Это сбалансированная, непрерывно обновляющаяся система,
подчиняющаяся строгим механизмам регуляции, направленным на поддержание равновесия между образованием клеток и их разрушением.
Отличительной чертой гемопоэза является разнообразие как видов клеток,
176
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
их функций, морфологии, продолжительности жизни, так и места
пребывания в организме.
Основные принципы кроветворения:
сохранение постоянства количественного и качественного состава клеточных ростков;
поддержание необходимой клеточной массы кроветворных
органов;
поддержание равновесия процессов регенерации в костном мозге
идеградации в тканях/органах кроветворения по принципу обратной связи;
наличие механизмов регуляции элементов кроветворной
системы.
Пролиферация, дифференцировка и апоптоз – генетически заложенные программы, предопределяющие существование и функционирование клеток крови. Каждый из этих процессов имеет свои механизмы, регулируется определенными генами, ростовыми факторами,
цитокинами, стромальным микроокружением. Стромальные клетки секретируют большое количество регулирующих факторов, без которых невозможна пролиферация стволовых кроветворных клеток (СКК),
дифференцировка и функционирование клеток. Пролиферация и дифференцировка клеток крови в костном мозге происходят параллельно.
Созревание клетки идет непрерывно, постепенно замедляется синтез ДНК вплоть до его прекращения, что делает зрелую дифференцированную клетку неспособной к делению. Пролиферативный пул костного мозга представлен исключительно молодыми, способными к делению, кроветворными клетками.
Важным физиологическим регулятором гемопоэза является апоптоз.
Учитывая огромную продукцию клеток крови (около 5-7 тонн клеток в течение всей жизни), для поддержания клеточного равновесия и поддержания гомеостаза должен существовать механизм удаления
избыточных, поврежденных и старых клеток. Этим механизмом является
177
апоптоз. Программа самоуничтожения клетки, которая осуществляется различными внешними и внутренними сигналами, уравновешивается программой ее блокирования. Дифференцировка гемопоэтических клеток возможна только при условии их выживания, для чего необходимы антиапоптотические факторы. Самыми мощными антиапоптотическими стимулами для нормального кроветворения являются ростовые факторы.
Диапазон их действия достаточно широк, начиная со стволовой клетки и заканчивая зрелыми элементами, которым они обеспечивают нормальное функционирование. Любые нарушения в апоптотической системе могут приводить к нежелательным последствиям, изменяя гомеостаз любой клеточной системы, что часто лежит в основе патогенеза различных заболеваний.
3.2. Структурная организация костного мозга, гемопоэз
Структуру кроветворных органов (костный мозг, тимус, селезенка,
лимфатические узлы) составляют соединительная ткань, паренхима, сосуды.
Основная масса паренхимы – специализированные клетки, которые постоянно меняются в процессе жизненного цикла. Зоны активной клеточной пролиферации отделены от зон дифференцировки, по мере созревания клетки из одних зон перемещаются в другие. Миграция клеток из костного мозга через стенку синусов в периферическую кровь имеет, очевидно, свой избирательный специфический механизм. Ответ органов кроветворения,
которые работают как один слаженный механизм, на различные факторы
(естественную убыль клеток, кровопотерю, гемолиз, инфекции и другие)
может быть как за счет изменения количества клеток, так их морфологии и функции.
В нормальных условиях кроветворные клетки (миелоидные и лимфоидные) обновляются за счет стволовых кроветворных клеток (СКК),
ранее заселивших органы, а также за счет вновь поступающих в него предшественников. От действия местных гемопоэтических факторов зависит
178
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/
вхождение СКК в митоз, размеры и число колоний, а также вид клеточного потомства. По мере роста и развития организма происходит замещение активного костного мозга на жировой костный мозг.
3.2.1. Эритропоэз
Морфологическая и функциональная характеристика клеточных
элементов эритроидного ряда. Эритропоэз – процесс образования и созревания эритроидных клеток в костном мозге. Система, объединяющая самые ранние предшественники эритроидного ряда, морфологически идентифицируемые пролиферирующие и непролиферирующие ядросодержащие клетки, ретикулоциты и эритроциты обозначается термином – эритрон. В норме количество циркулирующих эритроцитов поддерживается на постоянном уровне. У взрослого человека массой тела 70
кг в костном мозге ежедневно продуцируется 20-25х1010 новых эритроцитов.
Такое количество клеток необходимо для поддержания нормального уровня гемоглобина. Развитие эритроидных клеток осуществляется процессами дифференцировки и созревания. Схема дифференцировки клеток эритропоэза представлена на рис. 3.1.
Рис. 3.1. Схема дифференцировки клеток эритропоэза. БОЕ – бурстобразующие единицы, КОЕ – колониеобразующие единицы
179
Родоначальными клетками эритропоэза являются частично детерминированные миелоидные предшественники (КОЕ-ГЭММ). Они образуются из стволовой полипотентной клетки, претерпевая 5-10 делений.
Коммитированные монопотентные клетки-предшественники,
бурстобразующие единицы эритропоэза (БОЕ-Э), гетерогенны по своему составу, проходят 11-12 делений. Их различия определяются степенью дифференцировки клеток. В этот период 60-65% клеток находится в митозе.
По мере созревания клеток число делений сокращается. КОЕ-Э
дифференцируются в проэритробласты – самые ранние морфологически идентифицируемые костномозговые предшественники эритроцитов,
способные к синтезу гемоглобина. Проэритробласт в течение 3-5 суток подвергается дальнейшей дифференцировке, проходит стадии базофильного,
полихроматофильного и оксифильного эритробласта. На этом этапе функционирования эритрона клетки проходят до 7 митотических делений.
Однако число делений может сокращаться, что сопровождается уменьшением количества эритроцитов, срока их созревания и увеличением размера клетки. Этот процесс называется «перескок деления».
Полихроматофильный эритробласт – последняя делящаяся клетка в эритроидном ряду, созревающая в оксифильный эритробласт.
Процесс дифференцировки эритроидных клеток характеризуется постепенным уменьшением размеров клеток, ядра, конденсацией хроматина,
накоплением гемоглобина в цитоплазме. Ядро оксифильного нормобласта превращается в плотную, пикнотичную массу, выталкивается из цитоплазмы при прохождении клетки через узкие эндотелиальные отверстия в синусоидах костного мозга. После удаления ядра из нормобластов образуются костномозговые ретикулоциты, в которых продолжается синтез гемоглобина еще в течение 3-4 суток. Ретикулоциты созревают в костном мозге в течение 36-44 часов, после чего поступают в кровь, где дозревают в течение 24-30 часов. Незрелые ретикулоциты имеют большое количество
180
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/